GENERALITES CANCEROLOGIE VADS

Docteur  C.  LORINET  –  PHTP  Radiothérapie  -‐        CLARAC  –  CHU  FdF    

EPIDEMIOLOGIE  

l 12 % des cancers

l 8 % des décès annuels

l  Sex Ratio important : 9H/1F

l  Terrain alcoolo-tabagique  

ANATOMIE - VADS  •  Voie  diges)ve      -‐  Cavité  buccale      -‐  Oropharynx      -‐  Hypopharynx    

•  Voie  respiratoire      -‐  Fosses  nasales  et  Sinus      -‐  Nasopharynx  ou  cavum      -‐  Oropharynx      -‐  Larynx  

•  Carrefour  =  Oropharynx  

VADS  

CAVITE BUCCALE  

•  Lèvres  •  Faces  internes  de  joue  •  Sillons  gingivo-‐jugaux  •  Voûte  palaMne  osseuse  +  rebord  maxillaire  •  Commissures  inter-‐maxillaires  •  Plancher  buccal  •  Langue  mobile    

OROPHARYNX  

•  Paroi  supérieure  =  Voile  du  palais    •  Paroi  latérale  =  Loge  amygdalienne  

•  Paroi  inférieure  =  Base  de  langue  

•  Paroi  postérieure  =  Muqueuse  pré-‐vertébrale    

HYPOPHARYNX  

•  Entonnoir  se  terminant  par  la  bouche  œsophagienne  

•  Moulé  à  la  parMe  postérieure  du  larynx  •  2  gouSères  latérales  =  sinus  piriformes    •  Paroi  antérieure  sur  cricoïde  et  aryténoïdes  •  Paroi  postérieure    pré-‐vertébrale  •  Parois  latérales  complexes  musculo-‐muqueuses  

FOSSES NASALES  

•  Limite  interne  =  Cloison  •  Limite  inférieure  =  Plancher  ↔  palais  osseux  •  Limite  supérieure  osseuse  complexe,  convexe  •  Paroi  antérieure  =  pyramide  nasale  •  Limite  externe  osseuse,  à  laquelle  sont  appendus  les  cornets  limitant  les  méats  

•  Limite  postérieure  =  Choanes    

RHINOPHARYNX  

•  Paroi  antérieure  =  Choanes  •  Paroi  postéro-‐supérieure  osseuse  •  Paroi  inférieure  =  paroi  supérieure  du  voile  du  palais  mou  

•  Parois  latérales    

LARYNX  •  Tube  musculo-‐membraneux  semi-‐rigide  suspendu  à  l’os  hyoïde  divisé  en  3  étages,  calibre  assuré  par  le  cricoïde  

•  Etage  sus-‐gloFque  ouvert  dans  le  pharynx  par  la  margelle  et  carrefour  des  3  replis      -‐  EpigloZe      -‐  Bandes  ventriculaires      -‐  Ventricules  de  Morgani  

•  Etage  gloFque  entre  les  CV  tendues  entre        -‐  Commissure  antérieure  (carMlage  thyroïde)      -‐  Commissure  postérieure  inter-‐aryténoïdienne  

•  Etage  sous-‐gloFque  →  trachée  

PHYSIOLOGIE DES VADS  •  Mas)ca)on  et  insaliva)on  •  Déglu))on  avec  plusieurs  temps      -‐  Buccal  volontaire      -‐  Oropharyngé  propulsant  le  bol  alimentaire      -‐  Pharyngo-‐laryngé  

•  Respira)on  faisant  intervenir  les  FN  et  Cavum  +  Oropharynx  •  Phona)on  faisant  intervenir  le  larynx  et  les  cavités  supra-‐

laryngées  •  Autres      -‐  Pression  dans  l’oreille  moyenne      -‐  OlfacMon      -‐  GustaMon  

ETIO-EPIDEMIOLOGIE - FDR  •  Problème  de  santé  publique  avec  rajeunissement  de  la  populaMon  

•  ≈  15  000  nouveaux  cas/an  •  FDR      -‐  Alcool  +  Tabac  avant  tout      -‐  ExposiMon  professionnelle      -‐  Carences  vitaminiques  

•  Facteurs  géné)ques  par  ac)va)on  d’oncogènes  •  Certains  modes  de  conserva)on  alimentaire  •  Cancers  des  VADS  et  virus  EBV      -‐  Lymphome  de  BURKITT      -‐  UCNT  =  carcinome  indifférencié  du  nasopharynx  

ANATOMOPATHOLOGIE  

•  Grande  majorité  de  carcinomes  •  Souvent  lésions  mul)ples  •  Lésions  précancéreuses  :  leucoplasie,  stomaMte,  dysplasie  •  Techniques  de  prélèvement  mulMples,  cytologie,  tru-‐cut,  

biopsies  •  Etude  de  la  pièce  opératoire+++++  •  Variétés      -‐  Carcinome  malpighien  ±  différencié      -‐  Carcinome  indifférencié      -‐  Adénocarcinome  dans  5  à  10%  des  cas      -‐  Lymphômes  

 

FACTEURS PRONOSTIQUES  

•  Taille  de  la  tumeur  •  Envahissement  ganglionnaire  •  Existence  de  métastases  à  distance  •  Aspect  macroscopique  tumoral  •  Type  histologique  •  Qualité  de  l’exérèse  chirurgicale  •  Régression  sous  traitement  RT  ±  chimiothérapie  concomitante  

 

CARCINOME EPIDERMOIDE DES VADS  

•  Enorme  majorité  des  cancers  des  VADS  •  Grave  :  mortalité  importante,  non  stérilisaMon  fréquente  

•  3  groupes  de  tumeurs      -‐  de  la  filière  digesMve  :  CB,  pharynx      -‐  de  la  filière  respiratoire  :  larynx      -‐  autres  (10%)  :  FN,  sinus,  cavum,  glandes            salivaires  

 

UNITE  DE  DRAINAGE  LYMPHATIQUE  

UNITE PSYCHO-SOCIALE  •  Age  moyen  :  55  –  60  ans  •  Personnalité      -‐  Fragile      -‐  Rejet  ±  permanent  de  l’entourage      -‐  Assume  souvent  mal  les  séquelles  thérapeuMques            affectant  les  foncMons  essenMelles  

•  Communauté  de  facteurs  irritaMfs  locaux  :  alcool,  tabac  •  Comorbidité      -‐  Cardiovasculaire      -‐  Respiratoire      -‐  DigesMve      -‐  DénutriMon,  Carences  

HISTOIRE NATURELLE  

•  Agressivité  locorégionale  •  Second  cancer  fréquent  :  2/3  des  cas  dans  les  2  premières  années  

•  Métastases  à  distance  dans  10  à  20%  des  cas,  liées  à  l’extension  tumorale  et  ganglionnaire      -‐  dans  les  2  ans  dans  75%  des  cas      -‐  survie  ≈  1  an      -‐  pulmonaires  dans  70%  des  cas  

 

IDENTITE  DES  PROBLEMES  THERAPEUTIQUES  

•  Chirurgie  =  1er  pilier  thérapeuMque,  elle  doit  être  le  plus  conservatrice  des  foncMons  et  carcinologiquement  radicale    (techniques  de  lambeaux  de  reconstrucMon  +++)  

•  Radiothérapie  =  2ème  pilier  thérapeuMque,  repose  sur  diverses  techniques,  toujours  faite  après  remise  en  état  dentaire  

•  Chimiothérapie        -‐néo-‐adjuvante  (pour  préservaMon  d’organe)      -‐  concomitante  à  la  RT  (ARCC)  consMtuant  une            alternaMve  à  une  chirurgie  délabrante      -‐  de  raZrapage  (±  efficace)  

•  Traitements  antalgiques,  de  support    

FACTEURS PRONOSTIQUES PRETHERAPEUTIQUES  

•  LocalisaMon  •  Volume  tumoral  •  Extension  ganglionnaire  •  Histologie  :  aspect  macroscopique,  type  histologique  

•  2ème  localisaMon  synchrone,  métastases  à  distance  

•  Age  •  Facteurs  de  comorbidité    

FACTEURS PRONOSTIQUES APRES TRAITEMENT  

•  Chirurgie  1ère        -‐  Données  macroscopiques  =  CRO      -‐  Données  anatomopathologiques  =  CRH  

•  Chimiothérapie  néo-‐adjuvante  :  évaluaMon  de  la  réponse  objecMve  

•  Radiothérapie      -‐  Persistance  de  reliquats  après  8  semaines  –      -‐  DiminuMon  lente  des  adénopathies,  un  geste  est            envisageable  quand  il  existe  un  reliquat,  anhiste  de            bon  pronosMc  

 

SURVIE A 5 ANS  

•  15%  des  décès  par  cancer  sont  dus  à  VADS  en  France      -‐  EvoluMon  locale      -‐  Récidive  locorégionale      -‐  Maladie  intercurrente      -‐  MTA,  2ème    localisaMon  

•  Survie  globale  à  5  ans  tous  stades  confondus  selon  le  siège  ini)al  de  la  tumeur      -‐  Cavité  buccale                :  16%      -‐  Oropharynx                          :  11%      -‐  Cavum                                            :  14%      -‐  Larynx                                                  :  24%      -‐  Hypopharynx                          :  8%      -‐  Glandes  salivaires              :  40%