Les fractures de fatigue du calcanéumamdts.free.fr/pps/2017/Pathologie_genou/32-ttt... · Maladie articulaire la + fréquente* prévalence globale: 4% chez la F et 3% chez l’H

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LA GONARTHROSESTRATEGIES THERAPEUTIQUES ACTUELLES

Traitements médicamenteux

Rééducation et exercices physiques

J. Rodineau . Paris

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Maladie articulaire la + fréquente* prévalence globale: 4% chez la F et 3% chez l’H Dans les formes symptomatiques:

16 % chez les F aux alentours de 60 ans Source majeure de handicap chez les seniors Aucune recommandation internationale définissant un traitement ciblé**

* Chevalier X., Eymard F. La lettre du Rhumatologue 2016 ** Parker L et al. Fam Pract 2014

La gonarthroseAMDTS AMDTS AMDTS

A la base du déséquilibre entre la synthèse et la dégradation du cartilage:

n… facteurs à prendre en considération: - génétiques - métaboliques: surpoids,… - traumatiques et microtraumatiques - fonctionnels: suractivité sportive et autres

Les facteurs de la gonarthroseAMDTS AMDTS AMDTS

Gonarthrose et comorbidités

Ce qui est «connu»: le surpoids et ce qui est personnel: l’Hoffisectomie de JBC Ce qui est plutôt nouveau:

- le taux d’acide urique - l’insuffisance en vitamine D

Ce qui doit rester au vestiaire: les affirmations gratuites et au 1er rang: la fameuse IDM

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L'impact du taux d'acide urique

Des études antérieures ont montré que le taux d'acide urique du liquide synovial était corrélé à la prévalence et la sévérité du pincement articulaire, même chez des patients non goutteux. En 2016: étude prospective par Oshinsky C et al. a cherché à déterminer la relation entre le taux d'uricémie et la progression Rx de la gonarthrose (suivi de 24 mois chez des non goutteux)

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L'impact du taux d'acide urique

L’étude de 88 patients présentant une arthrose fémoro-tibiale médiale symptomatique ayant un IMC inférieur à 33 à l'entrée ont été inclus. Le taux d'acide urique et des clichés en charge et en flexion standardisée ont été réalisés à l'entrée et à 24 mois. L'épaisseur de l'interligne et le score Kelgren-Lawrence ont été mesurés.

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Une corrélation a été mise en évidence entre l’uricémie à l'entrée et le pincement articulaire à 24 mois, en analyses uni- et multi-variée, après ajustement pour l'âge, le sexe et l'IMC. Un seuil de 68 mg/l permet de distinguer 2 populations: l'une au-dessus de ce seuil avec un pincement de 0,9 (± 0,20), l'autre en-dessous avec un pincement de 0,31 (± 0,09). Conclusion: prendre en compte l’uricémie dans la prise en charge des gonarthrosiques.

L'impact du taux d'acide uriqueAMDTS AMDTS AMDTS

L’insuffisance en vitamine D

L’équipe de Zheng et al. (2016) a présenté les résultats obtenus à partir d'une étude en double aveugle, contrôlée contre Pbo, concernant 413 cas de gonarthrose symptomatique et une insuffisance en vitamine D. A l’issue: 340 participants ont été analysés et classés en 3 groupes en fonction des résultats de leur dosage en vitamine D à 3 et à 24 mois.

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Pour le1er groupe: taux insuffisant de vitamine D < 50 nmol/l persistant à 3 et 24 mois.

Pour le 2ème groupe: taux fluctuant de vitamine D > 50 nmol/l à un des 2 points de l'étude.

Pour le 3ème groupe: taux suffisant de vitamine D > 50 nmol/l et maintenu au cours de l'étude.

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Paramètres structuraux du cartilage évalués par IRM à l'entrée et à 24 mois. Fonction et douleur évalués par WOMAC et EVA à 3, 6, 12 et 24 mois.

Le 3ème groupe → significativement moins de diminution du volume du cartilage tibial par anque le 1er groupe. Différence significative également pour le volume de synovite et pour la perte de fonction au WOMAC.

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Cartilage pathologique et vitamine D

Diminution du volume de cartilage tibial (% / an) chez des patients présentant une gonarthrose avec un taux suffisant ou non de vit. D dans leur sérum sur 24 mois

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Diminution du volume de synovite(% / an) chez des patients présentant une gonarthrose avec un taux suffisant ou non de vit. D dans leur sérum sur 24 mois

Volume de synovite et vitamine DAMDTS AMDTS AMDTS

Un concept considéré comme établi: le poids = une influence déterminante / la gonarthrose mais des arguments limités, souvent indirects pour démontrer efficacité d’une perte de poids

Une relation claire mais qui n’est pas univoque *:- absence de relation obligatoire entre prise de

poids et développement d’une arthrose - surpoids = facteur décisif de progression

des lésions arthrosiques * Brennan S et al. Arthritis Rheum 2010

La gonarthrose et le poidsAMDTS AMDTS AMDTS

Une notion habituellement admise : le surpoids = - facteur de risque important / la gonarthrose - la perte de poids peut réduire les symptômes Etude sur l’impact de la perte de poids / l’épaisseur du cartilage et sur sa composition *: 111obèses, âge moyen = 51,7 ans (+/- 11,8) IMC my:36,6 kg/m2(+/- 5,8), arthrose clinique:32%

* Ananacoomarasamy A et al. Ann. Rheum Dis.2012

La gonarthrose et le surpoidsAMDTS AMDTS AMDTS

Etude sur la perte de poids * : IRM à l’inclusion et à 12 mois de suivi

→ évaluation de l’épaisseur du cartilageIRM-gado (dGEMRIC) / 78 sujets éligibles

→ teneur en protéoglycanes /cartilageRésultats ajustés / âge, sexe, IMC, présence d’une gonarthrose clinique

*Ananacoomarasamy A et al. Ann. Rheum Dis.2012


Perte de poids * : - moyenne = 9,3 kg(+/- 11,9%) - du côté médial : .négativement associée à la réduction

d’épaisseur du cartilage (p=0,029).associée à augmentation du dGEMRIC (p=0,008)

- du côté latéral : résultats différents (0,745 et 0,014)*Anandacoomarasamy A et al. Ann Rheum Dis.2012


Perte de poids associée au niveau du cartilage :* - amélioration de la qualité

(augmentation de la teneur en protéoglycanes) - amélioration de la quantité

(réduction des pertes d’épaisseur) dans le compartiment médial (vs latéral)

*Anandacoomarasamy A et al. Ann Rheum Dis.2012


Contrôle : - IRM des genoux entre 2006 et 2008 chez des femmes asymptomatiques (30-49 A)

- IMC x 10 années précédentes Augmentation d’un unité de l’IMC / ces 10 ans associée à présence de défects cartilagineux Présence de lésions médullaires associée à IMC basal, IMC / étude et à son augmentation 1U

* Brennan S et al. Arthritis Rheum 2010


Impact de la «globesity»1 sur la gonarthrose * : //étude prospective de 94 cas(F=88%,My=62ans)

parmi les comorbidités les + fréquentes : - le surpoids : F = 35% et H = 83% - l’obésité : F = 44% et H = 17%

chez les obèses : douleur, raideur + marquées et fonctionnalité diminuée

*Pena AH et al. Ostoarthritis cartilage 2010 1=Globesity // global obesity


Obésité à stade RX similaire * : //étude prospective de 94 cas(F=88%,My=62ans)

(à partir de la «Rotterdam study» = étude longitudinale d’une cohorte)

augmentation de la douleur (WOMAC 5,1vs2,5) de la raideur (WOMAC 4,7vs1,7) du flessum (2,6vs2,4)

* De Klerk BM et al. Ostoarthritis cartilage 2010


Facteur de risque important : - surtout chez la femme- surtout après la mémopause atteinte plus souvent bilatérale

plus douloureuse // stade Rx égal Facteur .de risque d’aggravation symptomatique

.de probabilité d’avoir recours à une PTG * Mazières B. Rhumtologie Pratique 2011


La surcharge pondérale // 2 effets : excès de contraintes mécaniques lié à :

- indice de masse corporelle * - poids total / articulations portantes

effet «systémique» et métabolique= état inflammatoire chronique de bas grade sous la responsabilité du tissu gras **

* Maneck NJ et al. Arthritis Rheum 2003 ** Trayhurn P et al. Proc Nutr Soc 2001


L’effet systémique et métabolique de l’obésité // différents arguments : - anomalies métaboliques ajoutées à l’arthrose (dyslipidémie, diabète) majore le risque *

- le Hoffa peut → des médiateurs pro-inflam.→ risque de nocivité sur le genou voisin **

* Sowers M et al. Arthritis Rheum 2009 ** Trayhurn P et al. Arthritis Rheum 2009


L’effet systémique et métabolique de l’obésité // diffusion de médiateurs venant du tissu gras

et agissant à distance : les « adipokines » *Les 3 cytokines adipocytaires les + étudiées :

- la leptine - l’adipopectine - la visfatine

* Tilg H et al. Nat Rev Immunol 2006


Au total = des acteurs : pro-inflammatoires et pro-dégradatifs directement impliqués / la physiopathologie → même rôle que les cytokines pro-inflam.

( IL-1, TNFa, IL-6 ) au-delà du lien arthrose ↔ obésité

Possibilité d’un traitement // leur modulation

La gonarthrose et les adipokinesAMDTS AMDTS AMDTS

Traitement de la gonarthrose

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Une nécessité: un marqueur sensible au changement thérapeutique Buts: .substitution aux indicateurs Rx et cliniques de marqueurs biologiques d’efficacité (essais thér.)

.marqueurs « compagnons » du suivi thérapeutique (échelle individuelle)

*Chevalier X. et al. La lettre du Rhumatologue 2016

Le manque de marqueurAMDTS AMDTS AMDTS

Recherche = nombre considérable de travaux OARSI classement // pertinence clinique(BIPED)* - intérêt pratique: recherche d’un marqueur pronostique de la progression ou de l’incidence de la maladie intérêt pratique

- intérêt diagnostique: détection à un stade pré- Rx *Van Spil WE et al. Osteoarthritis Cartilage 2010

Les marqueurs dans l’arthroseAMDTS AMDTS AMDTS

En dépit de sa fréquene: aucune recommandation internationale ne définit un traitement ciblé*

*Parker L et al. Fam Pract 2014 La question = pourquoi de cette carence? Face à 54% des gonarthrosiques estimant que leurs douleurs sont insuffisament soulagées**

** Conaghan PG et al. Rheumatology (Oxford) 2014

Le traitement de la gonarthroseAMDTS AMDTS AMDTS

Dans toute gonarthrose: - en 1er: lutte contre le symptôme principal =

l’apparition de douleurs // conditionner fonction et qualité de vie / obtenir le niveau de douleur le + bas possible

- en 2ème: tenter de ralentir l’évolution structurale - en 3ème: chercher à améliorer les comorbidités

Les cibles thérapeutiques AMDTS AMDTS AMDTS

Le traitement

Conférences de consensus et guidelines- L’ACR (American College of Rheumatology) 2000 - L’EULAR (European Ligue Against Rheumatism 2003 - L’OARSI (Osteoarthitis Research Society International) 2008 - La SOFMER, la SFR, la SOFCOT - La HAS - L’EMA (European Medicines Agency)- …………

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Moyens nonpharmacologiques

(10)

Moyenspharmacologiques

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Méthodeschirurgicales

(4)Éducation du patient AINS Arthroplastie Entretiens téléphoniques

Antalgiques non morphiniques Ostéotomie

Exercices Antalgiques morphiniques Débridement (arthroscopie)

Chaussage (semelles) Anti-arthrosiques d'action lente Lavage articulaire Canne PsychotropesCure thermale Traitement hormonal«Strapping» rotulien Traitements locaux per-cutanésRégime amaigrissant Corticoïdes intra-articulairesVitamines Ac. hyaluronique intra-

articulaireSels minéraux

Le traitement (EULAR 2003)AMDTS AMDTS AMDTS

Traitement médical

Une prise en charge incontournableElucider la raison de la persistance des douleurs

1- la poursuite du processus actif lésionnel : . période d’arthrolyse . lésions méniscales symptomatiques . instabilité du genou

→ l’importance de reproduire LA douleur par l’examen d’une structure précise

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Traitement médical

Une prise en charge incontournableElucider la raison de la persistance des douleurs

2- la présence de n… facteurs de chronicité : . Indépendants de la lésion . susceptibles de devenir l’élément principal de la durée, de l’intensité , de la complexité de LA douleur et des plaintes diverses

→ la nécessité de leur prise en compte précoce

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Traitement médical

Une prise en charge incontournableLes n… facteurs de chronicité : - facteurs psychologiques : anxiété, dépression- prédisposition comportemental : . « bad coping » (difficulté à faire face) . conduite d’évitement / n…activités, travail ,… - perte de confiance, inactivité, amyotrophie,…

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Traitement médical

Des buts et des moyensAtténuer la douleur et la raideurRéduire la gêne fonctionnelleProtéger le capital ostéochondral : - freiner l’évolution des lésions structurales- réparer les lésions : → n… traitements médicaux et autres vs de nombreuses techniques chirurgicales

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Traitement médical

Une prise en charge pluridisciplinaire:- traitements médicamenteux symptomatiques = antalgiques d’action rapide et d’action lente

- traitements médicamenteux «spécifiques» - thérapeutiques non médicamenteuses = rééducation et orthèses // MPR

perte de poids // nutritionnisteéducation thérapeutique des patients (ETP)

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Traitement médical

Place des différents médicamentsMédicaments à effet symptomatique :

- rapide = AINS, antalgiques,…- différé et prolongé = AASAL, AH

Médicaments à action structuromodulatrice (capacité d'un traitement à prévenir, retarder, stabiliser, réparer les lésions) prouvée = absence à l’heure actuelle

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Le paracétamol (jusqu'à 4 g/jour) peut constituer un antalgique oral efficace en 1ère intention pour le traitement de douleurs légères à modérées chez les patients présentant une arthrose du genou. En l'absence de réponse au traitement, ou en présence d'une douleur sévère et/ou d'une inflammation, une approche pharmacologique alternative doit être envisagée, en fonction de l'efficacité et de la tolérance relatives, ainsi que des traitements concomitants et des comorbidités.

OARSI 2008

Le paracétamolAMDTS AMDTS AMDTS

Le paracétamol

Sa toxicité: si prise très prolongée à 3 ou 4 g/J:* - atteintes hépatiques - surrisque cardiovasculaire(y compris à doses <)+ modeste altération de la fonction rénale + légère augmentation de la mortalité + survenue de troubles digestifsNon superposable à toxicité attribuée aux AINS

* Bodin M.,Bertin Ph. Rhumatos 2016

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Le paracétamol

3 messages:- améliorer l’information et l’éducation du patient- si traitement au long cours envisagé: mise en balance du bénéfice vs les risques

(+ penser aux effets de la codéine et du tramadol) - traitement avec des fenêtres thérapeutiques pour réévaluation: indication et posologiesavoir «déprescrire» dans certains cas

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Les AINS

Chez les patients présentant une gonarthrose symptomatique, les AINS devraient être utilisés à la dose efficace la plus faible, mais leur utilisation à long terme devrait être évitée si possible. Chez les patients à risque gastro-intestinal accru, un AINS sélectif COX-2 ou un AINS non sélectif associé à un IPP ou du misoprostol pour la protection gastrique peuvent être considérés. Tous les AINS devraient être utilisés avec précaution chez les patients ayant des facteurs de risque cardiovasculaire. OARSI 2008

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Les AINS

Les certitudes actuelles = à court terme : . diminution de la douleur . réduction de la gêne fonctionnelle

Les questions à se poser sur leurs effets: - en fonction de la localisation: FT > FP - par rapport aux antalgiques - sur la détérioration du cartilage

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Les AINS

Dans la gonarthrose : effets similaires : AINS vs antalgiques

- sur les principaux symptômes - sauf sur les douleurs nocturnes plus grande efficacité des AINS // double mécanisme d’action des AINS

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Les AINS classiques et les Coxibs

Le risque cardiovasculaire = «le grand oublié»*: 31 essais contrôlés randomisés / 7 AINS** - pour l’infarctus: . molécules les moins à risque :

naproxène, diclofénac, etoricoxib. molécules les plus à risque :

ibuprofen, rofecoxib *Ravaud Ph Synoviale 2011 **Trelle S et al. BMJ 2011

(1) naproxen, ibuprofen, diclofenac, 4 coxibs

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Les AINS

La « nouveauté » : le naproxcinod : Premier composé de la classe des CINODs (Inhibiteurs de Cyclooxygénase Donneurs d’Oxyde Nitrique)

Pas d’amélioration de la tolérance digestive Meilleure tolérance sur le plan CV et TA Indication : patients hypertendus et arthrosiques FDA : absence d’avis favorable

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Un traitement par la glucosamine sulfate et / ou la chondroïtine sulfate peut apporter un bénéfice symptomatique chez les patients ayant une arthrose du genou. En l'absence de réponse dans les 6 mois, le traitement devrait être interrompu. Chez les patients présentant une arthrose symptomatique du genou, le glucosamine sulfate et la chondroïtine sulfate peuvent avoir des effets de modification structurale.

OARSI 2008

Les ASSAL AMDTS AMDTS AMDTS

ACR 2006 / utilité de GS et de CS / gonarthrose :- étude GAIT ( D Claig) :

étude rétrospective / 1583 patientspas d’efficacité>placebo(Vs Celebrex / Womac dlr)

- étude GUIDE ( J Theodosakis) : bénéfice avec GS

- D Felson → biais des études positives pas de bénéfice en dehors des sponsorisées

ASSAL : «the great debate»AMDTS AMDTS AMDTS

Les AASAL

Une question actuellement dépassée en France: la suppression du remboursement de ces traitements dans l’arthrose? Argument retenu: l’absence de preuve statistiquement significative de leur efficacité dans les différentes études cliniques vs le nombre de patients qui se déclarent globalement satisfaits de cette thérapeutique.

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Les AASAL

Médicaments à effet différé et prolongé: - prescription // début des signes de souffrance

= stade pré-radiologique de l’arthrose- en début de traitement+/- associer à autre traitement :

antalgiques, AINS- si action > 0 = lente, modeste, rémanente

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Chondroïtine sulfate

Etude multicentrique randomisée comparant chondroïtine sulfate (1 200 mg/j) et célécoxib (200 mg/j) pendant 2 ans.* Critère de jugement principal= l’IRM: évaluation de la perte volumique du cartilage (+ évaluation de l'épanchement, des lésions de l'os trabéculaire et des anomalies méniscales). Critères de jugement cliniques: EVA douleur, WOMAC total, WOMAC douleur, EVA, fonction et indices de qualité de vie (SF-36). *PelletierJP et al.

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Critères d'inclusion: gonarthrose radiographique avec pincement articulaire > ou = à 2 mm et symptomatique (EVA > 40) + des signes inflammatoires: épanchement, synovite. Critères d'exclusion: antcds CV; CI aux AINS; maladie rénale, hépatique ou intestinale active. Caractéristiques cliniques: âge moyen = 61 ans; IMC: 31 kg/m2; EVA douleur: 6/10.

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Au 24ème mois: - la diminution de la douleur et l'amélioration fonctionnelle sont observées dans les 2 groupes sans différence significative. - le recours à un traitement antalgique complémentaire est similaire dans les 2 groupes.

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En IRM à 24 mois: .diminution du volume cartilagineux du compartiment FT médial et du cartilage total moins importante dans le groupe chondroïtine que dans le groupe célécoxib.

.aucune différence significative n'est observée sur le compartiment FT latéral.

.absence de changement significatif / épanchement et atteinte osseuse

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Conclusion: la tolérance de la chondroïtine sulfate est identique à celle du célécoxib. L'absence de différence est expliquée par l'exclusion des patients à risque de prendre un AINS (antécédent CV, rénal, hépatique et/ou digestif). Limite de l’étude: le volume cartilagineux du compartiment FT latéral ne présente aucune différence significative entre les 2 traitements (critère de jugement principal).

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Les gestes intra-articulaires

Au niveau du genou: grand nombre et variété:- ponctions - lavages (+/- complément arthroscopique)- infiltrations cortisoniques variées :

intra- et péri-articulaires (ménisques) - viscosupplémentation - utilisation des PRP, des cellules souches - biothérapies intra-articulaires - ozone (03)

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La ponction

La technique

Par voie supéro patellaire

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La voie d’abord latéraleAMDTS AMDTS AMDTS

OARSI 2008

Les corticoïdes intra-articulaires

Les injections intra-articulaires de corticostéroïdes peuvent être utilisées dans le traitement de l'arthrose du genou et doivent être considérées notamment devant une douleur modérée à sévère ne répondant pas de façon satisfaisante aux analgésiques et/ou anti-inflammatoires oraux, ainsi que chez les patients ayant une arthrose symptomatique du genou avec épanchements ou d'autres signes d'inflammation locale.

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L’ hexacétonide de triamcinolone

Etude multicentrique en double aveugle*. Objectif: évaluer le bénéfice (et le risque) d'une injection de 40 mg d'hexacétonide de triamcinolone vs du sérum tous les 3 mois x 2 ans. Le rationnel repose sur la preuve en IRM que la synovite et l'épanchement sont des facteurs de progression locale de la perte de cartilage (Cf. des cohortes US actuellement suivies en IRM)

*Dribanj et al. (2016)

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L’hexacétonide de triamcinolone

Positionnement de l'aiguille sous contrôle échographique injection faite sonde retirée. Evaluation clinique tous les 3 mois Randomisation: 140 patients: 70 dans le groupe corticoïdes et 70 dans le groupe Pbo. Fin de l’étude à 2 ans: 59 sujets de chaque groupe Résultats: sur EVA douleur, WOMAC total, WOMAC douleur et WOMAC: absence de différence entre les 2 groupes

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L’hexacétonide de triamcinolone

A 2 ans: aggravation de la perte du volume cartilagineux dans les zones portantes fémoro-tibiales = perte considérée comme faible (1 %) // volume total du cartilage → l'injection répétée de ce corticoïde → effet atrophiant sur le cartilage. En revanche: aucune action sur: 1. l’os avoisinant (pas de changement de la densité minérale osseuse locale); 2. la diminution de l'épanchement

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OARSI 2008

Les injections intra-articulaires d'acide hyaluronique peuvent être utiles chez les patients présentant une arthrose du genou. Elles sont caractérisées par un bénéfice symptomatique à effet différé mais de durée prolongée par rapport aux injections de corticostéroïdes.

L’acide hyaluroniqueAMDTS AMDTS AMDTS

La viscosupplémentation

Un des moyens de prise en charge de l'arthrose depuis maintenant plus de 20 ans vs aucune règle validée pour son utilisation malgré une multitude de données concernant la sévérité de l’atteinte articulaire, l’influence du poids moléculaire du produit utilisé, …. En mai 2014: établissement des premières recommandations européennes sur l’usage de ces produits.

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Une question (hélas!) d’actualité en France: quelle justification de supprimer l'accès au remboursement de ce traitement dans l’arthrose? Argument retenu: l’ absence de preuve « statistiquement significative » de son efficacité dans les différentes études cliniques vs le nombre de patients qui se déclarent globalement satisfaits de ce traitement.

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Méta-analyse de Banuru (Archives of Internal Medecine 2015) : « le déremboursement des AH au motif d'une absence d'efficacité ne se justifie pas. La viscosupplémentation est, par comparaison au paracétamol et aux AiNS, la technique la plus efficace pour soulager durablement la douleur et améliorer la fonction articulaire. »:

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La viscossuplémentation

Les alternatives «légales» (+report des prescriptions):- des antalgiques avec les risques potentiels de

toxicité (atteinte viscérale) de + en + évoqués En outre le paracétamol est considéré comme un mauvais antalgique pour la gonarthrose (P.Richette . 2016)

- des AINS en cures malgré les risques connus et en dépit de toutes les précautions prises

- une PUC, une PTG?

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Taux de réponse variable dans n…études. Une méta-analyse fondée sur 8 études randomisées de bonne qualité méthodologique montre qu’elle est plus efficace que le Pbo. La différence moyenne standardisée de la douleur est de -0,21 (IC 95 -0,32 ; -0,10) en sa faveur. Cet effet est supérieur à celui obtenu par le paracétamol (2).

Eymard F. et al. 2016

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La viscosupplémentation est plus efficace chez des patients non-obèses avec une arthrose peu évoluée. L'efficacité semble meilleure lors des premières infiltrations. Eymard F. et al. 2016

La détermination des facteurs prédictifs de réponse ou d'échec au traitement par AH permettrait une meilleure indication thérapeutique :

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Pour les instances de santé de France la viscosupplémentation paraît de plus en plus être un simple traitement de confort. Or des études multicentriques ont conduit à mettre en évidence un effet pharmacologique positif certain de l'acide hya[uronique sur l'évolution des marqueurs biologiques de l'arthrose.

Richette P Rhumatos2017

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« Le débat sur les AH a pris rapidement une tornure qui dépasse largement le cadre de l’EBM. Les AH ont une place dans le traitement de la gonarthrose. Ce traitement permet chez certains patients, une diminution substantielle des antalgiques. Pour les AH: le rapport bénéfice-risque de la pharmacopée disponible dans le traitement de la gonarthrose paraît excellent. »

Richette P Rhumatos 2017

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Recommandations EULAR

1. L'imagerie n'est pas nécessaire pour porter le diagnostic d'arthrose lorsque la présentation clinique est caractéristique (Faible dérouillage matinal âge > 40 ans, symptômes affectant une ou plusieurs articulations).

2.En cas de présentation atypique, l'imagerie est recommandée pour aider à confirmer le diagnostic d'arthrose et/ou établir un diagnostic différentiel.

3.Au cours du suivi, l'imagerie n'est actuellement pas recommandée sauf s'il existe une aggravation rapide des symptômes ou s'il existe des changements dans les caractéristiques cliniques pouvant faire craindre une aggravation structurale ou un autre diagnostic.

4.Si une technique d'imagerie est nécessaire, la radiographie doit être réalisée en première intention avant les autres modalités. Pour objectiver une atteinte des tissus mous, l'IRM et l'échographie sont recommandées et pour une évaluation de l'os, l'1RM et le scanner doivent être privilégiés.

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Oedèmes osseux en IRM

Fibrocartilage

Tissu amorphe

Aspect en microscopie électroniqueTissu fibreux Impact osseux

Tissu cartilagineux Expansion adipocytaire

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L'AH associé à des antioxydants

Adjonction de PolyolsL’AH injecté est rapidement dégradé par des dérivés réactifs de l’oxygène (DRO) limitation du temps de présence dans le genou

à qques jours pour les AH linéaires et à qques semaines pour les AH réticulés * **

Le mannitol et son isomère: le sorbitol = puissants piégeurs des DRO

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AH associés à un polyol

Principales caractéristiques des viscosuppléments disponibles

Nom commercial Structure Concentration en AH Polyol Concentration

en polyol Nombre

d'injections*

HAPPYCROSS Réticulée 1,6 % Mannitol 3,5% 1

HAPPYMINI Réticulée 1,6 % Mannitol 3,5 % 1

HAPPYVISC Linéaire 1,55 % Mannitol 3,5 % 3

OSTENIL PLUS Linéaire 2 % Mannitol 0,5 % 1 à 3

OSTENIL TENDON Linéaire 2 % Mannitol 0,5 % 2

SYNOLIS-VA Linéaire 2 % Sorbitol 4 % 3

*Le nombre d'injections est celui préconisé par le laboratoire sur son site institutionnel

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L’ozone en intra-articulaire

L'ozone (03) a essentiellement des propriétés anti-infectieuses et anti-inflammatoires / diminution de la synthèse des prostaglandines et un effet antiradicalaire. Elle a déjà été utilisée sur de petits échantilons de patients atteints de gonarthrose (essais ouverts)

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En 2016: étude sur 98 patients: 63 dans le groupe ozone et 35 dans le groupe Pbo. La préparation de la seringue est réalisée en aveugle du malade et de l'opérateur. Pour le Pbo, l'air est prélevé en milieu ambiant. Traitement: injection de 10 ml d'ozone ou de Pbo en intra-articulaire: 1 par semaine x 8 semaines.

De fesus C et al.

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Critères de jugement: les différents domaines du WOMAC (total, douleur, raideur, fonction); l'EVA douleur à 16 semaines; le test de marche de 6 mn Résultats: précocement (dès la 4ème semaine) diminution de la plupart des critères et effet maximum à 8 semaines. Ces résultats persistent à 16 semaines (objectif principal de l’essai) avec la même amplitude.

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Les autres critères de jugement s'améliorent également (SF-36 douleur, SF-36 fonction et SE domaine mental) et significativement à 16 semaines. L'ozone injecté en intra-articulaire, à raison de 1 injection / semaine x 8 semaines a des effets symptomatique et fonctionnel significatifs par rapport au Pbo .

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Les biothérapies

En expérimentation dans la gonarthrose :l’anakinra ( IL1RA) * :1 injection (50 ou 150 mg) bonne tolérance avec 50 ou 150 mg à 3 mois : avec 150 mg aucune amélioration vs placebo / douleur, raideur, fonction à J4 : différence significative

* Chevalier X

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Les biothérapies

En expérimentation dans la gonarthrose :le tanezumab : anticorps anti NGF *

(Nerve Growth Factor) effets +++ sur douleur et fonctionnalitéproblème : risque de chondrolyse rapide // induction d’une ostéoarthropathie nerveuse arrêt des études par FDA

* Lane et al. N Engl J Med 2010

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Les cellules souches

1er point (+++): les autorités sanitaires américaines (FDA) ne donnent leur accord que si les CSM aspirées de la graisse ou de la moelle sont cultivées et modifiées; pas si elles sont injectées telles quelles.(Cf. qques uns en France) 2ème point: l'hétérogénéité des études et la multiplicité des insuffisances méthodologiques ne permettent pas de juger de leur efficacité

Felson DT

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Au cours de l'essai ADIPOA*, les CSA sont obtenues par lipo-aspiration et injectées dans le genou de 18 patients sous échographie à des doses croissantes. Les résultats sont hétérogènes. * Actuellement, plus de 60 essais sont en cours: une moitié concerne des cellules autologues et l'autre des cellules allogéniques.

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Cellules souches

AAMDTS AMDTS AMDTS

Cellules souches

Transfert de mitochondries vers des cellules cibles par les cellules souches

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Cellules souches

Effets anti-inflammatoires et immunitaires des CSM

Défects cartilagineux de stades III ou IV

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Cellules souches

L'injection d'un inhibiteur de Wnt diminue la dégradation du cartilage chez le rat (Hood et al). Arthrose induite par section du ligament croisé. Dans le groupe contrôle (gauche), le cartilage tibial et fémoral est dégradé avec amincissement du cartilage et fissurations. Dans le groupe traité (droite), le cartilage reste épais, non abîmé.

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Cellules souches

Absence de différence à S24.

Effet d'une injection intra-articulaire de SM04690, un inhibiteur de Wnt au cours de la gonarthrose

Amélioration significative uniquement à S12 pour le groupe 0,07 mg.

Variation du WOMAC total

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Le (les) PRP

D’après J Bloch (2016) : le PRP = l'objet d'un nombre exponentiel d'études depuis 2005.* Techniquement: préparation par plasmaphérèse, puis injection en infra-articulaire avec ou sans AH Aucune étude ne prouve leur efficacité structurale. L'effet sur la douleur est difficile à séparer d'un effet Pbo, très fréquent (40 % ) et durable (jusqu'à 1 an) dans ce domaine.

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Le (les) PRP

Le PRP = l'objet d'un nombre exponentiel d'études depuis 2005* Techniquement: préparation par plasmaphérèse, puis injection en infra-articulaire avec ou sans AH Aucune étude ne prouve leur efficacité structurale L'effet sur la douleur est difficile à séparer d'un effet Pbo, très fréquent (40 % ) et durable (jusqu'à 1 an) dans ce domaine

*Bloch J

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Inhibiteurs de Wnt

Wnt (prononcer wint): famille des glycoprotéines intervenant

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Inhibiteurs de Wnt

Wnt favorise le processus d'ossification endo-chondrale du cartilage et l'expression de chondro-cytes hypertrophiques accélérant la perte du cartilage. Le ciblage de Wnt constitue une cible pour réduire le développement de l'arthrose. Etude de phase I sur 61 patients. Seuls les résultats intermédiaires de 41 patients sont présentés.

Yazici Y et al.)

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Inhibiteurs de Wnt

Traitement avec randomisation: une injection intra-articulaire de 0,03; 0,07 ou 0,23 mg vs Pbo (sérum salé isotonique).Critères d'inclusion: les classiques des gonarthroses cliniques et radiographiques de stade non chirurgical (score de K-L: 2-3). Critères de jugement: 1.principal (J24): le WOMAC total, douleur, raideur et fonction 2.secondaires (JO à J24) : variation des biomarqueurs du remodelage du cartilage.

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Les inhibiteurs de Wnt

La réduction des WOMAC (total, douleur et fonction)est significative à J24. Les données (insuffisantes // n = 8) ne sont pas comparées à celles du groupe Pbo mais la variation par rapport aux données initiales est significative. Seule la dose de 0,07 mg pourrait avoir un effet chondroprotecteur. Les taux sériques sont indétectables après injection inter-articulaire.

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Les inhibiteurs de Wnt

Les taux sériques sont indétectables après injection inter-articulaire. La tolérance est bonne dans le groupe 0,03 mg. En revanche, 2 épisodes de tachycardie ont été signalés dans le groupe 0,07 mg (évolué spontanément favorable). Les autres effets indésirables: exacerbation transitoire des douleurs (n = 5). Conclusion: ce traitement est efficace symptomatiquement et fonctionnellement.

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Les cellules souches mésenchymateuses (CSM) : - sécrètent des médiateurs - préviennent la fibrose, l'hypertrophie et l'apoptose

des chondrocytes- ont un effet anti-inflammatoire dans des modèles

de co-culture - sont capables de transférer des mitochondries

vers des cellules cibles . C. Jorgensen (201

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Modalités non pharmacologiques

Tous les patients présentant une arthrose du genoudevraient bénéficier d'une éducation sur les objectifsthérapeutiques et sur l'importance des modifications dustyle de vie, de l'exercice physique, du rythme desactivités, de la réduction du poids et des autres mesuresvisant à réduire la charge sur les articulationsfragilisées. L'attention initiale doit être portée sur lesmodalités gérées par le patient plutôt que sur lesthérapies passives dispensées par les professionnels desanté. Par la suite, l'accent doit être mis sur l'adhésionaux mesures non pharmacologiques.

OARSI 2008

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Modalités pratiques non pharmacologiques

1. La prise en charge optimale de l'arthrose requiert une combinaison de modalités non pharmacologiques et pharmacologiques.

IV

2. Tous les patients présentant une arthrose du genou devraient bénéficier d'une éducation sur les objectifs thérapeutiques et sur l'importance des modifications du style de vie, de l'exercice physique, du rythme des activités, de la réduction du poids, et des autres mesures visant à réduire la charge sur les articulations fragilisées. L'attention initiale doit être portée sur les modalités gérées par le patient plutôt que sur les thérapies passives dispensées par les professionnels de santé. Par la suite, l'accent doit être mis sur l'adhésion aux mesures non pharmacologiques.

Ia (éducation)IV (adhésion)

3. La situation clinique des patients ayant une arthrose du genou peut-être améliorée par des contacts téléphoniques réguliers.

Ia

4. Les patients présentant une arthrose symptomatique du genou peuvent bénéficier d'une orientation vers un kinésithérapeute pour évaluation et enseignement d'exercices physiques appropriés visant à réduire la douleur et à améliorer la capacité fonctionnelle. L'utilisation de canne ou déambulateur, ou autre appareil d'assistance, peut être conseillée suite à cette évaluation, selon ce qui sera le plus approprié.

IV

5. Les patients présentant une arthrose du genou devraient être encouragés à pratiquer une activité physique régulière (aérobic), du renforcement musculaire et des exercices de mobilisation articulaire.

Ia

6. Les patients présentant une arthrose du genou et un surpoids devraient être encouragés à maigrir et à maintenir leur poids à un niveau inférieur.

Ia

Ia / méta-analyse d’essais contrôlées randomisés; IIa au moins 1 étude contrôlée bien conçue, mais sans randomisation; Ib/ au moins un essai contrôlé randomisé; IIb/ au moins une étude quasi-expérimentale bien conçue; III/ au moins 1 étude descriptive non expérimentale (par ex . Étude comparative, de corrélation ou cas témoin); IV / rapports de comités d’experts, opinions et/ou expériences d’autorités respectées OARSI 2008

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7. Les aides à la marche peuvent réduire la douleur chez les patients présentant une arthrose du genou. Les patients doivent bénéficier de conseils sur l'utilisation optimale d'une canne ou d'une béquille controlatérale. Les déambulateurs avec ou sans roues sont souvent préférables pour ceux présentant une arthrose bilatérale..

IV

8. Chez les patients présentant une arthrose du genou et une instabilité légère à modérée en varus ou en valgus, une orthèse peut réduire la douleur, améliorer la stabilité et réduire le risque de chute.

Ia

9. Chaque patient présentant une arthrose du genou devrait bénéficier de conseils sur la façon appropriée de se chausser. Une semelle orthopédique peut réduire la douleur et améliorer les déplacements. Les semelles bloquées latéralement peuvent apporter un bénéfice symptomatique pour certains patients avec une arthrose du compartiment tibio-fémoral interne.

IV (chaussures) Ia (semelle)

10. Les cures thermales peuvent être efficaces pour soulager les symptômes de l'arthrose du genou.

Ia

11. L'électrostimulation transcutanée peut aider au contrôle de la douleur à court terme chez certains patients avec une arthrose du genou.

Ia

12. L'acupuncture peut apporter un bénéfice symptomatique pour certains patients avec une arthrose du genou.

Ia

Modalités pratiques non pharmacologiquesAMDTS AMDTS AMDTS

13. Le paracétamol (jusqu'à 4 g/jour) peut constituer un antalgique oral efficace en 1 " intention pour le traitement de douleurs légères à modérées chez les patients présentant une arthrose du genou. En l'absence de réponse au traitement, ou en présence d'une douleur sévère et/ou d'une inflammation, une approche pharmacologique alternative doit être envisagée, en fonction de l'efficacité et de la tolérance relatives, ainsi que des traitements concomitants et des comorbidités.

Ia

14. Chez les patients présentant une arthrose symptomatique du genou, les médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) devraient être utilisés à la dose efficace la plus faible, mais leur utilisation à long terme devrait être évitée si possible. Chez les patients à risque gastro-intestinal accru, un AINS sélectif COX-2, ou un AINS non sélectif associé à un inhibiteur de la pompe à protons (IPP) ou du misoprostol pour la protection gastrique peuvent être considérés. Mais les AINS, sélectifs ou non, devraient être utilisés avec précaution chez les patients ayant des facteurs de risque cardiovasculaire.

Ia

15. Les AINS topiques et la capsaïcine peuvent être efficaces en association ou en alternative aux analgésiques/anti-inflammatoires oraux dans l'arthrose du genou.

la (AINS) la(capsaïcine)

16. Les injections intra-articulaires de corticostéroïdes peuvent être utilisées dans le traitement de l'arthrose du genou et doivent être considérées notamment devant une douleur modérée à sévère ne répondant pas de façon satisfaisante aux analgésiques/anti-inflammatoires oraux, ainsi que chez les patients ayant une arthrose symptomatique du genou avec épanchements ou d'autres signes d'inflammation locale.

Ib


17. Les injections intra-articulaires d'acide hyaluronique peuvent être utiles chez les patients présentant une arthrose du genou. Elles sont caractérisées par un bénéfice symptomatique à effet différé mais de durée prolongée, par rapport aux injections de corticostéroïdes.

Ib

18. Un traitement par la glucosamine et/ou la chondroïtine sulfate peut apporter un bénéfice symptomatique chez les patients ayant une arthrose du genou. En l'absence de réponse dans les 6 mois, le traitement devrait être interrompu.

la (glucosamine) la (chondroïtine)

19. Chez les patients présentant une arthrose symptomatique du genou, le glucosamine sulfate et la chondroïtine sulfate peuvent avoir des effets de modification structurale.

Ib

20. L'utilisation d'opioïdes légers et d'analgésiques narcotiques peut être considérée pour le traitement de la douleur réfractaire chez les patients ayant une arthrose du genou, lorsque les autres produits pharmaceutiques se sont avérés inefficaces ou sont contre-indiqués. Des opioïdes plus forts doivent être uniquement utilisés pour la prise en charge d'une douleur sévère dans des circonstances exceptionnelles. Les thérapies non pharmacologiques doivent être poursuivies chez de tels patients et les traitements chirurgicaux doivent être considérés.

Ia (opioïdes légers)IV (opioïdes forts)IV (autres)


Information et Education

Eléments importants de la prise en charge : - information sur la maladie et ses traitements- programme d’éducation personnalisé → possibilités d’améliorer : . l’observance aux traitements

aux conseils d’hygiène de vie . le pronostic à long terme de certaines formes

-

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L’information du patient

Objectif : permettre une prise des décisions en connaissance de cause // avantages et inconvénients des différentes solutions

Contenu : présenter les bénéfices attendus avant énoncer inconvénients et risques

Primat : information orale Remise d’un complément écrit Trace écrite et datée dans le dossier (infos +++)

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L’éducation du patient

Un objectif « l’aider à exercer un plus grand contrôle sur sa maladie » *

à partir des connaissances acquises → changements du comportement

→ modifications dans la vie quotidienne:

J-S Giaudet Rhumatos 2010

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L’éducation du patient

Une règle intangible : «étape préalable à tout soin » *

ETP = faire appel à une démarche active / patient après appropriation des connaissances afin de changer : - ses habitudes de vie - ses comportements But : aider les patients à prendre soin d’eux

* Giraudet J-S Rhumatos 2010

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Zhang W et al.(OARSI) Osteoarthritis Cartilage 2008

2.« Tous les patients présentant une arthrose [de la hanche] du genou devraient bénéficier d'un accès à l’information et d’une éducation concernant les objectifs du traitement et l'importance des modifications du mode de vie, de l'exercice physique, de l’adaptation des activités, de la perte de poids et d’autres mesures visant à réduire la charge sur la ou les articulations endommagées. »

L’éducation du patientAMDTS AMDTS AMDTS

L'attention initiale doit être portée sur les modalités gérées par le patient plutôt que sur les thérapies passives dispensées par les professionnels de santé. Par la suite, l'accent doit être mis sur l'adhésion aux mesures non pharmacologiques.

Education du patient

Zhang W et al. (OARSI) Osteoarthritis Cartilage 2008

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Points importants = explications sur n..points : - anatomie : genou normal et arthrosique- fonctionnement du genou- mécanisme des poussées congestives- intérêt de la lutte contre le flexum- intérêt du travail musculaire (Q)- intérêt de la reprogrammation neuromotrice Problème : compréhension et mémorisation

des messages par les patients

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Nécessité : attitude active et compréhensive But : déterminer avec chaque patient

des objectifs réalisables Recommandations de l’HAS en 4 étapes* : - bilan des besoins du patient : partagé !!! - définition des compétences à acquérir - réalisation de séances éducatives - évaluation des acquis *Recommandations HAS. Juin 2007 Structuration d’un programme d’éducation thérapeutique du patient dans le champ des maladies chroniques

-

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Type de compétences nécessaires

Dans l’arthrose ( en général )* = domaine de compétence des patients: - gestion des antalgiques - conduite en cas de poussée congestive - selon le stade de l’affection : . maintien de l’activité physique . poursuite de l’autorééducation

*Recommandations HAS. Juin 2007 Structuration d’un programme d’éducation thérapeutique du patient dans le champ des maladies chroniques

-

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Education thérapeutique

Entrée dans le code de santé publique en 2009 * Objectif = rendre le patient plus autonome :

. en facilitant son adhésion aux prescriptions

. en améliorant sa qualité de vie (loi HSPT)* + lui apprendre à gérer sa maladie

Nécessité : acquisition de compétences * Loi du 21 Juillet 2009 (portant réforme de

l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires)

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Démarche pluridisciplinaire impliquant : - le praticien prenant en charge le patient (Rhumato, MPR, Chir ortho, autres)

en // avec ses niveaux : compétence, disponibilité, capacité d’écoute, intérêt, … et ses convictions : lutte partagée au quotidien contre la résignation, la facilité et... Internet

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Démarche pluridisciplinaire impliquant : - les autres partenaires :

. le médecin traitant // coordination active

. le MKDE // implication dans le protocole

. l’équipe diétécicienne

. d’autres thérapeutes // besoins précis - le gonarthrosique // adhésion, implication,…

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Les patients présentant une arthrose du genou et un surpoids devraient être encouragés à maigrir et à maintenir leur poids à un niveau inférieur.

Prise en charge du surpoids

OARSI 2008

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Les Hoffites

Synovite latérale "graisseuse" et centrale "synoviale" avec une représentation en 4grades des Hoffites latérales (graisseuse) [flèche blanche], lésion associée àl'atteinte structurale de l'articulation fémoropatellaire latérale.

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Essai randomisé / gonarthosiques avec IMC >28 1.diète à 800 kcal vs 2.brochure / perte de poids - à 8 semaines / gr.1:réduction pondérale :11,6%+amélioration+++de la fonction / WOMAC fonct.

mais absence d’amélioration de la douleur- diminution de 10% du poids

amélioration de la fonction de 28% Eular 2004

Prise en charge du surpoidsAMDTS AMDTS AMDTS

Perte de poids = traitement efficace mais «perdre beaucoup pour que ça marche bien»*Perte de 5~10% : effet indiscutable + modeste Amélioration de la fonction > sur la douleur Perte de l’IMC de 20% :

- diminution du syndrome inflammatoire +/- effet structural léger *

*Richette P et al. Ann Rheum Dis 2010


Perte de poids = massive / chirurgie bariatrique* 44 cas (44 ans, BMI 50,7) Evaluation : 6 mois après chirurgie

- perte du poids corporel de 20%- diminution nette de la douleur : de 50 à 24 - diminution de la raideur : de moitié - amélioration de la fonction : 60 %

*Richette P et al. 2010


Essai / 196 cas par régime alimentaire isolé perte du poids corporel=13,5% / 16 semaines

- diminution moyenne de la charge : 221 N - perte=1kgdiminution de pression axiale=24 N amélioration de la démarche «évidente»

// diminution «des reports des charges et vices d’utilisation articulaire»

Aaboe J et al. Osteoarthr cartilage 2010


Pour faire accepter ces contraintes = 1 nécessité apporter des informations aux patients :- biomécanique: la surface portante = 3cm2

(et 1cm2 après ménisectomie) toute prise de poids = augmentation majeure

des contraintes au niveau du genou - épidémiologique:risque de bilatéralité /surpoids

(49% / tertile à IMC le + haut VS 14% / le + bas) Eular 2004


Meilleure méthode : = association exercices physiques – régime: - perte de poids - augmentation de la masse maigre (MM) - diminution de la masse grasse (MG) +augmentation de la force musculaire (Mb. Inf.) +amélioration des paramètres cardiovasculaires


Le régime et les exercices

Arthritis, Diet and Activity Promotion Trial * :sur une population de 360 sujets obèses et après une prise en charge de 18 mois = association de mesures diététiques + prescription d’ exercices physiques amélioration meilleure / .fonction / .douleur

et / .mobilité vs régime ou exercices seuls* Messier SP et al. Arthritis Rheum 2004

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Le régime et les exercices

En // programme d’exercices physiques isolé chez des patients obèses gonarthrosiques : % d’amélioration de la fonction physique = variable de 1 à 11 % : - Ettinger Jr WH et al. JAMA 1997 - Thomas KS et al. BMJ 2002 - Van Baar ME et al. Arthritis Rheum 1999

+ amélioration: paramètres cardiovasculaires, augmentation de la distance parcourue / 6mn

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Les exercices physiques

La rééducation

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OARSI 2008

Les patients présentant une arthrose symptomatique du genou peuvent bénéficier d'une

orientation vers un kinésithérapeute pour évaluation et enseignement d'exercices physiques appropriés visant à réduire la douleur et à améliorer la capacité fonctionnelle. L'utilisation de canne ou déambulateur,ou autre appareil d'assistance, peut être conseillée suite à cette évaluation, selon ce qui sera le plus approprié.

Exercices physiques, RééducationAMDTS AMDTS AMDTS

Exercices physiques, Rééducation

Un peu d’histoire : «Si la coxarthrose du sujet âgé bénéficie désormais des succès de l’arthroplastie totale,…..Il en va tout autrement pour la gonarthrose, cause fréquente de handicap du sujet âgé où la rééducation conserve encore une place thérapeutique prépondérante.» …et c’était en 1976 !!!

Ribeyre JP et al. Journée de Rééducation 1976

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«Longtemps sous estimés, volontiers méprisés»*2 objectifs : diminuer la douleur

améliorer fonction et qualité de vieMoyens : variés, nombreux… à valider :

- exercices marche, bicyclette, aquagym,…- rééducation «articulaire» et «musculaire»

* Ravaud Ph. RéfléXions rhumatologiques 2000

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Travail aérobique : peu spécifique= programme d’entraînement adapté

Rééducation spécifique (cas par cas)- agir sur les amplitudes articulaires (flexum)- renforcer les muscles stabilisateurs (Q, IJ)- contrôler la laxité (+/-)

Auto-rééducation à domicile= éviter flexum, renforcer quadriceps

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Programme de Petrella

* The Physican and Sport Med 19997- flexion 30° x 5 à 10 fois

1 à 3 / jour

1- 2 à 4 kg x 5 à 15 mn1 à 3 / jour

2- étirements 5 à 10 s x 10 fois3 / jour

4- étirements 5 à 10 s x 10 fois3 / jour

5- 5 à 10 fois3 / jour

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Programme de Petrella

* The Physican and Sport Med 19998- 5 à 10 fois

1 à 3 / jour

3- contractions 5 à 10 s x 10 fois3 / jour

6- 5 à 10 fois3 / jour

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1. Le renforcement musculaire comme I'aérobie peuvent réduire la douleur et améliorer la fonctionnalité et le bien être des patients souffrant de gonarthrose ou de coxarthrose

2. II existe peu de contre-indications a la prescription de renforcement musculaire ou d'aérobie chez les patients souffrant de gonarthrose ou de coxarthrose

Programme de Roddy* et al.

* Roddy E. Rhumatology 2005

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3. La prescription d'exercices généraux (aérobie, fitness, training) et locaux (renforcement musculaire) est un aspect essentielde la prise en charge pour tous les patients souffrant de gonarthrose ou de coxarthrose

4. Les exercices thérapeutiques pour la gonarthrose ou la coxarthrose doivent être individualises et adaptes au patient en tenant compte de son âge, de ses pathologies associées et de sa mobilité générale

Programme de Roddy* et al.AMDTS AMDTS AMDTS

5. Pour être efficaces, les programmes d'exercices doivent inclure information et éducation afin de promouvoir un changement des habitudes de vie avec une augmentation de I' activité physique

6. Les exercices de groupe ou les exercices individuels pratiques à domicile sont aussi efficaces, I' avis du patient devant être prisen compte


7. L'observance est le principal facteur prédictif des bénéfices de I'exercice physique à long terme chez les patients souffrant degonarthrose ou de coxarthrose

8. Les stratégies visant a améliorer et à maintenir l'observance doivent être adaptées, telles que la pratique d'un contrôle surle long terme et I'inclusion du conjoint et/ou de la famille aux exercices


9. Le bénéfice de I'exercice est indépendant de la sévérité des lésions radiologiques

10.L'amélioration de la force musculaire et de la proprioception obtenue grâce aux programmes d'exercices peut réduire la progression de la gonarthrose ou de la coxarthrose.


Recommandations ACR et EULAR

Education des patientsProgramme d’auto-rééducationConseils personnalisés (contacts T)Réduction pondéraleProgrammes de travail actif (aérobie)Rééducation fonctionnelle+ chaussures appropriées +/- orthèses

* ACR Arthritis Rheum 2000 ** Pendleton A et al. EULAR Ann Rheum Dis 2000

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Des objectifs forts // amélioration des déficiences: - raideur et rétractions tendineuses - force musculaire et endurance - douleur - progression structurale

Des conséquences fonctionnelles attendues : - aptitude à la marche - activités de la vie quotidienne (+/- sportives)

Tiffreau V et al. Ann Réadapt Méd Phys 2007

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Une place reconnue dans la gonarthrose* De nombreuses modalités possibles ** sur :

- le rythme, la durée, le type d’exercice - la technique utilisée

Des applications variables : - rééducation « individuellement » - rééducation en groupe

*Jordan KM et al. Ann Rheum Dis 2003 ** Tiffreau V et al. Ann Réadapt Méd Phys 2007

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Exercices et Rééducation dirigés

Des modalités différentes // objectif *: - objectif mécanique (assouplissement, mobilisation,

renforcement centrés sur le genou) : . exercices spécifiques . auto-programmes . programmes encadrés

- objectif global (marche, fitness) : . exercices encadrés

* de Sèze , Le Parc Conférence EXPERTS

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Conclusion: Recommandations * - programmes globaux encadrés : meilleur effet

/ douleur et incapacité à court et moyen terme / qualité de vie

- avancée en âge : meilleure réponse / douleur et incapacité à court terme

- effet préventif ??? effet à long terme ??? - résultats sur le plan radiologique ???

* de Sèze , Le Parc Conférence EXPERTS

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2 modalités différentes:en individuel ou en groupe - exercices supervisés en individuel (1à3/sem.) : . kinésithérapie en cabinet . rééducation en centre spécialisé . auto-rééducation : supervisée puis seule

- exercices supervisés en groupes : . rééducation en centre spécialisé . séances: début en groupe puis individuelle

* Tiffreau , Mulleman Conférence EXPERTS

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Recommandations : * - exercices individuels ou en groupe: les 2 sont à conseiller dans la gonarthrose

→ effets positifs sur la douleur, la capacité de marche, la force musculaire

→absence de supériorité démontrée : exercices individuels vs exercices en groupe

* Tiffreau , Mulleman Conférence EXPERTS

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Exercices et kinésithérapie dirigés

2 modalités analysées : kinésith. dirigée ou non - kinésithérapie dirigée : . Individuelle ou en groupe . 8 séances et plus, 4 heures et plus

- kinésithérapie non dirigée : . seul ou en groupe . Dirigée ou non par un instructeur non-MK * Delarue ,Boulier de Branche B Conférence EXPERTS

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Recommandations : * - exercices de kinésithérapie dirigée ou non = bénéfiques dans la gonarthrose

en terme de douleurs, fonction, qualité de vie - 1.kinésithérapie dirigée 2. exercices d’entretien

> efficacité qu’exercices non dirigés à court et moyen terme

- pb:absence d’homogénéïté des programmes → Delarue ,Boulier de Branche B Conférence EXPERTS

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Observance des programmes: * - parallélisme entre compliance et efficacité

(cf. Roddy et al.:«l’adhésion est le principal facteur prédictif du résultat à long terme des exercices…»

- facteur temps:dégradation du % de participation - habitudes antérieures en matière d’exercices - constatation d’un effet positif des exercices - expérience positive d’une 1ère série de soins

Thévenon B. Mazières B. Conférence EXPERTS

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Facteurs sous-tendant l’observance : * - état initial du patient: scores de WOMAC sévères → abandon + fréquent ( Deyle et al. 2000)

- exercices trop importants = source d’abandon (au moins dans un contexte cardio. et non rhumato.)- influence du type d’exercices = ?

absence de différence d’assiduité entre 2 programmes:exerces aérobies vs port de charges(Messier et al.2000)


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Amélioration de l’observance des programmes: * - surveillance au long cours des patients - participation de la famille aux exercices - donner des conseils: activité physique + marche - obtenir perception de l’utilité de tels soins - habitudes antérieures en matière d’exercices - constatation d’un effet positif des exercices - expérience positive d’une 1ère série de soins


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Rééducation individuelle

Des réalisations de différents types* : - supervisées en cabinet ou en centre - auto rééducation au domicile

. au début : supervisée individuellement

. par la suite : poursuivie seule +/- un suivi téléphonique **

- rythme : 1 à 3 /semaine, durée : 20 à 90 mn * Tiffreau V et al. Ann Réadapt Méd Phys 2007

** Thomas KS et al. Br Med J 2002

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Rééducation individuelle

Des résultats // traitements : 5 semaines à 2 ans : = bénéfice léger à modéré

surtout en fin de traitement . la douleur (→36% de mieux / EVA douleur**). les capacités de marche . la force musculaire

= risque de perte de l’effet : 1 an après l’arrêt* Tiffreau V et al. Ann Réadapt Méd Phys 2007

** Quilty B et al. J Rheumatol 2003

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Rééducation collective

2 formes de traitements : 8 semaines à 3 mois * : - séances collectives d’exercices combinés en

centre (force et endurance) - séances: au début en groupe, puis au domici

2 grandes modalités : - renforcement musculaire :

isotonique ou isocinétique - entrainement aérobie :

marche, tapis roulant, cycloergomètre,…* Tiffreau V et al. Ann Réadapt Méd Phys 2007

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Rééducation collective

Des résultats // traitements : 8 semaines à 3 mois: = bénéfice modéré :

- la douleur - l’équilibre et la marche - la force musculaire - les paramètres algofonctionnels

= absence de gain en termes de qualité de vie * Tiffreau V et al. Ann Réadapt Méd Phys 2007

** Quilty B et al. J Rheumatol 2003

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Exercices physiques, Rééducatioin

De nombreux essais + des revues systématiques niveau de preuve élevé de leur intérêt «ils doivent être proposés aux patients

dans la prise en charge de l’arthrose non opérée des membres inférieurs»*

Ces traitements sont collectifs ou individuels Ils sont prescrits de façon assez proche

par les MPR et les rhumatologues * * Tiffreau V. Ann Réadapt Méd Phys 2007

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Activités physiques & gonarthrose

Des programmes nombreux et variés :- « aérobic » :. marche x 30 à 60 min x 3/ semaine. natation, bicyclette

- renforcement musculaire isolé :isométrique, isotonique, isocinétique

- rééducation // étude des déficiences :gain d’amplitude et force musculaire

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Exercices physiques

Une 1ère nécessité : des exercices correspondant aux désirs de chaque patient leur adhésion En théorie = un choix entre :

- un programme simple = 1 heure de marche : .10 mn de marche lente . 40 mn de marche à 80% des capacités max. . 10 mn de marche lente

- des programmes associant des séries d’exercices divers

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Exercices physiques

Une 2ème nécessité = une réalisation régulière : - 30 mn x 3 fois par semaine - 1 heure x 5 fois par semaine

un malade très motivé un encadrement une émulation de groupe

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Exercices physiques

Une 3ème nécessité = une adaptation attentive : - état du patient - stade évolutif de sa gonarthrose

en période douloureuse ou hydarthrodiale : exercices en décharge totale ou partielle :

travail statique du quadriceps, natation, vélo d’appartement, gym. aquatique

en période peu ou pas douloureuse : exercices en charge et travail dynamique

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Renforcement musculaire

Le « fondamental », le « décisif » : le QLa logique : y associer :

IJ, glutéaux (gd, moy.), jumeauxLes techniques :

- statique intermittent (au début)- stimulations électriques / faible fréquence- dynamique après normalisation / amplitudes- isocinétique (vitesse angul. 60 à 180° / s)

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Rééducation proprioceptive

Après diminution des douleurset amélioration de la mobilité

Les techniques :- mobilisation passives lentes

+ détermination du sens de la mobilisation+ positionnement en miroir

- équilibre sur plan stable (sol) sur plans un peu instables

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Rééducation proprioceptive

Entraînement de l’agilité// exigence de difficulté croissante :- changement de direction- contour d’obstacles- changement de vitesse- difficulté croissante des terrains

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Reconditionnement aérobique

Après amélioration des paramètres :mobilité articulaire, force musculaire

Chronologie habituelle :- bicyclette statique - natation (problème de la brasse)- marche- jogging léger et lent sur pelouse+ chaussures adaptées

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Activités et rééducation

Des programmes nombreux et variés :- « aérobic » :. marche x 30 à 60 min x 3/ semaine. natation, bicyclette

- renforcement musculaire isolé :isométrique, isotonique, isocinétique

- rééducation // étude des déficiences :gain d’amplitude et force musculaire

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Recommandations

Dans le traitement de la gonarthrose * :- proposer des exercices physiques- prescrire une rééducation

en // objectifs de toute thérapeutiqueAvantages : une certaine efficacité

une bonne toléranceNécessités : patient = observance

médecin = conviction, implication MKDE = application des protocoles

*Sofmer 2007

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Rééducation des sujets âgés

Chez les sujets âgés ( en moyenne 70 ans): - problème n°1 : l’arthrose fémorotibiale (médiale)

invalidante priorité au traitement chirurgical par ostéotomie et surtout PTG

- en cas de contre-indication opératoire : que faire?. ne prescrire qu’anti-douleurs et AINS : NON . faire appel à la rééducation : OUI et à une prise en charge méticuleuse

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PEC et Rééducation des sujets âgés

En 1er : réduction pondérale / tout cas nécessaire Des antalgiques à la demande Ponction + infiltration priorité // poussée (2 / an)Rééducation = 1à 2 séances / semaine :. exercices contre un éventuel flexum . entretien du quadriceps en isométrique . lutte contre toute insuffisance veineuse de retour+/- orthèse à effet de décharge compartimentale

* Revel M et al. in Rééducation en gériatrie 1989

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PEC et Rééducation des sujets âgés

Les résultats sur 32 cas (24 F et 8H) - réduction pondérale = échec ~ 100% des cas - port de l’orthèse : .abandon = 9 (<1mois) .utilisation = 23 (6 mois/6ans) mais tolérance 1/2 amélioration dans ~50% des cas :

- douleur et périmètre de marche - prise d’antalgiques et nombre d’infiltrations

* Revel M et al. in Rééducation en gériatrie 1989

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Les exercices et la rééducation

Le problème soulevé par certains rhumatologues: le risque de réveil des douleurs et d’aggravation de la gêne, de la mobilité,…

Les constatations des auteurs *, ** : des exercice isolés(1)ou associés à un régime (2) amélioration moyenne de la douleur de 16%

et amélioration plus nette dans le groupe (2)*Ettinger Jr WH et al. JAMA 1997 **Messier SP et al. J Am Geriatr Soc 2000

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Conclusion

Dans le traitement de la gonarthrose :- proposer des exercices physiques- prescrire une rééducationen // objectifs de toute thérapeutique

Avantages : une certaine efficacitéune bonne tolérance

Nécessités : patient = observance médecin = conviction, implication

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Le lavage articulaire

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But : retirer «mécaniquement» de l’articulation* :- les cytokines IL1, TNFà;;;;;;;;;;;;;; - les métalloprotéases - les produits de dégradation du cartilage :

. débris cartilagineux

. cristaux de pyrophosphates de Ca // particules libres dans l’articulation

* Bonvarlet J-P. Synoviale 2010

Gonarthrose et lavageAMDTS AMDTS AMDTS

Deux techniques possibles :- à l’aiguille et par « Pumping »- sous arthroscopie

Absence de toute étude comparative Recommandations // traitement de la gonarthrose

par EULAR et par OARSI ….en dépit d’études récentes de + en + critiques


Sous anesthésie locale:- 2 aiguilles de 2mm de diamètre +/- une canule de 3,2 mm

En sortie : volume de sérum P = minimun : 1,5 l Après lavage : injection de coricoïdes Repos post-lavage avec marche en appui aidé

pendant 10 jours environ

Le lavage simpleAMDTS AMDTS AMDTS

Etude prospective, ouverte de 95 patients (AFTI) *Traitement = lavage : 2 aiguilles 2mm-1l.de sérum à 6 mois: - absence de facteur prédictif

d’efficacité - absence d’influence du traitement :

.présence d’un épanchement, d’une arthrose modérée, d’une CCA radiographique

* Ayral X et al. Rev Rhum 1998


Evaluation prospective, randomisée, contrôlée *lavage :2 aiguilles 2mm-1l.de sérum et/ou 1

Altim°-à 1e,4esemaine:Altim+efficace vs absence d’Altim

sur la douleur -1ères semaines : lavage + Altim effet additif -au 6e mois : lavage+efficace vs absence de lavage

sur la douleur mais pas sur la fonction * Ravaud P et al. Arthritis & Rheum 1999


Des défenseurs-réalisateurs, des opposants-EBM Un traitement : controversé et de nee intention + en tête de file des conflits d’intérêt

De nombreuses interrogations : - lavage articulaire vs ponction évacuatrice - lavage articulaire vs infiltration cortisonée - lavage articulaire vs


Sous anesthésie loco-régionale ou générale:aspiration des fragments libres

Volume de perfusion = minimun : 3 l (ou +) Problèmes :

- effraction cutanée + importante - pose d’un garrot risque d’effets délétères sur le quadriceps

Le lavage sous arthroscopieAMDTS AMDTS AMDTS

Livesley* : lavage arthroscopique puis RF = + efficace (significatif) que RF isolée à 3 et 6 mois Chang**: lavage1= aussi efficace que débridement2

(lavage articulaire + régularisation méniscale et cartilagineuse) avec à 12 mois

% de «satisfaits» = 58% avec 1(l) et 44% avec 2(d)* Livesley PJ et al. J Bone Jt Surg B 1993 ** Chang RW et al. Arthritis & Rheum 1993

Le lavage sous arthroscopieAMDTS AMDTS AMDTS

Etude de 180 patients en 3 groupes * :- arthroscopie lavage - arthroscopie débridement Le pavé

- arthroscopie placebo dans le marigot

Conclusion à 1 an : - arthroscopie placebo = arthroscopie lavage - arthroscopie débridement < lavage simple

* Moseley JB et al. New Engl J Med 2002

L’arthroscopie lavageAMDTS AMDTS AMDTS

Sous anesthésie locale avec 1 aiguille de 2mm Injection puis réaspiration du sérum

physiologique Volume de lavage = en moyenne : 1,5 l Pour Ike * / recul de 14 semaines : pumping > traitement : antalgiques +AINS + W statique Q / IJ Pour Bradley**// étude randomisée : id groupe Pbo

* Ike RW et al. J Rheumtol 1992 ** Bradley JD et al. Arthritis & Rheum 2002

Le lavage par PumpingAMDTS AMDTS AMDTS

Des facteurs prédictifs d’efficacité ? * - la négation de leur existence (Ayral X) - la présence controversée de n…facteurs :

. un épanchement

. une gonarthrose modérée

. la co-existence d’une CCA

. l’absence de désaxation * Bonvarlet J-P Synoviale 2010


Des certitudes et des interrogations* : - ce n’est pas un traitement de fond - c’est peut-être un traitement des hydarthroses

après échec d’une corticothérapie locale - quelle est la meilleure technique? - quelle est la durée du repos après le lavage? - faut-il l’utiliser seul ou associé?

* Bonvarlet J-P Synoviale 2010


Au total : sous arthroscopie ou à l’aiguille (1ou2)c’est un traitement : de + en + controversé

de nième intention en tête des conflits d’intérêt

De nombreuses interrogations : - lavage articulaire vs ponction évacuatrice - lavage articulaire vs infiltration cortisonée - lavage articulaire vs arthroscopie lavage,…


Deux techniques : sous arthroscopie, à l’aiguilleUn traitement : controversé et de nee intention + en tête de file des conflits d’intérêt

De nombreuses interrogations : - lavage articulaire vs ponction évacuatrice - lavage articulaire vs infiltration cortisonée - lavage articulaire vs


Gonarthrose et lavage

LesAMDTS AMDTS AMDTS

Théoriquement : un idéal à atteindre ??? 1ers travaux / lapin, puis travaux de Brittberg : 1- prélèvement en zone saine, isolement, culture 2- injection dans zone lésionnelle 3- fixation / apposition périostée prélevée / PT lésions fémoropatellaires : résultats décevants lésions des condyles : résultats bien meilleurs

Gonarthrose et greffes AMDTS AMDTS AMDTS

Une interrogation troublante = les divergences : - utilisation par les rhumatologues- utilisation par les orthopédistes, certains MPR un conflit d’intérêt ? des divergences dans les résultats ?

(meilleurs dans les formes d’origine traumatique)

Un exemple voisin : les ruptures de la coiffe


Le point de vue actuel des rhumatologues * : -


Appareillage et gonarthrose

Des buts et des moyensDiminuer les douleursAméliorer ou préserver la fonctionRéduire les contraintes et les pressions un appareillage adapté

- en cas de souffrance chronique- en cas de poussée congestive- après amélioration des symptômes

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Attelles et gonarthrose

2 indications privilégiées :- en cas de poussée congestive attelle à 0° ou 20°

+ mise en décharge +/- complète+ AINS per os, topique+ glaçage « rationnalisé »

- après « assèchement » attelle à 20° + soulagement

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Attelles rigides

Intégration dans « poussées congestives »// diminution des contraintes / genou

Moyens : mise en décharge +/- complète utilisation de CA (1 ou 2)

Buts : diminuer intensité des pousséesraccourcir la durée de la phase

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Attelles rigidesAMDTS AMDTS AMDTS

Orthèses et gonarthrose

Dans les traitements d’ordre « mécanique »2 sites : genou orthèses « correctrices »

pied orthèses plantairesIndications : arthrose fémoro-tibiale interne// diminution des pressions sur l’interligne FTIJustification : souffrance chronique

gêne // activités physiques (+++)

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Orthèses articulées

Intégration dans « souffrance mécanique »// des charges / compartiment douloureux

Moyens : des contraintes sur 1 compartiment+/- TAD // lésions LCA (?)

Indications : AFTI > AFTEAFP = ?

Problème = observance : VQ, sports, …

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Orthèses articulées

Orthèse articulée polycentrique, polyaxiale+ rappel valgisant ou varisant+ embrases vs avancée du tibia (LCA)

vs recul (LCP)+ sangles médiales

/ contrôle de rotation

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Orthèses et AFTI

Intégration dans un schéma thérapeutique- lutte contre le surpoids- programme de rééducation (2/7)- exercices « at home » quotidien+ traitement médicamenteux

// stade clinique+ information du patient et suivi

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Orthèses et AFTI

2 possibilités :- grand appareillage

sur mesure par les orthoprothésistes- petit appareillage

n… modèles standardiséspar les pharmaciens d’officine

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Orthèses et AFTIAMDTS AMDTS AMDTS



▪ Matériau aéré et confortable▪ Coussinet mousse ou coussin

gonflable permet d'adapter lapression au niveau du condyle etdu plateau tibial.

▪ Attelle en alliage légerpermettant l'ajustement du Varus/Valgus.

▪ Poire de gonflage▪ Sangle d'ajustage au mollet▪ Articulation polycentrique

permettant de redresser le plateau tibial.



Orthèses de Cadoret et AFTIAMDTS AMDTS AMDTS

Orthèses de Cadoret et AFTEAMDTS AMDTS AMDTS


Place à définir :- souffrance chronique ?- poussées congestives ?- après amélioration ?

Mode d’action à préciserType d’utilisation à préciser Effets thérapeutiques ???

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Dans les traitements d’ordre « mécanique »2 sites : genou orthèses « correctrices »

pied orthèses plantairesIndications : arthrose fémoro-tibiale interne// diminution des pressions sur l’interligne FTIJustification : souffrance chronique

gêne // activités physiques (+++)

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Orthèses et AFTI

2 possibilités :- grand appareillage

sur mesure par les orthoprothésistes- petit appareillage

n… modèles standardiséspar les pharmaciens d’officine

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Orthèses plantaires et AFTI

Seule indication reconnue:= prescription d’orthèses pronatricesdans la PEC symptomatique de la gonarthrose→ réduction de la prise d’ AINS

Effets sur : - évolution structurale = ? - retentissement fonctionnel = ?

Reconnaissance d’aucune autre indication Gelis et Hudry Experts

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Traitement chirurgical

de la gonarthrose

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Modalités de traitement chirurgicales

21. Une prothèse articulaire devrait être envisagée chez les patients présentant une arthrose de la hanche ou du genou qui n'obtiennent pas un soulagement de la douleur et une amélioration fonctionnelle adéquats avec une combinaison de traitements non pharmacologiques et pharmacologiques. Les arthroplasties sont des interventions efficaces et économiquement rentables, pour les patients présentant des symptômes significatifs et/ou une gène fonctionnelle, associée à une diminution de (a qualité de vie, liée à la santé en dépit des thérapies conservatrices.

III

22. L'arthroplastie unicompartimentale du genou est efficace chez les patients ayant une arthrose du genou restreinte à un seul compartiment

IIb

23.L'ostéotomie et tes procédures chirurgicales de conservation de (articulation devraient être considérées chez les jeunes adultes ayant une arthrose symptomatique de la hanche, particulièrement en présence de dysplasie. Pour tes patients jeunes et physiquement actifs avec des symptômes d'arthrose de genou unicompartimentale, l'ostéotomie tibiale haute peut constituer une alternative retardant la nécessité d'une prothèse d'une dizaine d'années.

IIb

24. L'intérêt du lavage articulaire et du débridement arthroscopique dam l'arthrose du genou est controversé. Bien que certaines études aient démontré un soulagement à court terme des symptômes, d'autres suggèrent que l'amélioration des symptômes puisse être attribuée à l'effet placebo.

Ib (lavage)Ib (débridements))

25. Chez tes patients gonarthrosiques, l'arthrodèse peut être considérée comme une procédure de sauvetage lorsque la pose de prothèse a échoué.

IV

Ia / méta-analyse d’essais contrôlées randomisés; IIa au moins 1 étude contrôlée bien conçue, mais sans randomisation; Ib/ au moins un essai contrôlé randomisé; IIb/ au moins une étude quasi-expérimentale bien conçue; III/ au moins 1 étude descriptive non expérimentale (par ex . Étude comparative, de corrélation ou cas témoin); IV / rapports de comités d’experts, opinions et/ou expériences d’autorités respectées

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Recommandations EULAR (suite)

5. Les incidences radiographiques de face et de profil doivent être réalisées avec des incidences en charges pour les articulations portantes.

6. Les techniques d'imagerie ne permettent pas de prédire la réponse à un traitement médical et l'imagerie ne doit pas être prescrite à cet effet.

7. La réalisation d'un geste intra-articulaire dépend de l'articulation et de l'expérience du médecin. L’imagerie permet d'améliorer la réalisation de ce geste. L'utilisation de l'imagerie est particulièrement recommandée pour réaliser des gestes d'accès difficile ou en profondeur (hanche) sur des articulations déformées ou dépourvues de reliefs et/ou de repères.

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visco supplémentation.

Elles proviennent d'un consensus qui s'est établi entre les différents participants. Ils ont concrétisé ce travail dans une publication acceptée et publiée il y a quelques mois dans Seminars in Arthritis and Rheumatism où tous Les experts sont co-auteurs. Elles sont résumées dans un tableau qui donne le niveau moyen de consensus réparti entre 5 classes : unanimité; adhésion forte, modérée ou légère; absence.

Recommandations européennes 15687AMDTS AMDTS AMDTS

•

1. La viscosupplémentation est un traitement efficace dans l'arthrose légère à modérée du genou.

2. La viscosupplémentation est un traitement bien toléré dans l'arthrose du genou (et celle des autres articulations).

3. Eu égard à son profil de sécurité, la viscosupplémentation ne devrait pas être utilisée uniquement chez tes patients qui n'ont pas répondu favorablement aux analgésiques et anti-inflammatoires.

4. La viscosupplémentation répond à une indication « positive », ce n'est pas un traitement à utiliser « faute de mieux ».


Accord des experts pour 8 itemsAMDTS AMDTS AMDTS

5. Le protocole d'injection doit reposer sur des études réalisées selon les règles de la médecine basées sur les preuves.

6. La réticulation est un moyen prouvé de prolonger la présence de l'acide hyaluronique dans une articulation.

7. Le moyen le plus précis pour injecter un viscosupplément dans le genou consiste à utiliser la voie latéro-rotulienne.

8. Quand une viscosupplémentation est effectuée sous fluoroscopie, la quantité de produits de contraste utilisée doit être la plus faible possible pour éviter une dilution néfaste du viscosupplément.


Accord des experts pour 8 itemsAMDTS AMDTS AMDTS

L’implantation de

chondrocytes

A. Gomolf a présenté l'état des lieux concernant les transplantations et injections de chondrocytes, en particulier l’implantation de chondrocytes autologues CACI est la seule procédure thérapeutique à base de cellules ayant l'agrément de la FDA et faisant l'objet d'un remboursement par les assurances publiques ou privées dans la gonarthrose

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Appliquée depuis 30 ans aux Etats-Unis: elle est au mieux proposée dans les défects cartilagineux de stades III ou IV 1er temps: culture de chondrocytes autologues (à partir d'un échantillon de cartilage sain prélevé sous arthroscopie) . 2ème temps: implantation des cellules dans le défect au sein d'une membrane collagène. Réparation sous la forme d'un cartilage hyalin.

L’implantation de

chondrocytesAMDTS AMDTS AMDTS

Réparation sous la forme d’un cartilage hyalinInterprétation des résultats des études difficile // hétérogénéité des patients et des pratiques. Pour ……:cette technique a certainement de l'avenir, en particulier pour les patients ayant des lésions invalidantes du cartilage, mais trop jeunes pour envisager la mise en place d’une prothèse.

L’implantation de

chondrocytesAMDTS AMDTS AMDTS

Reconstruction tridimensionnelle du genou

A

Lésion chondrale profonde en rouge foncé, lésion partielle en rose

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Allogreffe de ménisque

Force de compression sur le cartilage augmente lorsque le ménisque est absent. Introduction d’une allogreffe de ménisque améliore l’environnement pour la réparation du cartilage.

Transplantation d’une allogreffe de ménisque

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Ostéochondrite disséquante

Vue opératoire: lésion du condyle fémoral médial

IRM : lésion du condyle fémoral médial

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Site receveur et allogreffe après préparation

Reconstruction avec allogreffe insérée au niveau du condyle fémoral.

Ostéochondrite disséquante AMDTS AMDTS AMDTS

Mise en place d’un implant

Defect de la patella, et création d’un espace sous-chondral pour un implant Maioregen®.

Découpe d’un implant de collagène

Mise en place de l’implant et recouvert de colle de fibrine.

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Renforcement

Très homeAMDTS AMDTS AMDTS

PRP (Arthrex ACP)


PRP (Arthrex ACP)


PRP (Arthrex ACP)


Renforcement


Renforcement


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Renforcement


Réparation méniscale


Greffe de cartilage

Un patch de périoste, prélevé au niveau de la métaphyse du tibia, est suturé au cartilage adjacent et les chondrocytes issus de la culture sont injectés dessous


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RAMDTS AMDTS AMDTS

AMDTS AMDTS AMDTS

À partir du 1er juin il y aura trois situations :

Pour le Hyalgan, seul AH médicament, remboursé à 15 %, le remboursement de l’injection NZLB001 n’est pas modifié et reste donc pris en charge,

Pour l’Arthrum et l’Ostenil qui ont obtenu en conseil d’État en référé la suspension provisoire du déremboursement, avec prise en charge à 60 % le remboursement de l’injection NZLB001 n’est pas modifiée et reste donc pris en charge,

Pour tous les autres acides hyaluroniques en 1 ou 3 injections le déremboursement induit la non prise en charge de l’acte d’injection, position confirmée par la Caisse Nationale d’Assurance Maladie. il faut donc réaliser un acte hors nomenclature ne donnant pas lieu à une feuille de soin mais à la rédaction d’une facture

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Documents

Les fractures de fatigue du calcanéumamdts.free.fr/pps/2017/Pathologie_genou/32-ttt... · Maladie articulaire la + fréquente* prévalence globale: 4% chez la F et 3% chez l’H