Annales Francaises d’Anesthesie et de Reanimation 32 (2013) 251–256

Revue generale

Gestion du risque infectieux chez le splenectomise

Management of infection risk in asplenic patients

C. Dahyot-Fizelier *, B. Debaene, O. Mimoz

Inserm U-1070, service d’anesthesie-reanimation, universite de Poitiers, CHU de Poitiers, 86021 Poitiers cedex, France

I N F O A R T I C L E

Historique de l’article :

Recu le 17 octobre 2012

Accepte le 24 janvier 2013

Mots cles :

Splenectomie

Prevention

Infection

Vaccination

Antibioprophylaxie

Keywords:

Splenectomy

Prevention

Infection

Vaccination

Prophylactic antibiotherapy

R E S U M E

Chaque annee en France 6000 a 9000 patients subissent l’ablation ou l’embolisation de la rate. La rate a

un role protecteur contre l’infection par sa fonction regulatrice de l’immunite et sa capacite a relier

l’immunite adaptative et innee. Ainsi, l’hypo- et l’asplenisme exposent les patients a un risque infectieux

augmente. La pathologie la plus redoutee est le syndrome septique post-splenectomie ou « Over-

whelming Post-Splenectomy Infection » (OPSI), urgence medicale caracterisee par un sepsis fulminant,

mortel dans plus d’un cas sur deux en 48 heures. Les agents pathogenes les plus frequemment

responsables de ces infections sont les bacteries encapsulees, quasi exclusivement eliminees par la rate,

avec comme chef de file Streptococcus pneumoniae puis Haemophilus influenzae et Neisseria meningitidis.

Pour prevenir l’OPSI, les mesures preventives sont essentielles et doivent etre mise en place avant une

splenectomie programmee ou immediatement apres une splenectomie en urgence. Une attitude

chirurgicale conservatrice avec splenectomie partielle quand l’indication chirurgicale le permet est la

meilleure methode preventive. En cas de splenectomie totale, les patients doivent porter une carte la

mentionnant. Les autres mesures preventives sont une antibioprophylaxie et la vaccination, qui doivent

etre mises en œuvre quel que soit le type de splenectomie. Une antibioprophylaxie postoperatoire par

phenoxymethyl-penicilline est prescrite pendant au moins deux ans et peut etre prolongee a vie pour les

groupes a risque. La vaccination pneumococcique, meningococcique et anti-H. influenzae de type b est

realisee deux a six semaines avant une splenectomie programmee ou deux semaines apres une chirurgie

urgente. La vaccination antigrippale est realisee annuellement. La reponse vaccinale est variable selon les

individus, ainsi le dosage des anticorps specifiques, quand il est disponible, est preconise afin

d’individualiser les patients a risque et d’organiser des rappels vaccinaux adaptes. Enfin, une des mesures

phares de la prevention de l’OPSI est l’information du patient et de son entourage sur les risques et les

mesures preventives pour optimiser l’observance.

� 2013 Societe francaise d’anesthesie et de reanimation (Sfar). Publie par Elsevier Masson SAS. Tous

droits reserves.

A B S T R A C T

Each year in France 6000 to 9000 patients are splenectomised or spleen embolized. As spleen has

immunological functions, it contributes to protect against infections. Thus, hypo or asplenia increase the

risk of infection, especially the risk of Overwhelming Post-Splenectomy Infection (OPSI). OPSI is a

medical emergency, characterized by aspecific symptoms, which may rapidly progress to fulminant

infection and death in 50% of cases within 48 h. Encapsulated bacteria as Streptococcus pneumoniae,

Haemophilus influenzae and Neisseria meningitidis are most of the time responsible of these infections in

asplenic patients. To prevent OPSI, several measures are essential and must begin before a scheduled

surgery or just after an urgent splenectomy. Patients must carry a card. The first proposed prevention

measure is to enhance partial surgery when it’s possible. Then, the two other measures, antibiotic

prophylaxis and vaccination, shall be implemented whatever is the indication of surgery. Postoperative

antibiotic prophylaxis by phenoxymethyl-penicillin is prescribed for two years minimum and lifelong

prophylaxis should be offered to high risk of pneumococcal infection patients. Pneumococcal,

H. influenzae type b and meningococcal vaccination should be administered 2 to 6 weeks before

scheduled splenectomy and 2 weeks after urgent surgery. Yearly, patients must receive Influenza

* Auteur correspondant.

Adresse e-mail : c.dahyot-fizelier@chu-poitiers.fr (C. Dahyot-Fizelier).

0750-7658/$ – see front matter � 2013 Societe francaise d’anesthesie et de reanimation (Sfar). Publie par Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.

http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2013.01.025

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vaccination. As an interindividual variation exists in vaccinal response, measurement of serotype-

specific antibodies can be used, if available, to individualized risk patients and to organize revaccination.

Finally, to prevent OPSI, patient and next-of-kin must be educated about prevention measures and

infectious risk to optimize patient’s compliance.

� 2013 Societe francaise d’anesthesie et de reanimation (Sfar). Published by Elsevier Masson SAS. All

rights reserved.

1. Introduction

Chaque annee 6000 a 9000 nouveaux patients sont splenecto-mises en France ; pour 47 %, l’indication est posee sur unepathologie sous-jacente (indication hematologique, tumorale ouhypersplenisme), 36 % sont des splenectomies d’hemostase(iatrogene ou traumatique) et 17 % a visee diagnostique [1].L’embolisation splenique expose aux memes risques infectieuxque la chirurgie. La rate est un organe lymphoıde, filtre le sangarteriel splenique des agents pathogenes et des antigenescirculants, et possede un role dans l’immunite innee et adaptative.Ainsi, la splenectomie expose les patients a un risque infectieuxnon negligeable, d’incidence de 3,2 % et de mortalite de 1,4 %, lesyndrome septique post-splenectomie etant la pathologie infec-tieuse la plus redoutee avec une mortalite de 50 a 70 % en 48 heures[2,3]. Cependant, malgre une meilleure connaissance de la fonctionimmunologique splenique et des donnees epidemiologiques, lespratiques cliniques preventives du risque infectieux des patientssplenectomises restent insuffisantes et souvent meconnues despraticiens.

2. Physiopathologie

2.1. Role de la rate

La rate est un organe lymphoıde secondaire. Elle comporte troiszones anatomiques impliquees dans la lutte contre les agentspathogenes : la pulpe rouge, la pulpe blanche et la zone marginale.La pulpe rouge, largement vascularisee, permet l’epurationbacterienne par les macrophages, soit par reconnaissance directede la bacterie non opsonisee mais le plus souvent apresopsonisation de la surface bacterienne. La zone marginale contientles lymphocytes B a memoire produisant les anticorps antipoly-saccharides capsulaires bacteriens permettant la phagocytose desbacteries encapsulees. Ces deux fonctions appartiennent al’immunite innee et daptative. Cette derniere se situe essentielle-ment dans la pulpe blanche ou les anticorps specifiques serontproduits suite a l’interaction entre les lymphocytes B a memoire dela zone marginale ou les cellules dendritiques et les lymphocytes Tou B.

Generalement, les bacteries opsonisees sont eliminees efficace-ment dans la rate et le foie ; les bacteries encapsulees ne le sontquasiment que dans la rate, car faiblement opsonisees. Ainsi, lespatients splenectomises sont particulierement exposes aux infec-tions a germe encapsule, car la fonction splenique permettantl’initiation de la reponse immunitaire fait defaut [4].

2.2. Agents infectieux responsables

Les agents pathogenes encapsules sont dans environ 70 % descas responsables des infections des patients splenectomises aveccomme chef de ligne Streptoccocus pneumoniae [2,5]. Ainsi, unerevue de la litterature ayant porte sur 5902 patients splenecto-mises a retrouve 349 episodes infectieux dont 57 % etaient dus auStreptoccocus pneumoniae. Ensuite, par ordre decroissant defrequence, les agents responsables retrouves etaient Haemophilus

influenzae (6 %), Neisseria meningitidis (4 %), Escherichia coli, les

autres streptocoques (3 %), Pseudomonas aeruginosa (2,5 %), lesstaphylocoques (2 %), d’autres bacilles a Gram negatif (2 %), lesinfections fongiques (5 %) et enfin, dans 14 % des cas, aucun micro-organisme n’etait identifie [5].

3. Risque infectieux du patient splenectomise

3.1. Facteurs de risque d’infection

En 2001, une revue de la litterature portant sur 78 etudes avecun total de 19 680 patients splenectomises dont la moitie a eteanalyse, a rapporte comme facteurs de risque d’infection, sur unsuivi moyen de sept ans (11 mois a 25 ans), les deux premieresannees post-splenectomie, la presence d’une pathologie hemato-logique sous-jacente ou d’une immunodepression preexistante [2].Le taux de deces, par infection severe, etait significativement pluseleve chez les enfants (< 16 ans) que chez les adultes, respective-ment de 1,7 et 1,3 % (p < 0,001), ainsi que chez les patients atteintsd’une hemopathie. Parmi les pathologies causales d’hypo- oud’asplenisme, l’incidence des infections et de deces etait sig-nificativement plus elevee en cas de thalassemie severe, 8,2 % et5,1 %, respectivement, et de drepanocytose, 7,3 et 4,8 %,respectivement [2].

Dans cette meme etude, concernant la splenectomie post-traumatique, situation frequemment rencontree en reanimation,l’age n’influence pas l’incidence des infections ni celle des deces. Enrevanche, le delai moyen de survenue de la premiere infection estbeaucoup plus long dans cette population (� 50 mois) compa-rativement aux patients atteints d’une hemopathie (� 20 mois) [2].

Plus recemment, les recommandations britanniques, actuali-sees en 2011, ont retenu comme facteurs de risque d’infectioninvasive a pneumocoque [6] :

� l’age moins de 16 ans ou plus de50 ans ;� un antecedent d’infection invasive a pneumocoque ;� une splenectomie pour une hemopathie maligne ;� une immunodepression ;� une reponse vaccinale pneumococcique insuffisante documen-

tee.

3.2. Syndrome septique post-splenectomie

Les infections rapportees sont diverses avec une gravitevariable, mais la plus redoutee est le syndrome septique post-splenectomie, plus largement connu sous le terme d’OPSI dans lalitterature pour « Overwhelming Post-Splenectomy Infection ». Ilest defini par la survenue d’un sepsis fulminant chez un patienthypo- ou asplenique, pouvant conduire au deces en moins de48 heures dans 50 a 70 % des cas [3]. Chez les splenectomises post-traumatiques, l’incidence et la mortalite attribuees a l’OPSI sontrespectivement de 1,1 et 2,3 % [2].

Le risque de survenue d’OPSI en l’absence de rate fonctionnelleest environ 50 fois plus eleve que dans la population generale [4].Des cas ont ete rapportes 20 a 40 ans apres une splenectomie etl’incidence des hospitalisations pour infection augmente entre lapremiere annee et la dixieme annee post-splenectomie de 17 a33 % [7,8]. C’est une urgence medicale et seuls un diagnostic rapide

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et un traitement immediat peuvent reduire la mortalite. L’originede la bacteriemie est souvent inconnue, les prodromes sont peuspecifiques (fievre, myalgies, cephalees, vomissements, tremble-ments) et le tableau clinique evolue en quelques heures en chocseptique et defaillance multiviscerale [9]. Streptococcus pneumo-

niae, H. influenzae et N. meningitidis sont les agents infectieux, tousencapsules, les plus frequemment retrouves dans les hemocul-tures. Le S. pneumoniae est identifie dans la moitie des cas [5].D’autres agents infectieux encapsules, plus rarement retrouves,ont ete decrits comme le Streptococcus agalactiae, le Capnocyto-

phagia canimorsus, transmis par morsure de chien, ou leCryptococcus neoformans [10–12].

3.3. Traitement anti-infectieux curatif : Quand ? Comment ?

La prevention, meme avec une bonne observance, ne protegepas a 100 % le patient hypo- ou asplenique d’une infection. Ainsi,chez les patients a risque, en cas de prodromes d’OPSI etparticulierement en cas de fievre (T8 > 38,5 8C), il est recommanded’instaurer rapidement une antibiotherapie intraveineuse parcephalosporine de 3e generation a dose curative, type cefotaxime(2 g/8 h) ou ceftriaxone (2 g/12 h), afin de limiter le risque de lasurvenue de sepsis graves. Les recommandations americainesproposent d’associer a cette antibiotherapie la vancomycine (30 a40 mg/kg) en cas de resistance suspectee, la gentamicine (5 a7 mg/kg/j) ou a la ciprofloxacine (400 mg/12 h) en cas d’etiologieurinaire ou digestive suspectee [4,9]. En France, au vu de lasensibilite des souches, les auteurs recommandent plutotl’association avec la gentamicine que la ciprofloxacine. En casd’allergie aux b-lactamines et de suspicion d’OPSI, les auteursproposent d’associer la levofloxacine a la gentamicine. L’anti-biotherapie empirique sera poursuivie jusqu’a obtention desprelevements bacteriologiques realises en urgence et adaptessecondairement.

4. Prevention du risque infectieux

4.1. Chirurgie conservatrice

Une meilleure connaissance du risque d’OPSI a conduit afavoriser la chirurgie conservatrice ou la splenectomie partielle encas de traumatisme splenique, de drepanocytose ou de thalasse-mie. La splenectomie partielle permettrait d’observer une depres-sion immunitaire transitoire et de maintenir une phagocytosesatisfaisante sans perdre son interet en cas d’indication pouranemie chronique. En effet, le risque d’OPSI est diminue chez lespatients thalassemiques ayant subi une splenectomie partiellecomparativement a la splenectomie totale [13]. Neanmoins,aucune recommandation claire n’existe concernant l’antibiopro-phylaxie ou la vaccination pour ces patients. Ainsi, les memesmesures que chez les patients aspleniques sont recommandees [4].

4.2. L’education

L’education des patients splenectomises est une des mesurespreventives phares ; elle est primordiale pour reduire l’incidencedes infections graves. Cependant, elle est insuffisamment mise enœuvre par les praticiens. En effet, seule la moitie des patients ontune connaissance satisfaisante de leur risque infectieux et environ1/3 effectuent un suivi medical regulier [14,15]. Un effortd’education est pourtant necessaire puisqu’une etude egyptiennea rapporte que les patients les mieux eduques ont un risque d’OPSIsignificativement diminue comparativement aux patients peueduques, respectivement 1,4 % et 16,5 % [16].

Apres une splenectomie, le patient et sa famille doivent etreinformes :

� du risque infectieux et de sa gravite ;� de l’interet d’une bonne observance de l’antibioprophylaxie

postoperatoire prescrite ;� des situations a risque (voyages, morsures d’animaux) et des

prescriptions therapeutiques indiquees necessaires ;� de consulter un medecin en urgence devant toute fievre elevee

(> 38,5 8C) ;� d’avoir un suivi vaccinal strict.

Une carte de splenectomise doit etre remise au patient avant sasortie de l’hopital afin d’alerter l’equipe medicale en casd’hospitalisation urgente. La prescription d’une antibiotherapiedite « d’urgence » a ete proposee, mais reste controversee ; ellepermettrait une automedication en cas de fievre en attendant deconsulter aux urgences de l’hopital le plus proche [9]. Cettepratique ne repose sur aucune preuve, mais reste recommandeedans les dernieres recommandations britanniques [6].

4.3. Vaccination

Le pneumocoque etant le premier agent pathogene chez lespatients asplenique, la vaccination antipneumococcique doit etrerealisee et a permis une diminution de l’incidence des infectionspost-splenectomie [17]. Une variabilite interindividuelle de lareponse vaccinale existe dans cette population ; outre le facteurgenetique, une moins bonne reponse a ete constatee chez l’enfant,le sujet age ainsi qu’en cas d’hemopathie maligne [6,18]. Cettereponse vaccinale peut-etre evaluee par la quantification du tauxd’anticorps antipneumococciques specifiques par methode Elisa,quatre a six semaines apres la vaccination, pour les serotypes lesplus frequents. Une etude, ayant porte sur 76 adultes splenecto-mises pour hemopathie, a montre que 28 % d’entre eux etaientfaiblement repondeurs a la vaccination pneumococcique nonconjuguee (Pneumo231) et que les cinq patients ayant presenteune infection a pneumocoque pendant le suivi etaient tousfaiblement repondeurs [18]. Les reponses vaccinales aux vaccinsmeningococcique et anti-H. influenzae de type b (Hib) ont ete peuetudiees dans cette population, de plus ces vaccinations fontsouvent defaut. Une etude britannique recente, realisee chez111 patients splenectomises, a montre une bonne observance de lavaccination pneumococcique (97 % vaccines), mais que lesvaccinations Hib (82 %) et meningococcique (62 %) etaient moinsbien suivies [19]. Une etude neerlandaise, publiee en 2008, sur lacouverture vaccinale de cette population, retrouvait que 73 % despatients n’avaient jamais recu la vaccination meningococcique etque 22 % n’avait aucune des trois vaccinations recommandees [20].

4.3.1. Vaccination pneumococcique

Avec plus de 90 serotypes capsulaires, la diversite antigeniquede cette bacterie rend difficile la mise au point du vaccinpneumococcique. Deux types de vaccins existent, le polyosidiquenon conjugue (Pneumo231), indique chez les patients de plus decinq ans, et le conjugue (Prevenar131) pour les moins de cinq ans.Les deux induisent la synthese d’IgG anticapsulaires :

� le Pneumo231 comporte 23 antigenes (1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9 N,9 V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18 C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F)et son taux de protection theorique est de 85 a 90 % avec uneimmunogenicite diminuee pour certains serotypes (23F, 6, 10A,18 C, 19F, 22) ; en pratique l’efficacite est moindre et semblecomprise entre 50 et 70 % des infections severes avecbacteriemie [21]. Il induit une reponse dite « thymo-independante », faible chez le patient splenectomise et chezl’enfant de moins de deux ans a cause de son immaturiteimmunologique. Il n’induit pas de reponse memoire T depen-dante donc des revaccinations sont necessaires tous les cinq ans ;

Tableau 1Recapitulatif de la prevention des infections chez l’adulte splenectomise.

Chirurgie programmee Chirurgie urgente

Antibioprophylaxie

Intraveineuse

Amoxicilline (500 mg � 2/j)

Voie orale

Penicilline V (1 M d’unite� 2/j)

Allergie

Erythromycine (500 mg/j)

Duree

Minimum 2 ans et prolonger si signes d’hyposplenisme ou facteurs de risque de

pneumococcie invasivea

Fievre > 38,5 8C chez l’asplenique

Cefotaxime (2 g/8 h) ou ceftriaxone (2 g/12 h) � gentamicine (5 a 7 mg/kg) � vancomycine

(30 a 40 mg/kg/j)

Vaccinationb Delai : 15 jours a 6 semaines avant Rappel : 15 jours apres

Pneumo231 Pneumo231 : 3 a 5 ans

Hib conjugue Hib : pas de recommandation

Meningococcique (conjugue tetravalent) Meningococcique : voyage en zone endemique ou epidemie

Grippec Grippe : annuel

a Facteurs de risque de pneumococcie invasive : age moins de 16 ans et plus 50 ans, un antecedent de pneumococcie invasive, une splenectomie pour une hemopathie

maligne, une immunodepression, une reponse vaccinale pneumococcique insuffisante documentee.b Patients sous chimio- ou radiotherapie : attendre trois mois apres la fin des traitements ou apres recuperation de l’immunocompetence.c En cas de splenectomie realisee en periode epidemique.

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un intervalle de trois ans est possible chez le sujet asplenique[21]. Ce vaccin est indique chez l’adulte et l’enfant de plus de cinqans ;� le Prevenar131 (vaccin 13-valent), disponible depuis 2009, va

remplacer le Prevenar1 (vaccin 7-valent) et contient lespolysaccharides capsulaires purifies de 13 serotypes (1, 3, 4,5, 6A, 6B, 7F, 9 V, 14, 18 C, 19A, 23F) conjugues a la proteinevectrice CRM197. Il contient notamment les sept serotypesles plus frequemment impliques dans les resistances auxantibiotiques. D’apres le Centre national de reference despneumocoques (CNRP), il couvrait, en 2008, environ 68 % desserotypes responsables des infections invasives (meningites etbacteriemie) a pneumocoque des enfants de 0 a 23 mois et 78 %de celle des enfants de moins de 5 ans. Le couplage desantigenes a une proteine vectrice permet de les transformer en

Tableau 2Recapitulatif des vaccinations chez l’enfant splenectomise.

Age de la dysfonction splenique (= M0) Vaccination a debute

2 semaines apres une

M0

< 2 ans PCV13

Hib

MenCa

> 2 ans et < 5 ans

Non vaccine ou vaccination incomplete avec PCV7

PCV13

Hibd

MenACYWd

> 2 ans et < 5 ans

Vaccination complete avec PCV7

PCV13

Hibd

MenACYWd

> 2 ans et < 5 ans

Vaccination complete avec PCV13

Pneumo231

Hibd

MenACYWd

> 5 ans

Independamment des vaccinations prealables

Pneumo231

Hibd

Men ACYWd

PCV7 : vaccin conjugue 7-valent ; PCV13 : vaccin conjugue 13-valent ; MenC : vacci

tetravalent.a Injection inutile si l’enfant a plus de 12 a 24 mois.b Injection inutile si l’enfant est age de six a 12 mois.c Injection inutile si l’enfant a plus d’un an.d Rappel en cas de contact a risque.

antigenes « thymodependants » et d’induire une meilleureimmunogenicite, efficace des les premiers mois de vie, il estdonc indique chez les enfants hypo- ou aspleniques de moinsde cinq ans [21].

Plusieurs etudes recentes ont etudie la reponse vaccinale deschemas vaccinaux associant un vaccin conjugue (7-valent) auvaccin non conjuguee par Pneumo231 chez les patients aspleni-ques. Cette population est repondeuse au vaccin conjugue quisemble ameliorer la reponse vaccinale ulterieure au vaccin nonconjugue ; cependant de multiples vaccinations par Pneumo231

diminueraient la reponse vaccinale pour certains serotypes chezles patients splenectomises pour thalassemie [19,22]. A ce jour, cesetudes ne permettent toujours pas de modifier les schemasvaccinaux recommandes (Tableaux 1 et 2) [6].

r 2 semaines avant la splenectomie ou le traitement immunosupresseur ou

chirurgie urgente

M0 + 1 mois M0 + 2 mois Rappel (mois)

PCV13

Hibb,c

PCV13

Hibc

PCV13 (M0 + 12)

Hib (M0 + 18)c

MenACYW a l’age de 2 ans

PCV13 Pneumo231 (M0 + 2)

Pneumo231 (M0 + 2)

Pneumo231 (M0 + 3 a 5 ans)

n meningococcique C conjugue ; MenACYW : vaccin meningococcique conjugue

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4.3.2. Vaccination antimeningocoque

La capsule polysidique determine, la aussi, le serogroupe dumeningocoque et parmi les 12 decrits, les plus repandus dans lesinfections invasives a meningocoque (IIM) sont les serogroupes A,B, C, Y et W135. Le serogroupe A est principalement retrouve enAfrique subsaharienne et les quatre autres dans les paysindustrialises ; en France le serogroupe B est predominant avec,en 2009, 72 % des cas d’IIM [21].

Deux types de vaccins sont disponibles : les vaccins meningo-cocciques non conjugues (bivalent A + C et tetravalent A, C, Y,W135) et les conjugues (C et tetravalent A, C, Y, W135). Il n’existepas actuellement de vaccin contre le meningocoque B disposantd’une AMM. Les vaccins non conjugues sont, la aussi, peu efficaceschez le nourrisson, il est conseille de les utiliser a partir de deuxans. Apres 24 mois, le patient est considere comme protege dixjours apres la vaccination et pour trois ans.

La politique vaccinale francaise actuelle recommande lavaccination avec une seule dose de vaccin meningococcique Cconjugue chez tous les nourrissons de 12 a 24 mois et pour « lesenfants ayant une asplenie anatomique ou fonctionnelle ». Levaccin conjugue tetravalent ACYW135 est recommande pour lesenfants hypo- ou aspleniques de 11 ans et plus ; l’Afssaps, depuis2010, permet egalement son utilisation (hors AMM) pour lesenfants hypo- ou aspleniques de deux a dix ans (Tableau 2). Chezl’adulte, une seule injection de vaccin conjugue tetravalent estrealisee apres la splenectomie et un rappel en cas de voyage enzone endemique ou d’epidemie (Tableau 1) [21]. Les recomman-dations britanniques de 2011 sur la gestion des patientsaspleniques different des recommandations vaccinales francaisesde 2012 pour la vaccination antimeningococcique. Les Britanni-ques proposent, pour tout patient age de plus de deux ans, une dosede vaccin meningococcique C conjugue en perioperatoire suiviepar une dose de vaccin conjugue tetravalent ACYW135 un moisplus tard [6].

4.3.3. Vaccination anti-H. influenza de type b (Hib)

Seules les souches capsulees d’Hib sont responsables desinfections invasives. Le vaccin est conjugue pour permettre unereponse thymodependante et un meilleur pouvoir immunitaire desles premiers mois de vie ; les meningites a Hib surviennent dans80 % des cas entre trois mois et 18 mois. Il fait partie du calendriervaccinal chez l’enfant depuis 1992, en association avec les vaccinsdiphterie tetanos coqueluche poliomyelite (DTCP). Chez l’adultehypo ou asplenique, la vaccination est conseillee en raison durisque theorique d’infection ; une seule vaccination semblesuffisante (Tableau 1) [21]. Au-dela de deux ans, la vaccinationdoit etre realisee quels que soient les vaccinations prealables(Tableau 2) [6].

Il se presente sous forme isolee (Act-Hib1) ou associee dans lesvaccins pentavalents acellulaires InfanrixQuinta1 et Pentavac1 etdans le vaccin acellulaire Infanrix Hexa1.

4.3.4. Vaccination antigrippale

Le risque essentiel de la grippe hivernale est la surinfectionbacterienne. Ainsi, il est recommande de vacciner les patientsaspleniques par le vaccin antigrippal, lors des campagnesvaccinales annuelles.

4.3.5. En pratique : trois cas de figure

La splenectomie programmee : les vaccinations pneumococci-que, Hib et meningococcique sont recommandees et un delai de15 jours a six semaines avant l’intervention permettrait d’obtenirune reponse optimale [6,21].

La splenectomie urgente : la vaccination etait classiquementpreconisee 30 jours apres l’intervention chirurgicale, son efficaciteayant ete decrite des le 14e jour chez les splenectomises

post-traumatiques, une vaccination deux semaines apres lasplenectomie est maintenant recommandee [6,23,24].

Chez les patients traites par chimio- ou radiotherapie : attendretrois mois apres la fin des traitements avant de realiser lavaccination a cause de l’immunosuppression potentielle ou apresla recuperation d’une immunocompetence [6].

Un rappel tous les trois ans est conseille pour le vaccinpneumococcique avec un intervalle maximal de cinq ans entredeux vaccinations ; aucun rappel meningococcique ou Hibsystematique n’est recommande a ce jour [21]. La reponseimmunitaire de cette population de patients etant alteree, unesurveillance des anticorps specifiques antipneumococciques peut-etre realisee si celle-ci est disponible afin de proposer aux sujetspeu repondeurs une revaccination precoce [6,18]. Dans un avenirproche, le developpement en routine du dosage des anticorpsspecifiques modifiera probablement la gestion des rappels de cestrois vaccinations.

5. Antibioprophylaxie

Elle repose sur l’utilisation d’une molecule a spectre etroit,couvrant les bacteries impliquees dans les infections des asple-niques. Elle doit egalement etre bien toleree et peu couteuse. Lapenicilline V repond a ces criteres, ainsi la phenoxymethyl-penicilline (Oracilline1 : 1 million d’unites 2 fois/j chez l’adulte ;chez l’enfant plus de 10 kg : 100 000 U/kg par jour et moins de10 kg : 50 000 U/kg par jour) a l’AMM depuis 2001 pour les patients« splenectomises, drepanocytaires majeurs et les autres aspleni-ques fonctionnels » ; en cas d’allergie elle est remplacee parl’erythromycine (Tableau 1). L’efficacite et la duree de cetteantibioprophylaxie ne sont pas reellement basees sur les preuvespuisqu’a part deux etudes des annees 1980 chez des enfantsdrepanocytaires, aucune autre etude prospective n’a recherche soninteret chez d’autres populations de patients splenectomises,notamment des adultes ou en cas de splenectomie post-traumatique.

En effet, l’efficacite de cette antibioprophylaxie ne repose quesur une seule etude randomisee, realisee chez 215 enfantsdrepanocytaires vaccines, qui a montre une diminution del’incidence des complications infectieuses de plus de 80 % et duportage des pneumocoques chez les enfants traites par phenox-ymethyl-penicilline [25].

Sa duree reste tres controversee et souvent variable d’unerecommandation a l’autre, allant de deux annees a un traitement avie [6,26]. La aussi, une seule etude randomisee en double insu s’estinteressee a l’incidence des infections severes chez 400 enfantsdrepanocytaires de plus de cinq ans prenant une antibioprophy-laxie ou un placebo ; aucune difference n’a ete retrouvee entre lesdeux groupes [27]. Ainsi, chez l’enfant, une antibioprophylaxie estrecommandee jusqu’au moins l’age de cinq ans, neanmoins lesrecommandations britanniques de 2011 la prolongent jusqu’a l’agede 16 ans compte tenu du risque accru d’infection invasive apneumocoque [6]. Chez l’adulte, le niveau de preuve de sonefficacite est faible, mais puisque le risque de sepsis est elevependant les deux premieres annees post-splenectomie et qu’unebonne observance le divise par quatre, une antibioprophylaxiereste recommandee pendant une duree d’au moins deux ans [16].La poursuite du traitement depend ensuite des facteurs de risqued’infection invasive a pneumocoque qui sont un age de plus de50 ans, une splenectomie pour une hemopathie maligne, uneimmunodepression, une reponse vaccinale pneumococciqueinsuffisante documentee et un antecedent d’infection invasive apneumocoque [6].

Cette pratique a fait craindre une colonisation nasopharyngee apneumocoque resistants chez ces patients. Une etude a compare lacolonisation nasopharyngee a pneumocoque de 351 enfants

C. Dahyot-Fizelier et al. / Annales Francaises d’Anesthesie et de Reanimation 32 (2013) 251–256256

drepanocytaires traites par antibioprophylaxie a 245 sujetstemoins. Chez les drepanocytaires, l’incidence des coloniesresistantes a la penicilline etait significativement plus eleveeque chez les sujets temoins (62 % versus 41 % ; p = 0,01). Parailleurs, l’incidence globale de la colonisation a un agent resistant(toutes familles d’antibiotiques confondues) n’etait pas significa-tivement differente entre les deux groupes (7 vs 12 % ; p � 0,05)[28].

En pratique :

� l’antibioprophylaxie doit etre debutee en postoperatoire imme-diat par de l’amoxicilline (Clamoxyl1 : 500 mg, 2 fois/j) eninjection intraveineuse lente si la voie orale est impossible avecun relais per os secondaire par phenoxymethyl-penicilline(Oracilline1 : 1 million d’unite, 2 fois/j chez l’adulte ; chezl’enfant plus de 10 kg : 100 000 U/kg/j et moins de 10 kg :50 000 U/kg/j) des que possible ;� chez l’enfant, elle doit etre poursuivie jusqu’a l’age de cinq ans au

minimum et peut etre prolongee en cas d’infections ORL et/oubronchiques recidivantes et de facteur de risque d’infectioninvasive a pneumocoque. Les recommandations britanniques de2011 la poursuivent jusqu’a l’age de 16 ans compte tenu durisque accru d’OPSI retrouve dans la litterature [2,6] ;� chez l’adulte, elle est recommandee pendant les deux annees

post-splenectomie et peut-etre prolongee en cas de facteurs derisque d’infection invasive a pneumocoque ou de signesd’hyposplenisme persistant (corps de Jolly, thrombocytose).

6. Conclusion

Malgre le developpement de techniques chirurgicales con-servatrices, que ce soit en chirurgie urgente ou programmee, lamorbi-mortalite de l’hyposplenisme fonctionnel ou anatomiquereste elevee. Une meilleure connaissance des risques a long termeet des mesures preventives par les praticiens, les patients et leurentourage devrait permettre de diminuer le risque infectieux.

Declaration d’interets

Les auteurs declarent ne pas avoir de conflits d’interets enrelation avec cet article.

References

[1] Legrand A, Bignon A, Borel M, Zerbib P, Langlois J, Chambon JP, et al. Preventiondu risque infectieux postoperatoire chez les patients splenectomises. Ann FrAnesth Reanim 2005;24:807–13.

[2] Bisharat N, Omari H, Lavi I, Raz R. Risk of infection and death among post-splenectomy patients. J Infect 2001;43:182–6.

[3] Okabayashi T, Hanazaki K. Overwhelming postsplenectomy infection syndromein adults – a clinically preventable disease. Br J Haematol 2011;155:308–17.

[4] Di Sabatino A, Carsetti R, Corazza GR. Post-splenectomy and hyposplenicstates. Lancet 2011;378:86–97.

[5] Holdworth RJ, Irving AD, Cuschieri A. Postsplenectomy sepsis and its mortalityrate: actual versus perceived risks. Br J Surg 1991;78:1031–8.

[6] Davies JM, Lewis MP, Wimperis J, Rafi I, Ladhani S, Bolton-Maqqs PH, et al.Review of guidelines for the prevention and treatment of infection in patientsan absent or dysfunctional spleen: prepared on behalf of the British Committeefor Standards in Haematology by a working party of the Haemato-Oncologytask force. Br J Haematol 2011;155:308–17.

[7] Robinette CD, Fraumeni JF. Splenectomy and subsequent mortality in veteransof the 1939–45 war. Lancet 1977;2:127–9.

[8] Schwartz PE, Sterioff S, Mucha P, Melton LJ, Offord KP. Postsplenectomy sepsisand mortality in adults. JAMA 1982;248:2279–83.

[9] Brigden ML. Prevention and management of overwhelming postsplenectomyinfection – an update. Crit Care Med 1999;27:836–42.

[10] Chihara D, Sakamoto T, Murakami G, Takeoka T, Ohno T. An overwhelmingpost-splenectomy infection with toxic shock syndrome by group B Strepto-coccus. Rinsho Ketsueki 2010;51:253–7 [Japanese].

[11] Gouin P, Veber B, Collange O, Frebourg N, Dureuil B. Un choc septiqued’etiologie inhabituelle : Capnocytophaga canimorsus. Le chien est-il toujoursle meilleur ami de l’homme ? Ann Fr Anesth Reanim 2004;23:1185–8.

[12] Qazzafi Z, Thiruchunapalli D, Birkenhead D, Bell D, Sandoe JA. Invasive Crypto-coccus neoformans infection in an asplenic patient. J Infect 2007;55:566–8.

[13] Sheikha AK, Salih ZT, Kasnazan KH, Khoshnaw MK, Al-Malki T, Al-Azraql TA,et al. Prevention of overwhelming postsplenectomy infection in thalassemiapatients by partial rather than total splenectomy. Can J Surg 2007;50:382–6.

[14] Corbett SM, Rebuck JA, Rogers FB, Callas P, Grindlinger G, Desjardins S, et al.Time lapse and comorbidities influence patient knowledge and pursuit ofmedical care after traumatic splenectomy. J Trauma 2007;62:397–403.

[15] Wilkes A, Wills V, Smith S. Patient knowledge of the risks of post-splenectomysepsis. ANZ J Surg 2008;78:867–70.

[16] El-Alfy MS, El-Sayed MH. Overwhelming postsplenectomy infection: is qualityof patient knowledge enough for prevention? Hematol J 2004;5:77–80.

[17] Ejstrud P, Kristensen B, Hansen JB, Madsen KM, Schonheyder HC, Sorensen HT.Risk and pattern of bacteraemia after splenectomy: a population-based study.Scand J Infect Dis 2000;32:521–5.

[18] Cherif H, Landgren O, Konradsen HB, Kalin M, Bjorkholm M. Poor antibodyresponse to pneumococcal polysaccharide vaccination suggests increasedsusceptibility to pneumococcal infection in splenectomized patients withhematological diseases. Vaccine 2006;24:75–81.

[19] Stanford E, Print F, Falconer M, Lamden K, Ghebrehewet S, Phin N, et al.Immune response to pneumococcal conjugate vaccination in asplenic indi-viduals. Hum Vaccin 2009;5:85–91.

[20] Meerveld-Eggink A, de Weerdt O, Rijkers GT, van Velzen-Blad H, Biesma DH.Vaccination coverage and awareness of infectious risks in patients withan absent or dysfunctional spleen in the Netherlands. Vaccine 2008;26:6975–9.

[21] Direction generale de la Sante, Comite technique des vaccinations. Guide desvaccinations. Saint-Denis: Inpes, coll. Varia; 2012, 488 p.

[22] Orthopoulos GV, Theodoridou MC, Ladis VA, Tsousis DK, Spoulou VI. The effectof 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine on immunological priminginduced by 7-valent conjugate vaccine in asplenic subjects with beta-thalas-semia. Vaccine 2009;27:350–4.

[23] Shatz DV, Schinsky MF, Pais LB, Romero-Steiner S, Kirton OC, Carlone GM.Immune responses of splenectomized trauma patients to the 23-valent pneu-mococcal polysaccharide vaccine at 1 versus 14 days after splenectomy. JTrauma 1998;44:760–5.

[24] Shatz DV, Romero-Steiner S, Elie CM, Holder PF, Carlone GM. Antibodyresponses in postsplenectomy trauma patients receiving the 23-valent pneu-mococcal polysaccharide vaccine at 14 versus 28 days postoperatively. JTrauma 2002;53:1037–42.

[25] Gaston MH, Verter JI, Woods G, Pegelow C, Kelleher J, Presbury G, et al.Prophylaxis with oral penicillin in children with sickle cell anemia: a ran-domized trial. N Engl J Med 1986;314:1593–9.

[26] Spelman D, Buttery J, Daley A, Isaacs D, Jennens I, Kakakios A, et al. Guidelinesfor the prevention of sepsis in asplenic and hyposplenic patients. Intern Med J2008;38:349–56.

[27] Falletta JM, Woods GM, Verter JI, Buchanan GR, Pegelow CH, Iyer RV, et al.Discontinuing penicillin prophylaxis in children with sickle cell anemia.Prophylactic penicillin study II. J Pediatr 1995;127:685–90.

[28] Steele RW, Warrier R, Unkel PJ, Foch BJ, Howes RF, Shah S, et al. Colonizationwith antibiotic-resistant Streptococcus pneumoniae in children with sickle celldisease. J Pediatr 1996;128:531–5.