32 | La Lettre du Rhumatologue • N° 418 - janvier 2016

ACTUALITÉS À L’ACR 2015

Figure 1. Probabilité cumulative de la progression radiographique en fonction des 3 stratégies.

Imagerie dans les rhumatismes inflammatoiresImaging in inflammatory rheumatisms

Damien Loeuille*

* Service de rhumatologie, CHU de Nancy.

Polyarthrite rhumatoïde en rémission : intérêt de l’échographie dans la stratégie thérapeutique

Étude STRUM

Il s’agit d’une étude japonaise qui vise à déterminer une stratégie thérapeutique dans la polyarthrite rhumatoïde (PR) en rémission clinique (DAS28 < 2,6) en fonction des données échographiques. Les sites articulaires examinés échographiquement sont les suivants : MCP 1-5, IPP 1-5, poignets (radial ulnaire), MTP 2-5. L’évaluation a été réalisée en mode B et mode DP selon une échelle de sévérité allant de 0 à 3. Seules les PR en rémission avec activité DP+ ont fait l’objet d’une randomisation, en 2 groupes : un groupe intensification du traitement (optimisation de la dose de méthotrexate), un groupe poursuite du traitement habituel. Une évaluation structurale par le score de Sharp modifié par Van der Heijde a été réalisée à 1 an. Sur 134 patients atteints de PR en rémission clinique selon le DAS28 (< 2,6), 101 présentaient une activité DP+, et 33 n’en

avaient aucune. Il s’agit de PR d’une durée d’évo-lution de 12 ans en moyenne. Les caractéristiques des sujets atteints de PR en rémission avec DP+ sont les mêmes, exceptés ceux randomisés dans le groupe intensification du traitement, qui avaient significativement plus souvent pris un traitement biologique (46,0 contre 27,5 %). La dose moyenne de corticoïdes est identique dans les 2 groupes. La stratégie agressive a pour conséquence de réduire la progression structurale à un niveau proche de celui du groupe PR sans activité DP+. Sur le plan pratique, la réalisation d’une échographie peut se justifier dans les cas de PR en rémission où l’on envisage une réduction thérapeutique (Okena T et al., abstr. 432) [figure 1].

Étude SONAR

Le but de cette étude est d’évaluer le risque de rechute (DAS28 < 2,6) dans les PR en rémission pré-sentant ou non une activité échographique. Le seuil échographique retenu comme significatif est la pré-sence d’une synovite DP+ sur l’une des 22 articula-tions suivantes : MCP 1-5, IPP 1-5, poignets, coudes et genoux, ou un score 8 de synovites en mode B. Sur une population initiale de 198 patients atteints de PR en rémission, 110 présentaient une activité écho-graphique (91 selon le seuil en mode B ≥ 8,76 sur l’activité doppler). Le délai de rechute est de 2 ans (écart type : 1,4-2,6) pour le groupe SONAR+ (PR avec une activité DP+ en écho graphie) et de 2,7 ans pour le groupe SONAR− (PR avec une activité DP−). Pour les PR en rémission précoce (< 6 mois), le délai de rechute est de 1 an dans le groupe SONAR+ et de 2,7 ans dans le groupe SONAR− en rémission depuis moins de 6 mois. Aucune différence n’est observée, que ce soit pour le seuil échographique en mode B ou pour le seuil en mode DP+.Cette étude confirme l’intérêt de réaliser un examen échographique dans le but de réduire au minimum l’activité échographique dans le groupe de PR en

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Points forts

Figure 2. Temps de rechute clinique.

» L’intérêt de l’échographie pour évaluer les polyarthrites rhumatoïdes en rémission est de retarder la rechute et d’éviter la progression structurale.

» L’échographie est utile dans les cas de PR dont l’activité est surestimée par rapport à l’évaluation du rhumatologue référent.

» La TEP-FDG présente une bonne sensibilité (72 %) et une bonne spécificité (79 %) pour le diagnostic de pseudo-polyarthrite rhizomélique.

» L’évaluation de la synovite en mode doppler puissance est susceptible de dépister une synovite agressive (progression radiographique) dans une population de patients atteints de PR débutante.

» L’évaluation structurale des articulations sacro-iliaques en IRM, séquences T1, dans une population de patients lombalgiques chroniques (cohortes SPACE et DESIR), présente une excellente concordance (82-93,5 %) avec la radiographie standard pour le diagnostic de sacro-iliite structurale.

Mots-clésIRM

Sacro-iliite structurale

Ultrasons

TEP-FDG

Pseudo-polyarthrite rhizomélique

Polyarthrite rhumatoïde

Synovite

Highlights » Interest of ultrasonography

to manage rheumatoid arthritis in remission is to delay the relapse and to decrease struc-tural damage. » Ultrasonography is useful in

rheumatoid arthritis patients for whom disease activity is overestimated in comparison to the assessment of their ref-erent rheumatologists. » FDG-PET presents a good

sensibility (72%) and specifity (79%) for the diagnosis of poly-myalgia rheumatica. » Synovitis assessed with

power Doppler is able to depict aggressive synovitis (structural progression) in early rheuma-toid arthritis. » IRM T1 images of sacro-iliac

joint in patients with low back pain (SPACE and DESIR cohorts) present excellent concordances (ranged form 82 to 93.5%) in comparison to radiograph to establish the diagnosis of structural sacroiliitis.

KeywordsMRI

Structural sacroiliitis

Ultrasonography

FDG-PET

Polymyalgia rheumatica

Rheumatoid arthritis

Synovitis

rémission. Dans le cas d’une stratégie de décrois-sance thérapeutique, la présence de synovites (mode B ≥ 8 et mode DP ≥ 1) peut aider le rhumato-logue à adapter au mieux son traitement (Zufferey P et al., abstr. 2591) [figure 2].

Différence d’appréciation de l’activité inflammatoire de la PR entre le patient et le médecin : apport de l’examen échographiqueUne étude réalisée à la Mayo Clinic a évalué la diffé-rence d’appréciation de l’activité inflammatoire de la PR entre le patient et le rhumatologue. Malgré une prise en charge thérapeutique optimale de la PR, le patient continue de présenter d’importants symp-tômes qui le gênent dans sa vie quotidienne : fatigue, syndrome douloureux diffus, angoisse, décondition-nement physique. Une étude préliminaire a permis d’établir une grille de recueil des données à partir d’une population constituée de 20 PR concordantes de niveau d’activité varié (CDAI < 10 : 10 cas ; CDAI > 10 : 10 cas) et de 50 PR discordantes qui pré-sentent une EVA- activité de la PR de plus de 25 mm avec celle du rhumatologue. Les données recueil-lies dans les 2 groupes sont : évaluation de l’activité inflammatoire, EVA douleur, HAQ, questionnaire

de fibromyalgie, système d’informations recueillies par le patient et examen échographique en mode B et DP des mains, des poignets et des pieds. Sur les 351 patients suivis, 118 présentent une discordance d’évaluation. Dans 93 % des cas, la discordance est une sur estimation de l’activité de la maladie plutôt que sous estimation (7 %) Il s’agit, le plus souvent, de PR séro négatives sans érosion et sans facteurs d’auto immunité (FR− ou anti-CCP−). Les comorbi-dités suivantes sont plus souvent rencontrées : arthrose, dépression, fibromyalgie. Concernant la prise en charge thérapeutique des patients discor-dants, le traitement rhuma tismal est identique à celui du groupe concordant. En revanche, un traite-ment à base d’opioïdes et d’antidépresseurs est net-tement plus fréquent chez ces patients discordants. L’examen échographique met en évidence peu de signes inflammatoires : 66 % de synovites en mode B et seulement 38 % de synovites DP+. Cet examen permet au clinicien de confirmer objectivement son impression clinique et de rassurer le patient sur son état articulaire (Davis G et al., abstr. 2639).

Valeur diagnostique du TEP scan au FDG dans la pseudo-polyarthrite rhizomélique

L’étude de M. Sondag et al. a évalué les performances diagnostiques de la TEP-FDG pour confirmer le diag-nostic de pseudo-polyarthrite rhizo mélique (PPR) retenu sur la base des critères cliniques ACR/ EULAR sans les données échographiques. Cinquante patients répondant aux critères cliniques de PPR ont été inclus, et 53 témoins suivis dans le cadre d’une néoplasie en rémission ont servi de groupe contrôle. La lecture a été effectuée en aveugle des données cliniques. Le degré d’activité était mesuré selon une graduation semi-quantitative de 0 à 3 (0 : absence d’activité, 1 : activité faible inférieure à celle du foie, 2 : niveau d’activité comparable à celui du foie, 3 : activité supérieure à celle du foie). Pour cette étude, 17 sites avaient été sélectionnés : articulations des épaules acromioclaviculaires, sterno claviculaires, de la région du grand trochanter,

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Rehaussement absent (0), discret mais inférieur à celui du foie (1),identique à celui du foie (2), supérieur à celui du foie (3).

Figure 3. Cliché de TEP scan : valeur de rehaussement. Squelette : 17 sites.

Figure 4. Infl ammation échographique plus sévère des PR avec agrégats lymphocytaires.

Imagerie dans les rhumatismes infl ammatoires

articulations des hanches, tubérosités ischiatiques, bursites ilio-psoas , enthésites pubiennes et bursites inter épineuses (fi gure 3) . Au cours des PPR, l’activité du FDG était signifi -cativement et très nettement plus importante et présente sur un plus grand nombre de sites que dans le groupe contrôle. Avec 3 sites positifs et une acti-vité du FDG de 0,59, la sensibilité est de 72 %, et la spécifi cité, de 79 % (OR = 9,69). Les sites le plus fréquemment touchés sont l’épaule, l’atteinte des apophyses épineuses (58 %), suivies de l’atteinte de la tubéro sité ischiatique (55 %).

L’échographie en mode DP permet-elle de détecter l’agressivité d’une PR ? L’étude de F. Humby et al. (abstr. 3098) a évalué, à l’aide de biopsies synoviales réalisées sous écho-graphie, les caractéristiques histologiques, le phéno-typage cellulaire et l’expression génique de la synoviale

dans une population de PR. Trois types de profi ls sont observés dans la synovite rhumatoïde : lymphoïde (riche en lymphocytes B), myéloïde et fi broblastique. La présence d’agrégats lympho cytaires a été impli-quée dans la production locale d’autoanticorps. Pour cette étude, 135 PR débutantes (< 12 mois) répon-dant aux critère ACR/ EULAR ont bénéfi cié d’une éva-luation clinique, d’un examen échographique et de biopsies synoviales à J0 et d’un bilan radiographique initial et à 1 an. L’évaluation échographique portait sur les articulations MCP 1-5 et les poignets, avec une cotation selon les critères OMERACT (analyse en mode B et doppler). L’analyse histologique et le phénotypage histologique permettaient de distin-guer 3 aspects différents : lymphoïde (agrégats de lymphocytes CD20+), myéloïde (CD 68 CD3 > 1 et CD 20 ≤ 1) et fi bro blastiques (CD68 < 2, CD3, CD20 et CD138 < 1). L’expression de gènes a été recherchée par la technique de NanoString qui permet une approche quali tative et quantitative avec un screening et porte sur 238 gènes sélectionnés. Dans cette population, la durée d’évolution de la maladie était en moyenne de 5,7 mois ; le DAS28 moyen, de 5,5, et les PR érosives étaient radiographi-quement présentes dans 34 % des cas. La présence d’agrégats lymphocytaires était associée signifi cati-vement à un syndrome infl ammatoire plus marqué (VS et CRP), à une présence plus fréquente de FR et d’anticorps anticorps anti-protéines citrullinées (ACPA) et à un score DAS28 plus sévère (plus grand nombre de NAG). Le score échographique sur les 10 sites articulaires était plus élevé que dans les formes fi broblastiques ou myéloïde, tant en mode B qu’en mode DP (fi gure 4) . Concernant la réponse au traitement, aucun aspect phénotypique de la synoviale ne permet de prédire l’efficacité thérapeutique. Toutefois, les patients du groupe présentant des agrégats lympho cytaires étaient plus souvent traités par l’association de

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Figure 5. Courbe ROC de la progression structu-rale avec une approche classique (courbe noire) [clinique et présence d’ACPA] versus intégration de 4 (courbe rouge), 8 (verte) et 24 gènes (bleue) exprimés dans la synovite de PR agressives (pro-gression structurale).

métho trexate et d’un traitement biologique. Le phéno type avec agrégats lymphocytaires à l’inclu-sion est plus fréquemment associé à la progression radiographique à 1 an. Concernant l’expression génique des 238 gènes, une vingtaine d’entre eux sont incriminés dans la sévérité de la maladie et l’apparition d’érosions. En tenant compte des données cliniques et biologiques, la sensibilité et la spécifi cité pour prédire une PR érosive sont bonnes, et s’améliorent si l’expres-sion de certains gènes est incorporée au modèle rouge (4 gènes), vert (8 gènes), bleu (20 gènes) [fi gure 5] .

Évaluation structurale IRM et radiographique des articulations sacro-iliaques dans des cohortes de lombalgies mécaniques (SPACE) et inflammatoires (DESIR) Les cohortes néerlandaise SPACE (lombalgie chronique) et française DESIR (lombalgie infl am-matoire) ont servi de bases de données à une étude comparative évaluant les performances respectives de l’IRM T1 et de la radiographie du bassin pour le diagnostic de sacro-iliite structurale. Pour la réali-sation de cette étude, la radiographie du bassin de face et l’IRM T1 chez le même malade ont été sélec-tionnées. Ainsi, 294 comparaisons ont été effectuées dans la cohorte SPACE, et 582 dans la cohorte DESIR. La lecture était réalisée par 3 lecteurs rompus à la lecture de ces 2 examens. Le diagnostic fi nal était retenu pour un agrément de 2/3. Le diagnostic IRM des lésions structurales séquence T1 était retenu dans les cas suivants : au moins 3 lésions graisseuses localisées à proximité de la plaque sous-chondrale ; au moins 3 érosions sous-chondrales ; au moins 5 lésions graisseuses localisées à proximité de la plaque sous-chondrale et érosions sous-chondrales .

Les résultats sont les suivants (Rx : radiographie) : ➤ SPACE : sur 294 cas, 275 paires d’examens

(93,5 %) étaient concordantes (257 Rx−/IRM− et 18 RX+/IRM+) . Seules 19 paires d’examens (6,5 %) étaient discordantes (11 IRM+/Rx− et 8 IRM−/Rx+) ;

➤ DESIR : sur 582 cas, 478 paires d’examens (82,1 %) étaient concordantes (429 RX−/IRM− et 49 RX+/IRM+), et 104 (17,9 %) étaient discordantes (26 IRM+/Rx− et 78 IRM−/Rx+). Dans ces cohortes, il faut signaler le très grand pourcentage d’IRM et de radiographies normales structuralement. La concordance entre les 2 techniques est excellente, comprise entre 82 et 93,5 %, et serait certainement plus faible si l’on évaluait ces 2 techniques dans des populations comportant un plus grand nombre de sacro-iliites radiographiques (Bakker H et al., abstr. 2064). ■

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts en rapport avec cet article.

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