Item 66 – Thérapeutiques antalgiques, … · L'action du paracétamol est centrale, différente de celle de la morphine, ce qui permet un certain gain d'efficacité quand on les

Douleurs – Soins palliatifs – Deuils© 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

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Objectifs pédagogiques

◗ Argumenter la stratégie de prise en charge globale d'une douleur aiguë ou chronique chez l'adulte.

◗ Prescrire les thérapeutiques antalgiques médicamenteuses et non médicamenteuses. ◗ Évaluer l'efficacité d'un traitement antalgique.

Avant de prescrire un traitement antalgique à un malade douloureux, il faut toujours avoir à l'esprit un certain nombre de principes généraux qui vont conditionner les prescriptions.

Item 66 – Thérapeutiques antalgiques, médicamenteuseset non médicamenteuses

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I. TRAITEMENT DES DOULEURS NOCICEPTIVES

II. TRAITEMENT DES DOULEURS NEUROGÈNES

III. TRAITEMENTS ADJUVANTS IV. THÉRAPEUTIQUES NON MÉDICAMENTEUSES V. PARTICULARITÉS CHEZ LE SUJET ÂGÉ

Christophe Trivalle , Sylvie Lefebvre-Chapiro

Principes généraux • Donner le bénéfice du doute au malade, c'est-à-dire toujours croire ce qu'il dit

lorsqu'il se plaint et faire un test thérapeutique si nécessaire. • Ne pas oublier que le premier traitement est toujours celui de la cause. • Préciser le mécanisme de la douleur – nociceptif ou neurogène – pour prescrire un

traitement adapté. • Se renseigner sur les traitements déjà prescrits et leur efficacité pour ne pas perdre

de temps en prescrivant un produit similaire. • Toujours privilégier la voie d'administration la plus simple pour le malade (voie orale

lorsqu'elle est possible). • Ne jamais prescrire d'antalgique « à la demande » en cas de douleurs chroniques,

mais proposer une administration régulière (traitement de fond) afin de maintenir des concentrations plasmatiques efficaces.

• Prévoir le traitement des épisodes douloureux paroxystiques (interdoses) en complé-ment du traitement de fond.

• Réévaluer régulièrement l'efficacité du traitement antalgique afin d'adapter les posologies en fonction de l'évolution.

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DOULEURS SOINS PALLIATIFS DEUILS

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TRAITEMENT DES DOULEURS NOCICEPTIVES

Selon l'intensité et les caractéristiques de la douleur, on utilisera les produits appartenant aux 1 er , 2 e et 3 e paliers de l'Organisation mondiale de la santé ( OMS), associés ou non à des coanalgésiques ( tableau 2.I ). Lorsque le traitement pour un palier donné est ineffi-cace, il faut passer au palier supérieur.

Palier I : douleurs faibles Pour les douleurs de faible intensité, les médicaments indiqués sont ceux du palier I : paracétamol, aspirine et anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS).

Paracétamol L'action du paracétamol est centrale, différente de celle de la morphine, ce qui permet un certain gain d'efficacité quand on les associe. La posologie habituelle est de 500 mg toutes les 4 heures. Certains malades préfèrent 1 000 mg 3 à 4 fois par jour (la posologie journalière maximum est de 4 g/j chez l'adulte jeune). On peut l'utiliser par voie intravei-neuse en perfusion (Perfalgan ® ). Il existe également une forme suppositoire qui peut être utilisée, en particulier pour les malades en fin de vie. Il faut toujours se méfier de la toxicité hépatique en cas d'utilisation prolongée à fortes doses, et en cas d'insuffisance hépatique en particulier chez le malade alcoolique. En cas d'ingestion massive ( > 10 g), il faut traiter en urgence, en milieu hospitalier, par de la N-acétylcystéine.

Aspirine L'action de l'aspirine est double : anti-inflammatoire (inhibition de la cyclo-oxygénase) et centrale. La posologie usuelle est de 500 mg toutes les 4 heures ou de 1 000 mg 3 fois par jour. Il faut savoir que, comme pour le paracétamol, la forme soluble effervescente est plus rapidement efficace. On peut également l'utiliser par voie intraveineuse. Les effets indésirables sont surtout gastrique, hématologique (thrombopénie) et allergique.

Tableau 2.I. Paliers de douleur définis par l'OMS.

I Douleurs faibles à modérées

II Douleurs modérées à intenses

III Douleurs intenses à très intenses

Antalgiques non morphiniques Antalgiques centraux faibles

Antalgiques centraux forts

Paracétamol (500 à 1 000 mg toutes les 4 à 6 heures, jusqu'à 4 g chez l'adulte)

Codéine (jusqu'à 180 mg/j) + paracétamol et/ou aspirine

Agonistes purs : morphine, fentanyl, oxycodone, hydromorphone

Aspirine (500 à 1 000 mg toutes les 4 à 6 heures)

Tramadol (jusqu'à 400 mg/j) ± paracétamol

Agonistes partiels : buprénorphine

AINS (posologie différente en fonction du produit)

Agonistes-antagonistes : Nalbuphine

Néfopam (Acupan ® )

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2. ITEM 66 – THÉRAPEUTIQUES ANTALGIQUES, MÉDICAMENTEUSES ET NON MÉDICAMENTEUSES

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Autres anti-inflammatoires non stéroïdiens Les AINS inhibent de façon non spécifique la cyclo-oxygénase. Les différentes classes d'AINS (ibu profène, kétoprofène, indométacine, acide niflumique, phénylbutazone, piroxétam) sont surtout utilisées dans les douleurs rhumatologiques, osseuses et ORL. Il en existe à libération immédiate ou prolongée. Les AINS peuvent aussi être utilisés par voie intramuscu-laire ou intraveineuse. Leur prescription au long cours est à éviter en raison de leur toxicité importante tant sur le plan gastrique que sur le plan rénal. En cas d'antécédent digestif et chez le sujet âgé, on pourra associer un traitement antiulcéreux type inhibiteur de la pompe à protons (oméprazole, Mopral ® ). Par ailleurs, ils sont fortement liés à l'albumine sérique, ce qui explique le risque d'interaction médicamenteuse avec les autres produits fortement liés à l'albumine : anticoagulants oraux, sulfamides hypoglycémiants, antiépileptiques. Les avantages des inhibiteurs spécifiques de la cyclo-oxygénase 2 (Cox 2) sont très controversés. Le Celebrex ® est indiqué dans l'arthrose, la polyarthrite rhumatoïde et la spondylarthrite ankylosante à la dose minimale efficace pendant la période la plus courte possible (augmentation du risque cardiovasculaire dose- et durée-dépendante).

Néfopam Ce traitement de la douleur aiguë (Acupan ® , ampoules de 20 mg, en intraveineuse et intramusculaire) est surtout utilisé en postopératoire. Il faut se méfier de ses effets anti-cholinergiques. Il est possible, hors AMM (autorisation de mise sur le marché), de l'admi-nistrer per os ou par voie sous-cutanée.

Palier II : douleurs d'intensité modérée Pour les douleurs d'intensité modérée, il faut utiliser les produits du palier II : la codéine ou le tramadol, souvent associés à du paracétamol. Dès ce palier, tous les médicaments sont responsables de constipation, ce qui doit conduire à les associer à un traitement laxatif préventif.

Codéine La codéine est un alcaloïde dérivé de la morphine. Elle se fixe sur les mêmes récepteurs que la morphine ( μ ), mais avec une faible affinité ; de ce fait, son activité antalgique est moindre que celle de la morphine. Elle est utilisée soit en association avec le paracéta-mol (Efferalgan ® codéiné, 1 à 2 toutes les 4 à 8 heures, dose maximum : 6/j), soit sous forme de dihydrocodéine à 60 mg (Dicodin ® LP, 1 comprimé toutes les 12 heures). Les effets secondaires de la codéine sont surtout la constipation et les nausées. Environ 1 malade sur 10 ne possède pas l'enzyme nécessaire pour la déacétyler en morphine, ce qui explique son inefficacité antalgique, avec une persistance de ses inconvénients digestifs. La posologie efficace varie de 30 à 180 mg/j. La codéine ne doit pas être associée à un autre antalgique de palier II. En cas d'ineffi-cacité, il faut donc passer à un antalgique plus puissant. À noter qu'il existe une forme associée à l'aspirine (Aspégic ® codéiné), mais qui reste peu utilisée, et une forme associée à l'ibuprofène (Antarène ® codéine).

Tramadol Le tramadol (Contramal ® , Topalgic ® , Zamudol ® ) existe à différents dosages : 50 mg et LP 50, 100, 150 et 200 mg (dose maximale : 400 mg/j, en 2 prises par jour). On trouve

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depuis peu une forme monoprise (Monoalgic ® LP 100, 200 et 300 mg). Ce médicament entraînerait moins de constipation que la morphine, mais il est responsable de nausées dans 5 à 20 % des cas – surtout avec la forme à libération immédiate – et de risque de vertiges (effet secondaire assez fréquent chez le sujet âgé). Chez le sujet âgé de plus de 75 ans, il est recommandé de débuter par de faibles posologies (50 mg LP toutes les 12 heures) et d'augmenter très progressivement les doses. À noter qu'il existe mainte-nant une forme associée au paracétamol (Ixprim ® , Zaldiar ® ).

Palier III : douleurs intenses Les douleurs intenses ou ayant résisté aux produits des paliers inférieurs nécessitent la mise en route d'un traitement opiacé ; elles correspondent au palier III de l'OMS. Il faut préciser que ces traitements ne doivent pas être réservés aux seuls malades cancéreux, mais que leur prescription est uniquement conditionnée par l'intensité de la douleur. Cette information est importante à donner au patient et à sa famille, car le traite-ment par la morphine est encore synonyme pour beaucoup de mort et de situation irréversible. Il faut également bien expliquer qu'il n'y a pas de risque de toxico-manie ni de risque de dépression respiratoire si elle est « bien » prescrite. Pour les douleurs très intenses, on peut d'emblée débuter par le palier III. Il existe une très grande variabilité interindividuelle des doses nécessaires pour soulager les patients – d'où l'importance de la phase de titration –, et il n'existe aucune limite supérieure définie a priori .

Tableau 2.II. Durées maximales de prescription des médicaments du palier III.

Substance Durée maximale autorisée

Chlorhydrate de morphine injectable 7 jours

Chlorhydrate de morphine per os 14 jours

Sévrédol ® (morphine) 28 jours

Actiskénan ® (morphine) 28 jours

Oramorph ® (morphine) 28 jours

Moscontin ® LP (morphine) 28 jours

Skénan ® LP (morphine) 28 jours

Kapanol ® LP (morphine) 28 jours

Durogésic ® (fentanyl) 28 jours

Sophidone ® LP (hydromorphone) 28 jours

Oxycontin ® LP (oxycodone) 28 jours

Oxynorm ® (oxycodone) 28 jours

Temgésic ® (buprénorphine) 28 jours

En France, la prescription d'opiacés nécessite l'utilisation d'ordonnances sécurisées. La prescription doit être rédigée en toutes lettres, même les chiffres indiquant la poso-logie, sans dépasser la durée légale de prescription de chacun d'eux ( tableau 2.II ).

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Morphine La morphine est le produit de référence.

Douleurs aiguës et phases d'ajustement (titration) On utilise la morphine orale à libération immédiate. Elle existe sous forme d'ampoules buvables (10–20 mg), de sirop (5 mg) ou de solution buvable (Oramorph ® 10, 30, 100 mg/5 ml ou solution compte-gouttes à 20 mg/1 ml, soit 4 gouttes pour 5 mg) et sous forme de comprimés sécables ( Sévrédol ® 10 et 20 mg) ou de gélules ( Actiskénan ® 5, 10, 20 ou 30 mg). On commence par la posologie la plus faible : 5 à 10 mg toutes les 4 heures. Puis on augmente progressivement, toutes les 8 heures, jusqu'à disparition de la douleur (évaluation pluriquotidienne). Il faut également prévoir la possibilité d'interdoses (1/10 e à 1/6 e de la dose quotidienne) en cas d'accès douloureux ou de soins douloureux program-més. La dose journalière initiale habituelle est de 30 à 60 mg chez l'adulte n'ayant pas encore reçu d'autre antalgique du palier III. La seule limite à l'augmentation est l'appa-rition d'effets indésirables ne pouvant pas être contrôlés. La posologie initiale doit être réduite à 10 à 30 mg/j de morphine orale chez les personnes âgées, en cas d'insuffisance rénale ou chez les sujets dénutris. En relais d'un autre traitement opiacé, il faut respecter les règles d'équianalgésie ( tableau 2.III ). Si la douleur est présente, on utilisera 100 % de la dose équipotente ; si la douleur est absente, on utilisera 75 % de la dose équipotente. La morphine d'action immédiate peut également être utilisée par voie sous-cutanée (la posologie journalière est alors égale à la moitié de celle par voie orale) ou par voie intra-veineuse (1 mg de morphine intraveineuse = 1,5 mg de morphine sous-cutanée = 3 mg de morphine per os). La voie sous-cutanée est souvent utilisée lorsque la voie orale n'est plus possible, particulièrement en fin de vie. On fait habituellement une injection toutes les 4 heures ; on peut aussi administrer un traitement continu en utilisant une seringue électrique. La voie intraveineuse – au mieux en continu à la seringue électrique avec le système ACP (analgésie contrôlée par le patient) ou PCA en anglais – est utilisée pour de courtes périodes pour une détermination rapide des besoins en morphine, pour des dou-leurs très intenses, par exemple lors des crises drépanocytaires hyperalgiques, de colique néphrétique ou en postopératoire. L'ACP est aussi utilisée sur des périodes longues dans le cas de certaines douleurs cancéreuses. D'autres voies sont également possibles : la voie générale – rectale ou sublinguale – ou la voie centrale – péridurale, intrathécale, intraventriculaire.

Tableau 2.III. Facteurs de conversion et équivalence des posologies (morphine = 1). DCI Coefficient Doses équianalgésiques estimées

(médicament/morphine orale)

Codéine 1/6 60 mg = 10 mg

Tramadol (Topalgic ® ) 1/5 50 mg = 10 mg

Dihydrocodéine 1/3 60 mg = 20 mg

Hydromorphone (Sophidone ® LP) 7,5 4 mg = 30 mg

Oxycodone (Oxycodin ® LP et Oxynorm ® ) 2 10 mg = 20 mg

Buprénorphine (Temgésic ® ) 30 2 mg = 60 mg

Fentanyl patch 150 12 μ g/h = 30–45 mg

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Douleurs chroniques et en phase stable Dans les douleurs chroniques et en phase stable, on peut utiliser les formes à libération prolongée : une prise soit toutes les 12 heures (comprimés de Moscontin ® ou gélules de Skénan ® LP 10, 30, 60, 100 ou 200 mg), soit toutes les 24 heures ( Kapanol ® LP 20, 50 ou 100 mg). Il est important de savoir que les comprimés ne doivent être ni croqués, ni écrasés. En revanche, les gélules peuvent être ouvertes, mais elles ne doivent pas être mâchées. Il faut toujours prévoir des interdoses de morphine d'action immédiate en cas d'accès douloureux aigu surajouté.

Prévenir les effets indésirables de la morphine Pour tous les opioïdes, peuvent apparaître des signes principalement digestifs et neuro-logiques, sachant que les effets autres que la constipation sont rares si on débute par de petites doses avec une augmentation progressive. • La constipation est un effet indésirable constant qui doit être prévenu systémati-

quement par l'association d'un traitement laxatif (Forlax ® ou Duphalac ® ) pour éviter la survenue d'un fécalome. Il faut signaler un traitement spécifique de la consti-pation liée aux opioïdes pour les patients en soins palliatifs : le Relistor ® par voie sous-cutanée.

• Les nausées et les vomissements peuvent exister chez un tiers des patients lors de la mise en route du traitement et nécessitent alors des antiémétiques type métoclo-pramide (Primpéran ® ) ou dompéridone (Motilium ® ) pendant une dizaine de jours. On peut aussi utiliser l'Haldol ® qui a une action sur le centre encéphalique des vomissements.

• Le myosis est simplement un signe d'imprégnation morphinique. • Les myoclonies sont parmi les premiers signes de surdosage. • La confusion ou les hallucinations peuvent nécessiter de diminuer les doses ou

d'associer un traitement type halopéridol (Haldol ® ). Une autre cause doit toujours être éliminée avant d'imputer la morphine.

• La somnolence durant les 36–48 premières heures de traitement correspond à un « sommeil récupérateur » en rapport avec une dette de sommeil due à la douleur. Si elle est intense, et persiste plus de 2 ou 3 jours ou survient en cours de traitement, il faut en rechercher la cause : altération de la fonction rénale, progression trop rapide des doses, troubles ioniques… Il faut aussi penser à diminuer ou arrêter les éventuels psychotropes associés (benzodiazépines, neuroleptiques) qui majorent le risque de somnolence.

• La rétention d'urine (globe vésical) est un problème relativement fréquent, en particulier chez le sujet âgé.

• Le prurit est assez rare. • La dépression respiratoire n'est pas à craindre avec le schéma thérapeutique

proposé (augmentation progressive des doses). • En cas de surdosage , on peut avoir recours à la naloxone (Narcan ® ) comme antidote. • Le sevrage : il ne faut pas arrêter brutalement un traitement prolongé car il y a alors

un risque de syndrome de sevrage avec anxiété, irritabilité, diarrhée. Il faut toujours diminuer les doses de morphine avant l'arrêt, par paliers de 30 %.

Autres traitements Fentanyl transdermique Le fentanyl transdermique est un agoniste morphinique qui s'administre par voie trans-dermique ou patch ( Durogésic ® , Matrifen ® : patch à 12, 25, 50, 75 ou 100 μ g/h). Il est

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placé en général sur le torse ou les bras. Il est indiqué en cas de douleurs stables, rebelles aux autres antalgiques. Chez le sujet âgé, il n'est pas recommandé de l'utiliser pour initier le palier III. S'il n'y a pas d'autre alternative, il faut commencer avec un patch à 12 μ g/h. La détermination de la posologie adéquate nécessite l'utilisation simultanée de morphine à action immédiate pendant une phase d'adaptation de durée variable (12 à 24 heures), qui correspond au délai d'apparition de l'efficacité maximale. La durée d'ac-tion d'un patch est de 72 heures, et il faut en tenir compte lorsqu'il est nécessaire de revenir à un traitement oral ou parentéral. Chez le sujet âgé, il y a un risque d'accu-mulation (molécule très liposoluble) avec un risque d'effet plus prolongé après retrait du patch. De plus, le passage transdermique augmente de 30 % en cas de fièvre. Par ailleurs, la dose minimale (12 μ g/h) correspond déjà en moyenne à 30–45 mg de mor-phine per os.

Citrate de fentanyl Les différentes formes disponibles sont l'Actiq ® (200, 400, 600, 800, 1200, 1600 μ g) par voie orale transmuqueuse, l'Abstral ® (100, 200, 300, 400, 600, 800 μ g) par voie sublinguale, l'Effentora ® (100, 200, 400, 600, 800 μ g) par voie gingivale, l'Instanyl ® (50, 100, 200 μ g) et le Pecfent ® (100, 400 μ g) par voie nasale. Elles sont indiquées pour le traitement des accès aigus douloureux paroxystiques survenant chez des patients déjà équilibrés par de la morphine orale ou tout autre opioïde de niveau III. Elles ont une action rapide en 5 à 15 minutes et une durée d'action courte (2 heures). Leurs effets secondaires sont ceux des morphiniques.

Hydromorphone L'hydromorphone (S ophidone ® LP, 4, 8, 16 ou 24 mg) peut être indiquée pour les dou-leurs cancéreuses intenses en cas de résistance ou d'intolérance à la morphine (rotation des opiacés). Elle s'administre per os en 2 prises par jour. Par exemple, 60 mg par jour de morphine sont équivalents à 8 mg/j d'hydromorphone (soit 2 × 4 mg).

Oxycodone L'oxycodone (Oxycontin ® LP, 5, 10, 20, 40 ou 80 mg et Oxynorm ® , orodispersible et gélules à 5, 10 ou 20 mg, solution buvable à 10 mg/ml ou ampoules injectables à 10 et 50 mg/ml) est un agoniste opioïde indiqué en cas de douleurs chroniques intenses ou rebelles aux antalgiques de niveau plus faible, en particulier les douleurs d'origine cancéreuse. Pour la forme LP, chaque prise doit être espacée de 12 heures. La forme à libération immédiate, l'Oxynorm ® , est utilisée en interdose.

Agonistes partiels Les agonistes partiels tels que la buprénorphine (Temgésic ® ), la nalbuphine (Nubain ® ) ou la pentazocine (Fortal ® ) ne sont plus utilisés du fait de leur effet plafond, de leurs nom-breuses interactions médicamenteuses et de leur action antagoniste avec la morphine.

Définition La « rotation » des opiacés a pour principe de changer de molécule quand celle qui est utilisée ne semble plus efficace ou que les effets secondaires empêchent la progression des doses. En effet, si les effets secondaires potentiels sont les mêmes pour tous les opioïdes, la tolérance individuelle est variable d'une molécule à l'autre.

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TRAITEMENT DES DOULEURS NEUROGÈNES

Le traitement médicamenteux des douleurs par désafférentation fait appel aux antidé-presseurs et aux antiépileptiques, et éventuellement à des traitements topiques. Il faut noter cependant que les antalgiques centraux, et en particulier la morphine, peuvent avoir une efficacité partielle, ce qui explique qu'ils sont parfois associés.

Antidépresseurs Les antidépresseurs tricycliques sont efficaces sur la composante continue de la douleur (brûlure, fourmillements). Chez la personne âgée, leur utilisation est souvent limitée par leurs effets secondaires (sécheresse de la bouche, hypotension orthostatique) et par leurs contre-indications (glaucome, adénome de prostate). Le plus utilisé est l' amitriptyline (Laroxyl ® ). On commence par 10–25 mg le soir en augmentant progressivement tous les 3–4 jours pour atteindre une posologie de 75 à 100 mg. La duloxétine (Cymbalta ® ), un antidépresseur agissant à la fois sur la sérotonine et la noradrénaline, a maintenant l'AMM dans les douleurs neurogènes périphériques d'ori-gine diabétique en première intention (débuter à 30 mg/j jusqu'à 60–120 mg/j).

Anticonvulsivants Ce sont la carbamazépine (Tégrétol ® , de 400 à 1 200 mg/j) et la diphényl-hydantoïne (Di-hydan ® ). À noter que le Tégrétol ® a de nombreuses interactions médicamenteuses et qu'il est souvent mal toléré : il est donc recommandé uniquement dans les névralgies faciales. La gabapentine ( Neurontin ® , de 600 à 2 400 mg/j à doses progressives, à adapter à la clairance de la créatinine) est également intéressante, en particulier dans les douleurs postzostériennes (DPZ). La prégabaline (Lyrica ® , de 25 à 600 mg/j à doses progressives, à adapter à la clairance de la créatinine) est indiquée dans les douleurs neuropathiques périphériques chez l'adulte (composante continue et paroxystique).

Traitement des phénomènes dystoniques Dans de nombreux cas de phénomènes dystoniques d'origine centrale (syndrome tha-lamique), on peut essayer la lévodopa (Sinemet ® ou Modopar ® par augmentation très progressive, de 50 à 300 mg/j), ainsi que les traitements anticholinergiques, le trihexy-phénidyle (Artane ® : de 5 à 100 mg/j, à augmenter très progressivement sur plusieurs mois), ou encore essayer un dépléteur de dopamine : tétrabénazine (en ATU [autorisa-tion temporaire d'utilisation]). On peut aussi utiliser le baclofène (Liorésal ® ), un myo-relaxant d'action centrale.

Topiques Le Versatis ® , un gel de lidocaïne en patch, s'utilise en application sur 12 heures avec une action de 24 heures. Il est indiqué pour le traitement symptomatique des DPZ. Le Qutenza ® , un patch de capsaïcine, est indiqué pour le traitement des douleurs neu-ropathiques périphériques chez les adultes non diabétiques, seul ou en association avec d'autres médicaments antidouleur (réservé à l'usage hospitalier).

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Techniques de neurostimulation Elles peuvent être utilisées dans les douleurs neurogènes chroniques sévères et rebelles aux traitements antalgiques. La neurostimulation consiste à utiliser de petites impulsions électriques pour bloquer la douleur au niveau de la moelle épinière. Il existe deux tech-niques, soit transcutanée ( transcutaneous electrical nerve stimulation [TENS]), soit chirurgicale. Le patient dispose d'un boîtier de commande (programmateur) lui permet-tant d'ajuster les réglages pour un soulagement optimal de la douleur.

Autres D'autres techniques non médicamenteuses peuvent être essayées : psychothérapie, hypnose… En cas d'échec, des techniques plus invasives sont parfois proposées : neuro-stimulation médullaire, stimulation corticale, analgésie intrathécale…

TRAITEMENT DES DOULEURS MIGRAINEUSES

La douleur migraineuse met en jeu de nombreux facteurs neurogènes et vasculaires et dépend aussi d'une dépression corticale propagée. Les traitements de la crise comprennent les antalgiques susmentionnés (niveau I, mais surtout les AINS), la dihydroergotamine (DHE) [par voie nasale, intramusculaire ou intraveineuse] ou le tartrate d'ergotamine (en comprimé ou suppositoire), dont les risques sont : d'une part un ergotisme secondaire provoqué par une consommation abu-sive, d'autre part les interactions médicamenteuses (notamment macrolides). Les trip-tans sont notamment pratiques sous forme de spray nasal, en comprimé ou ampoules injectables, mais sont contre-indiqués avec la DHE. En traitement de fond, on propose souvent un bétabloquant sans activité inotrope positive ( propranolol : Avlocardyl ® à 2–4 mg/kg), les antisérotoninergiques ( oxétorone : Nocertone ® 1–2 cp/j ; pizotifène : Sanmigran ® , 1–6 cp répartis sur la journée ; flunarizine : Sibelium ® , 5–10 mg le soir) ou l'amitriptyline (Laroxyl ® , 25–50 mg/j).

TRAITEMENTS ADJUVANTS

Les traitements adjuvants ou coanalgésiques permettent souvent une meilleure antalgie, soit par un effet propre, soit par un effet synergique avec les antalgiques usuels, dont ils permettent alors de réduire les posologies.

Corticoïdes Les corticoïdes sont efficaces sur les douleurs par infiltration et compression d'organe d'origine tumorale (par exemple dans la carcinose péritonéale), ainsi que dans les métastases osseuses ou hépatiques. Le régime désodé n'est pas nécessaire en l'absence

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d'œdème et à la phase terminale de la maladie. Il faut surveiller l'apparition d'une can-didose digestive qui peut gêner l'alimentation, et garder en mémoire l'effet diabétogène et dysphorique (éviter les prises après 16 heures) de ces produits.

Biphosphonates Les biphosphonates, comme les AINS, peuvent être utiles dans le traitement des douleurs osseuses métastatiques.

Antispasmodiques Les antispasmodiques (Viscéralgine ® , Spasfon ® ), selon l'origine de la douleur, peuvent compléter utilement les traitements antalgiques classiques, par exemple dans les tumeurs urologiques obstructives.

Myorelaxants Les myorelaxants – diazépam (Valium ® ) de 0,5 à 5 mg/kg/j ; baclofène (Liorésal ® , ago-niste des récepteurs Gaba B, de 15 à 100 mg/j) – sont utiles dans les douleurs de rétractions tendineuses. Le diazépam a l'avantage d'exister en gouttes pouvant être administrées par voie sublinguale. Le dantrolène (Dantrium ® ), par son action directe sur les fibres musculaires striées, est utile dans certaines dystonies périphériques (1–6 mg/kg/j en 2 prises). Le baclofène intrathécal est réservé aux dystonies très invalidantes ainsi qu'à la chirurgie des noyaux gris centraux ou à la stimulation pallidale.

Traitements préventifs des douleurs provoquées par les soins Les anesthésiques locaux à base de lidocaïne en crème ou en patch (Emla ® ) sont aussi utilisés chez l'adulte avant des gestes (ponction lombaire) ou des soins (escarres) poten-tiellement douloureux. L'utilisation d'un mélange équimolaire d'oxygène et de protoxyde d'azote (Kalinox ® , Entonox ® , Antasol ® , Oxynox ® ) est également intéressante lors des actes douloureux de courte durée (myélogramme), de soins dentaires, de soins d'escarres ou en traumatolo-gie. Il est efficace en 3 minutes.

Autres traitements D'autres traitements, plus spécifiques de la cause de la douleur, vont bien sûr avoir un effet antalgique important : chimiothérapie anticancéreuse, radiothérapie, hormono-thérapie, traitement anti-infectieux ou chirurgie.

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THÉRAPEUTIQUES NON MÉDICAMENTEUSES

Il existe de nombreuses thérapeutiques non médicamenteuses qui peuvent être utili-sées pour soulager la douleur. Certaines s'adressent plus aux douleurs aiguës, d'autres plutôt aux douleurs chroniques. Dans tous les cas, elles peuvent contribuer à aider la personne à supporter des situations douloureuses. Nous ne ferons que citer les plus utilisées.

Kinésithérapie antalgique Pour lutter contre la douleur, le kinésithérapeute bénéficie de nombreuses tech-niques : massages, physiothérapie, courant électrique galvanique (basse, moyenne ou haute fréquence), ultrasons, infrarouges, balnéothérapie, thermothérapie (chaud), cryothérapie (froid)… Elles sont surtout utilisées dans les douleurs articulaires et rhumatologiques.

Acupuncture Le mode d'action de l'acupuncture est inconnu et son intérêt reste très controversé. Elle peut être utilisée pour les douleurs suivantes : ostéoarticulaires, tendinomusculaires, névralgiques, spasmodiques et opératoires. Certains l'utilisent en soins palliatifs.

Techniques comportementales Le principe de la thérapie comportementale consiste à essayer de supprimer les facteurs de renforcement du comportement douloureux. Il s'agit en quelque sorte d'une sorte de « déconditionnement ». On peut y rattacher les techniques suivantes : hypnose, sophro-logie, biofeedback, relaxation, réactivation et techniques de renforcement.

Soutien psychologique La douleur chronique s'accompagne le plus souvent d'un retentissement psychologique : l'écoute et un soutien spécialisé vont contribuer à son soulagement. L'accompagnement et le soutien des proches peuvent aussi avoir une action sur le ressenti du malade vis-à-vis de sa douleur.

Autres Il existe de nombreuses autres techniques qui ont été essayées pour soulager les dou-leurs : art-thérapie, musicothérapie, pet-thérapie (visites d'animaux)… Le principe étant toujours d'essayer de détourner l'attention du malade de sa douleur.

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PARTICULARITÉS CHEZ LE SUJET ÂGÉ

Aspects digestifs En ce qui concerne l'absorption, il n'y a pas de conséquences particulières liées à l'âge pour les antalgiques. La seule précaution, quel que soit l'âge, est de bien respecter la galénique du médicament. Par exemple, si le malade a des difficultés pour avaler ou une sonde nasogastrique, il faut savoir que les comprimés de Moscontin ® ne peuvent pas être écrasés, alors que les gélules de Skénan ® peuvent être ouvertes.

Modifications pharmacocinétiques Les modifications pharmacocinétiques dépendent essentiellement du volume de distri-bution des médicaments liposolubles et de l'altération de la fonction rénale. En effet, avec l'âge, il existe une augmentation relative de la masse grasse et une diminution de la proportion de l'eau corporelle totale. Ceci a pour conséquence une augmentation du volume de distribution des médicaments liposolubles (benzodiazépines, buprénorphine, fentanyl), avec un risque d'accumulation, et une diminution du volume de distribution des médicaments hydrosolubles (paracétamol, morphine), avec un risque d'action trop brutale. Du point de vue rénal, il existe avec l'âge une diminution de la filtration glomérulaire. Seulement 30 % des sujets âgés ont une fonction rénale normale. Comme la créatini-némie ne reflète plus la fonction rénale du fait de la diminution de la masse musculaire avec l'âge, il faut toujours calculer la clairance de la créatinine à l'aide de la formule de Cockcroft 1 ou de la formule MDRD 2 (Modified Diet in Renal Disease). Ceci concerne en particulier les AINS et la morphine.

Modifications pharmacodynamiques Il existe avec l'âge une augmentation de la sensibilité des récepteurs aux opioïdes avec un risque plus important de dépression respiratoire en cas de dose trop importante.

Interactions médicamenteuses Les interactions médicamenteuses sont d'autant plus importantes qu'il y a souvent poly-médication chez les personnes âgées (4 à 6 médicaments en moyenne par personne âgée de plus de 70 ans). On se méfiera en particulier des médicaments liés à l'albumine (antivitamine K [AVK], sulfamides) du fait de l'hypoalbuminémie très fréquente chez le sujet âgé. Ainsi, pour les malades sous AVK ou sous sulfamides hypoglycémiants, on évitera l'aspirine et les AINS.

1 Formule de Cockcroft : − ×

×(140 âge) poids (kg)

clairance créatinine = ( 1,25 chez les hommes)Créatinine (mmol / L)

2 Formule MDRD chez l'homme : 186 × (créatinine [ μ mol/l] × 0,0113) – 1,154 × âge – 0,203, en multipliant encore par 1,21 pour les sujets d'origine africaine et par 0,742 pour les femmes.

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En règle générale, le choix d'un antalgique chez la personne âgée se fera en fonction du type de douleur, des paliers OMS, des effets secondaires, du risque d'interaction et des modifications pharmacocinétiques. On débutera à des posologies faibles, en augmentant progressivement. Dans ce contexte, les antalgiques les plus utilisés sont le paracétamol, la codéine et la morphine. Il ne faut pas hésiter à utiliser la morphine lorsque c'est nécessaire, en débutant à faibles doses, en augmentant progressivement et en sachant qu'il n'y a pas de dose maximum à ne pas dépasser.

Points clés • L'étudiant doit bien connaître les trois paliers de l'OMS et les règles de prescription

des principaux antalgiques. • Pour la morphine, il faut savoir faire une titration, connaître les durées maximales de

prescription et connaître les principaux effets secondaires pour pouvoir les prévenir ou les traiter.

• Au concours, la prescription d'une posologie de morphine disproportionnée (sur-dosage) peut être éliminatoire.

• Il faut connaître les principes de base du traitement des douleurs neurogènes.

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Documents

Item 66 – Thérapeutiques antalgiques, … · L'action du paracétamol est centrale, différente de celle de la morphine, ce qui permet un certain gain d'efficacité quand on les