IRM et implants mammaires

236 Mise au point Imagerie de la Femme 2008;18:236-243© 2008. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Mise au point

IRM et implants mammaires

Laurent LévyInstitut de radiologie de Paris, 31, avenue Hoche, 75008 Paris.

Correspondance : L. Lévy, à l’adresse ci-dessus.Email : [email protected]

RésuméLes femmes porteuses d’implants mammaires bénéficient, grâce aux progrès de l’imagerie, d’un dépistage précoce des complications de ces prothèses. L’IRM, en complément de la mammographie et de l’échographie, permet une exploration exhaustive des implants et un diagnostic fiable des complications. Elle permet également d’améliorer le diagnostic des masses ambiguës et notamment des cancers chez ces patientes.Mots-clés : IRM mammaire. Implants mammaires.

SummaryWomen with breast implants have, thanks to advances in imaging, early detection of complications that can occur with these implants. MRI, in addition to mammography and ultrasound, provides a comprehensive exploration of implants and a reliable diagnosis of complications. It also improves the diagnosis of ambiguous masses including cancers in these patients.

Lévy L. Breast MRI and implants. Imagerie de la Femme 2008; 18: 236-243Key words: Breast MRI. Breast implants.

Techniques d’exploration

L’IRM permet d’explorer sanscompression l’ensemble du volumemammaire et de la prothèse dans tous lesplans de l’espace. L’acquisition comporteen règle des séquences pondérées enT1 (écho de gradient 3D), T2 (turbospin écho), STIR (inversion récupéra-tion). La recherche d’une lésion mam-maire peut nécessiter une étude dyna-mique après injection de gadolinium.

Les séquences pondérées en T1sont surtout utiles pour distinguer lesépanchements liquidiens péri-prothé-tiques des fuites de silicone [1]. Pourla recherche des ruptures, les séquen-ces pondérées en T2 (turbo spinécho) et les séquences en inversionrécupération (STIR) avec suppressiondu signal graisseux et du signal hydri-que sont les plus utiles [2, 3]. Sur laséquence en TSE T2, la graisse pré-sente un hypersignal inférieur à celuide la silicone et de l’eau. En séquenceSTIR, le signal de la graisse est annuléet la séquence est plus spécifique de lasilicone [4] (fig. 1 et 2). Les séquencessupprimant le signal de la silicone (lecontenu de l’implant apparaissantnoir) ont peu d’intérêt en pratique [5].

La séquence dynamique en pondé-ration T1 après injection de gadoli-nium permet la recherche des lésionstissulaires mammaires. Elle peut révé-ler une tumeur difficile à distinguer surles explorations conventionnelles(mammographie et échographie) et/oudiriger ces dernières vers des régionsd’intérêt hypervascularisées [6].

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Des artefacts peuvent être liés àl’implant : mauvaise visibilité de laparoi (coupes trop épaisses), pland’exploration inadéquat pour bienvisualiser les plis et détecter une rup-ture, confusion entre prothèse à dou-ble chambre avec compartimentexterne salin vide et implant à simplechambre. Les artefacts peuvent êtreliés à la patiente (mouvements, arte-facts de susceptibilité dégradant lasuppression de l’eau ou de la silicone,implant trop volumineux pourl’antenne sein). Enfin, ils peuvent êtreliés au matériel (mauvaise suppressiondu signal de l’eau ou de la graisse) [7].

Indications de l’IRM

1. Recherche d’une anomalie del’implant et détermination précise dutype d’implant et du siège d’implanta-

tion quand la patiente ne peut leconfirmer [8].

2. Recherche de signes de rup-ture en cas de doute clinique et debilan d’imagerie conventionnel nonconcluant.

3. Surveillance systématique pourcertains auteurs au-delà de 10 ans, carles risques de rupture sont plusimportants (à bas bruit surtout pourles implants rétro-musculaires).

4. Recherche d’une lésion mam-maire associée :

– bilan d’imagerie convention-nelle suspect mais non déterminant ;

– imagerie conventionnelle diffi-cile (volume des implants, seinreconstruits et irradié, seins trèsdenses avec implants, antécédentsd’implants rompus ou d’injectionsdirectes avec siliconomes intra mam-maires) [9] ;

– facteurs de risques familiaux oupersonnels chez une patiente porteused’implants.

Les prothèses remplies de silicone

Les prothèses de silicone à simpleou double chambre sont placées ensituation rétro-glandulaire ou rétro-musculaire.

En mammographie, la prothèseremplie de gel de silicone constitueun volume radio-opaque susceptiblede masquer une partie plus ou moinsimportante de la glande. Le dépistagedes cancers de petite taille sur lesincidences habituelles peut alors êtrecompromis ou retardé. La techniqued’EKLUND, complétant les inci-dences standards, permet de dégagerquelques centimètres de tissu mam-maire supplémentaires sans risque de

Figure 1. Coupe axiale T2 : aspect normal.

Figure 2. Coupe axiale STIR : aspect normal.

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rupture de l’implant [10]. Elle est dif-ficile à réaliser en cas de rétraction dela capsule fibreuse. La mammogra-phie numérique améliore la détectiondes anomalies mammaires et del’implant.

L’échographie permet d’explorerl’ensemble du parenchyme mam-maire autour de la prothèse. L’analysedes plans postérieurs est plus difficileen règle. Elle permet également devisualiser la paroi de la prothèse et lesmodifications de son contenu. L’IRMpermet de pallier les insuffisances del’imagerie conventionnelle quandcelle-ci est prise en défaut [11, 12].

Résultats normauxLa silicone apparaît en hypo-

signal en T1 et en hypersignal en T2(moins marqués que ceux du sérum

physiologique dans les deux cas) eten hypersignal franc en séquenceSTIR (tandis que le sérum physiolo-gique présente un hyposignal franc)(fig. 3 et 4).

L’IRM précise le siège d’implan-tation rétroglandulaire ou rétromus-culaire des implants [13].

L’apparence de l’implant et desplis normaux dépend du typed’implant, du degré de remplissage,de la position, de la taille et de laforme de l’implant, de l’épaisseur dela paroi, du degré de rétraction cap-sulaire. Il s’agit d’ondulations régu-lières modérées de la paroi del’implant. Les plis sont souventcourts, perpendiculaires à la paroi,parfois arciformes, plus rarement entriangle, ramifiées, voire peuventtraverser toute la lumière (fig. 5).

Complications des prothèses remplies de gel de silicone

Les rétractions capsulaires fibreusesTous les implants sont entourés

par une capsule fibreuse physiologiquequi se forme très rapidement. Elle peutse calcifier et/ou se rétracter. Ce risqueest plus important pour les implants ensituation rétro-glandulaire.

La classification clinique de Bakerdistingue quatre stades selon le degréde rétraction :

– stade 1 : capsule fibreuse normale ;– stade 2 : épaississement sans dou-

leur ni déformation ;– stade 3 : rétraction avec défor-

mation de l’implant ;– stade 4 : stade 3 avec douleurs [14].En mammographie, la prothèse

apparaît sphérique, globuleuse, etl’asymétrie peut être nette avec le côté

Figure 3. Coupe sagittale STIR : aspect normal d’un implant en silicone.

Figure 4. Coupe axiale STIR : visibilité d’une valve antérieure et d’un faible épanchement.

Figure 5. Coupe axiale T2 : aspect en crochet d’un pli normal de l’implant.


opposé, si la coque est unilatérale. Ellepeut se traduire directement par unebande radio-opaque plus ou moinsépaisse autour de la prothèse, dont lescontours deviennent irréguliers, cré-nelés (fig. 6).

La prothèse peut se déformer etréaliser des diverticules voire de véri-tables hernies parfois palpables [15].L’IRM permet dans la plupart des casde faire la différence entre hernieimportante et rupture extra-capsu-laire. La hernie peut être celle d’unimplant intact ou rompu à travers lacapsule fibreuse (paroi + gel). Onappelle plutôt extrusion la migrationdu seul gel. Cependant cette distinc-tion entre protrusion de la capsule parhernie (avec ou sans rupture) et extru-sion de gel est parfois difficile (fig. 7).

CalcificationsDes calcifications peuvent appa-

raître soit directement au sein de lacoque soit à distance témoignant dephénomènes de cytostéatonécrosepostopératoire.

Épanchements péri-prothétiquesLes épanchements sont plus fré-

quents quand la surface de l’implantest texturée ou en polyuréthane.

L’IRM identifie la nature liqui-dienne des épanchements sur lesséquences T1 et T2. Ils sont visiblesen T2 sans suppression de l’eau. Avecsuppression de l’eau, les plis apparais-

sent anormalement « épaissis ». Lasuppression du signal de la siliconefacilite la visualisation des épanche-ments de faible abondance [16].

Les rupturesLes ruptures peuvent être inexpli-

quées, liées à un traumatisme directvoire secondaires à une capsuloclasieexterne (« squeezing » pour traite-ment d’une rétraction capsulaire).

• Rupture extra-capsulaireLa rupture peut être en rapport

avec un implant ancien ou actuel.La mammographie montre la pré-

sence dans la glande de masses en plusou moins grand nombre, de mêmedensité que le gel de silicone, aucontact de la prothèse, parfois aussi àdistance [17]. L’extension aux plansprofonds et aux creux axillaires estsouvent plus difficile à préciser.

L’échographie montre la présencede silicone dans le parenchyme mam-maire sous la forme d’éléments hyperé-chogènes plus ou moins atténuants prèsou à distance de la prothèse rompue(images en « tempête de neige »). Elledétecte bien les siliconomes et la migra-tion aux ganglions axillaires [18].

L’IRM confirme le diagnosticgrâce au contraste spontané entre gelde silicone et parenchyme sur lesséquences STIR. Elle peut être utile àtitre préopératoire pour un bilan

exhaustif de la dissémination du gel desilicone notamment aux plans pro-fonds et aux creux axillaires [19].

Les aspects de la silicone dans lesparties molles mammaires sont variés etparfois associés [20]. L’aspect kystiqueest fréquent pour la silicone liquide etmoins pour le gel. Le granulome est fré-quent pour les deux. L’infiltration dutissu mammaire est plus fréquente pourla silicone liquide et rare pour le gel [21].L’atteinte musculaire est plus rare (infil-tration ou granulomes) [22]. L’extrusionde gel à travers la capsule originelleaboutit à une infiltration des siliconomeset une migration (adénopathies siliconi-ques) [23]. Parfois, l’extrusion minimede gel de silicone reste au contact directde l’implant moulant un segment deprothèse. Cette suffusion présente unbord interne concave à angle de raccor-dement obtus, et un bord externeconvexe. Il est parfois difficile de distin-guer suffusion et petite déformation dela prothèse. Ce gel de silicone souventpeu abondant présente un hypersignalintermédiaire, moins marqué que celui(plus abondant) contenu dans la lumièrede l’implant [24].

L’inflammation qui peut accom-pagner cette rupture extra-capsulairepeut être visible avant injection maisest surtout marquée par un rehausse-ment sur la séquence dynamiqueaprès injection de gadolinium [25](fig. 8 et 9). Elle ne doit pas être prisepour une lésion évolutive.

• Rupture intracapsulaireSur le plan clinique, elle peut être

latente. Parfois, elle se manifeste parla sensation d’une prothèse devenueplus souple ou une modification dugalbe. Elle peut être masquée par laprésence d’une coque fibreuse,notamment dans le cas de prothèsestrès anciennes.

La mammographie est souventnormale. Elle peut montrer un élar-gissement apparent de la prothèsecomparativement aux clichés anté-rieurs et au côté opposé. La mammo-graphie numérique augmente la sen-sibilité diagnostique. Elle peutmontrer les plis de l’enveloppe affais-sée (disparition des plis gris normaux)

Figure 6. Coupe sagittale T2 : rétraction de la capsule fibreuse-coque.

Figure 7. Coupe sagittale T2 : hernie rompue avec fuite de silicone.


et des sécrétions liquidiennes moinsdenses que la silicone.

L’échographie permet de visualiserla rupture de l’élastomère flottant dansle gel de silicone sous la forme d’élé-ments linéaires hyperéchogènes « enserpentin » ou « en pelote » voire enbarreaux d’échelle. Mais elle peut êtremoins contributive dans les rupturesintracapsulaires non collabées [26, 27].

L’IRM est la technique la plus sen-sible et la plus spécifique. La rupturepeut être non collabée, ou avec un col-lapsus minime, partiel, voire complet.L’IRM montre facilement les rupturesintra capsulaires collabées donccomplètes en visualisant dans la quasi-totalité des cas le signe direct de l’élas-tomère complètement décollé flottantdans le gel sous forme d’une peloted’images linéaires en hyposignal (lin-guine sign) [28] (fig. 10 et 11). Mais si larésolution spatiale est insuffisante ous’il existe des mouvements, l’élasto-mère rompu est peu ou pas visible.

Surtout, elle permet le diagnosticdes ruptures partielles intra capsulai-res, l’élastomère restant plus ou moinsadhérent à la capsule. Seuls certainssegments paraissent flotter dans le gel.Ils se distinguent des plis normaux dela prothèse par leur répartition plusaléatoire, leur longueur plus impor-tante et différente d’un morceau àl’autre, leur calibre plus fin, leur orien-tation plutôt parallèle à la paroi etl’absence d’effet de déplacement chi-mique sur leur bord [29] (fig. 12).

La rupture non collabée peut êtrediagnostiquée grâce à des signes sou-vent discrets [30] :

– le signe du trou de serrure ou de lalarme inversée (les côtés du pli de l’élas-tomère se touchent ou restent écartés) :il s’agit de gel de silicone s’insinuantdans des plis de l’implant (fig. 13) ;

– le signe du double trou de ser-rure ou pince-nez, apparaissant entiè-rement entouré de gel mais en règleplus périphérique que central ;

– le signe de la ligne parallèle raredans quelques cas de rupture non col-labée ou discrètement collabée : lasilicone est visible entre les couchesd’un large repli de l’élastomère et lesommet de ce pli n’est pas visible.

Après ablation d’une prothèse, laloge résiduelle et la coque associée setraduisent par une masse mammo-graphique, profonde, plus ou moinsirrégulière, pseudo tumorale [31].L’échographie visualise une collec-tion liquidienne résiduelle (sérome).Parfois le siège profond du sérome lerend difficilement détectable voiresuspect. Ce sérome est facilementvisible en IRM car celle-ci exploreparfaitement les plans profonds et sonaspect liquidien est caractéristique.

Les autres types de prothèses

Les prothèses à compartiment unique remplies de sérum physiologique

Elles peuvent se dégonfler plus oumoins complètement. Le diagnostic

clinique est facile le plus souvent. Lamammographie montre une prothèseplus ou moins aplatie. L’IRM n’a pasd’intérêt, car la rupture le plus souventrapide et complète est de diagnosticclinique et mammographique. Lesruptures progressives des implantsremplis de sérum sont rarissimes.

Les prothèses à double chambreLa partie centrale est remplie de

gel de silicone tandis que l’enveloppepériphérique est remplie de sérum[32].

La mammographie peut identifierl’enveloppe de sérum externe par samoindre densité. L’IRM permet faci-lement d’identifier ce type de pro-thèse en montrant deux phases liqui-diennes de signal différent. Ellemontre d’autant plus facilement unefuite qu’il existe un mélange de cesdeux composantes aboutissant à unsignal hétérogène du contenu ou seu-lement l’affaissement isolé de lachambre saline.

La prothèse de Becker ou pro-thèse d’expansion a pour objectif depréparer à une reconstruction mam-maire après ablation, et comporteune chambre interne en sérum etune chambre externe en silicone(fig. 14).

Reconstruction après cancer

La reconstruction mammairepermet de restaurer une image cor-

Figure 8. Coupe axiale STIR : rupture extracapsulaire en région externe avec inflammation en regard de la fuite de silicone.

Figure 9. Coupe axiale STIR : présence d’un siliconome en hypersignal.


porelle satisfaisante. Elle doit per-mettre un bon résultat cosmétiquesans compromettre le traitementoncologique. Elle peut être réalisée

dans le temps thérapeutique initialou secondairement. Elle utilise soitla mise en place d’implants prothéti-ques soit la greffe de tissu autogène

(TRAM flap ou greffe d’un lambeaumusculo cutané de grand droit voirede grand dorsal). Une reconstruc-tion pour symétrisation du sein

Figure 10. Coupe axiale STIR : rupture intracapsulaire complè-tement collabée.

Figure 11. Coupe axiale T2 : rupture bilatérale collabée d’implants retro glan-dulaires avec gouttelettes de sérosité à gauche.

Figure 12. Coupe axiale T2 : rupture intra capsulaire partielle-ment collabée.

Figure 13. Coupe sagittale STIR : aspect en larme et trou de ser-rure de plis – rupture intra capsulaire non collabée.


controlatéral est également souventréalisée (fig. 15).

La nécessité de la surveillance sys-tématique d’un sein reconstruit n’a pasété prouvée. Une mammographie

peut être réalisée sur un sein recons-truit par prothèse ou par lambeau.

L’IRM est utile pour le diagnosticdes cancers sur prothèse car ils peuventêtre de diagnostic mammographique

voire échographique difficile. Elle per-met de confirmer la suspicion de mali-gnité et établit un bilan d’extensionlocale plus précis que l’imagerieconventionnelle [33, 34] (fig. 16).

Figure 14. Coupe axiale T2 : implant d’expansion double cham-bre de Becker.

Figure 16. Coupes axiale T2 (a) et T1 injectée avec soustraction (b) : cancer mammaire gauche sur rupture intra capsulaire collabée.

a

b

Figure 15. Coupe axiale T2 : reconstruction par implant et symétrisation gauche.


Conclusion

La surveillance des seins ayantbénéficié d’une chirurgie plastique oude reconstruction s’appuie en pre-mière intention sur le couple mam-mographie-échographie.

L’IRM par son étude multipla-naire exhaustive se révèle être la tech-nique la plus performante dans la sur-veillance des prothèses de silicone etaméliore la détection des cancers surprothèse.

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