Hôpital Cardiovasculaire et Pneumologique Louis Pradel, Lyon

Les Troubles du rythme cardiaque et leur

traitement pharmacologique

Electrophysiologie cardiaque

Conduction électrique dans le coeur

Les cellules cardiaques sont interconnectées par l’intermédiaire de “gap junctions”

Ces structures permettent une propagation des potentiels d’action de cellule à cellule à travers un système de faible résistance

L ’excitation des cellules cardiaques obéit à quelques règles simples:

- durée du potentiel d ’action et état réfractaire

- Réponse rapide pour les cellules auriculaires et ventriculaires, réponse lente pour le nœud sinusal et le nœud AV

- Dépolarisation spontanée des cellules sinusales

- Propagation de cellule à cellule

- Existence d ’un système de conduction spécialisé

Dépolarisation cellulaire

L’électrocardiogramme

ECG normal

Les troubles du rythme

Extrasystoles

auriculaires

ventriculaires

Extrasystoles auriculaires

Extrasystoles ventriculaires

Tachycardies supraventriculaires

• Tachycardie sinusale

• Tachycardies atriales– tachysystolies atriales– flutter atrial– fibrillation atriale

• Tachycardies réciproques– tachycardie intranodale– tachycardie sur voie accessoire

I

II

III

Flutter atrial

Fibrillation atriale

Tachycardie réciproque

Tachycardies ventriculaires

Tachycardie ventriculaire

Fibrillation ventriculaire

Torsades de Pointes

Tachycardie Ventriculaire

Fibrillation ventriculaire

Torsades de pointes

I

II

III

aVr

aVf

aVl

V1

V2

V3

V4

V5

V6

Quelques grandes règles

• La gravité d ’un trouble du rythme tient plus à la présence d ’une cardiopathie sous-jacente qu ’à celle du trouble rythmique lui-même

• Les tachycardies réciproques surviennent habituellement en l ’absence de maladie cardiaque associée

Quelques grandes règles

• Les troubles du rythme ventriculaire compliquent dans 90% des cas une affection cardiaque pré-existante, que celle-ci soit connue ou non encore identifiée

• Les torsades de pointes peuvent être héréditaires et/ou secondaires à la prise de médicaments

Autour des troubles du rythme

Fonction VG

Equilibreélectrolytique

Ischémie MédicamentsSystèmenerveux

Les antiarythmiques

Objectifs

• Qu’est ce qu’un médicament antiarythmique ?

• Quel est son mécanisme d’action ?

• Quelles sont les principales circonstances de son utilisation ?

• Quels sont ses effets secondaires et risques ?

Définition

• Absence de définition sans critique

• Médicaments qui s ’opposent à l ’éclosion et/ou la pérennisation d ’un trouble du rythme cardiaque par un effet direct

• On inclut fréquemment dans cette classe d’autres produits d ’action indirecte

Resting

Activated

Inactivated

Classification de Vaughan Williams

• Classe I : bloqueurs du canal sodique– classe Ia : allongement de la durée du potentiel d ’action

– classe Ib : diminution durée du du potentiel d ’action

– classe Ic : durée du potentiel d ’action inchangée

• Classe II : -bloqueurs

• Classe III : allongement de la durée du potentiel d ’action

• Classe IV : inhibiteurs calciques

Classe I

Ia Ib Ic

Classe Ia

• Aprindine (Fiboran®)

• Disopyramide (Rythmodan®,Isorythm®)

• Quinidine (Longacor®, Cardioquine)

• Hydroquinidine (Serecor®)

Classe Ib

• Lidocaïne

• Mexilétine (Mexitil®)

Classe Ic

• Cibenzoline (Cipralan®, Exacor®)

• Flécaïnide (Flécaïne®)

• Proprafénone (Rythmol®)

Classe II• Acébutolol• Aténolol• Esmolol• Métoprolol• Nadolol

Agents -bloquants

• Oxprénolol

• Pindolol

• Propranolol

• Sotalol

Actions particulières

Les -bloquants, par leur activité anti-adrénergique peuvent occasionnellement exercer une action indirecte au niveau des oreillettes et des ventricules

Classe III

• Amiodarone

• Sotalol (Sotalex®)

• Ibutilide (Corvert®)

Aucun effet sur la durée de QRSAugmentation de la durée de QT

Classe IV

• Diltiazem (Tildiem®)

• Vérapamil (Isoptine®)

Inhibiteurs calciques

Autres antiarythmiques

• Digitaliques

– Digitoxine

– Digoxine

• Adénosine (Krenosin®)

• ATP (Striadyne®)

• Nadoxolol (Bradyl®)

Les antiarythmiques sont des médicaments efficaces

• Digitaliques• -bloqueurs• Inhibiteurs calciques

• Sotalol• Amiodarone

• Antiarythmiques Classe I et III

• Sotalol• Amiodarone

Efficacité à titre curatif

Arrêt de arythmies atriales

Arrêt des tachycardies jonctionnelles

Arrêt des tachycardies ventriculaires

Effet sur les extrasystoles

AntiarythmiquesClasse I et III

SotalolAmiodarone

Amiodarone par voie oraleConversion en rythme sinusal

20%

50%

35%

87%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

Placebo

Amiodarone

Peuhkurinen et alAm J Card 2000;85:462-465

6-8 h 24 h

Efficacité à titre préventif

Arythmies atriales

Tachycardies jonctionnelles

Tachycardies et fibrillations ventriculaires

AntiarythmiquesClasse I et III

SotalolAmiodarone

Quinidine

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

3 mois 6 mois 12 mois

QuinidineContrôle

Coplen et alCirculation 1990;82:1106-1116

P<0,001

Ralentissement de la conduction auriculo-ventriculaire

Fibrillation auriculaire

• Digitaliques• -bloqueurs• Inhibiteurs calciques

• Sotalol• Amiodarone

Les antiarythmiques ont leurs limites

Intent to treat analysis

EMIAT – All cause mortality

1.00

0.95

0.90

0.85

0.80

0.75

102

Survival

Amiodarone

Months

3 6 12 24

103Placebo

Les antiarythmiques peuvent être dangereux

Philippus Aureolus TheophrastusBombast von Hohenheim

Paracelse (1493 - 1541)

« Tout est poison,rien n ’est poison,

tout est question de dose »

Effets secondaires cardiaques

• Les antiarythmiques de classe I et de classe III sont des produits potentiellement dangereux– risque de provocation ou d ’aggravation de troubles

du rythme graves– ces risques sont beaucoup plus rares avec

l ’amiodarone

• Les autres produits ont essentiellement un effet bradycardisant

Risque de bradycardie

Digitaliques

-bloquants

Inhibiteurs calciques

Amiodarone

Eviter d ’associer deux produits issus de ces classes

Effet pro-arythmique

Antiarythmiques de classe I

Antiarythmiques de classe III

Autres médicaments à effet pro-arythmique

Ne pas associer deux produits issus de ces classes

notamment si hypokaliémie ou VG altéré

Effets proarythmiques du sotalolselon la dose

00,5

1,8

4,5 4,6

6,8

0

1

2

3

4

5

6

7P

ourc

enta

ge

0-80 81-160 161-320 321-480 481-640 >640

Dose en mg

Associations utilisées en pratique (avec prudence)

-bloquants– digitaliques– Antiarythmiques de classe I (Sauf avec Sotalol)– Amiodarone (sauf avec Sotalol)

• Digitaliques– Antiarythmiques de classe I– Amiodarone– Inhibiteurs calciques

Médicaments à effet antiarythmique

Des médicaments d ’autres classes pharmacologiques ont des propriétés électrophysiologiques proches de celles des antiarythmiques et doivent être prescrits avec précautions selon les circonstances

Médicaments à effet antiarythmique

Allongement de la durée de QT, risque de torsades de pointes, seuls ou en association:

– Imipraminiques, neuroleptiques– Tous les médicaments qui abaissent la kaliémie– Certains antibiotiques (macrolides) ou antihistaminiques– Cisapride (Prepulsid®), Phénytoïne (Dilantin®), bépridil

(Cordium®)

(Echt et al., 1991)

CAST I

100

95

90

85

80

Placebo (n = 743)

P = 0.001

Encainideor Flecainide(n = 755)

Days after randomization

0 91 182 273 364 455Pat

ien

ts w

ith

ou

t ev

ent

(%)

En pratique

Tout malaise, toute perte de connaissance chez un patient qui prend des antiarythmiques doit faire suspecter, jusqu ’à preuve du contraire, un effet secondaire sévère susceptible de mettre en danger la vie du patient

Effets secondaires non cardiaques• Amiodarone: photosensibilisation, dysthyroïdie,

pneumopathie interstitielle, neuropathie périphérique• Disopyramide: sécheresse de bouche, dysurie, vision

trouble• Flécaïnide: vision double, nausées, fatigue• Proprafénone: troubles gastro-intestinaux,

neurologiques, cholestase• Quinidine: diarrhée, nausées, diplopie, thrombopénie• Vérapamil: constipation, rash cutané

EMIAT – Reasons for discontinuationPlacebo Amiodarone

(n = 743) No (%) (n = 743) No (%)Endocrine disorders 12 (1.6) 44 (5.9)Central/peripheral nervous system disorders 1 (0.1) 4 (0.5)Gl disorders 3 (0.4) 10 (1.3)Hepatic disorders 2 (0.3) 6 (0.8)Pulmonary disorders 3 (0.4) 6 (0.8)Skin rash/sensitivity 1 (0.1) 9 (1.2)Visual disorders 1 (0.1) 4 (0.4)Heart rate and rhythm disorders 21 (2.8) 24 (3.2)Myocardial and valve disorders 13 (1.7) 4 (0.5)Miscellaneous 8 (1.1) 10 (1.3)Poor compliance 58 (7.8) 70 (9.4)Others (unspecified) 32 (4.3) 88 (11.8)

Endocrine disorders 12 (1.6) 44 (5.9)

Quelques indications issues des AMM

Indications Classe I• Prévention des récidives des :

–Tachycardies ventriculaires menaçant le pronostic vital : le traitement doit être instauré en milieu hospitalier et sous monitorage.

–Tachycardies ventriculaires documentées symptomatiques et invalidantes en l'absence d'altération de la fonction ventriculaire gauche. Il convient d'initier le traitement avec des posologies faibles et de pratiquer des contrôles ECG

–Tachycardies supraventriculaires documentées lorsque la nécessité d'un traitement est établie et en l'absence d'altération de la fonction ventriculaire gauche.

Indications: aténolol• Arythmies supraventriculaires :

– tachycardies supraventriculaires paroxystiques (en traitement préventif ou curatif) ;

– fibrillation ou flutter auriculaires en cas de réponse insuffisante aux digitaliques à doses maximales et dans les cas où les digitaliques sont contre-indiqués ou présentent un rapport bénéfice/risque défavorable.

• Arythmies ventriculaires :

– extrasystoles ventriculaires (traitement préventif ou curatif) en cas d'extrasystoles résultant d'une augmentation de l'activité sympathique;

– tachycardies ventriculaires et fibrillations ventriculaires (traitement préventif), en particulier lorsque l'anomalie ventriculaire résulte d'une activité sympathique importante.

Indications: propranolol

Réduction ou prévention des troubles du rythme sympathicodépendants : tachycardies sinusales ou jonctionnelles, tachycardies des fibrillations et flutters auriculaires, certaines tachycardies d'origine ventriculaire

Indications: sotalol

• Prévention des récidives des :

– tachycardies ventriculaires menaçant le pronostic vital : le traitement doit être instauré en milieu hospitalier et sous monitorage ;

– tachycardies ventriculaires documentées symptomatiques et invalidantes en l'absence d'insuffisance cardiaque non contrôlée ;

– tachycardies supraventriculaires documentées en l'absence d'insuffisance cardiaque non contrôlée lorsque la nécessité d'un traitement est établie.

Indications: esmolol

• Tachycardie supra-ventriculaire (en dehors des syndromes de pré-excitation), en particulier FA, flutter, tachycardie sinusale

Indications: amiodarone• Prévention des récidives des :

– tachycardies ventriculaires menaçant le pronostic vital : le traitement doit être instauré en milieu hospitalier sous monitorage ;

– tachycardies ventriculaires documentées symptomatiques et invalidantes ;

– tachycardies supraventriculaires documentées lorsque la nécessité d'un traitement est établie en cas de résistance ou de contre-indication aux autres thérapeutiques ;

– fibrillations ventriculaires.

• Traitement des tachycardies supraventriculaires : ralentissement ou réduction de la fibrillation auriculaire ou du flutter auriculaire.L'amiodarone peut être utilisée en présence d'une maladie coronaire et/ou d'une

altération de la fonction ventriculaire gauche

Indications: ibutilide

Réduction de la fibrillation auriculaire ou du flutter auriculaire en rythme sinusal.

Indications: vérapamil voie orale

Traitement et prévention des tachycardies paroxystiques supraventriculaires

Indications voie IV

vérapamil Tachycardies jonctionnelles paroxystiques Certains troubles du rythme ventriculaire

diltiazem Traitement de la crise de tachycardie

jonctionnelle paroxystique

Indications: digitaliques

Troubles du rythme supraventriculaires :

ralentissement ou réduction de la fibrillation auriculaire ou du flutter auriculaire

Indications: adénosine• Conversion rapide en rythme sinusal des tachycardies jonctionnelles, y compris celles associées à une voie accessoire (syndrome de Wolff-Parkinson-White)

• Aide au diagnostic des tachycardies à complexes larges ou fins. Bien que l'adénosine ne soit pas efficace dans le traitement du flutter auriculaire, de la fibrillation auriculaire et des tachycardies ventriculaires, le ralentissement de la conduction au niveau auriculoventriculaire peut faciliter l'analyse de l'activité auriculaire

Sulfate de Magnésium

Traitement curatif des torsades de pointes

CONCLUSION

• Les antiarythmiques sont des médicaments efficaces dans de nombreuses situations

• En dehors de l ’amiodarone et des -bloquants, ils restent d ’utilisation délicate en raison de leurs effets secondaires potentiellement graves