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INSUFFISANCE VEINEUSE
SUPERFICIELLE : IVS
Dr Bernadette PASQUINI
INTRODUCTION
Affections veineuses chroniques des MI très fréquentes
Créent un double préjudice : fonctionnel et esthétique.
Risque fonctionnel trop souvent sous-estimé par patients,
médecins , assurances sociales.
Reflux veineux superficiel pouvant entraîner troubles
trophiques et ulcère de jambe.
IV, même S : pas un problème purement esthétique.
Traitement entrepris dans une conception fonctionnelle et
esthétique.
ANATOMIE
Deux réseaux veineux du MI : le réseau veineux profond (draine
90% du sang veineux) et le réseau veineux superficiel (veines
saphènes ).
Ces deux réseaux sont reliés par des veines perforantes.
Le retour veineux est assuré par trois systèmes successifs :
- la semelle plantaire de Lejars qui dépend de la statique
plantaire et du déroulement du pas,
- la pompe musculaire du mollet, essentielle,
- le système abdomino-diaphragmatique.
Les veines des MI sont pourvues de valvules qui empêchent le
reflux.
IV : veines dont la paroi est pathologique, et qui deviennent
dilatées et tortueuses, avec incontinence valvulaire.
PHYSIOPATHOLOGIE
PHYSIOPATHOLOGIE
EPIDEMIOLOGIE
3 syndromes associés mais pouvant exister seuls :
- Les varices : 30 à 60%
- Les troubles trophiques veineux : 4 à 14%
- Les symptômes veineux : plus de 50% F et 20% H
EPIDEMIOLOGIE
Les affections veineuses chroniques peuvent :
- résulter de syndromes malformatifs ou de la maladie post-thrombotique,
- le plus souvent, primitifs, correspondent à une étiologie multifactorielle, associant facteurs génétiques et différents facteurs.
- insuffisance veineuse fonctionnelle : retour veineux défaillant avec des veines morphologiquement normales.
Peut être liée à une diminution de la marche, une ankylose tibio-tarsienne, à une perte du volume musculaire…
Fréquemment rencontrée chez le sujet âgé.
CLASSIFICATION INTERNATIONALE DITE CEAP
C pour CLINIQUE
C0 Pas de signe visible ou palpable de la maladie veineuse
C1 Veines réticulaires ou télangiectasies
C2 Veines variqueuses (> 3mm)
C3 Œdème
C4 Altérations cutanées ou du tissu cellulaire sous cutané liées
à une maladie veineuse chronique.
Classe divisée en 2 parties :
- C4a : pigmentation ou eczéma variqueux
- C4b : hypodermite scléreuse ou atrophie blanche
C5 Ulcère cicatrisé
C6 Ulcère ouvert
CLASSIFICATION INTERNATIONALE
DITE CEAP
E pour étiologie
Formes primitives EP : varices dites essentielles,
Formes congénitales EC malformatives,
Formes secondaires post-thrombotiques ES
A pour anatomie
Veines superficielles AS, profondes AD et perforantes AP
P pour physiopathologie
Existence de reflux (PR), d’obstruction (PO) ou de l’association
des deux (PRO). PN signifie qu’il n’y a pas d’anomalie
hémodynamique identifié
DEFINITION ET DESCRIPTION
Les télangiectasies :
Dilatation de veinules intradermiques de calibre < 1mm
T. alimentées par une veine, une veinule ou une perforante
insuffisante. En éventail, reliées au réseau profond par de ++
perforantes (insuffisance de GS ou reflux de PS, svt méconnus).
T. essentielles, fin chevelu capillaire rouge vif, sans vaisseau
nourricier (fragilité veinulaire).
T. secondaires (traitement ou traumatisme extérieur), violacées,
circonscrites, s’effaçant à la vitropression.
Couleur liée à la réfraction de la lumière au niveau de la peau.
DEFINITION ET DESCRIPTION
Les veines réticulaires :
Veines d’aspect bleuté, intradermiques ou sous dermiques, dilatées
et tortueuses ou ramifiées dont le calibre est < à 3mm.
Les varices :
Veines dilatées et sinueuses sous cutanées ou intra-fasciales d’un
diamètre > à 3mm.
On y observe en général un reflux.
LA CONSULTATION
Interrogatoire important
Examen clinique irremplaçable.
Bilan phlébologique méthodique et systématique.
LA CONSULTATION
1/ - Interrogatoire :
Des signes fonctionnels :
- lourdeurs de jambe, douleurs au niveau d’un trajet veineux,
démangeaisons, « impatiences », crampes nocturnes, œdème
ou gonflement, paresthésies.
Les symptômes localisés à la face postéro-interne de la jambe,
majorés au cours de la journée, par la chaleur, le piétinement et
soulagés par le froid, le repos jambes surélevées, l’exercice
physique, la contention… sont fortement suspectés être
d’origine veineuse.
Une gêne esthétique.
Des varices.
Un œdème vespéral.
Des complications : rupture de varice, thrombose veineuse
superficielle, hypodermite, ulcère.
LA CONSULTATION
Histoire clinique :
- date, mode d’apparition, localisation, évolutivité,
- circonstances déclenchantes ou aggravantes,
- celles améliorant,
- différents traitements et leurs résultats.
Antécédents d’atteinte veineuse :
- thrombophlébite, embolie pulmonaire, varices,
- œdème suite à trauma, plâtre, accouchement, chirurgie.
Antécédents généraux :
- obstétricaux, traitements antérieurs et leurs incidents éventuels.
LA CONSULTATION
Facteurs de risques :
- hérédité variqueuse.
- mode de vie : sédentarité, obésité, grossesses répétées,
station debout prolongée au travail, chauffage par le sol,
tabagisme.
- prises médicamenteuses : traitement contraceptif oral,
hormonal substitutif.
LA CONSULTATION
2/ - Examen physique patient debout.
Inspection :
- œdème et son éventuelle origine lymphatique,
- troubles trophiques cutanés (dermite ocre, ulcère),
- télangiectasies, veines réticulaires, varices, dilatations
veineuses des régions périnéale, sus pubienne ou abdominale,
- affaissement voûte plantaire ou pied creux.
LA CONSULTATION
Palpation
Effleurement de la peau : bombements plus ou moins allongés.
Palpation appuyée sur ces bombements : sensation de rénitence,
d’élasticité, caractéristique d’une dilatation variqueuse.
LA CONSULTATION
Au terme de cet examen :
C0, C1 : examen strictement normal :
pas d’examen complémentaire.
prise en charge des symptômes et des télangiectasies.
C1 douteux, C2 et au-delà :
écho-doppler veineux des MI par médecin vasculaire :
différents points de fuite veineux entre les 2 réseaux.
cartographie du réseau superficiel : localisation des
différentes sources de reflux, calibre des saphènes,
localisation des collatérales.
TRAITEMENT
Les objectifs du traitement :
répondre à la demande du patient (douleurs, symptômes,
esthétique).
restaurer une hémodynamique satisfaisante.
éviter l’aggravation de la maladie ou la survenue de
complications.
le traitement sera adapté au stade évolutif (CEAP).
TRAITEMENT
Les différentes approches thérapeutiques :
Règles d’hygiène
Crénothérapie
Veinotoniques
Mésothérapie
Compression
Sclérothérapie
Techniques endo-veineuses
Chirurgie
TRAITEMENT
Les moyens :
1) Lutter contre l’HTV :
Les règles d’hygiène : favoriser le retour veineux :
jambes surélevées,
marche régulière,
éviter : chauffage par le sol, exposition au soleil
prolongée, épilation à la cire chaude, bains de boue.
Les médications veinoactives (extraits végétaux, les
molécules de synthèse) : effet hémodynamique
améliorant le retour veineux et effet anti-inflammatoire.
Intérêt de la mésothérapie.
TRAITEMENT
2) La compression :
Classe 1 : 10-15mm Hg
- Sensations de jambes lourdes sans œdème. Varices
réticulaires.
- Prévention chez les sujets alités.
Classe 2 : 15-20mm Hg
- Jambes lourdes avec œdème. Maladie variqueuse
symptomatique.
- Varices de la grossesse. Compression post-chirurgicale et
post-sclérothérapie.
- Prévention lors de reprise de déambulation.
TRAITEMENT
Classe 3 : 25-36mm Hg
- Maladie post-phlébitique. Varices symptomatiques
compliquées.
- Prévention des récidives de complications trophiques
de varices en attente de traitement radical.
- Réduction d’hypodermite.
Classe 4 : > 36mm Hg
- Insuffisance veineuse profonde par dévalvulation
congénitale.
- Lymphœdème.
- Prévention des récidives de complications trophiques
de maladie post-phlébitique.
TRAITEMENT
Prescription de bas de compression:
Doit préciser :
La classe de compression : nombre qui correspond à la
force
Le modèle : chaussette, bas, collant
Le nombre de paire
Eventuellement la marque
TRAITEMENT
3) Ablation des varices :
Microsclérothérapie
Echosclérothérapie
Techniques endo-veineuses thermiques
Laser
Radio-Fréquence
Chirurgie
Crossectomie – éveinage
Phlébectomie ambulatoire
Chirurgie des récidives, des perforantes
Chirurgie conservatrice (Chiva : cette technique permet
de conserver la veine en dérivant les veines
superficielles malades vers les veines plus profondes).
TRAITEMENT
A) Microsclérothérapie :
Rechercher et traiter une réticulaire « nourricière » d’un bouquet de
télangiectasies.
Rechercher et faire traiter les éventuels points de fuite sus-jacents
(saphènes, perforantes).
TRAITEMENT
2 produits sclérosants :
Sclérémo® (glycérine chromée) : 1 seule concentration
- sclérosant faible
- pouvoir irritant limité
- visqueux donc douloureux
- dilution à 1/3 ou aux 2/3 avec sérum physiologique
- ce n’est pas un savon donc pas de mousse sclérosante
Aetoxysclérol®(polidocanol) : plusieurs concentrations
- traitement des télangiectasies : 0,5% et 0,25%
- sclérosant puissant
- sous forme de liquide ou mousse
- concentration à 0,5% dilué aux 2/3 avec sérum physiologique
soit une concentration à 0,17%
TRAITEMENT
But :
- Oblitération fibreuse de la veine et non sa thrombose.
- Film fibrinogène protégeant intima et endothélium veineux altéré.
- Dépôt de fibrine dans la paroi veineuse provoquant une réaction
inflammatoire évoluant vers la fibrose.
TRAITEMENT
La mousse doit être injectée immédiatement pour bénéficier de ses
avantages :
- moindre dilution dans le sang,
- capacité sclérosante accrue,
- oblitération de toute la section veineuse,
- persistance du contact sclérosant-intima.
Effets secondaires mineurs :
- ecchymoses, douleur aux points d'injection,
- pigmentations résiduelles,
- extension des télangiectasies (mauvaise appréciation du site
de sclérose).
TRAITEMENT
Technique :
Multi injections de petite quantité de sclérosant de proche en
proche, en commençant par vaisseau nourricier, en faisant
« blanchir ».
Seringue (2 corps) de 2 ml, aiguille 30 G 0.3 x 13.
Piquer au centre de la lésion, biseau de l’aiguille tourné vers le
haut.
Recours à une lampe loupe ou trans-illumination.
Arrêt de l’injection si le vaisseau injecté ne se décolore pas ou si
une papule apparaît.
Compression de la veinule sclérosée pendant quelques minutes.
Patient étendu quelques minutes.
TRAITEMENT
B) Echosclérothérapie (perforantes, petite saphène) :
Avance thérapeutique majeure
Procédure précise :
- repérage échographique, (limite les risques d’injection
intra-artérielle dans les zones à risque)
- ponction veineuse sous contrôle échographique,
- contrôle échographique post-injection.
Conclusion :
- meilleure technique pour le traitement des
télangiectasies, rares récidives
- complications rares, d’évolution favorable
- apprentissage souhaitable
TRAITEMENT
C) Techniques endo veineuses thermiques :
Techniques mini-invasives freinées par difficulté de les mettre en
œuvre : pas de remboursement par la CNAM, coût du matériel qui
incombe au patient, mais aussi le manque de référentiels de
pratiques et de formations universitaires.
Laser endo-veineux et RF : incontinences étendues de la GS.
Le cathéter à l’abouchement de la saphène dans la veine profonde
contrôlée par échographie, puis la veine insuffisante est détruite par
laser ou courant de RF.
TRAITEMENT
La technique utilise la chaleur émise par la lumière générée par
un laser d’une longueur d’onde de 980nm ou par une sonde de
radio-fréquence.
Cette chaleur va engendrée une thermocoagulation des
protéïnes de la paroi veineuse aboutissant à la fermeture de la
veine puis à sa fibrose.
Suites opératoires plus simples
Taux de récidive inférieure que lors de crossectomie classique
TRAITEMENT
LASERS
Deux types de laser sont principalement utilisés :
Le KTP qui a une longueur d’onde de 532 nm est indiqué pour
les vaisseaux très superficiels et de petit diamètre.
Le Nd-Yag dont la longueur d’onde est le double (1064 nm) est
conseillé pour les vaisseaux de plus gros diamètre et plus
profonds.
Le tir laser va être capté par une cible (appelée chromophore) à
l’intérieur du vaisseau : l’oxyhémoglobine.
La conversion de la lumière laser en chaleur à cet endroit précis
va permettre de détruire le vaisseau par coagulation.
TRAITEMENT
D) La chirurgie :
Indications de crossectomie, éveinage et phlébectomie reculent
devant l’efficacité des méthodes endo veineuses chimiques et
thermiques.
Traiter chirurgicalement par un stripping une veine saphène et
par phlébectomie une collatérale extra-fasciale.
TRAITEMENT DES PATHOLOGIES VASCULAIRES
EN MÉSOTHÉRAPIE
Motifs de consultations :
Télangiectasies ou varices réticulaires, lourdeur, pesanteur,
crampes, œdème.
Demande esthétique à l’occasion de laquelle on pourra découvrir
une insuffisance veino-lymphatique chronique.
A l’insuffisance veineuse pure se greffe une insuffisance
lymphatique mécanique ce qui entraine :
- augmentation de la pression,
- augmentation de la stase lymphatique,
- survenue de la rétention d’eau et de l’œdème.
LES MÉDICAMENTS UTILISÉS EN MÉSOTHÉRAPIE
Etamsylate
Augmente les résistances capillaires.
Diminue l’extravasation plasmatique.
Bonne action sur les œdèmes localisés.
Médicaments homéopathiques
- Mélilot 4 DH injectable
- Hamamélis 4 DH injectable
- Arnica 4 DH injectable
Action veinotonique et draineur.
Action sur les œdèmes congestifs.
LES MÉDICAMENTS UTILISÉS EN MÉSOTHÉRAPIE
Vitamine C injectable
Agent anti antioxydant.
Diminue la réaction inflammatoire.
Protection vis-à-vis des méfaits des irradiations UV.
Augmente la synthèse du collagène (stimulation des fibroblastes).
Action cicatrisante (plaie, brûlure, escarre).
Le sulfate de magnésium
Vasoactif.
Régulateur du métabolisme intracellulaire.
Cofacteur dans de nombreuses réactions enzymatiques.
Rôle anti-œdémateux.
Rôle trophique et propriétés immunostimulantes.
LES MÉDICAMENTS UTILISÉS EN MÉSOTHÉRAPIE
Calcitonine
Puissant stimulant de la microcirculation.
Action anti-oedémateuse.
Le salicylate de silanols : Silicium organique assimilable et bio
disponible :
Rôle anti radicalaire - action lipolytique.
Prudence chez les patients allergiques à l’aspirine.
Utilisable jusqu’au 5ème mois de grossesse, contrindiqué au 3ème
trimestre et pendant l’allaitement.
TRAITEMENT PAR MESOTHERAPIE
Le matériel
Seringue de 5ml, 10 ml
Aiguille 32 G / 4 mm
Aiguille 30 G / 13 mm
Kit stérile seringue - aiguilles
Désinfection
- Chlorhexidine
- Biseptine
- Diaseptyl
TRAITEMENT PAR MESOTHERAPIE
Techniques :
Nappage IDS sur les axes vasculaires :
- Jambes faces latérales, antérieure et postérieure
- Pieds face antérieure
- Le long du rachis
IED sur les veines apparentes et douloureuses.
PROTOCOLES
1er cas : Insuffisance veineuse - C1.
Visée micro circulatoire :
- Sulfate de magnésium (Spasmag®) 4 ml ou
- Etamsylate (Dicynone®) 2 ml
J0, J8, J15 puis une séance tous les 15 jours pendant 2 mois.
Amélioration de signes cliniques à la 3è ou 4è séance.
Technique IDS.
PROTOCOLES
2ème cas : C2 – Apparition de veines variqueuses > à 3mm.
Technique IED et IDS.
- Etamsylate 2 ml ou
- Conjonctyl® 2 ml
Si veinite associée :
- Magnésium 2 ml ou
- Piroxicam 2 ml ou
- Etamsylate 2 ml
PROTOCOLES
3ème cas : C3 – cellulite associée. L’insuffisance veineuse retentit
sur le tissu conjonctif interstitiel.
- Conjonctyl® 2 ml ou
- Etamsylate / Calcitonine 2 ml / 1 ml ou
- Sulfate de magnésium 2 ml ou
- Vitamine C 2 ml
Nappage large sur toutes les zones concernées et les axes
vasculaires.
PROTOCOLES
4ème cas : grosses jambes avec insuffisance lymphatique
constitutionnelle.
Techniques : IED IDS.
Visée anti-œdémateux :
- Conjonctyl® 2 ml ou
- Calcitonine 2 ml
Alternance de produits si cellulite associée.
- Etamsylate 2 ml ou
- Sulfate de magnésium 2 ml
Le long des trajets lymphatiques (parallèles aux trajets veineux)
J0, J8, J15, J30, J45 et en entretien 1 fois par mois.
PROTOCOLES
Autre cas : insuffisance veino lymphatique avec troubles
trophiques (hypodermite).
Visée circulatoire et nutritive :
- Conjonctyl® 3 ml ou
- Vitamine C 2 ml ou
- Etamsylate 2 ml
PROTOCOLES
Cas particuliers : demande de la femme enceinte.
Proposition de mélanges homéopathiques :
- Hamamélis 4 DH 2 ampoules
- Mélilot 4 DH 2 ampoules
- Arnica Montana 4 DH 1 ampoule
Bonne action sur les œdèmes congestifs.
Le traitement mésothérapique peut être donc à la fois préventif et
curatif.
PROTOCOLES
Traitement des télangiectasies associées.
IDS sur les varicosités.
- Etamsylate 1 ml ou
- Sulfate de magnésium 2 ml
J0 à J15, J30, J60, J90 .
PROTOCOLES
Syndrome de Raynaud
Fait partie des acrosyndromes vasculaires
a. clinique
Troubles vasomoteurs dystoniques paroxystiques liés au froid.
Ce sont des crises vasomotrices intermittentes, réversibles des
extrémités (pieds et mains).
Deux possibilités :
- aucune étiologie patente décelable : maladie de Raynaud
idiopathique
- recherche d’une cause associée (slérodermie, cause
vasculaire, endocrinienne, neurologique ou digestive) :
phénomène de Raynaud secondaire.
La mésothérapie est une aide au traitement.
PROTOCOLES
b. technique
- IDS le long des axes vasculaires
- IDS ou nappage sur les extrémités
c. produits
calcitonine 1ml ou
étamsylate 1ml ou
sulfate de magnésium 2ml
d. rythme des séances
1 séance tous les 15 jours à 1 mois
e. résultats
- légère amélioration ressentie (50%)
- évite les troubles trophiques et engelures
- doit être renouvelé plus souvent selon le froid
CONCLUSION
La prise en charge de la IVS a beaucoup évolué durant les 20
dernières années.
Lorsque les symptômes ne sont attachés à aucun trouble
hémodynamique objectivable, les traitements viseront à les
soulager.
Pour les télangiectasies, lorsque l’on aura acquis la certitude de
leur caractère isolé, le traitement par microsclérothérapie
pourra être proposé.
L’action pharmacologique de la mésothérapie qui se fait par
voie vasculaire et lymphatique explique les bons résultats
obtenus dans les pathologies vasculaires.
La combinaison de ces deux techniques de traitement apporte
aux patients un réel soulagement.
