a grippe est une infectionrespiratoire aiguë trèsc o n t a g i e u s e d u e a u

M. influenzæ A ou B (le type C nesemble responsable que d’affec-tions bénignes du tractus respi-ratoire supérieur) et qui évoluesur un mode épidémique saison-nier et pandémique à intervallesvariables : la dernière pandémieremonte à 35 ans. En période épi-démique — chaque hiver enFrance —, c’est une maladie

grave pour les personnes âgées de 65 ans et plus (2 500 à 7 500décès/an en fonction de l’inten-sité et de la sévérité de l’épi-démie) et pour les personnes àrisque non vaccinées : sujetsatteints d’insuffisance cardiaque,de valvulopathies, d’affectionsbronchopulmonaires chro-niques, de néphropathies, de dia-bète et de déficit immunitaire. Levaccin est gratuit après 65 ans etpour tous les groupes à risque.

Grippe : vaccinez vos patients âgés… et vous aussi !C. TRIVALLE, Hôpital Paul-Brousse, Villejuif

La morbidité et la mortalité des personnes âgées liées à la grippe peuvent êtreréduites non seulement en vaccinant ces dernières, mais aussi en vaccinant l’ensemble de la population, et plus particulièrement les intervenants en institution. En cas d’épidémie, il existe maintenant des traitements qui peuvent être utilisés pour enrayer la diffusion s’il s’agit bien d’un virus grippal.

MENSUEL – 169 – SEPTEMBRE 2005

L E M A G A Z I N E D E L A G E R I A T R I E

Prix au numéro 5 €

Avis d’expert P.1Grippe : vaccinez vos patients âgés… et vous aussi !Vacciner l’entourage des personnesâgées à risque diminue leur risque de mortalité par grippe.

Repères P.5Comment diagnostiquerla maltraitance ?La maltraitance est parfois indissociable d’un dévouement excessif.

Thérapeutique P.10Surveiller un traitementpar antivitamines KPas besoin de modifier la dose si l’INR est compris entre 1,8 et 3,4.

Question Pratique P.13Que faire devant unmétéorisme abdominal ?Au moindre doute, envisager un aller aux urgences de l’hôpital (avec ou sans retour).

Encart : préprogramme des 7es Rencontres de Gérontologie Pratique

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Décédée brutalement à l’âge de 86 ans en janvier 2003 des suitesd’un traumatisme crânien, Françoise Giroud était encore pleinementactive. Célèbre féministe et grande journaliste cofondatrice de l’Express,elle n’avait jamais cessé d’écrire.Lire page 16

Suite page 2

n Le virus grippal est consti-tué d’un génome (ARN) et deprotéines de différents typesA, B et C. Pour le type A, uneenveloppe lipidique comprenddes protéines de surface(hémagglutinine et neuramini-dase) qui différencient les sous-types (H1N1, H2N2, H3N1…).La variabilité du virus cor-respond à la mutation de l’ARNau moment de la réplication :glissement antigénique (modi-fication mineure) ou cassure(modification majeure). Les cas-sures qui concernent unique-ment le type A sont respon-sables des pandémies. Unautre phénomène est égale-ment en cause, il s’agit du réas-sortiment génétique entre sou-ches humaines et animales àpartir de réservoirs animaux(porcs et oiseaux).

VIRUS GRIPPAL :FICHE D’IDENTITÉ

Source GROC, OpenRome. Données : Inserm, INSEE, CNAMTS, CEIG, juillet 2000

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MortalitéCouverture vaccinale

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Couverture vaccinale chez les 75 ans et + (%

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Figure 1.Mortalitéde lagrippe enFrance et couverture vaccinaledes personnesâgées de plus de 75 ansentre 1950et 1998.

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Lire page 11

3Avis d’expertINFECTIOLOGIE

Données épidémiologiques

Les jeunes les plus touchés

Une épidémie peut toucher2 à 9 millions de personnes/an en France. Les enfants quisont très sensibles à l’infectionsont les premiers atteints. Auxcours des dernières épidémies(1996-2000), la proportiondes moins de 15 ans variaitde 33 à 42 % (1 801 527 à3 448 090), celle des 15 à64 ans de 50 à 54% (1382575à 4 786 612) et celle des65 ans et plus seulement de7 à 14% (277146 à 1097391).

Les sujets actifs sont aujour-d’hui les plus concernéspar la grippe, les plus de65 ans ayant aujourd’huiune bonne couverturevaccinale (70-75 %).

Les individus âgés lesplus en danger

Cependant, si les enfantssont les plus touchés, lessujets âgés de plus de 65 ansfont le plus de complica-tions. Quatre-vingt-quinzepour cent des morts ratta-chés à la grippe sont obser-vés chez des personnes deplus de 65 ans et 85 % après75 ans. La mortalité est

d’autant plus élevée que lessujets âgés ont des patholo-gies et vivent en institution,allant de 7 pour 100 000chez une personne sanspathologie à domicile, à 2703pour 100 000 chez une per-sonne ayant trois patholo-gies chroniques et vivant eninstitution.

Il est important de noterque depuis la diffusiongratuite du vaccin chezles personnes âgées, lamortalité par grippe après75 ans a considérable-ment baissé (figure 1).

Faut-il craindreune nouvelle pandémie ?

Un passé redoutable

En période de pandémie(type A uniquement), toutela population peut êtreconcernée. La pandémie de1918-1919 (grippe espa-gnole, H1N1) a fait environ20 millions de morts dansle monde, celle de 1957(H2N2) en a provoqué1,5 million. En France, ladernière pandémie de 1968(grippe de Hong Kong,H3N2) a provoqué 18 000décès en 2 mois.

Vacciner dès le mois d’octobre

Compte tenu de la gravitéimportante de cette infection,il a été mis en place depuis lesannées 60 plusieurs niveauxde surveillance de la grippe,tant au niveau national(GROG) et européen (EISS)qu’au niveau international(OMS). C’est cette surveil-lance qui permet de déter-miner la compositionannuelle du vaccin. Grâce àces réseaux, le suivi hebdo-madaire des épidémies degrippe est facilement acces-sible sur le site internet sentiweb,grog.org,Flunet partout médecin (figure 2). Le début des épidémies étanttrès variable d’une année àl’autre, il est important d’ob-tenir une couverture vacci-nale dès le mois d’octobre.

Une perspectiveinquiétante

Les craintes actuelles sontcelles d’une nouvelle pan-démie grippale qui pourraittoucher, en France, 9 à21 millions de personnes etprovoquer la mort de91 000 à 212 000 d’entreelles. L’hypothèse qui pré-domine serait celle d’unvirus aviaire d’origine asia-

tique, et un vaccin spécifique(H5N1) est en cours d’étude.

La grippe : données cliniques

Contagiosité pendantplus de 2 semaines

La grippe est très conta-gieuse. Elle se transmet parles sécrétions respiratoires àl’occasion d’éternuementsou de toux. La contagiositédébute avant les premierssymptômes et persiste unequinzaine de jours au total.Chez les bronchitiqueschroniques, l’excrétion desvirus peut durer plusieurssemaines.

Diagnostic clinique

En période épidémique, lediagnostic est avant tout clinique. Elle se traduit parl’apparition brutale, aprèsune incubation de 1 à 3 jours, de symptômes géné-raux (fièvre supérieure à38 °C, frissons, malaise,sueurs profuses, céphalées,myalgies) accompagnés desymptômes respiratoires(toux, douleurs pharyngées,rarement catarrhe nasal).Des signes d’irritationconjonctivale sont fré-quents. La courbe de la tem-pérature peut être dipha-sique (V grippal).

Complications : atteinte virale grave ou surinfection

L’évolution se fait en géné-ral vers une guérison enquelques jours, mais unetoux et une asthénie peu-vent persister quelquessemaines. Chez le sujet âgépeuvent survenir des com-plications parfois fatales. Ils’agit surtout de pneumo-pathies virales (en fonctionde la virulence de la souche),bactériennes ou mixtes. Lespneumopathies de surin-fection bactérienne sont lesplus fréquentes : pneumo-coque, staphylocoque ouHæmophilus. Des atteintescardiaques ou neurologiques

sont également possibles.Les virus de type A (épidé-mies de novembre à février)sont plus pathogènes que lesvirus de type B (épidémies defévrier à mai). Le sous-typeAH3 donne des infectionsplus sévères et des compli-cations plus fréquentes quele sous-type AH1.

Un impact économique important

L’impact économique de lagrippe est élevé tant en rai-son de la morbidité (soinsmédicaux, hospitalisa-tions) que de l’absen-téisme au travail et de ladésorganisation éventuellede la production. Le coûtd’une épidémie de grippe(hors hospitalisation) varieselon l’intensité de l’épi-démie de 143 à 409 millionsd’euros. Le poste le plusimportant est maintenantreprésenté par les arrêts detravail avec 2 à 7 millions dejournées perdues, soit 229 à969 millions d’euros. Il faut,bien sûr, y ajouter l’impactsur les hospitalisations, lamortalité et les pertes deproduction.

À propos du vaccin

Bonne tolérance

Il s’agit d’un vaccin tué tri-valent (1 souche A H3N2, 1souche A H1N1 et 1 soucheB) qui ne peut donc pasdonner la grippe. La seulecontre-indication est l’aller-gie vraie aux œufs, cepen-dant, dans les vaccinsactuels il ne doit plus y avoird’albumine d’œuf.Les effets indésirables de lavaccination sont en généralbénins : douleur au site d’in-jection (25 %), fièvre, dou-leurs musculaires débutant6 à 12 heures après la vacci-nation et pouvant persister2 jours, surtout lors de lapremière vaccination. Ceseffets indésirables peuventêtre atténués par la prise de

Figure 2. Des sites internet, tel Sentiweb(http://rhone.b3e.jussieu.fr/senti/), permettent de suivre facilement l’évolu-tion d’une épidémiede grippe. Exemple pour l’épidémie de 2005(semaines 2, 3, 6,14 : Réseau Sentinelles –Inserm U707)

4 Avis d’expert INFECTIOLOGIE

paracétamol (acetaminophenen Grande-Bretagne) le jourde la vaccination.

Immunisation en 2 ou 3 semaines

La composition du vaccinpour la saison 2005-2006est la suivante : A/NewCaledonia/20/99 (H1N1)-A / C a l i f o r n i a / 7 / 2 0 0 4( H 3 N 2 ) - B / S h a n g h a i /361/2002. Le vaccin est gra-tuit pour toutes les person-nes à partir de 65 ans ainsique celles en ALD. L’im-munité apparaît en 2 à 3semaines. Par ailleurs, lespersonnes voyageant dansl’hémisphère Sud pendantl’été doivent faire attention,car le vaccin peut y être différent (c’était le cas en2003) et non disponible enFrance (ATU).

Meilleure efficacité à domicile

Chez les sujets âgés vivant àdomicile, le vaccin prévient :– la grippe dans 25 à 60 %des cas ;– l’hospitalisation dans 48 à57 % des cas ;– la mortalité dans 70 à 80 %des cas. Une étude récente a montrél’intérêt de la revaccinationannuelle chez les personnesde plus de 70 ans, avec unebaisse de la mortalité de28 % en période épidé-mique. Chez les personnestrès âgées, fragiles, dénutrieset en institution, le vaccinest moins efficace (2 sur 3),ce qui justifie de vaccineraussi les soignants. Parailleurs, de nombreuses étu-des ont également montréque la vaccination desenfants protège efficace-ment… les personnes âgées.

Prise en charge d’une épidémie degrippe en EHPAD

Vacciner les intervenants

Les épidémies peuvent tou-cher 20 à 70 % des résidentsen EHPAD avec une morta-

lité élevée. Compte tenu dela fréquence relative de cetype d’épidémies et surtoutdu risque potentiel, le gou-vernement a proposé desconseils pratiques sur cesujet, disponibles sur le sitewww.sante.gouv.fr. Une épidémie peut survenirmême lorsque 100 % desmalades ont été vaccinés,d’où l’importance de vac-ciner les soignants.

Prouver le diagnosticde grippe avant d’envisagerl’oseltamivir

Dans ce contexte, il estnécessaire de pratiquer l’écouvillonnage nasal sur 3ou 4 patients pour s’assurerqu’il s’agit bien d’une épi-démie de grippe avant deproposer un traitement ouune chimioprophylaxie paroseltamivir (Tamiflu®). Cemédicament réduit demanière significative l’inci-dence des complicationsinfectieuses respiratoires (50-54 %) et le risque d’hospita-lisation (59 %). Le diagnos-tic virologique est importantcar de nombreux virus respi-ratoires peuvent être impli-qués (en particulier le virusrespiratoire syncytial, VRS) ;ils peuvent alors simuler defaux échecs de vaccination.L’oseltamivir étant un trai-tement spécifique de lagrippe relativement cher, il est inutile de l’utiliser sil’origine grippale n’est pasprouvée.

À propos de la dernière épidémie de février 2005

La dernière épidémie degrippe, dans une maison deretraite de Nancy en 2005(entre le 13 et le 27 février),a fait 13 morts dont 8 vacci-nés (âge : de 82 à 99 ans).Pour 8 d’entre eux, la grippes’est compliquée d’uneinfection à pneumocoque.Ce résultat souligne égale-ment l’intérêt de vacciner les personnes âgées en institution contre le pneu-mocoque.

Vacciner les soignants pour protégerleurs malades

Deux études écossaises ontmontré l’intérêt de vaccinerles personnels de santé pourprotéger leurs malades ensoins de longue durée.Dans la première, les auteursont montré que dans unepopulation très âgée (âgemoyen : 82 ans), la vaccina-tion du personnel était plusefficace que la vaccinationdes malades eux-mêmes : lamortalité chez les personnesâgées était de 10 % quand lepersonnel était vaccinécontre 17 % quand il ne l’était pas (p < 0,01). Dans la deuxième étude, lesauteurs ont obtenu le mêmerésultat avec une mortalitéglobale de 22,4 % chez leshospitalisés lorsque le per-sonnel n’était pas vacciné etde 13,6 % lorsqu’il était (p = 0,014). Pour la vacci-nation, tous les profession-nels travaillant auprès despatients étaient concernés,personnel de nettoyage etbrancardiers compris.

Recommandationsfrançaises

En janvier 2003, le Conseils u p é r i e u r d ’ h y g i è n epublique en France a rap-pelé au moins trois raisonsjustifiant d’accroître le

niveau de couverture vacci-nale contre la grippe chez lessoignants :– en premier lieu, la néces-sité de préserver les patients,surtout les plus fragiles et lesplus à risque, d’une trans-mission nosocomiale ;– ensuite, les professionnelsde santé doivent se protégereux-mêmes ;– enfin, il s’agit de garder, entoutes circonstances (parexemple dans le cas d’unenouvelle pandémie), unecapacité opérationnelle suf-fisante pour assurer l’effica-cité du système de soins.Toujours en 2003, la Directiongénérale de la Santé s’est fixéecomme objectif d’augmen-ter le taux national de cou-verture vaccinale en 5 ans :– des personnes atteintesd’ALD pour atteindre 70 % ;– des professionnels desanté et des professionnelsen contact prolongé avecdes sujets à risque pouratteindre 50 % ;– des personnes âgées de 65ans et plus pour atteindre80% et des personnes en insti-tution pour atteindre 100 %.Actuellement, la couverturevaccinale des personnes demoins de 65 ans atteintesd’ALD est de l’ordre de 25 %,celle des plus de 65 ans de70 % et celle des profession-nels de santé de 15 à 21 %.Ces données sont identiquesà celles de tous les pays quirecommandent la vaccina-tion des personnels de santé.Voici quelques résultatsconcernant des études récen-tes en milieu hospitalier :Allemagne (7 %), Angleterre(20-30 %), Australie (50 %),Belgique (31,8 %), Écosse(28 %), Espagne (12,7-14,7 %), États-Unis (4-38 %),Irlande (17,5 %), Israël(11 %) et Suisse (10-37 %).En 2004, l’AP-HP a organiséune grande campagne devaccination des personnelsavec des résultats modes-tes, puisque le pourcentagede personnes vaccinées estpassé de 11 % en 2003 à14 % en 2004. Seulement16 % des médecins et 10 %des paramédicaux se sontfaits vacciner !

n En pratique, lorsqu’unpersonnel non vacciné, quiest au contact de patientsà risque, présente un syn-drome grippal, il devrait êtremis en arrêt de travail ou, àdéfaut, le port d’un masquechirurgical devrait lui êtreproposé. Par ailleurs,compte tenu de la possibi-lité de transmission du viruspar manuportage, un ren-forcement de l’hygiène desmains (efficacité des solu-tions hydro-alcooliques) etl’utilisation de gants sontrequis pour le personnel.

QUE FAIRE EN CAS DESYNDROME GRIPPAL

CHEZ UN INTERVENANT ?

Les épidémies annuellestouchent 2 à 9 millions depersonnes/an en France.n La grippe tue 2 500 à7 500 personnes de plus de65 ans/an en France.n Le vaccin évite la morta-lité dans 70 à 80 % des cas.n Le vaccin antigrippal nepeut pas donner la grippe.n Les effets secondairesdu vaccin peuvent êtreatténués par la prise deparacétamol.n Vacciner les personnelsde santé diminue la morta-lité globale des patients àrisque.n En cas d’épidémie eninstitution, on peut utiliserl’oseltamivir.

LES POINTS FORTS

Conclusion• La grippe reste un pro-blème de santé publiqueimportant, tant en termesde morbidité et de morta-lité, qu’en termes écono-mique.• Le seul moyen de pré-vention efficace est la vac-cination annuelle. Il fautque les médecins conti-nuent de diffuser cette vaccination chez leurspatients âgés et, surtout,arrivent à convaincre ceuxqui refusent encore de sefaire vacciner.• En cas d’épidémie, ilexiste maintenant des trai-tements qui peuvent êtreutilisés pour enrayer la dif-fusion s’il s’agit bien d’unvirus grippal.• Il est nécessaire de ren-forcer la communicationvis-à-vis des professionnelsde santé et des profession-nels en contact avec lespersonnes âgées pour qu’ilsse fassent vacciner contrela grippe.• Les directeurs d’établis-sement de santé doiventorganiser et faciliter la vac-cination gratuite des soi-gnants, avec la participa-tion de la médecine dutravail. L’intérêt de la vac-cination des soignants esttriple : individuel, écono-mique et collectif. n

epérer la maltrai-tance dans le cadred’une évaluation

globale et non ciblée c’estcommencer sa prise encharge. Une telle démarcheest un challenge pour lemédecin de famille qui estsouvent le seul autre inter-locuteur pour la victime âgéeque l’abuseur. L’accent seramis sur la convergence dessignes d’appel plutôt que surla mise en évidence isolée del’un d’entre eux.

Tous les lieuxet tant de formes

La diversité des lieux

La maltraitance de la per-sonne âgée (MPA) peut sur-venir dans des environne-ments aussi différents que ledomicile, l’institution d’hé-bergement ou un établis-sement hospitalier. Toutestructure, tout milieu socialapportant des soins peutdonc être le lieu d’un abus.

La variabilité de la sémiologie

Le diagnostic de maltrai-tance peut d’emblée s’im-poser lorsqu’elle prend desmodalités bruyantes. Cesont des faits particuliè-rement agressifs et répétés àl’encontre de personnesaffaiblies par leur âge, lamaladie, ou en raison deleur isolement social.La plupart des situationssont cependant moinsexplicites. Entre le jeuneretraité victime d’une agres-sion unique dans un lieupublic et la vieille femmedémente animée d’un dis-cours délirant « persécutif »,mais confinée au domicile,l’éventail des violences surpersonnes vieillissantes se

déploie au fil d’interven-tions banales ou plus spéci-fiques. Tant qu’une certaineempathie et une confianceréciproque auront pu s’éta-blir entre la victime, le pra-ticien et parfois l’abuseur, lesconditions seront réuniespour la révélation d’actesd’abord masqués par la cul-pabilité.

Faut-il dépister la maltraitance ?

De façon systématiqueet orientée : non

Des outils de dépistage ontété développés au cours des15 dernières années et ontdonné lieu à un raisonne-ment fécond commençantpar la question de savoir sicette recherche doit être sys-tématique devant toute per-sonne âgée consultant unmédecin. Deux argumentss’y opposent : l’absenced’outil pertinent et lemanque d’études montrantl’intérêt d’un tel dépistage.• En 2004, deux importan-tes revues de la littératureont évalué les moyensdisponibles pour le dépis-tage de la maltraitance.Leurs observations, rigou-reuses, ont convergé vers desconclusions homogènes :difficulté diagnostique d’unphénomène multidimen-sionnel regroupant :– un vaste inventaire descomportements ;– une confusion possibleavec une problématiquesomatique parfois associée ;– l’importance des facteurssubjectifs liés aux cotateurs.• Il existe aussi des inconvé-nients à un dépistage : fauxnégatifs privant d’écoutedes personnes qui sontpourtant authentiquementmaltraitées et faux positifs

installant un climat dedéfiance envers les acteursde soins ou envers la per-sonne âgée.Enfin, l’efficacité du dépis-tage n’est pas validée par lapreuve d’une améliorationsignificative de la morbiditéou de la mortalité des per-sonnes maltraitées.

Dans le cadre d’uneévaluation globale : oui

L’accent est en revancheporté sur la rentabilité d’unexamen clinique complet etd’une évaluation beaucoupplus globale du contextebio-psycho-social, qui devratoujours être menée avecprudence et diplomatie.

Éviter certaines erreurs

Aujourd’hui, le praticien est soumis à de multiplescontraintes pour la prise encharge des personnes âgées.Divers facteurs s’opposentainsi à l’identification d’uneMPA.

L’absence du tempsnécessaire

Le repérage des caractéris-tiques évocatrices d’unagresseur potentiel imposede rencontrer cette per-sonne et d’établir un climatpropice à cette évaluation…Cela n’est pas si simple pourun médecin souvent pressé,peu formé à ce type de ren-contre et inquiet de ce qu’ilpourrait dévoiler.Un autre aspect lié à lamédecine hospitalièreconcerne les impératifs insti-tutionnels, en particulier lanécessité dans laquelle setrouvent les médecins defaire circuler rapidement lespatients. L’absence de solu-

tions concrètes d’aval satis-faisantes peut amener à nepas rechercher des situationsqui complexifient cette cir-culation. Pourtant, il a étémontré que les maladesadmis pour (ou avec) unemaltraitance séjournent plusvolontiers à l’hôpital.

La méconnaissance denos propres processusd’identification

• Conjuguer avec sessentimentsLa disponibilité qui doitaccompagner l’écoute d’unpatient potentiellementmaltraité impose de savoir

conjuguer avec ses propressentiments agressifs à l’égardd’une personne, qui se pré-sente parfois comme unevictime mais qui est souventsidérée ou incapable de ver-baliser ses difficultés. À cetégard, rappelons que chacunpeut être enclin à trouverchez une personne âgée unaspect ou une dimensionqui lui rappelle quelquechose de lui-même, de sespropres parents ou d’unvieillard qu’il a particulière-ment aimé ou détesté. C’estavec ces identifications, quipeuvent mener à en fairetrop ou au contraire pasassez, qu’il faut composer.

Comment diagnostiquerla maltraitance ?J. PELLERIN, Hôpital Charles-Foix, Ivry-Sur-Seine

R

5RepèresPSYCHOGÉRIATRIE

n Ce qui peut être dépister…

Des abus physiquesAvez-vous peur de quelqu’un à la maison ?Vous sentez-vous en sécurité à la maison ?Avez-vous été cogné(e), claqué(e) ou frappé(e) ?Avez-vous été enfermé(e) dans une pièce ou attaché(e) ?

Des abus psychologiquesVous sentez-vous seul(e) ou isolé(e) ?Les gens qui s’occupent de vous vous infligent-ils des puni-tions ou vous menacent-ils d’un placement ?Avez-vous été ignoré(e) ?Etes-vous contraint(e) pour les médicaments oul’alimentation ?Qu’est-ce qui se passe lorsque vous êtes en désaccord avecla personne qui vous aide ?

Un abus sexuelQuelqu’un vous a-t-il sexuellement approché sans votreconsentement ?

Une négligenceAvez-vous accès, en cas de besoin, à des appareils auditifsou dentaires ou à des lunettes ?Etes-vous laissé(e) longtemps seul(e) à la maison ?Votre maison est-elle sûre ?Y a-t-il quelqu’un qui ne vous aide pas alors que vous enauriez besoin ?Prenez-vous vos traitements avec régularité ?

Une exploitation financièreVotre argent est-il utilisé sans votre permission ?Avez-vous été forcé de signer un document ayant une valeurjuridique contre votre gré ?La (les) personne(s) qui vous aide (nt) a (ont)-elle(s) besoin devous pour être logée(s) ou de votre argent ?

n En cas d’abus suspecté ou identifie, faire préciser :Depuis combien de temps ?Est-ce un incident isolé ?Pourquoi pensez-vous que cela arrive ?Quand pensez-vous que cela se reproduira ?L’abuseur est-il présent dans le service des urgences ?Vous sentez-vous en sécurité à l’idée de rentrer à la maison ?Qu’est-ce que vous aimeriez que nous fassions pour vous ?Avez-vous déjà eu de l’aide auparavant pour ce problème ?

Tableau 1. Exemple de questions à poser pour documenter une maltraitance

6 Repères PSYCHOGÉRIATRIE

• Devant un avenirinéluctableDe plus, l’aide aux person-nes âgées comporte en soile risque de maltraitance,car elle impose de faire leconstat de l’inéluctabilitédes déclins et de la précaritédes connaissances ou dessolutions. Avec de tels sen-timents, l’aidant — quelqu’il soit — est exposé àconsidérer le sujet âgécomme celui par qui serévèle cette douloureusecondition de l’homme. Sonannulation devient alorstentante et se manifeste d’abord par la suppressiondu discours dès qu’il portesur ces aspects. C’est le pre-mier temps d’une maltrai-tance qui s’exerce d’autantplus librement qu’elle estmasquée par une disponibi-lité, voire un dévouementexcessif. « Avec tout ce que jefais pour lui (ou pour elle), jene vois aucun progrès… et celam’est insupportable », finis-sent par dire ces enfants par-fois en conflit avec leurs pro-pres enfants ou leurs frèreset sœurs, tandis qu’ils ajou-tent qu’ils « n’ont plus le temps de parler à qui que cesoi. »

La confusion entre sentiment agressif et conduite agressive

Il est essentiel de bien fairela différence entre des sen-timents agressifs (qui à certains égards sont des sen-timents banals et parfaite-ment acceptables) et desconduites agressives. D’uneattitude bienveillante etaidante qui semble ne pasdonner lieu à des résultatstangibles d’amélioration,l’aidant peut en effet passerà une attitude de rejet avecdes sentiments offensifs etd’incompréhension. C’estlorsque s’est installée unemaltraitance active, ouparce qu’il craint qu’elle nes’installe, que l’aidant estamené à chercher du sou-tien. Même s’il est maltrai-tant, l’aidant recherche eneffet presque toujours del’aide, car cette part de vio-

lence lui est, à certainsmoments, aussi insuppor-table qu’à sa victime. Lecontact avec des profes-sionnels du soin est l’unedes façons de rechercher del’aide. Si certains recoursaux urgences ou au prati-cien prennent un caractèreitératif, c’est que la réponseplus ou moins consciem-ment espérée — c’est-à-direcelle d’une mise à plat de lamaltraitance — n’a pas étéobtenue.

L’intérêt limité des questionnairesd’évaluation

Les questionnaires d’éva-luation de la MPA conçuspour les urgences dans lespays anglo-saxons ne sontpas recommandés pourdiverses raisons :– aucun n’a fait la preuve desa maniabilité ;– ils ont été validés sur deseffectifs faibles et sans doutespécifiques.– enfin, leur maniementrevient au même question-nement qu’un entretien nondirectif : comme il est pro-posé selon des modalitésplus rigides, il expose alorssans véritable bénéfice à unecertaine forme de défianceou à l’incompréhension.

Optimiser l’évaluation

Connaître les facteursde risque

La connaissance des facteursde risque est un élément trèsutile dans de nombreusessituations, mais la mise enévidence de ces facteursn’est pas facile et ne sauraitsuffire.

Avoir en tête des signesd’alarme

Les solutions actuellementproposées sont d’avoir entête quelques « drapeauxrouges » pour toute per-sonne âgée qui consulte et quivit avec un entourage familialdépendant d’elle financière-ment ou affectivement. Le

praticien averti pensera sys-tématiquement maltraitancedevant l’association de plu-sieurs des signes suivants :chutes, déshydratation oudénutrition, manque d’hy-giène, démence.Certaines attitudes duvieillard devront aussi aler-ter : une position excessivede repli ou de crainte, descris inexpliqués. Toutelésion d’apparence trauma-tique rapportée à une his-toire peu compatible estégalement contributive.Enfin, la répétition descontacts avec les urgenceshospitalières peut être évo-catrice, en particulier pourdes motifs peu explicites.

Avoir une méthoded’entretien

En présence de l’un ou deplusieurs de ces signes d’ap-pel, ce sont des entretiensempathiques et paisibles quipermettront d’assurer le dia-gnostic de MPA et qui, dureste, participeront aussi àl’instauration des premièresconditions pour une priseen charge efficace.

• Définir les modalitésCes entretiens devront êtreconduits selon des règlesdéfinies : écoute séparée desdifférents protagonistes,attention sans jugement,absence d’interprétation desfaits. Les rencontres les plus

restreintes sont aussi les plusadaptées pour une tellesituation et il peut êtrerecommandé d’intervenirseul(e), car les victimescomme les abuseurs sonttrès sensibles aux atmos-phères sécurisées et tropconfiantes qui peuventprendre pour eux unedimension persécutive doncpeu propice à la confidence.

• Aller des questionssimplesLe mieux est de commen-cer par des questions trèssimples portant sur la viequotidienne et visant à évaluer les degrés de dépen-dance et les implicationsdes liens familiaux. La qua-lité des soins médicauxhabituels, la clarté desmotifs ayant amené àconsulter aux urgences et laprécision des réponsesapportées tout au long decet entretien permettrontde commencer à se faireune opinion. Une anxiétérevendicatrice ou une indif-férence excessive de l’aidantsont des indices évocateurs,tout comme des réponsesinadaptées, incertaines outrop variables.

• Aux questions plus directesLorsqu’il aura pu être établique la situation actuelle estdifficile et que chacun adroit au soutien des insti-

tutions, des questions plusdirectes concernant uneéventuelle maltraitancepourront être formulées.Une liste des questions àproposer « dans le fil de laconversation » est indiquéeau tableau 1. Elles n’ontqu’une valeur indicative etne doivent pas être assénéescomme un questionnementimpersonnel.

Rechercher une convergence de signes d’appel

L’observation d’ecchymo-ses, de fractures, d’un trau-matisme crânien ou de toutes lésions cutanéesinexpliquées fait penser àla MPA. D’autres formesd’abus sont moins nettes.Ce sont les négligences quipeuvent être révélées parune déshydratation, unedénutrition, une mauvaisehygiène ou des vêtementsinappropriés ainsi que dessignes d’imprégnation àdes molécules sédatives :syndrome extrapyramidaldes neuroleptiques, hypo-tonie des benzodiazépi-nes, etc.

Faire la part des intricationspolypathologiques

Un examen clinique com-plet avec une évaluationcognitive simple est tou-jours nécessaire. En l’ab-sence de moyens spéci-fiques, un MMS et un testde l’horloge constituent unminimum.Les difficultés posées au cli-nicien sont celles de l’éva-luation d’une polypatho-logie avec l’intrication decomorbidités et la nécessitéd’interventions plus oumoins techniques se plaçantà divers niveaux.Le tableau 2 indique les don-nées de l’examen cliniquequi doivent faire suspecterune MPA.Le relevé soigneux de sesconclusions avec d’éventuel-les photographies pourraavoir ultérieurement unintérêt médico-légal.

n Les dispositions du code pénal affranchissent le prati-cien de son obligation de secret médical en présence de…« privations ou de sévices, y compris lorsqu’il s’agit d’atteintes sexuelles dont il a eu connaissance et qui ontété infligées à une personne qui n’est pas en mesure de seprotéger en raison de son âge ou de son état physique etpsychique » (article CP 226-14).

Cette disposition est relativisée par le législateur qui pré-voit aussi que la décision de ce signalement soit laissée aujugement des professionnels astreints au secret médical(article CP 434-3).Le code de Déontologie médicale prévoit « la mise en œuvredes moyens les plus adéquats […] en faisant preuve de pru-dence et de circonspection » (article 44). Il indique aussique « l’accord des intéressés n’est pas nécessaire » (arti-cle 10) pour être délivré de l’obligation de secret face à despersonnes fragiles adultes.

CADRE RÉGLEMENTAIRE

7RepèresPSYCHOGÉRIATRIE

Modalités de signalement

Le cadre de la loi

Avec les dispositions juri-diques prévues par les tex-tes législatifs ou réglemen-taires (encadré), le médecindoit faire le choix du signa-lement en fonction dedivers critères dont sa capa-cité, ou celle d’une équipemédicale, conduit à assurerla sécurité de la personnemaltraitée.

Les co-acteurs

La capacité du sujet maltraitéà évoquer par lui-même telou tel abus conditionne aussile signalement et c’est pourcertains le premier critèrepour décider d’une inter-vention. La maltraitance esten effet souvent la conditiondu maintien d’une relationqui est jugée indispensablepour la victime. Dans cesconditions, cette dernièrepréfère banaliser les assautsdont elle fait l’objet, ce quiexplique sans doute qu’iln’existe pas aujourd’hui dedirectives explicites pourfaire le choix de ce signale-ment.Si de telles conditions rela-tionnelles semblent parfoistransitoirement accepta-bles, le silence fait sur leursmodalités expose cepen-dant tôt ou tard à des effetstransgénérationnels dévas-tateurs, à des retours de cul-pabilité encore plus des-tructeurs et, finalement, àun cheminement doulou-reux de ses témoins silen-cieux vers leur proprevieillissement.La loi est un cadre qui doitêtre considéré comme suffi-samment protecteur pourtous. Il convient toutefoisque ceux qui la convoquentne cherchent pas à réglerleurs comptes avec leur propre inquiétude sur levieillissement, sur ce qu’ilimplique de déclin et dedépendance et, plus généra-lement, sur toutes ces figu-res d’emprise qui rappellentla nature forcément conflic-

tuelle de l’organisation del’individu quel qu’il soit.

Une fois le choix de signalement pris

Paisiblement envisagé, lesignalement d’un abuscaractérisé doit être adresséau procureur de la Répu-blique qui décidera des sui-tes à donner.Le médecin ne doit pasdénoncer un coupable maissignaler des faits qui serontdécrits sans porter deconclusion sur leur origine.La mise en place d’unedemande de protection desbiens ne revient pas à unsignalement, mais peuts’inscrire comme mesurecomplémentaire.Un consensus est aujour-d’hui admis sur la nécessitéde faire intervenir uneéquipe pluridisciplinaireautour des situations demaltraitance. Cette dispo-sition élude la question dela responsabilité juridiquede celui qui signale l’abus.Ainsi, le signalement doitêtre réalisé en consciencepar un praticien respon-

sable qui en aura expliquéles modalités à la victime et,si possible, à l’abuseur.Comme dans toutes lessituations complexes impli-quant plusieurs acteurs avecdes retentissements variés,l’articulation avec un ser-vice ou un secteur de psy-chiatrie — et pas seulementun psychiatre isolé ou libé-ral — peut constituer utile-ment un moyen d’envisa-ger ce signalement.Le recours à l’associationALMA, qui peut êtrecontactée par un simple

appel téléphonique, permetde mieux comprendre lesenjeux de telle ou telleintervention. Des écoutantsformés y répondent à touteforme de questionnementsur les possibilités et lesintérêts de chacun.

Les difficultés persistent… mais elles sont assumables

Il convient de savoir com-poser avec les réticences desvictimes à désigner un agres-seur si souvent de l’envi-ronnement familial, desavoir accéder aux connais-sances techniques nécessai-res pour la mise en évidencede ces situations, de savoirenfin admettre l’insuffisancedes solutions concrètes.Aujourd’hui, la prise encharge de telles situationsest mal codifiée du fait de lavariabilité des situations, del’insuffisance des connais-sances des acteurs de terrainsur le sujet et de la faiblessedes ressources pour y répon-dre adéquatement. Lanécessité d’intervenir doitpourtant se soutenir d’uneacceptation de ce phéno-mène et d’une confiancedans les moyens qui se met-tent progressivement enplace. Les enjeux d’uneassistance à ces familles oùla maltraitance s’exprimesont de participer à unesociété plus tolérante pourses aînés et d’inscrire le soindans un cadre éthique. n

n Présentation généraleMauvaise hygiène, habillement inadéquat, cachexie.

Aidant particulièrement envahissant ou insultant, menaçant,infantilisant ou rejetant la personne âgée.

n Peau et muqueusesDéshydratation, multiples lésions d’évolution différentes,ecchymoses, griffures, escarres contrastant avec uneabsence de soins apparente.

n Tête et couContusions et hématomes, alopécie traumatique, dent cassée, plaie oculaire.

n Appareil génitalDouleur, démangeaisons, saignement, érosions muqueusesanale ou vaginale, infections, brûlures et exonérations fécalesinadaptées.

n ExtrémitésEcchymoses bilatérales, lésions de brûlure ou de contentionau niveau des poignets ou des chevilles, fractures ou entorsesméconnues.

n Examen neurologique et psychiatriqueÉquilibre instable ou démarche claudicante révélatrice de fractures méconnues, déficits focaux.

Altération du niveau cognitif et de l’état thymique.

n Examens complémentairesSelon les orientations de l’examen clinique.

Tableau 2. Observations cliniques évocatrices de maltraitance

n Violences physiques : meurtres, coups, viols.n Violences psychologiques : langage grossier, cruauté

mentale, menaces de rejet, infantilisation, humiliation.n Violences financières : rétention de pension, vols,

héritage anticipé.n Violations des droits du citoyen : placement

autoritaire, enfermement.n Violences médicamenteuses : excès de sédatifs,

privation de médicaments.n Négligences actives : privation de l’aide à la vie

quotidienne.n Négligences passives : omission.

LES DIFFÉRENTES FORMES DE MALTRAITANCEd’après Robert Hugonot

Bloc-notes

Risédronate et vitamine D :réduction du risquefracturaire

Les patients âgés démentsont fréquemment uneexposition solaire réduiteentraînant carence en vita-mine D, hyperparathyroï-die secondaire et risquefracturaire accru. Uneétude prospective améri-caine portant sur 500pat ientes démentes amontré que la coprescrip-tion systémique de vita-mine D et de risédronate(bisphosphonate) au-delàde 70 ans permet unediminution significative du nombre de fracture de hanche indépendam-ment de la présence d’une ostéoporose fractu-r a i r e s o u s - j a c e n t e (Arch Intern Med 2005 ;165 : 1737-42).

Anticoagulation au long cours et vieillissement :toujours le dilemme !

Selon une étude prospec-tive hollandaise chez despatients porteurs d’unemaladie cardiovasculaire,traités par anticoagulantspour un trouble du rythme,une valve mécanique, etc.,le risque d’événementshémorragiques gravespasse de 1,5 % par anavant 60 ans à 4,2 % paran après 80 ans. Dansla même population depatients anticoagulés,le risque d’événementsemboliques augmente de1 à 2.4 % par an entre 60et 80 ans. Cette étudedémontre les difficultés àarrêter l’anticoagulation etinsiste sur la nécessitéd’une surveillance accrued e s p a t i e n t s t r a i t é s (Arch Intern Med 2005 ;165 : 1527-32).

10 Thérapeutique CARDIOLOGIE

a prévention durisque thérapeu-tique lié aux AVK en

gériatrie est possible. Desinterventions simples desensibilisation du patientassociées à un suivi rigou-reux permettent de réduireconsidérablement le risquehémorragique pour un béné-fice parfaitement démontrépar ailleurs.

Le gériatre est confrontéquotidiennement aux pro-blèmes que pose l’anti-coagulation prolongée depatients très âgés : décisiond’introduction d’un traite-ment par antivitamines K(AVK), problème d’équili-bration, interaction médi-camenteuse, risque théra-peutique, décision d’arrêtd’un traitement. Ces situa-tions nécessitent de respec-ter des règles de prescrip-tion afin de limiter le risquethérapeutique, tout enoffrant au patient âgé lebénéfice largement démon-tré de ces traitements dansles deux indications princi-pales : la prévention des accidentsthromboemboliques arté-riels au cours de la fibrilla-tion auriculaire (FA) ; – l a ma lad ie ve ineusethromboembolique (MVTE).

Quand adapter la posologie ?

Si dans les études cliniques,65 à 75 % des INR se situentdans la zone thérapeutique,en pratique clinique, seuls30 à 40 % des INR mesurésle sont en général. La varia-bilité des INR est un fac-teur de risque d’hémorra-gies. Une aide informatisée

pour l’ajustement de laposologie devrait être pos-sible à l’avenir avec l’ou-verture aujourd’hui des cliniques d’anticoagulant.Actuellement, les labora-toires de ville retracent sou-vent l’historique des INRsur un diagramme, ce quipeut favoriser la décisiond’une adaptation de laposologie en fonction de la

cinétique du déséquilibre.D’une manière générale, lesexperts s’entendent pour nepas adapter le traitement sil’INR reste entre 1,8 et 3,4.Au-delà, une adaptation enaugmentant ou diminuantde 5 à 20 % la dose habi-tuelle est recommandée.Tout déséquilibre doit enfaire rechercher une cause(encadré).

Conduite à tenir en cas…

D’interventionchirurgicale

Une intervention dentaireou dermatologique simplene nécessite pas forcémentun arrêt de l’AVK en l’ab-sence de surdosage. Si uneintervention chirurgicaleest programmée, l’AVK est

arrêté 5 jours avant le gesteopératoire. Un relais parhéparine se conçoit dansl’intervalle si le risquethromboembolique estimportant. Un INR < 1,5autorise généralement l’intervention chirurgicale.

De surdosagebiologique : INR > 5,0

Le risque de saignement esttrès fortement corrélé à l’in-tensité de l’anticoagulation.Des recommandations précises sont éditées parl’ACCP (American College ofChest Physicians) tous les 3 ans. Elles sont reprodui-tes dans le tableau 1.

Que faire en cas de saignement ?

Le saignement est-ilmajeur ou mineur ?

Il est important de différen-cier les saignements majeursqui vont nécessiter uneaction immédiate, enurgence, des saignementsmineurs nécessitant une sur-veillance accrue et des ges-tes réalisables au domiciledu patient (tableau 2).Tout saignement majeurimplique une hospitali-sation, l’arrêt immédiat del’AVK et l’administrationd’antidote. La vitamine K aun effet retardé de 6 à24 heures Dans les situationsmenaçant le pronostic vital,la voie intraveineuse est uti-lisée à la dose de 10 mg IVLet peut être renouvelée toutes les 12 heures. L’apport immédiat de fac-teur de la coagulation estjustifié dans ces situationsdramatiques avec une actionimmédiate sur l’hémostase :PPSB Kaskadil® ; en intra-veineux, 20 à 30 UI/kg (enunité de facteur IX).

Et si le risquethrombotique est très élevé ?

Dans de rares situations, lesaignement ne menace pasle pronostic vital, mais le

Surveiller un traitement par antivitamines KM. DEBRAY1, V. SIGURET2

1Centre hospitalier universitaire Nord, Grenoble 2Hôpital Charles-Foix, Ivry-sur-Seine

Ln Modifier la dose :– si INR > 3,4 ou < 1,8 de5 à 20 %

n Chercher la cause :– mauvaise compliancemédicamenteuse ;– ajout ou retrait d’une co-médication, autoprescrip-tion ;– modification du régimealimentaire ;– affection aiguë intercur-rente souvent à l’origine desurdosage : diarrhée aiguë,poussée d’insuffisancecardiaque, fièvre.

EN CASDE DÉSÉQUILIBRE…

INR < 5,0 • Diminuer ou sauter la prise• Rapprocher la surveillance des INR• Reprendre à plus faible doseAlternative si le surdosage est mineur (INR < 3,5) : pas de modification de posologie et surveillance accrue de l’INR

5,0 ≤≤ INR < 9,0 • Sauter 1 ou 2 prises• Surveillance rapprochée INRÞNR cible• Reprendre à posologie plus faibleConseil en gériatrie : vitamine K1 per os 1 à 2 mg (< 5 mg)

INR > 9,0 • Arrêt AVK• Vitamine K1 : 5 à 10 mg per os• Surveillance rapprochée des INR• Renouveler Vitamine K1 si nécessaire• Reprendre à posologie plus faible

Tableau 1. Conduite à tenir devant un surdosage biologique en AVK en l’absence de saignement

majeur (Ansell. 7e ACCP. Chest 2004)

Saignement Critères Actions

Minime Ecchymoses, gingivorragies, épistaxis, hémorroïde, • Surveillance accrue hématurie microscopique… • Recherche d’une interaction

pharmacodynamique• Évaluation de la tolérance• Surveillance de l’hémoglobine

Majeur • Hémorragies gastro-intestinales, hématurie • Hospitalisation urgente macroscopique, hémoptysies menaçant le pronostic vital, • Arrêt immédiat des AVKhémothorax, • Administration d’un antidote• Saignement à l’origine d’un arrêt cardiorespiratoire, d’une intervention chirurgicale ou angiographique, de séquelles irréversibles (infarctus du myocarde, déficit neurologique), d’une transfusion, d’une hypotension < 90 mmHg, d’un hématocrite < 20 %.

Tableau 2. Que faire en cas de saignement ?

risque thrombotique estélevé. Il peut alors êtresouhaitable de corriger seu-lement partiellement le surdosage pour maintenirun certain niveau d’anti-coagulation. Schulman pro-pose le schéma résumédans le tableau 3.

Les interactions médicamenteuses

Une interaction médica-menteuse explique fré-quemment la survenued’un INR > 5,0 ou la néces-sité de modifier la dosed’AVK de plus de 25 % lorsde la prise ou de l’interrup-tion du médicament, enl’absence d’une cause évi-dente. Le nombre d’inter-actions augmente avec lenombre de médicamentsassociés : 26 % des patientssous phenprocoumone pre-nant moins de 3 médica-ments ont une interactionet 72 % de ceux prenantplus de 3 co-médicamentsont une interaction.La liste des produits connuspour interagir avec les AVKest longue : 87 médica-ments recensés. Cependant,seuls 15 d’entre eux sontrégulièrement prescrits(tableau 4). Dans notre expérience, onretrouve dans 2 cas sur 3lors de surdosages biolo-giques (INR > 5,0) constatéschez des patients de plus de70 ans hospitalisés, unemodification du traitementmédicamenteux concer-nant essentiellement lesanti-infectieux (anti-biotiques et antifungiques)et l’amiodarone.

Réévaluer la pertinencedu traitement

Reconsidérer le rapportbénéfice/risque

Comme pour tout traite-ment en gériatrie, l’intérêtde l’AVK doit être rééva-

lué régulièrement en ter-mes de bénéfice/risquepour le patient et de projetde vie. On préfère parlerd’une anticoagulation pro-longée que de traitement« à vie ».

Arrêt brutal : danger !

Un arrêt progressif del’AVK, en dehors du cadrede l’urgence, nous paraîtpréférable à un arrêt brutal.En effet, l’existence d’une

thrombophilie les jourssuivant l’arrêt des AVK estdans notre expérience cli-nique assez fréquente. Cetteconstatation est corroboréebiologiquement par l’ob-servation d’un pic de com-plexes « thrombine-anti-thrombine » circulants lequatrième jour suivant l’ar-rêt des AVK, traduisant cetétat d’hypercoagulabilité.

Conclusion

Le tableau 5 reprend cer-taines règles de prescriptionhabituellement utilisée parles gériatres. On peut voirqu’elles s’adaptent tout par-ticulièrement à la prescrip-tion des AVK chez le patientâgé et résument cet article. n

Bibliographie adressée aux abonnés sur demande au journal

12 Thérapeutique CARDIOLOGIE

Situation clinique INR à atteindre avec antidote

Saignement modéré, haut risque 2,0-2,1 thrombotique

Saignement sévère, risque 1,5thrombotique modéré

Saignement menaçant le pronostic 1,0vital, risque thrombotique faible

Classe médicamenteuse Produits

Antalgique Paracétamol

Hypolipémiant Statines

Antiulcéreux Oméprazole, ranitidine

Antibiotiques Tétracylines, pénicillines, macrolides, sulfaméthoxazole-triméthoprime

Hypoglycémiants Biguanides

Antiarythmique Amiodarone

Divers Thyroxine, fibrates, spironolactone, tramadol, allopurinol

Tableau 4. Les 15 produits interagissant avec les AVKles plus régulièrement prescrits

(Penning van beest. Clin Pharmacol Ther 2001).

Règles de prescription Application à la prescription des AVK

Établir des diagnostics précis pour une indication claire Affirmer le diagnostic de MVTE ou d’une FA paroxystique ou permanente

Fixer les objectifs thérapeutiques Définir l’INR cible et la durée du traitement souhaités

Évaluer les bénéfices en regard des risques, notamment Particulièrement délicat dans le cadre de la FA, puisque les facteurs de risque en analysant les comorbidités de saignement sont très similaires aux facteurs de risque d’embols artériels

systémiques

Peser le patient, rechercher une hypotension orthostatique, L’évaluation gériatrique globale précède la prescription. Elle doit permettre des troubles cognitifs, une dénutrition, mesure de la clairance d’évaluer les possibilités de prise (compliance) et de suivi du traitement de la créatinine (INR-adaptation)

Évaluer la polyprescription, la compliance, l’observance et Évaluer systématiquement et à intervalle régulier le risque d’interaction avec l’AVKl’auto-médication pour éviter les interactions

Connaître la pharmacologie des produits prescrits : De façon assez exceptionnelle en gériatrie, on préférera un AVK à demi-vie longue.utiliser un nombre restreint de médicaments bien connus La place des nouveaux anticoagulants, inhibiteurs directs de la thrombine,en sachant les effets de l’âge sur leur pharmacocinétique reste à préciser. (éviter la demi-vie courte ou longue, métabolites actifs).Éviter les médicaments récents dont les interactions sont mal connues

Utiliser des doses plus faibles (start low) Les doses d’AVK requises pour un même INR cible sont plus faibles chez le patient âgé que chez l’adulte jeune

Ajuster le dosage selon la réaction du malade (go slow) Utiliser un algorithme d’adaptation de la posologie adaptée au sujet âgé

Simplifier le régime thérapeutique pour favoriser l’observance Éviter les alternances de posologie d’un jour à l’autre

Adapter la galénique Préférer un médicament dont le dosage permet une adaptation fine de la posologie en évitant l’alternance de dose d’un jour à l’autre

Réviser régulièrement la thérapeutique et abandonner tout Savoir arrêter un AVK devenu plus dangereux que bénéfique médicament dont les bénéfices ne sont plus supérieurs aux risques

Se souvenir que les médicaments provoquent Garder de façon omniprésente à l’esprit la possibilité d’un saignement iatrogène des symptômes et des maladies même en l’absence de surdosage biologique

Tableau 3. Surdosage en AVK : INR souhaitable lors de différentes situations cliniques

(Schulman. New Engl J Med 2004)

Tableau 5. Règles de prescription chez le sujet âgé : application aux AVK

i la cause est le plussouvent un féca-lome ou un iléus

paralytique, il convient de seméfier d’une distensioncolique dont l’urgence peutêtre liée à une cause orga-nique (strangulation ou ob-struction) et à un risque deperforation du cæcum.

Quelles étiologies possibles ?

Fécalome

Complication de la consti-pation terminale ou dys-chésie, il se définit commel’accumulation de matièresfécales plus ou moins duresau niveau de l’ampoule rec-tale ou du sigmoïde, que lepatient n’est pas capabled’expulser spontanément.Problème courant chez lespersonnes âgées, il est par-ticulièrement fréquent enmilieu institutionnel oùplus d’un résident sur 4 enest atteint au cours de sonséjour. Il s’observe plusvolontiers chez les patientsalités ou à mobilité réduiteet/ou souffrant de troublescognitifs. Le mécanismeavancé est une perte de lasensibilité avec déficit de laperception consciente del’accumulation rectale des

matières. Elle est accompa-gnée d’une difficulté d’ex-pulsion associée à une aug-mentation de la consistancedes selles.Il est systématiquementsuspecté en cas de consti-pation opiniâtre (absenced’émission de selles depuisau moins 5 jours), qu’ilexiste ou non une inconti-nence fécale, voire une« diarrhée » (qui est en faitune fausse diarrhée).Le plus souvent, le fécalomeest intrarectal. Parfois, l’accumulation se fait unpeu plus en amont auniveau du sigmoïde, et lediagnostic se fera sur l’ASP.

Iléus paralytique

De nombreuses circons-tances entraînent une dispa-rition du péristaltisme intes-tinal, aboutissant à un iléusparalytique ou occlusionfonctionnelle. Si l’on met àpart les suites de chirurgieabdominale, les circonstancesde survenue sont souventun contexte de pathologie,intercurrente, aiguë, avecmention pour les patho-logies rétropéritonéales ( tassement vertébral , pyélonéphrite, hématomeretropéritonéal), les AVC, lesétats infectieux graves ou lesdécompensations cardiaques.Quand le processus initiateurest intra-abdominal (patho-logie biliaire, pancréatiqueou intestinale), le diagnosticavec une occlusion orga-nique ne va pas de soi.La carence en potassium, lesmorphiniques, les médica-ments anticholinergiques etnotamment les neurolep-tiques et les tricycliques,sont d’autres facteursfavorisants fréquents. Demême la perte d’autonomiemotrice, surtout quand il

existe une pathologie neuro-logique chronique.

Pseudo-obstructioncolique ou syndromed’Ogilvie

L’hypomobilité colique àl’extrême aboutit à une véri-table atonie colique avecune dilatation aiguë massivedu côlon survenant en l’ab-sence d’obstacle mécanique.Décrite pour la première foisen 1948 par Ogilvie, cette« pseudo-occlusion colique »s’observe avant tout dans legrand âge, plus souventchez les hommes.Le tableau clinique avecdouleur abdominale, étatnauséeux, voire vomisse-ments, et abdomen dis-

tendu et tympanique sansglobe vésical, évoque untableau d’occlusion intesti-nale basse.L’hospitalisation urgente enmilieu chirurgical s’imposepour écarter un obstaclemécanique du côlon etpour prévenir le risque deperforation diastatique ducæcum en amont.

Occlusion sur sténoseorganique colique

Les deux grandes causes chezles personnes âgées sont lasigmoïdite diverticulaire etle cancer colique. L’anam-nèse et le contexte cliniquene permettent pas nécessai-rement de faire le diagnosticdifférentiel, d’autant que,dans un cas comme l’autre,l’occlusion peut être révéla-trice. L’aspect non spécifiquede sténose irrégulière au lave-ment opaque ou le caractèrenon franchissable de la sté-nose en fibroscopie ne sontpas non plus discriminants.Le diagnostic peut n’être queperopératoire.

Volvulus du sigmoïde

Cette pathologie, prédomi-nante chez l’homme se ren-contre surtout en cas d’anse

sigmoïdienne longue etmobile à pied étroit (méga-dolichocôlon), qui favorise latorsion de l’anse sigmoïdeautour de l’axe de son méso.À partir de cette prédispo-sition anatomique congé-nitale, une constipation chro-nique et/ou une alimentationriche en fibres constituentdes facteurs de risque sup-plémentaires dans la mesureoù la stase des matièresalourdit l’anse.Le tableau clinique est celuid’une occlusion mécaniquetypique du côlon avec unASP évocateur. Il existe souvent dans le passé dumalade des épisodes occlu-sifs résolutifs.

Approche sémiologique

Abord clinique

• Est-ce bien un météo-risme ?Le météorisme est évoquédevant une distensionabdominale tympaniqueaprès avoir écarté les hypo-thèses d’une matité sus-pubienne liée à un globevésical ou des flancs asso-ciée à une ascite (situationspouvant au demeurantcomporter un certain degréd’iléus intestinal).

• Existe-t-il un syndromeocclusif ?Le syndrome occlusif, outrele météorisme, associe clas-siquement 3 signes fonc-tionnels : douleur, vomis-sements, arrêt du transit.Les occlusions coliques seprésentent de façons varia-bles selon l’étiologie.

La douleur, souvent torpidechez le grand vieillard dimi-nué, est généralementd’installation progressive etsourde. Les vomissementssont volontiers discrets,voire absents, remplacés parun état nauséeux ou parune seule intolérance ali-mentaire qui est en revan-che constante. L’arrêt desmatières est un signe de peude valeur en cas de dysché-

13Question pratiqueGASTROENTÉROLOGIE

Que faire devant un météorisme abdominal ?Y KAGAN, Fondation de Rothschild, Paris

S

Fécalome.

Syndrome d’Ogilvie.

Occlusion sur sténose. Volvulus.

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sie et a fortiori de fécalome.En revanche l’arrêt des gazest précoce. S’il est complet,il évoque une occlusionplus mécanique que fonc-tionnelle et avant tout unvolvulus.La palpation abdominaleapprécie l’intensité, la topo-graphie et la sensibilité dumétéorisme abdominal,témoin de la distensionintestinale. Un énorme bal-lonnement asymétrique,limité, immobile, tympa-nique, élastique est enfaveur d’un volvulus a for-tiori s’il existe un silence sté-thacoustique et surtout desantécédents connus. Unedéfense de la fosse iliaquegauche évoque une sigmoï-dite. La perception d’unemasse ou d’un empâtementdans la fosse iliaque gaucheévoque soit un cancer, soitun plastron sur sigmoïdite.Un météorisme diffus, sansdouleur ni défense locali-sée, évoque davantage unepseudo-obstruction noncompliquée.

• Existe-t-il un fécalome ?Quant au toucher rectal, savacuité n’écarte pas un féca-lome haut situé. Inverse-ment, une ampoule rectalepleine signe certes le féca-lome : mais on ne serajamais assez prudent dansle grand âge sur l’éventua-lité d’un obstacle organiqueen amont, selon l’adagegériatrique : « Un train peuttoujours en cacher un autre. »

Abdomen sanspréparation

L’ASP, si possible debout, apour but de rechercher uneimage typique de volvulus,un syndrome occlusif et unestase stercorale. L’image del’anse colique volvulée,énorme et dilatée, avec un oudeux vastes niveaux liquidesest en règle évidente.Une occlusion organiquecolique est suspectée devantdes niveaux hydroaériquesplus hauts que larges, péri-phériques, et pouvant com-porter des haustrations. Uneocclusion fonctionnelle se

traduit le plus souvent parune distension à prédomi-nance aérique avec peu oupas de niveaux. Des niveauxdu grêle peuvent être asso-ciés en cas d’iléus réflexe oud’occlusion organique pro-longée.Une distension coliquemajeure (prédominant auniveau du côlon droit et ducæcum, et s’étendant jus-qu’au sigmoïde), évoquesoit un obstacle organique,soit une pseudo-obstructioncolique (syndrome d’Ogil-vie). Elle est évaluée par lamesure du diamètre cæcal :significative au-delà de9 cm, à haut risque de per-foration au-delà de 12 cm.D’où la nécessité de détec-ter une image de pneumo-péritoine.Enfin, le degré et la topo-graphie de la stase stercoralesont évalués.

Conduite pratique

Le toucher rectal montreun fécalome évident

L’objectif du traitement estl’évacuation de l’ampoulerectale. Lorsque le fécalomeest dur, une fragmentationau doigt suivie d’une éva-cuation manuelle prudentecar douloureuse est alorsnécessaire. Sinon, un lave-ment évacuateur hyper-tonique (Normacol®) esteffectué. Il faudra le répéterchaque jour jusqu’à ce qu’ilredevienne propre.En cas de stase stercoraleimportante (apprécié surl’ASP), il est licite de faireingérer 1 litre de PEG pen-dant 3 jours afin d’obtenirune purge colique, tout enveillant à compenser lespertes potassiques prévi-sibles, elles-mêmes sourced’iléus. Le relais sera pris avecun traitement d’entretien.

Pas de fécalome : faut-il adresser lepatient aux urgences ?

La réponse à cette questiondépend de deux paramètres :

le tableau clinique et lesmodalités d’obtention d’unASP, sachant que celui-cidoit être obtenu en urgence.

• Si les données issues del’anamnèse (épisodes devolvulus) ou de l’examenclinique (signes de gravité)sont édifiantes, il n’y a pasd’hésitation à avoir.

• Si le contexte et la sémio-logie plaident plutôt enfaveur d’une occlusion fonc-tionnelle sans contextemédical inquiétant , i lconvient toutefois d’obtenirun ASP dans les meilleursdélais. La solution habituelleest le recours à un manipu-lateur radio pouvant rapi-dement pratiquer le cliché àdomicile ou en EHPAD. Lamise en évidence d’uneimportante stase stercoralesans signe d’occlusion orga-nique ou de distensioncolique permet de ne pasdéplacer le patient. Si cetteopportunité n’existe pas etau moindre doute, on peuttoujours adresser le patienten milieu médico-chirurgi-cal pour faire l’ASP (éven-tuellement complété d’unbilan biologique) et le mon-trer au chirurgien d’as-treinte. L’analyse faiteorientera le patient soit versun retour à domicile ou eninstitution, soit en hospi-talisation.

Au moindre doute, l’hospi-talisation est souvent indi-quée :– du fait du contexte sous-jacent : assurer une réani-mation hydroélectroly-tique, traiter une pathologieinfectieuse ou cardiovas-culaire déclenchante, faireles fenêtres thérapeutiquesnécessaires ;– parce que la distensioncolique doit faire chercherun obstacle (discussiond’un lavement opaqueaux hydrosolubles) enl’absence duquel le risquede perforation diastatiquedu cæcum est de toutefaçon à craindre.

Stratégies en milieu chirurgical

Volvulus du sigmoïde

L’hospitalisation s’imposed’urgence en milieu chirur-gical. En l’absence de signespéritonéaux ou isché-miques, la stratégie initialevise à obtenir la détorsionsimple du volvulus aumoyen d’une sonde rectalede gros calibre, introduitede façon douce et prudentesous rectoscopie. Une débâ-cle de gaz et matières suivied ’ u n e d i m i n u t i o n d umétéorisme et d’un soula-gement rapide du patientsigne la détorsion qui seraconfirmée par un ASP decontrôle.Un geste chirurgical à froid,à distance de l’épisode destrangulation, est préconisé,consistant en une rectosig-moïdectomie avec anasto-mose colorectale dans lemême temps opératoire.Cette option est, sauf ter-rain extrêmement fragile,raisonnable car les récidivessont fréquentes. Celles-cicomportent un doublerisque :– de complication sévère :perforation colique d’amontou nécrose intestinale ;– d’échec du traitementmédical…Il n’y a alors pas d’autresolution qu’un geste chi-rurgical à chaud dont lepronostic est beaucoup plusaléatoire en termes de mor-bidité et mortalité et avecde toutes façons la nécessitéd’une colostomie d’amont(le rétablissement de lacontinuité n’étant éven-tuellement possible quedans un deuxième tempsopératoire à distance dupremier).

Sténose organique du côlon

Si la résection colique s’im-pose sans délai, la décisiond’un rétablissement ou nonde la continuité dans lemême temps opératoire est

appréciée par le chirurgienselon le terrain et les signesde gravité, les données duscanner.

Pseudo-obstructioncolique ou syndrome d’Ogilvie

La prise en charge théra-peutique n’est actuellementpas codifiée. La correctiondes troubles hydroélectro-lytiques, l’arrêt des théra-peutiques incriminées et letraitement de tous les autres facteurs déclen-chants sont nécessaires enincluant la recherche d’unfoyer infectieux. Les laxa-tifs par voie générale sontcontre-indiqués. La surveil-lance en milieu spécialiséest de mise.Environ 1 fois sur 2, l’ap-plication de ces mesurespeut suffire à améliorer lestroubles dans les jours quisuivent. Si ce n’est pas le casou si les données cliniqueset radiologiques sontinquiétantes, une exsuffla-tion au cours d’une colo-scopie peut être proposée.Certains traitements médi-camenteux cholinomimé-tiques peuvent être aussitentés en l’absence decontre-indications : pro-stigmine IV, cisapride. n

15Question pratiqueGASTROENTÉROLOGIE

Nouveau DIUd’Infectiologie du sujet

âgé

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et Paris 12Pr J. Belmin et E. Cambau

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Petite annonce

16 portrait TÉMOIN

Trois ans auparavant,elle écrivait sur sa proprevieillesse : « Les années défi-lent par dizaine sans qu’on lesvoit passer. Et un jour, on sedécouvre petite chose molle,fragile et fripée, l’oreille dure,le pas incertain, le soufflecourt, la mémoire à trous, dia-loguant avec son chat undimanche de solitude. Celas’appelle vieillir et ce m’est purscandale. »C’est à l’occasion d’unedépression dont elle faisaitau passage une descriptionclinique pénétrante, qu’elledisait avoir pris pour la pre-mière fois conscience de sonâge. « La vieillesse que jedéteste, la mienne et celle desautres, ajoutait-elle, c’est ladégradation physique, le sen-timent d’être devenue super-flue, le regard que certains vousjettent comme à ces objets misde côté à l’intention d’un bro-canteur — ça ne vaut plusgrand-chose, mais on ne peut

tout de même pas les jeter. Toutcela est dans l’ordre inexorabledes choses. »Pour autant, précisait-elle,« Ce n’est pas une raison pours’y résigner sans combattre. Lavie m’a appris que la résigna-tion est, en règle générale, l’at-titude la plus stérile que l’onpuisse adopter. Donc, je com-bats ! » Son combat, ce n’estpas en trichant qu’elleentendait le mener. « Lespetites tricheries n’ont jamaisleurré personne. Une vieillepeau est une vieille peau —serait-elle, terme horrible, bienconservée ! […] Non, s’ilconvient de soigner son appa-rence en vieillissant, ce n’estpoint par une coquetterie quiserait dérisoire, mais parpolitesse. Pour éviter auxautres, dans toute la mesuredu possible, le spectacle de ladéchéance, qui attriste tou-jours parce qu’il suggère, cellequ’un jour on connaîtra. »« Si j’avais peur de mourir,ajoutait-elle, la perspectived’une société majoritairementcomposée de vieillards inactifs,accablant par force les plus jeu-nes de leur charge, suffirait àme réjouir de ne pas voir ça.[…] Si les humains avaient ungrain de raison, ils cesseraientde chercher à prolonger tou-jours plus l’espérance de vie.Comme si, en repoussant la

fin, on allait arriver à suppri-mer la fin elle-même ! Celarelève de la pensée magique,non du respect de la vie. »Pour autant, la vieillesse n’é-tait pas pour elle qu’uneexpérience négative : « Ça,c’est le beau de l’âge, l’exercicede la liberté ! Liberté des ges-tes, d’abord : plus d’horairesimposés […], la liberté duverbe, surtout, et celle de laplume ; la liberté de l’esprit qu’ilfaut seulement entretenir enayant d’autres sources d’infor-mation que la télévision… Oui,plus personne à ménager, plusde diplomatie, plus de soucis decarrière ni de bienséance… Ondit tout ce qu’on a au bout dela langue, même à ses enfants !Une prison s’ouvre : le regarddes autres. On n’en fait plusune montagne ! »En définitive, tout est unequestion de désir. « Le plusgrave, disait-elle, n’est pas dene plus allumer le désir, c’est dene plus en éprouver soi-même.Et de désir, elle n’en aura pasmanqué, jusqu’à la fin, pre-nant la vie au jour le jour, necessant jamais d’assouvir sapassion de l’écriture, aussibien pour sa rubrique heb-domadaire dans le NouvelObservateur que pour desromans ou chroniques.

Y. KAGAN

Françoise Giroud« Repousser la fin relèvede la pensée magique, non du respect de la vie »

Décédée brutalement à l’âgede 86 ans en janvier 2003 des suites d’un traumatismecrânien, Françoise Giroudétait encore pleinementactive. Célèbre féministe etgrande journaliste cofonda-trice de l’Express, elle n’avaitjamais cessé d’écrire.

Nouvelle indication, prise en charge à 100 %, pourFEMARA® (létrozole de Novartis Pharma) : traitementdu cancer du sein hormono-dépendant à un stadeavancé chez la femme ménopausée.

L’ÉTANERCEPT, immunomodulateur de Wyeth Léderlé,commercialisé sous le nom de ENBREL® est mainte-nant indiqué dans le traitement du psoriasis en plaquegrave chronique de l’adulte après échec d’au moinsdeux traitements (méthotréxate, ciclosporine).

L’insuline LEVEMIR® (insuline detemir) est désormaiscommercialisée en officine par Novo Nordisk.

SIBÉLIUM® (flunarizine, Jansen-Cilag) n’est plus rem-boursé par la Sécurité sociale dans son indication vertige vestibulaire. L’indication migraine reste prise encharge.

L’antibiotique KEFORAL® (céfalexine, laboratoire Sciencex) dispose désormais de formes pédiatriques(dosées à 125 mg/5 ml et 250 mg/5 ml).

TAHOR® (atorvastatine, Pfizer) est pris en charge à65 % dans son indication : réduction des événementscoronariens chez des patients hypertendus traités avec3 facteurs de risque en prévention primaire, avec ousans hyperlipidémie associée. La prévention des événements coronaires ou cérébrovasculaires chez lesdiabétiques n’est pas encore remboursée.

Un nouvel antiandrogène à base de cyprotérone,KALIALE®, indiqué dans le traitement du cancer de laprostate et dans les hirsutismes féminins majeurs d’origine non tumorale, est commercialisé par Effik.

Sortie de la réserve hospitalière pour BONDRONAT®

(laboratoire Roche) 6 mg/6 ml, solution pour perfusion.Ce bisphosphonate (acide ibrandonique) est disponi-ble en pharmacie de ville, il est indiqué dans la préven-tion des complications osseuses chez les patientsatteints de cancer du sein et de métastases osseuses

L. E.

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