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Revue du rhumatisme 81 (2014) 85–88

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

ait clinique

outte rachidienne : cinq cas, dont deux révélateurs de la goutte�

aniel Wendlinga,∗, Clément Prati a, Bruno Hoenb, Joel Godardc, Claire Vidona,arie Godfrin-Valneta, Xavier Guillota

Service de rhumatologie, université de Franche-Comté, CHRU de Besanc on, boulevard Fleming, 25030 Besanc on, FranceService des maladies infectieuses et tropicales, université de Franche-Comté, CHRU de Besanc on, boulevard Fleming, 25030 Besanc on, FranceService de neurochirurgie, université de Franche-Comté, CHRU de Besanc on, boulevard Fleming, 25030 Besanc on, France

i n f o a r t i c l e

istorique de l’article :ccepté le 6 avril 2013isponible sur Internet le 30 juin 2013

ots clés :outteachispondylodisciterthrite interapophysaire postérieure

r é s u m é

Les localisations rachidiennes de la goutte restent peu fréquentes et peuvent être à l’origine de difficultésde diagnostic. Nous rapportons une expérience monocentrique portant sur cinq patients.Méthodes. – Les dossiers de cinq patients recensés dans une même unité pendant une période de trois anscomme souffrant d’une localisation rachidienne de goutte ont fait l’objet d’une analyse rétrospective.Résultats. – Il s’agissait de quatre hommes et une femme, âgés de 52 à 87 ans. Les tableaux radiocliniquesétaient une cervicalgie aiguë avec aspect de tophus discosomatique, une arthrite interapophysaire pos-térieure lombaire fébrile, un kyste synovial articulaire postérieur lombaire, et dans les deux derniers casune spondylodiscite aiguë fébrile confirmée par IRM (un lombaire, un cervicale). Un syndrome inflamma-toire était présent dans quatre cas sur cinq et une hyperuricémie franche dans deux cas. Un antécédent decrise de goutte périphérique n’était retrouvé que dans trois cas sur cinq. Un prélèvement rachidien a étéréalisé dans trois cas, et a à chaque fois confirmé la présence de cristaux d’urate avec réaction tissulaireinflammatoire ou tophus. L’évolution a été rapidement favorable sous colchicine seule dans quatre cas,

et après résection chirurgicale d’un kyste articulaire postérieur (au cours d’une chirurgie de stabilisationlombaire) dans le dernier cas. En dehors d’une radiculalgie à la phase aiguë de la cervicalgie par tophus,aucune complication neurologique n’a été observée.Conclusion. – Ces observations illustrent la difficulté du diagnostic, l’atteinte rachidienne pouvant êtreinaugurale de la maladie goutteuse comme dans deux cas sur cinq de notre série.

ançai

© 2013 Société Fr

. Introduction

La goutte est une maladie d’actualité, offrant de multiplesacettes [1,2]. Son diagnostic est loin d’être toujours facile [3]. Lesocalisations rachidiennes sont réputées rares, mais des atteintesiscovertébrales et articulaire postérieures ont été rapportées, ainsiue des souffrances neurologiques induites par la présence deépôts tophacés [4–6]. Nous rapportons les résultats d’une sérieonocentrique de cinq cas de goutte à localisation rachidienne,

ont deux ont révélé la pathologie goutteuse.

. Méthodes

Ces cinq cas de goutte rachidienne ont été diagnostiqués dansn seul centre, sur une période de trois ans. Le diagnostic de goutte

DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.jbspin.2013.06.002.� Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc aise de cet article, mais la réfé-ence anglaise de Joint Bone Spine avec le DOI ci-dessus.∗ Auteur correspondant.

Adresse e-mail : dwendling@chu-besancon.fr (D. Wendling).

169-8330/$ – see front matter © 2013 Société Française de Rhumatologie. Publié par Elsttp://dx.doi.org/10.1016/j.rhum.2013.04.007

se de Rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

a été posé, dans trois cas sur cinq selon les critères EULAR [3], etdans deux cas sur cinq sur un faisceau d’arguments associant auminimum des antécédents de crise de goutte et une nette efficacitéde la colchicine. Pour chaque patient ont été recueillies les don-nées suivantes : âge et sexe, antécédents et comorbidités, tableauclinique de présentation, données de l’imagerie et des explorationsbiologiques, traitement et évolution sous celui-ci. Les résultats del’analyse histologique et de la recherche de cristaux étaient dispo-nibles chez les trois patients ayant fait l’objet de biopsies des sitesrachidiens touchés.

3. Résultats

Les données concernant ces cinq patients sont résumées dans leTableau 1. Il s’agissait de quatre hommes et une femme, âgés de 51 à87 ans. Un antécédent de crise de goutte était retrouvé dans trois cassur cinq, et des comorbidités dans tous les cas : hypertension arté-

rielle trois fois, insuffisance cardiaque deux fois, insuffisance rénalechronique, une fois, hypercholestérolémie une fois et polychon-drite une fois. Les patients souffraient de douleurs inflammatoiresdu rachis cervical (deux fois) ou lombaire (trois fois), sur un mode

evier Masson SAS. Tous droits réservés.

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Tableau 1Observations résumées.

Cas ÂgeSexe

ATCDgoutte

Tableau clinique Imagerie Biologie Histologie Évolution Comorbidités/antécédents

1 54M

+ CervicalgiesInflammatoires + NCB

IRM : atteinte C5 et C6(Fig. 1)

CRP : 5Uricémie : 682 �mol/L

ND GuérisonColchicine

Hypercholestérolémie

2 52F

– Lombalgies Atteinte articulairepost-lombaire : kystesynovial

CRP et uricémie : nales + Peropératoire :tophus goutteuxarticulaire post

Améliorationpostopératoire

Polychondrite

3 72M

+ Cervicalgie aiguëArthrite genou

IRM : spondylodisciteC5-C6

CRP :93 mg/LUricémie : 245 �mol/L

ND Guérison souscolchicine

HTA

4 87M

– Lombalgiesinflammatoires

IRMSpondylodisciteL3-L3 et L4-L5 (Fig. 2)

CRP : 283Uricémie : 743 �mol/L

+ BiopsieGranulomeinflammatoire+ cristaux urate

Guérison colchicine HTAInsuffisanceCardiaqueIRC

5 65M

+ Lombalgiesinflammatoires

IRM : arthritezygapophysaire

CRP : 10Uricémie : 444 �mol/L

Ponction articulairepost : bactério –

Guérison colchicine CardiomyopathieHTA

A dispo

acicd

tfldecsclddacz

Dte L4-L5 (Fig. 3)

TCD : antécédents ; M : masculin ; F : féminin ; CRP : C-reactive protéine ; ND : non

igu dans quatre cas sur cinq. Une atteinte radiculaire (névralgieervicobrachiale) n’a été observée que dans un cas et à la phasenitiale. Une hyperuricémie franche n’était présente que dans deuxas, et un syndrome inflammatoire majeur n’a aussi été relevé queeux fois.

L’imagerie (IRM et scanner) objectivait une atteinte discover-ébrale trois fois (cervicale deux fois (Fig. 1), et lombaire uneois (Fig. 2), et une localisation zygapophysaire lombaire danses deux derniers cas (Fig. 3). Un prélèvement local a été réaliséans trois cas : deux fois sur l’articulation zygapophysaire (misen évidence de tophus goutteux grâce à une biopsie chirurgi-ale, et de cristaux d’urate après ponction à l’aiguille), et une foisur un disque lombaire (granulome inflammatoire et présence deristaux d’urate après ponction). Dans les deux autres cas, c’est’association d’antécédents de crise de goutte, de l’efficacité rapidee la colchicine sur les signes cliniques et de l’hyperuricémie et/ou

e l’élévation de la CRP qui a fait retenir le diagnostic. L’évolution

été rapidement favorable sous l’effet de la colchicine dans quatreas sur cinq, et grâce à la résection chirurgicale de l’articulationygapophysaire dans le dernier cas.

Fig. 1. Cas 1 : atteinte discovertébrale : aspect de

Fig. 2. Cas 4 : IRM lombaire coupe sagittale, séquence T

Cristaux +

nible ; HTA : hypertension artérielle ; IRC : insuffisance rénale chronique.

4. Discussion

La possibilité de localisations rachidiennes de la goutte a étésignalée à l’occasion de plusieurs observations ou cas cliniques, leplus souvent isolés. Notre série de cinq patients illustre différentsaspects de l’atteinte rachidienne au cours de la goutte (localisa-tions discosomatiques sous forme de spondylodiscite ou de tophus,localisations à l’arc postérieur avec dépôts dans l’articulation zyga-pophysaire).

4.1. Fréquence

Il est difficile d’avancer un chiffre de prévalence de cette loca-lisation dans la mesure où les cas rapportés sont le plus souventdes observations isolées. Une étude rétrospective d’explorationscannographique du rachis réalisée pour diverses raisons chez

64 patients avec goutte périphérique prouvée, avait trouvé desmodifications évocatrices (érosions discovertébrales, tophus) chez14 % des patients [5]. Un travail récent [6] a évalué à 35 % la préva-lence de lésions en TDM du rachis effectuée à titre systématique

tophus C5-C6 ; IRM T1 gado (a), scanner (b).

1 (a), T1 + gadolinium (b) : spondylodiscite L2-L3.

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ig. 3. Cas 5 : scanner lombaire : atteinte destructrice de l’articulation zygapophy-aire L4-L5 droite.

hez 45 patients atteints d’arthropathie goutteuse périphériqueal contrôlée et évoluant depuis au moins trois ans. Les auteurs ont

ouligné la fréquence de lésions peu symptomatiques, car si 46 % dees patients présentaient au moins un tophus, une rachialgie n’étaitrésente que dans 50 % des cas, le diagnostic de goutte axiale n’até fait cliniquement qu’une seule fois. Les patients goutteux donta TDM rachidienne faisait évoquer des localisations de goutte à ceiveau étaient plus souvent diabétiques et avaient plus d’érosionsadiographiques périphériques [6]. Il n’y avait en revanche pas deifférences significatives pour l’âge, la durée de la maladie gout-euse, l’indice de masse corporelle, la fonction rénale, l’existence’une HTA, et la fréquence des rachialgies entre les patientsoutteux avec ou sans atteinte rachidienne en TDM. Dans cettetude, il n’a pas été fait appel à la biopsie rachidienne, le diagnostic’ayant été retenu que sur l’aspect des lésions au scanner et sur larécession par des atteintes de goutte périphérique. Cela contribue

la légitimité du diagnostic de goutte chez nos patients 1 et 3.

.2. Localisations

Tous les segments rachidiens peuvent être atteints. Lors de’étude par TDM rachidienne lombaire et cervicale de 45 goutteux

al contrôlés [6], les auteurs ont noté des anomalies aux étagesombaires dans 94 % des cas, et cervicaux dans 42 % des cas, ainsi quees lésions des sacro-iliaques dans 6 % des cas. Cette étude n’avaitas exploré le rachis thoracique, mais cette localisation a égale-ent été décrite chez des goutteux [4,7,8]. Il faut souligner (comme

ans les deux cas de notre série de cinq patients) la relative fré-uence des atteintes cervicales [9], avec même possibilité de tophuse l’odontoïde [10–12], ou de diastasis C1-C2 [13]. Cette localisa-ion cervicale est un peu contre-intuitive, les gouttes périphériquesyant en effet une certaine prédilection pour la zone opposée duorps (atteinte préférentielle des extrémités des membres infé-ieurs).

.3. Tableaux cliniques révélateurs

Les présentations cliniques sont variables, allant de formes

eu ou pas symptomatiques, découvertes lors d’une imagerie, enarticulier par la mise en évidence de tophus [6] (comme dansotre observation 2), à des tableaux plus bruyants, avec douleursachidiennes inflammatoires faisant discuter une spondylodiscite

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[14–16] (comme dans nos cas 3 et 4), voire une épidurite infectieuse[17], ou un abcès paraspinal [18]. Plus rarement, ont été signaléesdes instabilités rachidiennes secondaires aux lésions goutteuses[13,19].

4.4. Complications neurologiques

Des atteintes neurologiques peuvent compliquer ces localisa-tions rachidiennes de goutte, variables selon la topographie enhauteur (cervicale, thoracique ou lombaire) et la situation ana-tomique des dépôts d’acide urique (tophus intraosseux, épidural,filum terminal). Il peut s’agir d’atteintes radiculaires, de compres-sions médullaires, et de tableaux de sténose canalaire lombaire[20–26]. Dans notre série, un seul patient a présenté une atteinteneurologique (névralgie cervicobrachiale secondaire à un tophusdiscovertébral cervical [cas no 1]).

4.5. Imagerie

Les techniques d’imagerie permettent de préciser la topogra-phie des lésions : discovertébrale et/ou arc postérieur (épineuse,articulation zygapophysaire, ligaments). L’IRM objective les zonesinflammatoires, avec rehaussement du signal après injection degadolinium [27] (Fig. 1 et 2). Le scanner permet la visualisation desérosions osseuses correspondant aux tophus, et l’envahissementdes parties molles (Fig. 1 et 3) [5,6]. Ces images permettent deguider le prélèvement percutané dans les cas difficiles, commedans nos cas 4 et 5. À l’avenir, l’utilisation de scanners en doubleénergie (DCET) pourrait de plus permettre d’affirmer la nature gout-teuse des atteintes sans avoir à réaliser de biopsies, grâce au calculencore plus précis de la densité des tophus en unités Housfield[28]. Toutefois cette technique, très performante pour les articu-lations périphériques, semble moins sensible pour la détection desatteintes rachidiennes [28]. La recherche de microcristaux doit fairepartie du bilan « de routine » de toute biopsie discovertébrale, àcondition de respecter certaines conditions permettant la visua-lisation des cristaux d’urate.

4.6. Traitement

Le traitement des localisations rachidiennes de goutte peutnécessiter un abord chirurgical en cas de complication neurolo-gique ou d’instabilité rachidienne secondaire [29]. Le traitementmédical est indiqué pour la prise en charge des accès aigus, avecla colchicine (comme dans quatre de nos cas), ou éventuellementl’utilisation transitoire d’inhibiteurs de l’IL-1 [30]. L’existence detophus justifie la discussion d’un traitement hypo-uricémiant àdistance de l’épisode aigu.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en rela-tion avec cet article.

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