La pratique en cancérologie des

VADSDr martine PRESSOIR

Anesthésiste –Réanimateur

Nutrionniste en cancérologie

Hôpital de CARCASSONNE

Septembre 2015

Diagnosticde Cancer

Diagnostic d’évolution locale ou de première métastase

Diagnostic d’entrée en phase terminale

PÉRIODE CURATIVE PÉRIODE PALLIATIVE

Espoir de Guérison Période palliative initiale

Période palliative terminale

SOINS ONCOLOGIQUESSOINS ONCOLOGIQUESSPECIFIQUESSPECIFIQUES

SOINS ONCOLOGIQUES DE SUPPORTSOINS ONCOLOGIQUES DE SUPPORT

Rappel anatomique

Regroupentles cavités aériennes et digestives:

� Cavité buccale� Fosses nasales� Sinus� Pharynx� Larynx� Bouche œsophagienne

Cavité buccale /oropharynx

4ème cancer chez l’homme (16855 nouveaux cas par an)

5 ème cause de mortalité masculin6309 décès par an

Femmes prennent le relais ++++Alcool+ tabac

piercing buccal

Cancer VADS

Cancer VADS

Retenir adénocarcinome de l’ethmoïde

� Cancer rare

� Travailleurs du bois (maladie professionnelle)

�Obstruction nasale, saignements denez, douleurs

� Extension vers la base du crâne

Cancer sinus

Cancer rhinopharynx

cavum

Cancers cavité buccale,oropharynx, hypopharynx, larynx

et bouche œsophagienne

Cancers épidermoïdes

Facteurs de risque: tabac et alcool +++

Cancer buccal

Douleur a alimentation et la traction de la langue

Amygdale en laryngoscopie

Attention aux lésions amygdaliennes unilatérales chroniques (3> semaines) = cancer

Odynophagie (douleur mangeant)

Otalgie réflexe +++

Adénopathies cervicales

Cancers cavité buccale,oropharynx, hypopharynx, larynx

et bouche oesophagienne

Les 4 “d “ : douleur, dysphagie, dyspnée, dysphonie a noter

Amaigrissement à noter ….%

Adénopathie cervicale

Attention: otalgie réflexe +++, odynophagie

Cancer du larynx

Tumeur du larynx étendue

Dysphonie –Douleur-DysphagieDyspnée : tirage nasal et thoracique

Cancer de hypopharynx

Odynophagie (douleurmangeant)Dysphagie (gêne pour avaler)Dysphonie (gêne pour parler)Otalgie réflexe +++Adénopathies cervicales

Bilan d’extension

�Extension locale tumeur: Endoscopie sous anesthésie générale plus biopsies pour examen pan-endoscopie avec œsophagoscope pour biopsies ( anat path)

�Fibroscopie bronchique et fibro-gastrique

(recherche de lésions synchrones)

� Scanner cervical parfois IRM (tumeur et adénopathies ) et thoraciques�Echographie hépatique ou scanner (métastases)

� PET scanner selon les cas

Annonce et décisionthérapeutique : RCP

Moyens Thérapeutiques

Chirurgie , chimiothérapie , radiothérapie

Souvent associées….concomitante

Chirurgie larynx : cs annonce

1. Savoir repérer les addictions : tabac et alcool ,alimentation 2. Déterminer l’Etat nutritionnel: poids actuel – lui demander son poids habituel 6mois –1 mois 3. Le diriger vers une diététicienne ou nutritionniste si dénutri PDP>10%, calcul de IMC 4. Connaitre ses conditions sociaux économiques : ex vit seul , dans la rue etc => assistance sociale 5. Etat buccaux dentaires pour les traitements RTE CHIMIO 6. Profil psychologique : effondrement !!! La vie est en jeu ! 7. Evaluer la douleur . EVA 0-10 le diriger vers l’alcoologue 8. Expliquer les différentes phases de son hospitalisation, qu’est ce qu’on va lui faire, ses séquelles : phonation, déglutition ,perte de la respiration bucco-nasale9. Expliquer les soins infirmiers: aspiration buccale et bronchique, le monitoring SA02, Oxygène ,aérosols, redons ,changement de canule, les différentes canules qui va avoir .10. Conseiller une ardoise magique pour communiquer 11. S’assurer du bilan biologique : groupe RAI hémostase …=> réserver dusang

Démystifier le patient et son entourage : le rassurer Association des mutilés de la voix .Faire éducation thérapeutique

Pourcentage de perte de poids est un bon marqueur des complications

� En chirurgie carcinologique Pd P > 10%

� En oncologie médicale P d P > 5 %

facteur de mauvais pronostic

� à la morbila morbi--mortalitmortalitéé post post --opopéératoireratoire�� aux toxicitaux toxicitéés de la radioths de la radiothéérapie ou chimiothrapie ou chimiothéérapierapie�� àà l augmentation de la durl augmentation de la duréée d hospitalisation e d hospitalisation �� àà la diminution de la survie globalela diminution de la survie globale�� AltAltéération de la Qualitration de la Qualitéé de viede vie

Poids actuel – poids habituel x 100 = pourcentage de perte de poidsPoids

Indice de Masse Corporelle

• IMC = poids (en Kg) / Taille2 (en mètre)

– 14 à 15 Kg/m2 ⇒ Mortalité

– < 18,5 Kg/m2 Maigreur

– > 25 Kg/m2 Surpoids

– > 30 Kg/m2 Obésité

– > 40 Kg/m2 Obésité Morbide

EVALUER L’ETAT NUTRTIONNEL

- Mesures physiques Mesures biologiques

IMC< 18,5 chez l’adulte

< 21 chez les personnes âgées

TauxAlbuminémie < 35 g/l onco med

<30g/l chirugie

Perte de poids� 5 % du pds du corps en 1 mois

� 10 % du pds du corps en 6 mois

NRI:

1.519 x albuminémie + 0.417 x (pds actuel/pds habituel) x 100Signes cliniques

Vêtement ou bijoux trop grands

� Fonte musculaire

� Peau squameuse gardant le pli

Infirmière /aide soignante Médecin

- COMMENT RENOURRIR LES PATIENTS ?

A - EVALUER LES BESOINS NUTRITIONNELS

Enquête diététique Prise en charge

Calcul des ingesta

� Energie :

30-35 Kcal/kg/jour

� Protéines :

1 – 1,5 g/kg/jour

Diététicienne Médecin

Ingestats

DEPISTER

LA DENUTRITION

�Déséquilibre entre les apports et les besoins protéino -énergétiques de l organisme

� Pertes tissulaires ayant des conséquences fonctionnelles délétères ( PS)et compromettre

l’efficacité et la tolérance des traitements

Prise en charge

TousTousDDéépistage pistage ±± éévaluation valuation

nutritionnelle + Conseils nutritionnelle + Conseils didiééttéétiques tiques && Hyg. vieHyg. vie±± ComplComplééments orauxments oraux ApportsApports

insuffisantsinsuffisants

± Nutritionparentérale

±± Nutrition entNutrition ent ééralerale(si TD fonctionnel)(si TD fonctionnel) Indication de Indication de

nutritionnutritionartificielleartificielle

curatifcuratif

RRééalisationalisationtraitementtraitement

palliatifpalliatif

QualitQualit ééde viede vie

Différentes présentations CNO

• Boissons lactées

• Boissons à base de jus de fruits

• Soupes enrichies

• Crèmes flans

• Compotes

• Purées enrichies

• Plats mixés

• Biscuits

Nutrition entérale: si tube digestif fonctionnel

8-12f

A Sonde naso-gastrique

< 1 mois

(pré ou post-pylorique)

débit < 250 ml/H

B Sonde de gastrostomie

C Sonde de jéjunostomie

6-8f débit < 150 ml/H

Produit iso osmolaire

Abords du tube digestif

Dispositifs médicaux

1. Informer le patient : médecin + infirmière

2. Prescription médicale qualitative et quantitative

3. Matériel : soin du nez, gants non stériles, sonde, matériel de fixation

4. Pose de la sonde : infirmière ou médecin

5. Pose à jeun, personne consciente, position demi-assise : narines lavées, anesthésiées

6. Position de la sonde : contrôle radio

7. Fixer la sonde, repère indélébile, longueur externe de la sonde

8. Assurer les soins d’hygiène buccale

9. Position demi-assise obligatoire pendant et deux heures après (sonde naso-gastrique et gastrostomie)

10.Rincer la sonde avec de l’eau à chaque manipulation

11.Noter le volume de rinçage

12.Administrer les médicaments par la sonde dans le respect de la forme galénique (avis du pharmacien)

13.Connaître les complications et les prévenir (ANAES 2000)

14. Avant mise en place, s’assurer BES obligatoire

Comité éducationnel et de pratique clinique de la SFNEPhttp://www.sfnep.orgBouteloup C., Nutrition clinique et métabolisme 23 (2009) 80–82

Abords de la NE : SNG

• Contrôle radiologique

• Surveillance rigoureuse position

Modalités d’administration

• Position de la sonde correcte et vérifiée

• Avec régulateur de débit

• Asepsie rigoureuse

• Rinçage soigneux a chaque manipulation

• Assise ou demi assise au lit pendant le passage

• Rester ½ assise 1h après le passage

Complications : abords NE

• Immédiates de la SNG

– Malposition, échec

– Douleurs oropharynx ,otalgie

– Saignement nez

• Différées SNG et gastrostomie

– Perte

– Fuites

– Obstruction

– Surinfection stomie ou des ailes du nez

– Bourgeon muqueux de la gastrosotomie

Complications : administration NE

• Diarrhées : 2-63%– Eliminer infection, erreur débit ., fausse constipation,

causes médicamenteuses ; antibiotiques …. Mauvaise position

– Persiste ? : réduire par palier de 20ml le débit/ h, fibres,

– Observance ++++ tracé dans le dossier infirmier

Complications : administration NE

• Nausées-Vomissements : 20%– Risque Inhalation : résidus gastrique ?

– Prévention: 30-45° proclive,, position sonde

– Réduire débit,

– prokinétiques ( medical )

• Constipation ( eau , fibres ,magnesium)

• Administration médicaments pilés bien dilué dans la seringue de rinçage et rajouter une autre seringue d’eau .

Choisir les sirops , gouttes ,

……allo pharmacien pour les formes prolongéss inefficaces et les obstructions possibles (avoir un pillon)

• Nutrition entérale

– Physiologique

– Efficacité

– ↓ complications

– ↓ coûts

Nutrition entérale/parentérale

• Nutrition parentérale

– Shunt du tube digestif

– Infectieux

– Efficace si respect

– ↑ complications

– ↑ coûts

– Contraintes

Nutrition parentérale IV

• PARENTERALE

• OSMOLARITE

• VVP <800 MNOLE

• VVC

• SITE IMPLANTABLE –PICC-LINE

Abords centraux NP :

VVP < 800 mOsm/L

osmolarité

La ligne veineuse APSETIE

Complications : abords PN

• Immédiates– Malposition, échec

– Lésions structures voisinage

– Hématomes, saignement

• Différées– Perte, déplacement, fracture,

Extravasation

Reflux sanguin ?

Complications secondaires

• Extravasation

Complications secondaires

• Migration extrémité distale

Infections locales

• Prévention

• Superficielles : soins locaux, antiseptiques

• Profondes : Ablation ± Antibiotiques généraux

Lors du passage de la NP� pompe régulateur de débit�Palier en début et en fin �Durée de perfusion 12h à 24 h �Ne jamais accélérer la perfusion

Rinçage du cathéter du CCI�Avec du sérum physiologique�Entre chaque traitement IV�Avant et après l’utilisation de la VVC�Rinçage en pression positive discontinue�Au moins 10 ml ou 20 ml (sang-NP)�Eviter prélèvement de sang , la transfusion�Pansement sec , bien occlusif�Surveiller hygiène du patient �Faire une boucle de sécurité

Rinçage en pression positive discontinue

Modalités d’administration

• Durée

– Continue 24h/24 (réanimation / soins intensifs)– Cyclique (domicile) sur 12 heures

• Nocturne• Fréquence hebdomadaire variable• Avec une pompe à perfusion

– Régulateur de débit électrique

• En fin de perfusion:

– Rinçage du cathéter en pression positive avec du sérum salé à 9 0/00

– Rinçage pulsé +++++++ discontinue

• Nutrition = eau + éléments nutritifs

Énergie :- acides aminés- glucides- lipides

IonsVitaminesOligo-élémentsÉléments « essentiels »

- acides aminés- lipides

Pesée, œdèmes, CV, pertes dig., ∆

Hyper-trigly- céridémie. Carences

Hyperglycémie,hypoglycémie

Principes de surveillance

Complications• Complications liées au cathéter

– Mécaniques 11-48%– Thromboses 20%– Septiques 4%

• Complications métaboliques (30 %)– Hypertriglycéridémie– Hyperglycémie– Surcharge hydrique

• Complications hépato-vésiculaires (25 – 100 %)

• Altération du système lymphoïde intestinal, appauvrissement de la flore intestinale, augmentation de la perméabilité intestinale et de la translocation bactérienne

• Coût élevé

LA CHIRURGIE

� Intérêt d’une renutrition pré-opératoire si patient dénutri� Niveau de preuve A (conférence de consensus)

� Toujours privilégier la NE � Durée : si dénutrition moyenne, pas plus de 7

jours ; si dénutrition grave 10 à 14 jours� Attention au syndrome de renutrition si

patient très dénutriPourquoi �Diminuer les complications post op : lâchage ,

fistules , infections �Diminuer les DMS �Améliorer la QV et de survie

Laryngectomie totale

TRACHEOTOMIE :pas de modification structure anatomique

TRACHEOSTOMIEtrachéostomie

Risques encourus et surveillance

Hématome :diamètre du cou Hémorragies : artérielles ou veineuses : noter volumes des redons Ischémie et nécrose de la trachée : vérifier la pression du ballonnetObstruction de la trachée par bouchon muqueux liée a humidification de l’air insuffisante : - humidificateur +++ avec nez artificiel, aérosol Réaction à la FR 14 cycles /mn ou 8 cycles , SAO2 <90 %, sueurs, écarlate, conscience Sentir l’air sortir de sa trachée Qualité et quantité des secrétions

Fièvre TA , pouls ,SA02,FRDiurèse EVA connaitre les effets secondaires des morphiniques +++ prévoir les antidotes et la ventilation si apnéeSoins locaux et aspiration endotrachéaleSoins voie veineuse Changement de canule le bon matériel d intubation et de canule à porter

Tolérance morphiniques en SSPI et en chambre : échelle analogique verbale

Tolérance morphinique

Surveillance morphinique

Traçabilité ++++

• COMPLICATIONS

PHARYNGOSTOMECOMPRESSION COU AVEC GASTROSTOMIE

SITUATION D URGENCE

• SOINS QUOTIDIENS

Matériel :

Masque Protection : tablier Gants non stériles Sonde d’aspiration à usage unique Sérum salé isotonique Aspiration murale SaturomètreBien l oxygéné avant l’acte d’aspiration

Le système d’aspiration murale est changé tous les jours

Aspiration endo-trachéale

Aspirations endo-trachéale

Soins

Prévenir le patient – TETE SANS OREILLER Lavage des mains –gants non stérile – tablier – masque Aspirer (10 sec) dans la canule ou trachéotomie Réitérer l’aspiration Jeter gants , sonde d aspiration , lavage des mains

Noter dans le dossier infirmier l abondance , couleur ; odeur des sécrétions Toujours en surveillant au début la SA02toutes les 3H minimum aspiration , éduquer à s’aspirer

CHANGEMENT DE CANULE

RADIOTHERAPIE

RADIOTHERAPIE

Cou cartonné

Trismus

chimiothérapie

Chimiothérapie à surveiller �SIV ET SES COMPLICATIONS Infections ++++, thrombose, état de la peau …..

�MUCITES : noter le grade 0.1.2.3.4

�NAUSEES, VOMISSEMENT : évaluer , traiter

�DIARRHEES : noter le nombre , la couleur , l odeur

�PERTE DU GOUT -MANGE PLUS

�TROUBLES HEMATOLOGIQUES / neutropénie , thrombopénie� RISQUE : RENAL ET CARDIAQUE �NEUROPATHIES�Débit de la chimiothérapie

MUCITES

Savoir Savoir

• Signes fonctionnels

• Comorbidité facteurs de risque

• Socio psychologique

• % POIDS et sa prise en charge .

• évaluer la douleur

• Connaitre les complications des différents traitements anti-néoplasiques pour leur expliquer

• Leur traitement habituel ( attention interférence)

• Soins INFIRMIERS signe pancarte

• vvp-vvc-siv +++• Soins locaux +++• Aspiration endotrachéales • Changement de canules • Paramètres de surveillance

ORL • Douleur +++• Nutrition artificielle et ses

complications

• Soins INFIRMIERS signe pancarte

• vvp-vvc-siv +++• Soins locaux +++• Aspiration endotrachéales • Changement de canules • Paramètres de surveillance

ORL • Douleur +++• Nutrition artificielle et ses

complications

Cancer pour le combattre

Tabac

Soins infirmiers de trachéotomie et sa surveillance

HAS cancer VADS

Plan cancer des VADS

DISCUSSIONS

Merci de votre écoute