Impactdel’étatbucco-dentairesurlasanté générale … · 2016. 2. 3. · Mots clés : Santé orale ... Rev Geriatr 2016 ; 41 (1) : 5-16. ... Les maladies cardio-vasculaires touchent

MISE AU POINT

Impact de l’état bucco-dentaire sur la santégénérale : actualisation des connaissances

Review of the impact of oral diseases on general health

Loredana RADOÏ1, Agnès VEILLE-FINET2, Véronique DUPUIS3, Marysette FOLLIGUET4

RÉSUMÉ

Les maladies bucco-dentaires font partie des affectionschroniques les plus fréquentes au niveau mondial. Avecl’avancée en âge, ces maladies deviennent encore plusprégnantes. Les maladies générales influencent l’étatbuccal et, inversement, le mauvais état buccal aggravel’état de santé générale. Ainsi, les maladies parodontalesse manifestent en cas de déséquilibres glycémiques et, àl’inverse, ces maladies ont une influence non négligeablesur l’évolution du diabète. Un mauvais état bucco-den-taire aggrave les maladies cardio-vasculaires et induit despathologies respiratoires. Cet état est un facteur de ris-que significatif de cancer. De façon similaire, les troublesmasticatoires interfèrent avec les fonctions cognitives.Cette mise au point développe les relations entre l’étatbucco-dentaire et la santé générale.

Mots clés : Santé orale - Maladie parodontale - Santégénérale - Vieillissement

ABSTRACT

Oral diseases are among the most frequent chronic af-fections worldwide. Their impact increases with aging.General diseases influence the oral status and conver-sely, a poor oral health is detrimental to general health.For instance, poor glycemic control induces periodontaldiseases, which in turn negatively affect the evolution ofdiabetes. Poor oral health aggravates cardiovascular di-seases and induces respiratory pathologies. This condi-tion is a significant risk factor for cancer. In a similarway, masticatory dysfunction interferes with cognitivefunction. The aim of this review is to determine the re-lationships between oral status and general health.

Rev Geriatr 2016 ; 41 (1) : 5-16.

Keywords: Oral health - Periodontal disease - Generalhealth - Aging

INTRODUCTION

Au cours des dernières années, l’intérêt pour la santébucco-dentaire n’a pas cessé de grandir. En effet denombreuses actions de prévention ont été mises en

place. Malheureusement, force est de constater que la

majorité des programmes de prévention et d’interventionde santé publique s’adressent presque exclusivement aux en-fants. En parallèle, on s’aperçoit que la santé bucco-dentairedes personnes âgées de 65 ans et plus ne semble pas êtreau cœur des préoccupations des politiques de santé etqu’elle ne retient pas assez l’attention des chercheurs.

1 Maître des Conférences des Universités, UFR d’Odontologie Paris Descartes,Praticien Hospitalier, Odontologie, Hôpital Louis Mourier, HUPNVS (AP-HP),92 Colombes, France.

2 Secrétaire générale de l’Association Internationale de Gérodontologie (AIG).3 Professeur des Universités, Bordeaux, Chef du Pôle d’Odontologie et de Santé

Buccale, CHU de Bordeaux, France.4 Professeur des Universités, Paris Descartes, Chef de service, Odontologie, Hôpital

Louis Mourier, HUPNVS (AP-HP), 178 rue des Renouillers, 92700 Colombes,France.

Article reçu le 15/12/2015 et accepté le 04/01/2016

Auteur correspondant : Professeur Marysette Folliguet, Professeur des Universités,Paris Descartes, Chef de Service Odontologie, Hôpital Louis Mourier, HUPNVS(AP-HP), 178 rue des Renouillers, 92700 Colombes, France.Courriel : [email protected]

5© La Revue de Gériatrie, Tome 41, No 1 JANVIER 2016

Pourtant, on doit composer avec le vieillissement d’une largeportion de la population française. D’ici 2050, les perspec-tives démographiques européennes prévoient qu’une per-sonne sur trois sera âgée de 65 ans ou plus. C’est le grouped’âge qui connaît actuellement la croissance la plus rapide etla plus importante en nombre dans nos pays industrialisés.Notre expérience montre que les besoins de cette tranche depopulation sont spécifiques. Il est donc nécessaire d’adapteren conséquence les services de santé. Vieillir est associé aurisque de développer des maladies chroniques, des déficien-ces, une perte d’autonomie. La prise de multiples médica-ments (polymédication) ajoute un risque iatrogène.Les conséquences du vieillissement ne se limitent pas uni-quement à ces phénomènes généraux. Avancer en âge aaussi des impacts sur la santé bucco-dentaire : la prise demédicaments peut avoir des effets secondaires au niveau dela cavité buccale ; la perte d’autonomie peut constituer uneentrave aux soins d’hygiène quotidiens ; elle peut aussi limi-ter l’accès aux services dentaires. La nécessité de préserverla santé bucco-dentaire est d’autant plus essentielle que lespersonnes âgées conservent de plus en plus leurs dents na-turelles et sont donc plus à risque de développer des infec-tions. De surcroît, les personnes âgées, lorsqu’elles devien-nent dépendantes, présentent une prévalence plus élevéede maladies bucco-dentaires, généralement évolutives et cu-mulatives, telles que les caries de la racine, les gingivites, lesparodontites, les cancers buccaux, les candidoses orales(Figure 1). Dans ces circonstances, maintenir leur santébucco-dentaire est de la plus haute importance.Étant donné qu’il existe une étroite relation entre la santébucco-dentaire, la santé générale et la nutrition, la problé-matique de la santé bucco-dentaire des personnes âgées doitêtre abordée sous l’angle d’une approche multidisciplinaire.

Figure 1 : Bilan dentaire avec radiographie panoramique.

Figure 1: Dental assessment using panoramic X-ray.

PATHOLOGIES ENDOCRINIENNES

Le diabète est une maladie fréquente et en progressionconstante. Selon l’OMS, en 2014, 9 % de la populationadulte mondiale était diabétique.

Le diabète est un facteur de risque important de complica-tions macro-vasculaires (maladies cardio- et cérébro-vascu-laires) et de complications micro-vasculaires (rétinopathie,néphropathie, neuropathie) et a été aussi clairement définicomme un facteur de risque majeur prédisposant à la ma-ladie parodontale(1). En 1993, la maladie parodontale repré-sentait déjà la sixième complication du diabète. En cas dedéséquilibre glycémique, d’autres complications buccalespeuvent apparaître, comme la xérostomie, les caries, lesretards de cicatrisation et une plus grande sensibilité auxinfections(2).

La maladie parodontale chroniqueLa maladie parodontale ou parodontite est une maladie in-fectieuse caractérisée par une inflammation chronique pro-voquant la destruction des tissus parodontaux, une lyse os-seuse ainsi que la formation de poches parodontales. Elleest définie cliniquement par des saignements gingivaux, desmobilités dentaires et des récessions parodontales et radio-logiquement par la perte d’os alvéolaire. L’association entremaladie parodontale et diabète a été explorée dans de nom-breuses études, et il est maintenant acquis que la maladieparodontale présente une prévalence et une sévérité plusimportantes chez les patients diabétiques comparés aux nondiabétiques. De ce fait, le risque de perte de dents et le risquede malnutrition, lié à une mastication inefficace, sont aug-mentés chez les patients diabétiques. Pour la santé des pa-tients, il est indispensable d’effectuer un diagnostic précocedes parodontites permettant ainsi leur traitement.En effet, les relations entre maladie parodontale et diabètesont étroites, puisque, d’une part, le diabète est un facteurde risque reconnu des parodontites et que, d’autre part, cesdernières participeraient au déséquilibre glycémique, cet as-pect étant particulièrement évident pour le diabète detype 2.De nombreuses autres études vont dans le sens d’une amé-lioration du contrôle glycémique après traitement parodon-tal. Kiran et al., en 2005, ont montré que le traitementparodontal non chirurgical est associé à un meilleur contrôlede la glycémie chez les diabétiques de type 2(3).Dans une revue systématique de la littérature, Simpsonet al., en 2015(4), montrent qu’il existe des preuves en fa-veur d’une faible amélioration du contrôle glycémique chezles personnes atteintes de diabète de type 1 et 2 (diminutionsignificative de l’HbA1c de 0,29 %) 3-4 mois après traite-ment de la maladie parodontale (traitement mécanique, avecou sans antibiothérapie et motivation à l’hygiène), mais pasau-delà de cette période.Une autre étude portant sur « l’effet du traitement parodon-tal sur le contrôle glycémique des patients diabétiques » sug-gère que le traitement parodontal conduit à une améliora-tion du contrôle glycémique (diminution significative de

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Impact de l’état bucco-dentaire sur la santé générale : actualisation des connaissancesReview of the impact of oral diseases on general health

l’HbA1c de 0,40 %) chez les diabétiques de type 2 pendantau moins 3 mois(3).En 2013, une revue très complète de la littérature sur lesnombreuses études faites sur les liens entre parodontite etdiabète a été réalisée par Taylor, Preshaw et Lalla(5) avecpour but de démontrer que les processus moléculaires etcellulaires peuvent potentiellement lier la maladie parodon-tale et le diabète. Les rôles pathogènes de cytokines et demolécules métaboliques (glucose, lipides) ont été explorés etle rôle des bactéries parodontales également abordé.Une étude publiée en 2015 montre que la parodontite chro-nique modifie les biomarqueurs glucorégulateurs dans lefluide gingival créviculaire et entraîne des complications mé-dicales chez les diabétiques de type 2(6).Deux autres études récentes vont dans le même sens d’uneffet bénéfique du traitement parodontal sur le contrôle gly-cémique(7, 8).

Dysfonctionnement salivaire(hyposialie/xérostomie)L’hyposialie est un symptôme très fréquent chez le patientdiabétique.Les diabétiques présentent fréquemment un dysfonctionne-ment des glandes salivaires provoqué par l’altération méta-bolique du parenchyme glandulaire et par les atteintes deleur système nerveux autonome. De plus, ils sont souventamenés à prendre des médicaments sialoprives(9).Dès lors, la diminution de la salive prive la cavité orale deses propriétés protectrices, favorisant ainsi l’accumulationde plaque dentaire, l’apparition de caries, l’hypertrophie desglandes parotides, une dysgueusie, des glossodynies, uneaugmentation de la sensation de soif, surtout la nuit, uneinflammation et des fissures labiales (chéilites), le dévelop-pement de la maladie parodontale, une infection des glan-des salivaires, une halitose, des fissures et déchirement dela muqueuse orale, des infections fongiques, surtout chezles porteurs de prothèses amovibles(10).

CandidoseUne autre manifestation du diabète, signe de l’immunosup-pression qu’il provoque est la présence d’infections oppor-tunistes, telles que la candidose buccale.Des études ont montré une prévalence significativementplus élevée des infections à Candida albicans chez les pa-tients diabétiques comparés aux non diabétiques(11).

Retard de cicatrisationLe dysfonctionnement métabolique induit par le diabète estassocié à une anomalie du « turnover » du collagène. L’hy-perglycémie engendre une diminution de l’activité mitotiquedes fibroblastes avec l’augmentation de l’activité de la col-lagénase. Dès lors, la synthèse du collagène par les

fibroblastes du tissu gingival et du ligament parodontal et laproduction des composants de la matrice osseuse se retrou-vent perturbées.Toutes ces altérations ont pour conséquence une perturba-tion de la cicatrisation parodontale (rôle primordial du col-lagène pendant cette phase), et/ou une aggravation de lasévérité de la maladie parodontale.En conclusion, l’hyposialie diminue l’effet protecteur de lasalive et de ce fait accroît les risques de caries et d’affectionsde la muqueuse buccale (infections fongiques, lichen plan).Associée à une maladie parodontale sévère, la perte dedents peut survenir rapidement. La diminution du pouvoirmasticateur entraîne un déséquilibre alimentaire se tradui-sant par un déséquilibre glycémique.Le rôle du chirurgien-dentiste prend donc tout son sens dansla prise en charge coordonnée des patients diabétiques,compte tenu du fait qu’une modeste amélioration ducontrôle glycémique peut avoir des bénéfices considérablessur la diminution des complications(4) ; il doit être informédu type de diabète, des traitements, des complications, dutaux d’hémoglobine glyquée. Il est essentiel que les diabéti-ques aient une évaluation de leur santé bucco-dentaire ré-gulière (un ou deux rendez-vous de contrôle par an), mêmeen l’absence de signes cliniques, et une hygiène bucco-den-taire rigoureuse(5-7).

PATHOLOGIES CARDIO-ET CÉRÉBRO-VASCULAIRES

Les maladies cardio-vasculaires touchent 16,3 % des sujetsde 65 à 79 ans et 29,7 % des personnes de 80 ans ouplus(12).De nombreuses études ont montré une association positive,bien que modeste, entre les pathologies bucco-dentaires etla survenue d’athérosclérose et de pathologies cardio- et cé-rébro-vasculaires ischémiques (coronaropathies, accidentsvasculaires cérébraux et artériopathies périphériques) ou ledécès par ces maladies(13-19).La maladie parodontale semble être particulièrement impli-quée dans la survenue d’évènements cardio-vasculaires. Lamaladie parodontale et les maladies athérosclérotiques par-tagent des facteurs de risque communs, tels que l’hérédité, lestress, la consommation de tabac et le diabète sucré. Cepen-dant, les études épidémiologiques montrent que la maladieparodontale est un facteur de risque indépendant de mala-dies cardio- et cérébro-vasculaires, malgré la grande variabi-lité, d’une étude à l’autre, dans les populations d’étude, lesdéfinitions des pathologies vasculaires et bucco-dentaires etles facteurs de confusion pris en compte. Ainsi, la revue de lalittérature de Joshipura et al.(20) a montré que la majorité deséléments permettant de conclure à un lien de causalité entre



la maladie parodontale et les maladies liées à l’athérosclé-rose (notamment l’accident vasculaire ischémique) sont réu-nies : la magnitude et la force de l’association semblent plusimportantes pour le lien parodontite-accident vasculaire cé-rébral ischémique (AVCI) ; la temporalité est mieux établiepour l’AVCI ; l’effet indépendant de la parodontite, après laprise en compte des autres facteurs de confusion, sembleplus puissant pour l’AVCI et l’artériopathie périphérique ;une relation de type dose-effet existe pour toutes les associa-tions parodontite-pathologies vasculaires(20).Une large étude de cohorte prospective incluant867 256 hommes et femmes coréens, âgés de 30 à 95 ans,suivis pendant 14 ans, a montré une association significativeentre la perte de 7 dents ou plus et le risque d’AVC globa-lement et par sous-type (AVC ischémique et hémorragique),aussi bien chez les hommes que chez les femmes(18). Uneautre étude de cohorte prospective, incluant 1 203 hommesaméricains suivis en moyenne 24 ans, a montré un risqueélevé de survenue d’évènement ou de décès cardio-vascu-laire (infarctus du myocarde notamment) chez les sujets demoins de 60 ans atteints de parodontite chronique, avecune relation dose-effet(16). Cette association n’était pas pré-sente chez les sujets âgés de 60 ans ou plus. Dans cettecatégorie d’âge, le risque de maladie cardio-vasculaire étaitaugmenté lorsque les sujets étaient totalement édentés,comparativement aux sujets dentés qui présentaient une al-véolyse faible ou inexistante. Cette association chez lesédentés totaux pourrait être liée à la maladie parodontaleancienne, responsable de la perte dentaire, mais égalementaux modifications de la diète, déséquilibrée et athérogène.De plus, l’édentement pourrait refléter un statut socio-éco-nomique précaire qui est un frein aux soins bucco-dentaireset prothétiques mais également aux soins des pathologiesvasculaires et des autres comorbidités qui représentent desfacteurs de risque pour les deux types de pathologies. Uneétude cas-témoins menée en Inde a montré une associationpositive entre la maladie parodontale (exprimée par uneprofondeur des poches parodontales supérieure à 4,5 mm)et le risque d’AVCI(17).Plusieurs mécanismes biologiques pouvant expliquer le lienentre la maladie parodontale et les pathologies vasculairesont été décrits : des mécanismes directs et indirects. D’unepart, l’atteinte des tissus parodontaux dans le cadre de lamaladie parodontale, de nature infectieuse et inflammatoire,permettrait le passage dans la circulation sanguine de bac-téries, d’endotoxines et de lipopolysaccharides (LPS) à l’ori-gine d’altérations endothéliales favorisant l’athérosclé-rose(14, 21). Les bactéries parodontogènes peuvent infecterdirectement les parois vasculaires. En réponse à cette infec-tion, les cellules endothéliales expriment des adhésines pourles monocytes qui pénètrent dans l’intima, phagocytent lesLPS, se transforment en cellules spumeuses et libèrent des

métallo-protéinases. Celles-ci dégradent la matrice extracel-lulaire dans les parois vasculaires et interviennent ainsi dansle développement de l’athérosclérose(21). D’autre part, ilexiste un mécanisme indirect expliqué par le mimétisme en-tre la protéine de choc thermique GroEL des bactéries pa-rodontogènes et la protéine de choc thermique humaine 60(hHSP60), ce qui favoriserait une réponse immune croiséedes lymphocytes T réactives, dirigée contre la GroEL bac-térienne mais également contre la hHSP60 exprimée parl’endothélium vasculaire lésé(22, 23). Les physio-pathogéniesdes maladies parodontales et vasculaires ont en communl’implication de nombreux biomarqueurs de l’inflammation :protéine C réactive (PCR), interleukines (1 et 6), facteur denécrose tumorale alpha, métallo-protéinases matricielles. Letraitement efficace de la maladie parodontale pourrait ré-duire ces marqueurs de l’inflammation systémique et amé-liorer la fonction de l’endothélium(24).Une étude comparative entre un groupe de patients atteintsd’AVCI aigu et un groupe de sujets sans antécédent d’AVCI(âge moyen des sujets dans les deux groupes 71 ans) a mon-tré une association positive entre la présence d’anticorpssériques anti-Porphyromonas gingivalis, pathogène paro-dontal, et le risque de fibrillation auriculaire et entre la pré-sence d’anticorps sériques anti-Prevotella intermedia, unautre parodontogène, et le risque d’AVCI ou la présence deplaques d’athérosclérose au niveau du bulbe carotidien/dela carotide interne(19).Le dernier mécanisme qui pourrait expliquer le lien entreles pathologies bucco-dentaires et les pathologies vasculai-res est le suivant : le vieillissement et les maladies des tissusbucco-dentaires, entrainant douleurs, fatigue musculaire,mobilités dentaires et édentements non compensés par desprothèses fonctionnelles, favorisent des modifications du ré-gime alimentaire qui se concrétisent par des régimes athé-rogènes pauvres en fruits, fibres et protéines, et riches enhydrates de carbone(25).Bien que plusieurs études parmi celles citées aient été me-nées chez des adultes de moins de 60 ans, leurs résultatssont certainement transposables aux personnes âgées quicumulent en général une hygiène bucco-dentaire insuffi-sante, un mauvais état bucco-dentaire, plusieurs facteurs derisque d’athérosclérose et des systèmes de défense immuni-taire diminués.

PATHOLOGIES RESPIRATOIRES

Une mauvaise hygiène bucco-dentaire entraîne des risquesde pneumonie d’inhalation chez les patients âgés et dépen-dants. Contrôler la formation du biofilm oral réduit de façonsignificative le nombre de pathogènes susceptibles d’envahirles voies bronchiques.



Les troubles de la déglutition fréquemment observés chezles personnes âgées sont associés aux pneumopathies d’in-halation. Une étude récente de Sakai et al.(26) met en évi-dence les facteurs associés à ces pneumopathies : les pa-tients en long séjour chez lesquels on suspecte cespathologies sont plus souvent atteints de démence sévère,ont un statut nutritionnel (mesuré par l’indice de masse cor-porelle) et un statut oral (nombre de dents, nombre de cou-ples masticatoires, occlusion labiale, mouvement lingual, ap-titude à se rincer la bouche...) plus dégradé que les patientsqui n’ont pas ce risque.Il est essentiel de dépister précocement la dysphagie. Eneffet, l’aspiration de bactéries présentes dans la cavité buc-cale est le facteur de risque majeur des pneumopathies no-socomiales(27). Les soins buccaux réduisent le nombre debactéries et ainsi, préviennent ces pneumopathies. Kikutaniestime que le nombre de 108,5 UFC (unités formant colo-nies)/ml de salive est le seuil au-delà duquel le risque depneumopathie d’inhalation est significativement aug-menté(27). Awano et al.(28) observent également que le nom-bre d’espèces de Candida présentes sur la langue est plusélevé en cas de décès par pneumonie. Ceci peut être associéà une immunodéficience de ces patients.En se basant sur un indice de plaque dentaire, Abe(29) estimeque les patients dont les dents sont recouvertes de plaquedentaire sur la moitié ou plus de leur surface, sont à hautrisque de pneumonie (Figure 2).

Figure 2 : Accumulation de plaque dentaire.

Figure 2: Accumulation of dental plaque.

Ortega et al.(30) observent que les pneumopathies d’aspira-tion surviennent davantage chez les patients porteurs detroubles de la déglutition et ayant un mauvais état dentaire,en particulier des caries et des pathologies parodontales.Gomes-Filho met en évidence une association forte entrel’existence d’une parodontopathie et le risque de développer

une pneumopathie nosocomiale et estime que le risque est3 fois plus élevé chez les patients ayant une pathologie pa-rodontale(31).Pour Scannapieco(32), les troubles de la déglutition se retrou-vent très fréquemment chez les personnes âgées en établis-sements ; leur origine peut être multiple : conséquence dela maladie de Parkinson, de la maladie d’Alzheimer, d’autrestroubles neuro-dégénératifs, séquelle d’accident vasculairecérébral. D’autres facteurs de risque ont été identifiés, telsque l’alimentation artificielle, la dépendance physique et lenombre de médicaments.La pneumopathie est la cause essentielle de décès en éta-blissement pour personnes âgées(33). Une revue systémati-que de la littérature incluant 4 études contrôlées randomi-sées a montré que 1 décès sur 10 par pneumonie dans cesétablissements peut être évité quand on améliore l’hygièneorale(33). Lorsque des soins d’hygiène orale sont instaurésrégulièrement, le risque de mortalité est trois fois moinsélevé que lorsque ces soins ne sont pas réalisés, tout entenant compte des facteurs de risque associés (âge, fonctioncognitive...). Différents types de soins peuvent être propo-sés. L’intervention d’une tierce personne assurant une hy-giène quotidienne en routine en effectuant un brossage desdents serait plus efficiente(34).Des données concordantes proviennent d’études faites enmilieu de réanimation. Une revue systématique de la litté-rature sur le contrôle du biofilm oral et l’incidence des pneu-mopathies nosocomiales en soins intensifs(35) met en évi-dence l’efficacité d’une solution de chlorhexidine à 0,12 %comme alternative au brossage mécanique qui est contre-indiqué chez les patients ventilés en unités de soins intensifs.De plus, la revue met en exergue la nécessité d’étudescomplémentaires pour valider les protocoles proposés.L’étude de Munro et al.(36) établit un lien entre l’augmenta-tion de la plaque dentaire chez les patients intubés et ventiléset le risque de développer une pneumopathie. Ce lien dé-pend du score APACHE (Acute Physiological Score Chro-nic Health Evaluation) de gravité du patient et du score d’in-fection pulmonaire. Ce risque est accru en cas de déficitsalivaire, l’élimination mécanique des microorganismesoraux n’étant plus assurée.Une attention particulière en milieu gériatrique doit être por-tée aux prothèses amovibles. Il est indispensable de respec-ter des mesures d’hygiène orale strictes chez les patientsporteurs de prothèses amovibles. En effet, le port de pro-thèses peut engendrer des infections muqueuses et la colo-nisation par des bactéries Gram négatif ou des levures (Can-dida spp.) qui peuvent être aspirées dans les poumons(37).Or, dans une étude concernant des patients atteints de bron-cho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO), il a étéobservé que beaucoup étaient porteurs de prothèses amo-vibles en résine anciennes, mais surtout que, la plupart du



temps, ils ne consultaient pas régulièrement et portaient desprothèses traumatisantes pour les muqueuses, manquant derétention et de stabilité(34). La porosité de la résine facilite larétention de microorganismes, de débris alimentaires qui ac-croît la plaque dentaire.Dans une étude de suivi sur 3 ans de sujets de 85 ans etplus, Iinuma observe que les troubles de la déglutition et leport des prothèses durant la nuit multiplient le risque desurvenue d’une pneumopathie par un facteur 2 à 3. Cepen-dant, la plupart des porteurs de prothèses amovibles sou-haitent les conserver la nuit(38). Une réflexion doit êtreconduite sur les facteurs qui influencent ces comportements.Les prothèses constituent un réservoir pour les pathogènesrespiratoires, tels que S. aureus (le plus fréquemment re-trouvé) ou H. influenzae B comme l’ont démontré O’Don-nell et al.(39). Dans leur étude, 44,6 % des patients avaientune prothèse colonisée par un seul pathogène, 18,5 % pardeux et 1,5 % par trois pathogènes respiratoires.

PATHOLOGIES CANCÉREUSES

La probabilité de développer un cancer augmente avecl’avancée en âge et, du fait de l’augmentation régulière del’espérance de vie et des progrès médicaux en oncologie, lenombre total de cancers est en hausse et la majorité descancers et des décès par cancer concernent des personnesâgées. Parmi les facteurs de risque de cancer, de nombreu-ses études épidémiologiques font état du rôle de la mauvaisesanté bucco-dentaire.

Mauvais état bucco-dentaire et risque de cancerPlusieurs indices sont utilisés dans la littérature pour évaluerla santé bucco-dentaire : indices d’hygiène bucco-dentaire(nombre de brossages quotidiens, type de matériel utilisé),indices dentaires (nombre de dents absentes, obturées oucariées), indices prothétiques (port, adaptation et hygiènedes éventuelles prothèses amovibles dentaires), indices pa-rodontaux (saignement gingival, mobilités dentaires, degréd’alvéolyse) et fréquence de visites de contrôle.Le mauvais état bucco-dentaire pourrait être lié à un niveausocio-économique et d’éducation faible mais aussi à desconsommations importantes de tabac et d’alcool ou à despathologies générales à retentissement buccal, telles que lediabète sucré. Cependant, plusieurs des études montrent,qu’après la prise en compte de ces facteurs de confusionpotentiels, le mauvais état bucco-dentaire reste un facteurde risque significatif et indépendant de cancer (Figure 3).Plusieurs mécanismes plaident en faveur de cette associa-tion, notamment l’inflammation, la nutrition déséquilibrée etl’infection avec certains pathogènes oraux. Bien que dans laplupart des études l’âge moyen des sujets soit compris entre

Figure 3 : Carcinome du plancher buccal chez un patient ayant un

mauvais état bucco-dentaire.

Figure 3: Carcinoma of the floor of the mouth in a patient having a

poor oral health.

50 et 60 ans, les résultats sont transposables aux personnesâgées qui cumulent en général plusieurs facteurs de risque demauvaise santé bucco-dentaire (vieillissement des structuresdentaires, muqueuses et parodontales, mauvaise hygiène,polypathologies et polymédication, hyposialie, consomma-tions de tabac et d’alcool, défenses immunitaires altérées).Le brossage dentaire rare ou inexistant(40, 41), l’utilisation dematériel de brossage inapproprié (doigts, bâtonnets...)(40) etl’absence de plusieurs dents (> 6 dents pour Guha 2007(40)

et Wang 2013(42) et > 20 dents pour Chang(41)) ont été si-gnificativement associés avec le risque de cancer de la têteet du cou. Une étude de cohorte prospective a montré uneaugmentation non significative du risque de cancer en gé-néral et significative du cancer du poumon chez les sujetsayant entre 0 et 16 dents, comparés à ceux ayant entre 25et 32 dents(43). Dans une autre étude de cohorte prospec-tive(17), les sujets décédés suite à un cancer gastro-intestinalsupérieur (œsophage et estomac) avaient en moyennemoins de dents que le reste de la cohorte. Dans une étudede cohorte menée dans une population d’octogénaires(44),la perte des dents était significativement associée avec lerisque de cancers oro-digestifs (incluant les cancers de lacavité orale et du pharynx, de l’œsophage, de l’estomac, dupancréas, du foie, du côlon, du rectum et de l’anus).Contrairement à la perte des dents, la présence de dentscariées ou obturées n’a pas été associée avec l’augmenta-tion du risque de cancer de la tête et du cou dans les étudesanalysant ces indicateurs dentaires(45, 46).Les visites de contrôle régulières semblent diminuer le risquede cancer de la tête et du cou comparativement avec l’ab-sence de suivi dentaire ou le suivi irrégulier(41, 47, 48).Dans les études analysant des indices prothétiques(40, 48), lerisque de cancer de la tête et du cou ne semble pas lié auport de prothèses amovibles en lui-même, mais à l’utilisationde prothèses mal adaptées et provoquant des blessures.



La maladie parodontale chronique semble associée avec lerisque de cancer globalement(43), mais également avec cer-taines localisations parmi lesquelles les cancers de la tête etdu cou(40, 41, 45, 46, 49-51), de l’œsophage(52, 53), du poumon, durein, du pancréas et les cancers hématologiques(43).Récemment, plusieurs publications ont porté sur l’implica-tion de certaines bactéries pathogènes de la parodontitechronique dans le développement du cancer, globalementet par localisation (cancer du poumon, de l’œsophage etgastro-intestinal)(54-59). Parmi ces bactéries, Fusobacteriumnucleatum (Fn), Prevotella intermedia (Pi), Campylobac-ter rectus (Cr), Porphyromonas gingivalis (Pg) et Tanne-rella forsythia (Tf) sont retrouvés en quantité abondantedans la salive des sujets atteints de gingivite, de parodontitechronique et de parodontite agressive(60). Dans une étude decohorte prospective incluant des femmes ménopausées, laprésence de Fn, Pi et Cr dans la plaque sous-gingivale a étéassociée avec une augmentation du risque de cancer en gé-néral et avec celui de cancer du poumon(59). La maladie pa-rodontale chronique et la présence de niveaux sérique éle-vés d’anticorps anti-Pg ont été associées avec uneaugmentation du risque de mortalité par cancer oro-digestif(cavité orale, pharynx, œsophage, estomac, pancréas etfoie) dans une étude de cohorte américaine(55). Fn, patho-gène parodontal, est retrouvé dans les selles et les tumeursdes patients atteints de cancer colo-rectal(56, 57). Fn possèdeune adhésine de surface, antigène extrêmement virulent, quilui permet d’adhérer et d’envahir les cellules épithéliales etendothéliales, mécanisme qui expliquerait sa présence dansle côlon(61). De plus, l’adhésine entraînerait une augmenta-tion de l’expression des facteurs de transcription des onco-gènes et des gènes inflammatoires, ainsi que la stimulationde la croissance des cellules tumorales colorectales(61, 62).

Pathologies de la muqueuse buccaleLes lésions précancéreuses de la muqueuse buccale (leuco-plasies, érythroplasies, lichen plan...) concernent la per-sonne âgée dans un contexte de consommation de tabac etd’alcool ou de maladie systémique altérant la santé orale.Les lésions secondaires à la consommation de tabac et al-cool ont un potentiel élevé d’évolution maligne vers des car-cinomes épidermoïdes buccaux, notamment lorsqu’elles sesituent au niveau de la langue et du plancher buccal et ontun aspect inhomogène(63, 64).Le diabète sucré est responsable de lésions inflammatoiresou atrophiques buccales qui peuvent subir une transforma-tion maligne. Les diabétiques présentent des taux de radi-caux libres et des altérations oxydatives de l’ADN plus im-portants que les non diabétiques. L’exposition à des tauxélevés d’insuline et d’insulin-like growth factors (IGF) desdiabétiques de type 2 favorise la prolifération cellulaire.L’IGF active également le récepteur pour l’epidermal growth

factor (EGRF). De plus, l’IGF a une action anti-apoptoti-que(65). Cependant, une analyse groupée de plusieurs étudescas-témoins n’observe pas globalement d’association entrele diabète et le risque de cancer de la cavité buccale. Chezles non-fumeurs, le risque semble plus élevé que chez lesfumeurs, mais le résultat n’est pas significatif statistique-ment(65).

MALADIES NEURO-DÉGÉNÉRATIVES

Les maladies neuro-dégénératives qui évoluent inexorable-ment dans le temps, sont liées à un dysfonctionnement mé-tabolique au sein du tissu nerveux, conduisant à la mort desneurones et à la destruction du système nerveux. Le cerveauet la moelle épinière peuvent être touchés par des lésionsdiffuses ou limitées à certaines zones spécifiques. Si plu-sieurs de ces maladies atteignent quelquefois l’enfant oul’adulte jeune, la majorité des cas se rencontrent après65 ans(66, 67).En l’absence de traitement curatif disponible à ce jour, l’évo-lution se fait vers un état de dépendance sévère et le dé-cès(66).Ces maladies entraînent des perturbations de la vie quoti-dienne. La diminution de la dextérité manuelle, les troublescognitifs et praxiques, représentent des obstacles majeurs àla réalisation des soins d’hygiène buccale et favorisent l’ac-cumulation de plaque bactérienne et le développement demaladies parodontales. Ainsi une pathologie parodontaleest retrouvée chez 55 à 85 % des personnes âgées atteintesde pathologies neuro-dégénératives, celle-ci étant liée à l’ab-sence d’hygiène buccale quotidienne(67).Il est ainsi bien établi que les patients présentant un syn-drome démentiel ont davantage de pathologies bucco-den-taires que les autres(68-70).La présence de dents cariées est deux fois plus importantechez les patients déments. Le risque de fractures dentairesest plus élevé : le seuil de perception de la douleur étantdiminué du fait des prises médicamenteuses (antalgiques,neuroleptiques, etc.), ces atteintes passent souvent inaper-çues(68, 70). Ainsi peuvent se développer des caries très pro-fondes, des atteintes parodontales terminales, des carcino-mes de la muqueuse buccale... sans aucun signe d’appel. Laconsultation et donc le diagnostic sont tardifs, assombrissantle pronostic(71).L’état bucco-dentaire défectueux est responsable de déficitsnutritionnels (en fer, vitamine A, vitamine C, acide folique,thiamine et protéines), ainsi que d’un risque accru de mor-talité. Les médicaments prescrits chez les patients atteintsde pathologies neuro-dégénératives (notamment psychotro-pes et neuroleptiques) induisent une détérioration de l’étatbucco-dentaire par une diminution du flux salivaire. La



sécheresse buccale rend difficile l’alimentation normale etla déglutition par manque d’insalivation du bol alimentaire,favorisant les fausses routes. L’alimentation molle aggravele statut dentaire et diminue aussi la production de sa-live(68, 69). Le statut nutritionnel des personnes âgées institu-tionnalisées est décrit comme plus précaire que celui despersonnes résidant à domicile(69). Par ailleurs, un lien a étéétabli entre la perte de poids non volontaire à 1 an, la dé-nutrition protéino-énergétique et l’augmentation de la mor-bidité et de la mortalité.Dans les maladies neuro-dégénératives, la détérioration del’état buccal et la réduction du flux salivaire, associées à destroubles de la déglutition et à des difficultés masticatoires,prédisposent à la survenue de troubles nutritionnels(70, 71). Enoutre, les perturbations du système immunitaire liées à ladénutrition entraînent des difficultés de cicatrisation et unemoindre résistance de la muqueuse buccale aux agents pa-thogènes.Le rôle des dents et de l’hygiène bucco-dentaire dans l’ap-parition d’un état de dénutrition chez le patient institution-nalisé a fait l’objet de plusieurs travaux dont les résultatssont discordants du fait des nombreux cofacteurs qui inter-viennent sur la relation entre l’état bucco-dentaire, qui peutêtre décrit par des critères très variables, et le statut nutri-tionnel(69, 72-75).Cependant, dans une perspective de promotion de la santéet d’une bonne qualité de vie des personnes âgées, il estimportant de considérer que la mastication entre aussi dansle bon équilibre nutritionnel(73, 74, 76, 77).La réparation de prothèses existantes ou même leur renou-vellement ne permet pas toujours la reprise d’un régimealimentaire équilibré du fait des erreurs diététiques qui sesont accumulées au fur et à mesure de l’édentation(78).Weijenberga, en 2011, met en étroite relation la mastica-tion et la démence(79). Il a observé que la détérioration del’état buccal s’accentue au fur et à mesure de l’évolution dela maladie, par défaut d’hygiène, difficulté à porter les pro-thèses, perte de la mémoire et des capacités gestuelles debrossage. Chez ces patients, la prévalence de la maladieparodontale et du syndrome sec buccal était d’autant plusélevée que le MMS était plus bas(79).Une prise en charge bucco-dentaire optimale implique uneattention soutenue des aidants(78). Les équipes de soins encharge des patients déments doivent repérer les signes d’ap-pel, parfois difficilement identifiables, et les adresser au chi-rurgien-dentiste(76, 78) :- mimiques faciales, cris exprimant la douleur lors de la toi-lette dentaire ;- difficultés lors de l’alimentation, pouvant aller jusqu’au re-fus de s’alimenter ;- rejet des appareils, refus de port, expulsion des prothè-ses ;

- réflexes : nausées, morsures, crispation des muscles la-biaux et mentonniers ;- troubles du sommeil ;- refus inhabituel de participer aux activités proposées ;- comportement agressif soudain et inexpliqué ou repli sursoi même (sans modification des traitements en cours,...) ;- déambulation soudaine et inexpliquée.Cette liste, non exhaustive, permet d’alerter l’équipe médi-cale et doit faire suspecter une pathologie buccale aiguë.Une approche multidisciplinaire(80, 81) doit être instaurée defaçon préventive, dès l’apparition du syndrome démentiel.Cette démarche permet d’apporter une réponse globale auxbesoins du patient.

MORTALITÉ

Plusieurs études ont mis en évidence un lien entre la pertede dents et la mortalité. La nutrition est un facteur explicatifde ce lien. En effet, lorsque les personnes ont peu de dents,elles ont tendance à réduire leur consommation de fruits etlégumes au profit d’aliments riches en lipides et pauvres enfibres. Cela conduit à augmenter le risque de maladies sys-témiques et le risque de décès. C’est pourquoi un nombrede 20 dents en bouche constitue un prérequis pour une ali-mentation équilibrée, permettant de consommer tous les ty-pes d’aliments et ainsi de réduire le risque de mortalité(82).Dans son étude sur 600 personnes âgées, suivies sur 5 ans,Hirotomi met en évidence un taux de mortalité de 2,5 %chez les sujets présentant 20 dents ou plus et de 6,1 % chezceux qui ont 19 dents restantes ou moins, tout en ajustantsur les facteurs de confusion que sont le sexe, l’indice demasse corporelle, un niveau d’albumine sérique, le statut defumeur, le niveau d’éducation ou les pathologies chroni-ques(82).Brown a recherché s’il y avait une association entre l’éden-tement complet chez des sujets de moins de 65 ans et lamortalité toutes causes confondues(83). Il a utilisé les donnéesde 41 000 adultes ayant participé en 1986 à une enquêtedu National Health Interview Survey jusqu’en 2002. Aprèsun suivi de 16 années, les personnes édentées de moins de65 ans présentaient un risque de décès de 19 % versus10 % pour les autres. Après ajustement sur les variables so-cio-démographiques, le risque de décès est 1,5 fois plusélevé chez les édentés totaux. Ces données témoignent del’importance qu’il faut accorder à la santé orale, à tous lesâges de la vie.Polzer a complété ces données en montrant que l’édente-ment est fortement lié à la santé générale même si de nom-breux co-facteurs ont aussi une influence : l’âge, la situationsocio-économique, le type d’alimentation, les habitudes devie(84).



Dans une revue systématique de la littérature, le même au-teur a étudié s’il y avait un lien entre le nombre de dents etla mortalité toutes causes confondues et la mortalité par ma-ladies vasculaires ; il a recherché aussi s’il y avait un bénéficeà remplacer les dents(85). Trois études ayant un niveau élevéde preuve mettent en évidence une relation entre le nombrede dents et la mortalité vasculaire, alors qu’une autre nepermet pas de l’observer. Deux des 4 études rapportent unerelation entre le nombre de dents et la mortalité toutes cau-ses confondues. Aucune étude n’a recherché si le rempla-cement des dents protégeait de la mortalité.Une étude de Kim a utilisé les données de la National Healthand Nutrition Examination Survey entre 1999 et 2004 quiregroupait 5 588 personnes de plus de 40 ans pour lesquel-les on disposait des indicateurs oraux suivants : perte im-portante de dents, caries radiculaires, maladie parodon-tale(86). Ces trois indicateurs pris isolément n’étaient pasassociés à un risque accru de mortalité lorsque l’on consi-dérait les facteurs socio-démographiques et les comporte-ments de santé (en particulier le tabac). Par contre, lorsqueces indicateurs étaient présents en même temps, il y avaitun risque accru de décès(86).Marin-Zuluaga et al. ont entrepris une étude chez des su-jets institutionnalisés, âgés de 52 à 102 ans, en Espagne.Dans cette étude prospective sur 12 mois, chez 292 per-sonnes de plus de 75 ans, ils ont évalué le lien entre lasanté orale et la mortalité. 78,2 % étaient des femmes,l’âge moyen était de 85,3 ans. 32,5 % étaient édentéescomplètes, 15,1 % avaient plus de 20 dents restantes et59,9 % portaient des prothèses. Une différence significa-tive a été observée entre les personnes qui ont survécu(ayant 7 dents restantes ou plus) et les décédées (qui avaientmoins de 7 dents restantes). Quant à l’hygiène orale,60,6 % avaient une hygiène inacceptable, et parmi ces per-sonnes, une part significative de sujets souffraient de trou-bles cognitifs sévères. Cette étude suggérait aussi que leport de prothèses augmentait la mortalité sur un an, entenant compte des facteurs de confusion que sont l’âge,l’état cognitif, le niveau d’éducation, le besoin d’aide pourla toilette buccale. Ce risque était également accru chez lespatients présentant des troubles cognitifs sévères. L’effetdu niveau d’hygiène orale n’a pas été mis en évidence danscette étude(87).Une autre étude prospective, celle de Holmlund(88) a étudiéles liens entre mortalité et maladie parodontale. Cette études’est déroulée de 1976 à 2002 et a inclus 7 674 personnesqui ont initialement bénéficié d’un examen dentaire réalisépar des parodontologistes. Les paramètres suivants ont re-levés : nombre de dents restantes, sévérité de la maladieparodontale, nombre de poches parodontales et saignementdes gencives lors du sondage parodontal. L’objectif recher-ché était de savoir si ces paramètres oraux étaient associés

à un risque de mortalité cardio-vasculaire de manière dose-dépendante. Les sujets avaient un âge moyen de 51,7 anset le suivi médian fut de 12 années. Dans cette étude, lenombre de dents restantes était hautement prédictif de lamortalité toutes causes et de la mortalité par pathologie vas-culaire, d’une manière dose-dépendante. Les sujets ayantmoins de 10 dents avaient un risque 7 fois supérieur de mor-talité par pathologie coronarienne que les sujets ayant plusde 25 dents. Par contre, la sévérité de la maladie parodon-tale n’a pas été associée à une augmentation du risque demortalité dans cette étude. Comme les maladies parodon-tales ou la perte dentaire et les pathologies cardio- et céré-bro-vasculaires ont des facteurs de risque communs, le ta-bac, le diabète, la situation socio-économique, il ne faut pasignorer que la santé orale puisse être le reflet de la santésystémique(88).

QUALITÉ DE VIE ET SANTÉ ORALE

Depuis quelques années, les liens entre santé orale et santégénérale et entre qualité de vie et santé orale ont fait l’objetde recherche. Aujourd’hui, la santé est considérée dans uncontexte plus large en tenant compte de son impact sur lavie quotidienne. Le concept de qualité de vie est très sub-jectif, multidimensionnel et dépend des valeurs sociocultu-relles des individus. Chacun, bien portant ou malade, a unenotion individuelle de sa qualité de vie avec ses désirs, sessouhaits, sa satisfaction et le but à atteindre.« La relation entre la santé bucco-dentaire et l’état de santégénérale a été établie scientifiquement ; des formes sévèresde maladies parodontales sont, par exemple, associées audiabète. La forte corrélation entre plusieurs maladiesbucco-dentaires et des maladies non transmissibles chroni-ques est principalement due à des facteurs communs derisque. De nombreuses affections générales peuvent avoirdes manifestations bucco-dentaires qui accroissent le risquede maladies bucco-dentaires, lesquelles, à leur tour, repré-sentent un facteur de risque pour un certain nombre d’af-fections générales »(89).De nombreuses échelles(90) ont été établies pour évaluer lesliens entre santé bucco-dentaire et qualité de vie. Les plusconnues et utilisées sont le GOHAI (General Oral HealthAssessment Index) et le OHIP (Oral Health Impact Profil).Ces échelles permettent de mettre en relation la perceptionpersonnelle du patient de sa santé bucco-dentaire et sa qua-lité de vie, le OHIP évaluant plus particulièrement l’impactdentaire sur le bien-être. Cette appréciation est largementdépendante des douleurs, de l’incapacité physique ou psy-chique et de l’âge. Ribeiro(74) a montré que les patients onttoujours une vision de leur santé orale optimiste par rapportà celle du professionnel de santé.



L’évaluation et la prise en compte des troubles physiques,socio-psychiques, de la douleur, de l’inconfort, des difficultésà manger, à parler, à prendre ses médicaments, et de leursconséquences sur la qualité de vie permettent de prendreen charge le patient de façon globale et contribuent à luiredonner une meilleure image de lui-même et un meilleurconfort de vie.

CONCLUSION

Cette mise au point confirme les liens entre l’état bucco-dentaire et les principales pathologies chroniques, la mor-talité et la qualité de vie chez la personne âgée. C’est pour-quoi, sa prise en charge doit être optimale, adaptée à l’étatde santé du patient, et obligatoirement multidisciplinaire,associant médecins, chirurgiens-dentistes, personnel soi-gnant, sans oublier les aidants familiaux. ■

Liens d’intérêts : les auteurs n’ont déclaré aucun lien d’intérêt concernantcet article.

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