Traitement chirurgical des cancers gastriques

Types d’exérèses et règles carcinologiques

DESC 30 mai 2013

François Paye

Hôpital Saint Antoine, Paris

Bilan pré-op et siège tumoral

• L’endoscopie hauteBiopsies multiplesTaille et siègeDistance/ pylore et cardia

• TOGDInutile (sauf linite?)

• EchoendoscopieLe plus précis pour extension

T: précision diag: 80%*N: précision diag: 50-75%**

Précise étendue infiltration sous muqueuse (linite)**Willis S.Surg Endosc. 2000;14:951–

954.**Karpeh M. Ann Surg Oncol.

1998;5:650–656

Bilan pré-op et métastases

• TDM thoraco-abdominalLe plus utilisé)

– Détecte métastases foie et poumon, ascite, carcinose– Envahissement organes voisins colon, pancréas, lobe G– Insuffisant pour les GG

• IRM– Performance idem TDM sans irradier;– Ok si allergie aux contrastes– Moins facilement lisible par le chirurgien

• PET– pas mieux que TDM pour T et N Yun M. J Nucl Med 2005; 46:1582–

1588

• Laparoscopie +++– Si doute sur métastases hépatiques ou carcinose

Marges de résection

Marge pariétale minimale de sécurité

– 5 cm si type intestinal

– 10 cm si type diffus (extension sous muqueuse ++)

– Résection en bloc des organes voisins envahis

(pancréas, rate, lobe gauche, colon…)

– Apprécier la marge sur gastrectomie partielle par l’extemporané est techniquement difficile

L’impact de la marge

Kim SH, Karpeh MS, Klimstra DS, Leung D, Brennan MF. E ect of microscopic ffresection line disease on gastric cancer survival. J Gastrointest Surg 1999; 3: 24–33.

La re-résection d’une marge microscopiquement envahie à l’extemporané améliore la survie chez les seuls patients avec 5 ou moins gg envahis

Songun I, Bonenkamp JJ Eur J Cancer 1996; 32: 433–37. Dutch Gastric Trial

Type de gastrectomie

– Tumeur du Corps ou du Fundus

Gastrectomie TOTALE

– Tumeur de l’Antre

Gastrectomie distale des 4/5èmes

• survie idem GT• meilleur résultat nutritionnel• QOL supérieure Bozetti F. Ann Surg. 1999;230:170 –178.

Type de gastrectomie

• Le choix peut être per-opératoire

(palpation induration)

• Pas de gastrectomie proximale

(pbs fonctionnels) Buhl K. Eur J Surg Oncol. 1990;16:404–

409.

Type de gastrectomie

Tumeur du cardia (classée selon Siewert)Types I (idem ADK bas œsophage)

Lewis Santy (médiastinectomie)OST

Survie OST < Lewis pour Tumeurs avec atteinte gg limitée Omloo JM . Ann Surg 2007;246:992-1000

Tolérance respiratoire OST > Lewis Santy

Type III (idem ADK fundus)

Gastrectomie totale +anse montée haute /hiatus

Type II (non consensuel)

GT + anse en Y par double voie abdominale et thoracique G ou D

Lewis ou OST

Les vaisseaux de l’estomac

• 2 arcades• Les lymphatiques suivent les artères

L’atteinte ganglionnaireAtteinte paroi %N+

Muqueuse 3-5%

sous muqueuse 16-25%

musculeuse et séreuse 80-90%

Skip métastases rares (10%) Tokunaga M et al World J Surg 2009

Atteinte ganglionnaire / pronostic

Survie à 5 ans

N0: 70%

N1 (périgastriques): 30%

N2 (régionaux): 5%

Siewert JR et al. Ann Surg 1998;228:449-461.

Hohenberger P et al. Lancet 2003;362:305-315.

Dicken BJ et al. Ann Surg 2005;241:27-39.

L’atteinte ganglionnaire

Classification Japonaise

Classification japonaise

• Les ganglions sont groupés en 3 groupes

• différemment en fonction de la localisation tumorale

• Un même GG peut être N1,N2 ou M

Les différents types de curage GG

Les essais randomisés

Cuschieri. (MRC) Br J Cancer 1999

Dent. Br J Surg 1988

Robertson CS Ann Surg 1994

Hartgrink HH (Dutch) J Clin Oncol 2004

Wu C-W. lancet Oncol 2006

Sasako M. N Engl J Med 2008

Essais randomisés D1 vs D2

D2 comporte une SPG si gastrectomie totale (gg 10 et 11)Essais Multicentriques

• Essai Britannique MRC trial: 400 patients • Cuschieri A et al. Lancet 1996;347:995-999 (morbidité). • Cuschieri A, et al. Br J Cancer 1999;79:1522-1530. (survie)

• Essai Hollandais: 721 patients• Bonenkamp JJ et al. Lancet 1995;345:745-748. (morbidité)• Bonenkamp JJ et al. N Engl J Med 1999;340:908-914. (survie)

• Méta analyse des 2 essais• McCulloch P et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003;4: CD001964.

• Conclusions: – Morbi-mortalité post-op augmentée X3 si D2– mais liée a courbe d’apprentissage des chirurgiens – (il en faut >25/chirurgien non atteints ici) Parikh D.Br J Surg 1996;83:1595-1599.

– Pas de bénéfice sur la survie

Essai randomisé D1 vs D3

• Taiwan, moncentrique• 221 patients• SPG si GT (SPG de nécessité exclues) Conclusions

– Morbidité post op majorée par D3– Pas de différence de mortalité post op (nulle)– Survie meilleure pour D3– Chirurgiens très entrainés…

• Wu CW et al. Br J Surg 2004;91:283-287. • Wu CW et al. Lancet Oncol 2006;7:309-315

Essais randomisés D2 vs D3

• 4 essais • sans SPG systématique• D3 emporte les gg para aortiques

– 3 même morbidité, 1 majoration morbidité– Mortalité identique– Pas de bénéfice du D3 sur la survie

Sano T et al. J Clin Oncol 2004;22:2767-2773.

Kodera Yet al. J Am Coll Surg 1997;185:65-69.

Yonemura Y et al. Hepatogastroenterology 2006;53:389-394.

Kulig J et al. Am J Surg 2007;193:10-15.

Sasako N Engl J Med 2008; 359: 453–62.

Rôle de la SPG?

• la splénectomie seule (et D2): 2 essais– résultats contradictoires sur la morbidité– Même nombre de GG retirés– Même survie

Csendes A, et al. Surgery 2002;131:401-407: Morbidité majorée

Yu W et al. Br J Surg 2006;93:559-563: Morbidité identique.

• la Pancréatectomie G (essais Britannique et Hollandais et méta-analyse) majore morbi-mortalité post op qui péjore la survie

• Dans Dutch Trial: Survie à 11 ans dans sous groupe sans SPG:

33% après D1 vs 47% après D2, p=0·018.Henk H Hartgrink : revue, Lancet 2009

En pratique: Quel curage ?

• Le curage D2 est recommandé– préservant la rate et la queue du pancréas– > 25 gg analysés

• discuter curage D1– > 15 gg analysés– Si risque opératoire élevé

• Si tumeur superficielle (T1)• K Intra muqueux: 4% de méta gg et tjs N1: Curage D1• Ishikawa S et al. Gastric Cancer 2007;10:35-38. • Lo SS et al. Ann Surg Oncol 2007;14:340-347. • Aurello P et al. Am Surg 2007;73:359-366. • K sous muqueux: 19-23% de meta gg et parfois N2: Curage D2

D2 « modifié »

Curage D2 sans splénectomie ni pancréatectomie

Une comparaison prospective non randomiséeEdwards P. Br J Cancer 2004;90:1888-1892

Curage 82 D2 vs 36 D1mortalité: 7.3% vs 8.3%

survie à 5 ans: 59% vs 32%*

Gastrectomie des 4/5èmes

Le décollement coloépiploïque

Les vaisseaux droits

Ligature section AGE droite

Curage du pédicule hépatique

Ligature du pédicule gastrique droit (pylorique)

La section duodénale

Section du 1er duodénum à l’aplomb de l’AGD TA ou GIA ou surget d’enfouissement

Talon d’Achille…

Extemporané de la recoupe si tumeur juxta pylorique

Le pédicule gastrique gauche

Ligature section Veine gastrique gauche (coronaire)

Ligature section artère gastrique gauche

Curage gg hépato splénique

La section gastrique

> 5cm au dessus du bord sup. de la tumeur

à l’agrapheuse linéaire

!!! SNG

En cas de gastrectomie totale

Section des Vx courts

(ligature ou thermofusion)

Section du pedicule gastrique postérieur

Section de la jupe oesophagienne

Section des nerfs vagues (X)

Elargissement de nécessité

A la rate

Au pancréas gauche + rate

Au colon transverse

Au lobe hépatique gauche

Toujours en monobloc !

Rétablissement de continuité post GT

L’anse en Y

Passage pré ou trans-mésocolique

Anastomosemanuelle

oumécanique

Un réservoir est-il bénéfique?

« This meta-analysis shows the superiority of Roux-en-Y reconstruction with a pouch overRoux-en-Y reconstruction without a pouch with respect topostgastrectomy symptoms, eating capability, body weight,and quality of life without relevantly influencing perioperativeparameters. »

Meta-Analysis and Systematic Review Ralf Gertler et al.Am J Gastroenterol 2009; 104:2838–2851

Continuité post 4/5émesAnastomose Gastro-jéjunale Anastomose Gastro-duodénale

L’anastomose oesojéjunale coelio

L’anastomose oesojéjunale coelio

Cancer gastrique superficiel « early gastric cancer »

• tumeur limitée à la muqueuse ou à la sous-muqueuse

– T1a: envahit la basale ou la musculaire muqueuse

– T1b: envahit la sous-muqueuse• Sm1 <500µm

• Facteurs de risque d’atteinte GG indépendants du T– > 3 cm– Ulcérée– Invasion lymphatique/vasculaire

• Risque<1% (Yamao T Cancer 1996)

• Risque ganglionnaire:– 5265 curages D2 pour EGC– T<30mm bien différenciée (qq soit ulcération): 0%– T non ulcérée (qq soit taille): 0%– T diff >30 mm sans invasion lymphatique ou veineuse: 0%

EGC: risque GG

ADK intra muqueux: risque GG

ADK intra muqueux: risque GG

ADK sous muqueux: risque GG

Indications des résections endoscopiques

EMR: endoscopic mucosal resectionESD: endoscopic sub mucosal dissection

Gotoda T J Gastroenterol 2006

Les résections palliatives

Facteurs pronostic de survie Mariette C et al. Ann Surg Oncol 2013

Groupes en tirant probablement bénéfice…

Patients ASA I-II avec:- Résection R2 sans méta ni carcinose

- Un seul site métastatique sans carcinose- Carcinose localisée non ADCI