G comme Elmaleh

Madame AM est hospitalisé en USC du 31/07/2014 pour la prise en charge d’un état de mal épileptique. Poids 52 Kg , taille 1m60. 3 césariennes. Mariée , ancienne femme de ménage , 5 enfants, pas de notion de voyage récent .

Epilepsie associée à des vertiges découverte en Mai 2014 sous formes de crises convulsives tonico-cloniques généralisées sans étiologies connues.

�  TDM cérébral :Pétéchies hémorragiques ponctiformes antérieurs gauches + hématome du CC pariéto-occipital homolatéral.

�  IRM : discrète séquelle frontale gauche d’un

saignement post traumatique . �  Traitement habituel : Keppra – vimpat – urbanyl.

�  Consultation d’un psychologue en attente devant un contact anxieux.

�  Transfert en convalescence .

�  Adressée pour « épisode de tremblement » récidivants, chute , AEG, et perte d’autonomie .

�  SAU : Plusieurs crises toniques brèves intéressant particulièrement l’abdomen associant des secousses des bras sans perte de connaissance + crise tonico -clonique généralisée.

�  Examen clinique : apyrétique , absence de défaillance hémodynamique ni respiratoire. Examen neurologique : glasgow 15 , somnolence , absence de déficit sensitivo-moteur.

� Transfert en usc . � EEG: état de mal généralisé. � Traitement: Rivotril+ Keppra. � Bilan infectieux- . � Pas de récidive des convulsions . � Sortie à J 2 en neurologie sous

gardénal 100mg/j + rivotril 1 mg ʺ″  en cas de crise ʺ″ 

� Ré hospitalisation en réa puis USC à H36 pour récidive de crises tonico-cloniques généralisées qui ne cèdent pas sous Rivotril.

�  Ralentissement idéomoteur , absence

de déficit sensitivo-moteur , absence de signe de localisation ,absence de désorientation temporo-spatiale. nystagmus horizontal .

�  Traitement par Gardénal+Rivotril.

PL : � GB: 70/mm³ ( 94 % lymphocyte , 6 % de

PNN) H: 19000/mm³ ) . �  protéinorachie 0,57g/l , glycorachie

3.8mmol/l, lactatorachie 2,6 mmol/l.

�  Examen direct - , culture - . � Anapath : absence de cellules suspectes. . EEG : activité discrètement ralentie, quelques

ondes lentes faisant suspecter la persistance de crises infra cliniques.

� Changement de traitement anti épiléptique : Dépakine chrono+ Keppra + gardenal .

� Récidive de crise partielles : rajout de l’urbanyl.

Avis psychiatrique: diagnostic de trouble de conversion associée à l’épilepsie. possibilité d’une dépression mélancolique ….

Ralentissement idéo-moteur , nystagmus horizonto-rotatoire gauche ,anxiété , hallucination, difficulté de concentration…

Transfert en neurologie à J5 (7/082014) sous Keppra , Dépakine , Gardenal , Urbanyl.

�  Arrêt du Keppra puis de la dépakine devant un tracé EEG d’encéphalopathie .Introduction Trileptal + rivotril en SE.

�  Glasgow 11 – 13 . �  IRM normale . �  PL : GB : 52/mm³ prédominance

lymphocytaire , H= 132/mm³ . protéinorachie 0,31g/l , synthèse intra Thécale IGg dans le LCR , glycorachie 3.8mmol/

l , PCR HSV1 , HSV2 négative , sérologie Lyme et Syphilis sur LCR négative .

� Ré hospitalisation le 16/08/2014 (7 jours après la dernière hospitalisation) pour récidive de l’état de mal épileptique .

�  Traitement par Rivotril +Gardénal , intubation et ventilation mécanique devant la persistance des troubles de conscience . Absence d’amélioration clinique.

� Absence d’amélioration clinique.

�  Bilan inflammatoire: FAN - , ANCA – , HLA 5 et 51 (Behcet) - �  Bilan infectieux : VIH, Lyme, syphilis hépatite B,C – EBV , CMV en faveur d’une immunité

ancienne.

Suspicion d’une encéphalite limbique

Traitement par bolus de Solumédrol 21/08

(J6): 500 mg pendant 3 jours relayé par un traitement par Médrol 32mg peros/jour.

PL N1 PL N2 PL N3 J2 de solumédrol

GB : H:

70/mm³ 19000/mm³

52/mm³ H=132/mm³

8/mm³ H=100/mm³

protéinorachie 0,57g/l

0,31g/l 0,26g/l

glycorachie 3.8mmol/l

3.8mmol/l

5,5mmol/l

LCR Sang Anti Hud - - Anti YO - - Anti Ri - - ANTI CV2 - - Anti amphiphysine - - Anti MA1 - - Anti MA2 - - Anti GAD 65 + + Anticorps anti NMADR - Anticorps anti canaux potassiques

-

Cause la plus fréquente de crises temporales d’apparition tardive.

�  Encéphalite limbique auto-immune

paranéoplasique « classique » = encéphalite du groupe I.

�  Encéphalite limbique du groupe II .

� Anticorps onco-neuronaux dirigés contre des antigènes intra cellulaire .

Anti-Hu

Anti-Yo

Anti -Ri

Anti –CV2 Anti-amphiphysine

Anti-Ma1+anti Ma2

� Cancer ++++

anticorps sexe Syndromes clinique prédominant

Données supplémentaires

Réponse au traitement immuno modulateur

Paranéoplasiques « Classique » Groupe I

Dépend de la tumeur

Crises d’épilepsie, changement d’humeur, perte de mémoire , Trouble psychiatrique

Le + svt associé à un cancer à petites cellules, Thymome, Kc sein , tératome , Tm testicule. Réaction inflammatoire lymphocytaire du LCR. IRM : anomalie du système limbique 60%

Traitement de la tumeur. Traitement immunologiq est rarement efficace . Pronostic pauvre .

Anticorps contre une cible membranaire � Encéphalite à anticorps anti récepteur

du NMDA ( AC anti récepteur N-Methyl-D-Aspartate) .

� Encéphalite à anticorps anti VGKC ( anti canaux potassiques dépendant du

voltage) (Voltage –gated potassium channels ) .

� Encéphalite à anticorps anti GAD AC anti acid glutamique décarboxylase � AC anti récepteur AMPA glutamate, AC anti

récepteur GABA…. Et l’histoire continue….

anticorps sexe Syndromes clinique prédominant

Données supplémentaires

Réponse au traitement immuno- modulateur

VGKC

M > F Crises d’épilepsie, amnésie, trouble psychiatrique et trouble de comportement

Hyponatrémie (60%). Origine non néoplasique (80%) IRM et PL anormaux dans 50% des cas .

Fréquent Corticoïdes Immunoglobuline et ou plasmaphérèse.

NMDA –R F>>>M Tableau neuro- psychiatrique , crise épileptique temporale ou généralisée. Manifestation de dysautonomie.

Mouvement anormaux type dyskinésie orale , mouvement + diffus choréique Peut évoluer vers un statuts épilepticus et coma Classique : Tératome de l’ovaire .

Corticoïde. Immunoglobuline et ou plasmaphérèse. Rituximab. Ablation de la tumeur . .

anticorps sexe Syndromes clinique prédominant

Données supplémentaires

Réponse au traitement immuno modulateur

GAD

F>M Crises d’épilepsie, partielle ou généralisée, ataxie cérébelleuse, myoclonie, nystagmus, encéphalomyélite avec rigidité (syndrome de l’homme raides /stiff-Man syndrome)

L’origine paranéoplasique est rarement démontrée. Anti GAD + 80% chez patient DID , n’interfére pas avec l’activité gabaergique. Taux des patients neurologique 50 à 100 plus haut que les patients diabétiques.

Variable . Plasmaphérése Rituximab

Encéphalite Anti GAD

Syndrome de l’homme raide (Stiff Man Syndrome) �  Encéphalomyélite progressive avec rigidité et myoclonie. �  Rigidité fluctuante du tronc et des membres ,

spasmes musculaire douloureux. �  Immobilité du tronc et des hanches . �  Anti GAD+ dans le LCR (70%) �  Traitement symptomatique + immuno-

modulateur.

�  Bilan par-néoplasique - : TDM TAP: normal. TEP scanner normal . Echo-mammographie normale . Marqueurs tumoraux : NCE, ACE, CA 125 ,

Béta HCG : normaux

�  Extubation le 24/8 (J9) bien tolérée. �  Evolution : absence de récidive de crises

convulsives. �  Transfert en neurologie à 1/09 (J18) Glasgow14, absence de déficit moteur, pas

de syndrome pyramidal, absence de déficit des paires crâniens , absence de syndrome cérébelleux, désorientée dans le temps et dans l’espace .

Traitement antiépileptique de sortie : Urbanyl, Dihydan, Gardénal, Trileptal .

�  Introduction d’un traitement par Immunoglobuline (30g) pendant 5 jours sans efficacité.

�  Persistance d’élément confusionnel , quelques épisodes d’hallucination et des mouvements anormaux oculaires (opsoclonus) , sans anomalie au FO .

�  6 Cures d’endoxan � Amélioration clinique , diminution de la

fréquence des crises d’épilepsie permettant une diminution du traitement , reprise de la marche avec un déambulateur , persistance de l’opsoclonus.

�  Penser à une encéphalite limbique en absence de cause infectieuse.

� Rechercher anticorps onco neuronaux classiques associés aux encéphalites paranéoplasiques du groupe I

� Rechercher les anticorps impliqués dans les encéphalite du groupe II (anticorps anti récepteur du NMDA , anticorps anti VGKC, anti GAD , anti AMPA glutamate….)