05/04/2017

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IRA pré-rénale

Philippe RieuService de Néphrologie - Transplantation

CNRS UMR 6198CHU Reims

Les trois principaux mécanismes d’IRA

Hypoperfusion rénale(prérénale)

Obstruction rénale(postrénale)

Parenchymateux(intrarénale)

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Cas Clinique :

Mme G, âgée de 76 ans, est hospitalisé pour IRAATCD:HTA traitée par Enalapril 5 mg + hydrocholothiazide 12,5 mg/j HDM: Gastroentérite avec diarrhée abondante depuis 3 joursExamen clinique: PA = 120/60 couchée, pouls 100 /min, Apyrétique. BHA +, Abdomen souple. Reste de l’examen normal. Poids 60 KgBiologie: Sang : Créatinine 420 µM, urée 46 mM, Na 130 mM, K 5,1 mM, protide 80g/L, RA 15 mM.

Artériole afférente Artériole efférente

Capillaires glomérulaires

Tube Proximal

DFG = Kf x (P cg - P cb - P op)

Pcg Pcb Pop

60 -15 -25

DFG

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Artériole afférente Artériole efférente

Capillaires glomérulaires

Tube Proximal

DFG = Kf x (P cg - P cb - P op)

Pcg Pcb Pop

DFG

P Artériole afférente Pcg DFGPAM

DFG = Kf x (P cg - P cb - P op)

P Artériole afférente Pcg DFGPAM

DFG (ml/mn/1,73m2)

150

100

50

16080 PAM (mm Hg)

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Appareil juxta-glomérulaire

Maculadensa

TCD

AA AE

� PA rénale

Angiotensinogène

Angiotensine I

Angiotensine II

Enzyme de

conversion

Enzyme de

conversion

Vasoconstriction

Artériole Efférente

Rénine

� Réabsorption NaCl

ATP � Adénosine

Vasodilatation

Artériole Afférente

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Artériole afférente Artériole efférente

Capillaires glomérulaires

Tube Proximal

Pcg Pcb Pop

maintienDFG

Feedback tubulo-glomérulaire

Vasoconstriction

Artériole Efférente

Vasodilatation

Artériole Afférente

Mme G, âgée de 76 ans, est hospitalisé pour IRAATCD:HTA traitée par Enalapril 5 mg + hydrocholothiazide 12,5 mg/j HDM: Gastroentérite avec diarrhée abondante depuis 3 joursExamen clinique: PA = 120/60 couchée, pouls 100 /min, Apyrétique. BHA +, Abdomen souple. Reste de l’examen normale. Poids 60 KgBiologie: Sang : Créatinine 420 µM, urée 46 mM, Na 130 mM, K 5,1 mM, protide 80g/L, RA 15 mM.

Est-ce que l ’’’’état d ’’’’hydratation peu expliquer l ’’’’IRA ?PAM = 80 mm Hg

Cas Clinique :

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DFG (ml/mn/1,73m2)

150

100

50

16080 PAM (mm Hg)

Zone d’autorégulation

Inhibition du Feedback tubulo-glomérulaire

Artériole afférente Artériole efférente

Capillaires glomérulaires

Tube Proximal

Pcg Pcb Pop

maintienDFG

Inhibition du Feedback tubulo-glomérulaire

Vasoconstriction

Artériole Efférente

Vasodilatation

Artériole Afférente

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Mme G, âgée de 76 ans, est hospitalisé pour IRAATCD:HTA traitée par Enalapril 5 mg + hydrocholothiazide 25 mg/j HDM: Gastroentérite avec diarrhée abondante depuis 3 joursExamen clinique: PA = 120/50 couchée, pouls 100 /min, Apyrétique. BHA +, Abdomen souple. Reste de l’examen normal. Poids 60 KgBiologie: Sang : Créatinine 420 µM, urée 46 mM, Na 130 mM, K 5,1 mM, protide 80g/L, RA 15 mM.Urine : créatinine 3 mM, urée 200 mM, Na 15 mM, K 20 mM

IRA fonctionnelle ou organique ?

Cas Clinique :

En cas d’insuffisance rénale fonctionnelle, quelles propositions sont vraies:

L’osmolalité urinaire > 300 mOsm/Kg

[créatinine] urinaire > 10 [créatinine] plasmatique

[Urée] plasmatique > 100 [créatinine] plasmatique

[Na] urinaire > 20 mmol/L

FENa < 2%

[Na] urinaire < [K] urinaire

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Comment calculer la fraction d’excrétion du Na:

([Na] plasmatique/[Na] urinaire) x( [créat] plasmatique/[créat] urinaire)

([Na] urinaire x volume urinaire/[Na] plasmatique)

([Na] plasmatique x DFG / [Na] urinaire)

([Na] urinaire/[Na] plasmatique) x( [créat] plasmatique/[créat] urinaire)

([Na] urinaire x volume urinaire/[Na] plasmatique x DFG)

Na 100%

Na 0,5-3 %

Fraction d’excrétion du Na

35%

10%

5%

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Effet αααα adrénergique

Effet αααα adrénergique

Proximal tubule NaCl reabsorption

NHE3

↓PressionArtérielle

Centre sympathique

Centre bulbairepara ∑

NerfHéring Sinus carotidien

Crosse Aortique

Nerf Ludwig Cyon

Nerf sympathique

Nerf para-

sympathique

Centre médullaire ∑

Moelle épinière

BulbeRachidien

Neuroneinhibiteur

↑ Na TP

Angiotensinogène

AG1

AG2

Rénine

↑ Na TP

Effet Sympathique rénal

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Réabsorption tubulaire proximale de l’Urée

Na 100%Urée 100%

Na 0,5-5 %Urée 40-60 %

Fraction d’excrétion du Na et de l’urée

35%

15%

5%

40-60 %

En cas d’hypoperfusion

rénale

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Au cours d’une insuffisance rénale, le calcul de FENa:

Reste discriminant en cas d’utilisation de diurétiques

Peut être > 2 au cours de certaines causes d’IRA fonctionnelle

Est plus discriminant que [Na] urinaire

Est plus discriminant que la fraction d’excrétion de l’urée

Peut être <1 dans certaines causes d’IRA organique

Mme G, âgée de 76 ans, est hospitalisé pour IRAATCD:HTA traitée par Enalapril 5 mg + hydrocholothiazide 12,5 mg/j HDM: Gastroentérite avec diarrhée abondante depuis 3 joursExamen clinique: PA = 120/50 couchée, pouls 100 /min, Apyrétique. BHA +, Abdomen souple. Reste de l’examen normal. Poids 60 KgBiologie: Sang : Créatinine 420 µM, urée 46 mM, Na 130 mM, K 5,1 mM, protide 80g/L, RA 15 mM.Urine : créatinine 3 mM, urée 200 mM, Na 15 mM, K 20 mM

FeNa = 1,62%

Cas Clinique :

IRA fonctionnelle ou organique ?

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Au cours d’une insuffisance rénale, le calcul de FEUrée:

Est > 35% en cas d’IRA fonctionnelle

Est < 35% en cas d’IRA fonctionnelle

Reste discriminatif en cas d’utilisation de diurétiques

Est plus discriminatif que la fraction d’excrétion du sodium

Est plus discriminatif que [Urée] plasmatique/[créat] plasmatique

Fraction d’excrétion de l’uréeQuelle pertinence en cas d’utilisation de

diurétique?

Carvounis, Kidney int, 2002, 62:2223

FeUr

ROC : 0,97

FeNa

ROC : 0,89

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Fraction d’excrétion de l’uréeQuelle pertinence en cas d’utilisation de

diurétique?

Carvounis, Kidney int, 2002, 62:2223

Pépin et al, AJKD, 2007, 50: 566

Sans diurétique

W diuretic

FeUr

ROC : 0,56

FeUr

ROC : 0,57

FeNa

ROC : 0,75FeNa

ROC : 0,83

Avec diurétiques

Fraction d’excrétion de l’uréeQuelle pertinence en cas d’utilisation de

diurétique?

FE Na<1%

FE urée<35%

Pré-rénale

Pré-rénale + D

NTA

92%

48%

4%

90%

89%

4%

Carvounis, Kidney int, 2002, 62:2223

78%

58%

21%

48%

79%

51%

Pépin et al, AJKD, 2007, 50: 566

N= 99

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Au cours d’une insuffisance rénale organique, dans quelles circonstances peut on trouver[Urée] plasmatique > 100 [créatinine] plasmatique :

En cas de traitement par ciclosporine

En cas de traitement par corticoïdes

En cas de saignement digestif

En cas d’hyponatrémie

En cas d’hypercatabolisme

Mme G, âgée de 76 ans, est hospitalisé pour IRAATCD:HTA traitée par Enalapril 5 mg + hydrocholothiazide 12,5 mg/j HDM: Gastroentérite avec diarrhée abondante depuis 3 joursExamen clinique: PA = 120/50 couchée, pouls 100 /min, Apyrétique. BHA +, Abdomen souple. Reste de l’examen normale. Poids 60 KgBiologie: Sang : Créatinine 420 µM, urée 46 mM, Na 130 mM, K 5,1 mM, protide 80g/L, RA 15 mM.Urine : créatinine 3 mM, urée 200 mM, Na 15 mM, K 20 mM

IRA fonctionnellepar hypoperfusion rénale

IRA organiquepar NTA

Cas Clinique :

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WU 2008 CJASN 3:1895

Nickolas et al 2008 Ann Intern Med 148 810

NGAL au cours de l ’’’’IRA

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Consommation d ’’’’O2

Apport d ’’’’O2

Hypoxie/Ischémie

� PA rénale

Angiotensinogène

Angiotensine I

Angiotensine II

Enzyme de

conversion

Enzyme de

conversion

Vasoconstriction

Artériole Efférente

Rénine

� Réabsorption NaCl

ATP � Adénosine

Vasodilatation

Artériole Afférente

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Artériole efférente

Capillaires glomérulaires

Tube Proximal

Pcg Pcb Pop

maintienDFG

Feedback tubulo-glomérulaire

Vasoconstriction

Artériole Efférente

Vasoconstriction

Artériole Afférente

NEPHROPATHIE VASOMOTRICE

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JASN 2003, 14:2199

Altération de la réponse aux agents vasoactifsPerte de l’autorégulation lié au flux, à la pression

Altération du cytosquelette Turgescence endothéliale

Physiopathologie de la NTA post ischémique

Hypoxie/Ischémie

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Hypoxie/Ischémie

Déficit en ATP

TCP

BALH

Consommation d ’’’’O2

Apport d ’’’’O2

Tubular cell injury

ATP depletionLow HighATP depletion

Hypoxie/Ischémie

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Apoptose

Hypoxie/Ischémie

Apoptose

Pro-caspase 3

Caspase 3

Translocation

Endonucléases

Fragmentation ADN

Dysfonctionmitochondriale

Cytochrome C

Caspase 9

Pro-caspase 9

FADD ou TRADD

Caspase 8

Activation de FAS

Pro-caspase 8

Expression de FASL

Nécrose

Hypoxie/Ischémie

Nécrose

DysfonctionCa++/ATPase memb

Phospholipases

Lipides memb

Activation

Entrée Na+ et H2O

DysfonctionNa+/ATPase memb

Lyse cellulairepar choc osmotique

Déficit en ATP

Ca++ cytosolique

Calpaine/protéases

Cytosquelette

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JASN 2003, 14:2199

Physiopathologie de la NTA post ischémique

ConclusionIschémie rénale

Agression cellules tubulaires

Subléthal(reversible)

Anomaliestubulaires

Léthal(irreversible)

Apoptose Nécrose

Réactioninflammatoire

NEPHROPATHIE VASOMOTRICE