Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010 1. QUE SE PASSE-T-IL LE 21 SEPTEMBRE? 2

Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010

1

Études de casInteractions

médicamenteuses les cas….et les

réponses

Jean-Louis BrazierProfesseur titulaire

Université de Montréal


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Patient -pontagePatient 72 ans

Diabète, hyperlipidémie, hypertension

Pontage coronaire le 7 juillet

Amiodarone 200 mg /J le 10juillet

Simvastatine 80 mg/J le 13 août

QUE SE PASSE-T-IL LE 21 SEPTEMBRE?


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Patient -pontagePatient 72 ans

Diabète, hyperlipidémie, hypertension

Hospitalisé le 21 septembre – faiblesse et douleurs musculaires, urines foncées depuis 7 jours

CK = 19.620 U/LCréatinine = 2.6 mg/dLAST = 912 U/LALT = 748 U/LMyoglobine urines = 71.100 mg/LMyoglobine sérique = 13.877 U/L


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PATIENT - TORSADES DE

POINTESUn patient de 73 ans présente un

épisode de torsade de pointe

Au dossier:

Amiodarone & Trazodone

Votre Avis ?


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Encore des torsades de pointes

Un patient de 69 ans sous Amiodarone fait un épisode de torsades de pointes lors de la prise de Loratadine pour un

épisode de rhinite allergique.

Y-a-t-il un lien ?


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Patient très hypotendu

Un patient est traité avec du MétoprololIl se voit prescrire de l’Amiodarone : 1.2g/J sur une

période de 6 jours.On observe alors chez ce patient un tension abaissée

anormalement et une forte bradycardie.Les concentrations plasmatiques de métoprolol sont

multipliées par 2.5


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Hypertendu dépressif

Monsieur L. Mourat a 56 ans, il présente des symptômes de dépression et de fatigue il est connu pour une hypertension mixte

traitée par hydrochlorothiazide 12.5 mg ID et Métoprolol 100 mg BID. Depuis 5 jours il

est traité par Paroxétine 10 mg ID pour corriger des symptômes de dépression qui

ne font qu’augmenter. Il se sent très bradycarde. Madame Mourat demande si un peu de millepertuis pourrait améliorer son

état dépressif, elle a lu de « bonnes informations » sur InternetVotre Avis ?


8

Lu dans la monographie…

Il existe une interaction entre la digoxine administrées par voie

digestive et la RifampicineCette interaction n’existe pas si la

digoxine est administrée en IV.

UN AVIS ?


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H.Pylori ajouté…• Un patient de 72 ans souffrant de fibrillation reçoit

– Digoxine 0.25mg/J– Warfarine 22.5 mg/semaine

• Il se voit prescrire de la clarithromycine (500 mg/J) pour l’éradication de H.Pylori

• 12 jours plus tard – urgence: faiblesse vertiges, troubles gastro-intestinaux, symptômes visuels– Digoxinémie = 4.6 ng/mL (1.0-2.6)– INR = 7

Cherchez l’erreur ….


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Cas de millepertuis

Un de vos patients est traité avec de la digoxine. Souffrant de dépression légère, il vous demande

s’il peut prendre du millepertuis.

Votre réponse ?


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Ritonavir sur digoxine

Un patient est actuellement traité avec de la digoxine. Un traitement avec du Ritonavir doit

être entrepris.

Faut-il prendre des précautions particulières pour ce patient ?


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Un INR variable…

Un patient de 58 ans a son INR stabilisé sous warfarine. Il est hospitalisé pour une pour une longue période.

Les contrôles montrent une augmentation progressive de l’ INR

Les traitements et la diète du patient ne peuvent expliquer cette variation.

Il faut diminuer les doses de warfarine de 30% pour retrouver un INR adéquat.

Une idée ?


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Antibiotique ?J.P. patient avec fibrillation atriale chronique est placé sous warfarine (20 mg/semaine). Il est suivi par son médecin à Montréal. Au cours des 5 mois suivants l’INR oscille entre

1.61 et 2.99 .En vacances hors de Montréal il fait une infection

bronchique et se voit prescrire des antibiotiques. Quelques jours plus tard, il présente des saignements du nez.

À l’urgence, la mesure d’INR donne une valeur de 16.1.

L’antibiothérapie peut-elle est en cause ?


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Ah les douleurs..

Patiente de 73 ans – hypothyroïdie, insuffisance cardiaque, ostéoathrite hospitalisée avec dyspnée

d’effort, hémoptysie.La détermination de l’INR donne une valeur

élevée. Elle avoue avoir pris des « antidouleurs » à cause

d’une exacerbation de ses douleurs articulaires.

Quel « anti-douleurs » pourrait être en cause ?


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Boniment 1 ..LA COMPAGNIE NEUROPHARMAA DÉVELOPPÉ EN 2010 LE MEILLEUR ANTIDÉPRESSEURCOMME TOUS C’EST UN

SUBSTRAT DU CYP2D6, MAIS SON AVANTAGE C’EST QU’IL NE PROVOQUE AUCUNE INTERACTION

!!


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Boniment 2…LA COMPAGNIE NEUROPHARMAA DÉVELOPPÉ EN 2005 LE MEILLEUR ANTIDÉPRESSEURCOMME TOUS C’EST UN

SUBSTRAT DU CYP2D6, MAIS SON AVANTAGE C’EST QU’IL NE SUBIT AUCUNE INTERACTION !!


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Infection fongique..

Un patient est traité avec simvastatine (80 mg/J), après une visite chez le médecin, il lui est

prescrit de l’itraconazole.

Que pensez vous de cette prescription ?


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Infection fongique

PravastatineCmax 2,5 fois plus élevée (n.s.)

ASC 1,7 fois plus étendue (n.s.) Demi-vie inchangée (n.s.)

0

25

50

75

100

125

150

175

200avec l'itraconazole

avec le placebo

Temps (heures)

Qu

an

tite

to

tale

d'a

cid

e d

e p

rav

as

tati

ne

(n

g/m

L)

Effet mineur de l’itraconazole sur le

métabolisme de la pravastatine


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Deux voisins différents

Monsieur J.H prend du lanzoprazole pour un reflux gastrique. Il lui est prescrit de la fluvoxamine. Il s’en

suit une augmentation de près de 4 fois des concentrations plasmatiques de lanzoprazole.

Monsieur P.L prend la même dose de lanzoprole que Mr J.H. après co-administration de fluvoxamine, ses

concentrations de lanzoprazole demeurent inchangée.


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Deux voisins différents

• Lanzoprasole = substrat de CYP2C19• Fluvoxamine (50 mg)• LANZOPRAZOLE – ASC

– EM homozygotes x 3.8– EM hétérozygotes x 2.5– PM inchangée

J. Clin. Pharmacol 2004-44:1223-9


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Un ajout de paroxétine

Un patient atteint de schizophrénie est traité avec Rispéridone (3mg/J) de la Paroxétine est ajoutée

à son traitement .

4 semaines plus tard il présente des symptômes parkinsoniens…

Un avis ?


22

Accroc au RED BULL

Un de vos patients est accroc aux boissons énergisantes types RED BULL.

S’il lui est prescrit de la clozapine ou de l’olanzapine, existe-t-il un risque potentiel d’interaction ?


23

Association ?

Que penser des associations suivantes:

Quétiapine + carbamazépine

Quétiapine + fluconazole


24

Patients différents ?

J’ai deux patients de même morphologie qui reçoivent la même dose de clozapine.

L’un des deux patients est toujours « sous thérapeutique »

Il n’y a pas de relation avec le traitement médicamenteux

Un avis ?


25

Hospitalisation..

Un de vos patients est traité à domicile et reçoit de l’olanzapine.

Après quelques jours d’hospitalisation, il manifeste des

signes de surdosage.

Votre Avis ?


26

Arrêt dangereux …

Une patiente est sous thérapie avec Carbamazépine et clozapine.

Deux semaines après l’arrêt de la carbamazépine les concentrations de clozapine passent de 1.5 à 3.0 µmol/L.

Am.J. Psychiatry 1993;150:169

Que s’est il passé ?


27

Danger ou intérêt ?

Un patient reçoit de la clozapine qu’il supporte assez bien

On ajoute de la fluvoxamine à son traitement

•Danger ?• Intérêt ?


28

Un peu de rythme ..

Un patient est traité actuellement à l’aide de rispéridone

On doit lui administrer du vérapamil

Votre avis ?


29

Ecstasy..Un patient traité par la rispéridone

retombe dans la consommation d’ecstasy

Quels sont les problèmes soulevés par ce cas ?


30

Une infection ajoutée

Un patient est traité avec de la clozapine

Suite à un épisode infectieux il lui est prescrit de la ciprofloxacine

Tout est OK ?


31

Quétiapine sur Méthadone

Un patient est en cure de désintoxication avec la méthadone

On veut lui prescrire de la quétiapine

Votre opinion ?


32

Et paroxétine…

Que penser alors de l’association

Paroxétine + méthadone


33

SEP ?

Cas 15 # Psychiatry Clin Neurosci 2002 Aug;56(4):479 Liu HC; Lin SK; Sung SM

Un patient présente de signes extrapyramidaux au cours d’association

Donepezil + Risperidone


34

Switch ?• Femme de 79 ans

– Dépression, troubles pulmonaire obstructif chronique, asthme, hypertension, fibrillation atriale

• Warfarine (INR équilibré)• Citalopram (10mg/j)• REMPLACÉ PAR Fluvoxamine à l’Hôpital• Élévation de l’INR !!!!

Ann.Pharmacother 2002-36:1890-2


35

Précaution ?

Faut-il prendre une précaution particulière lors de la prescription

de sildénafil et de paroxétine ?

J. Clin. psychopharmacol 2005-25: 589-92


36

Précaution ?• Fluvoxamine 100 mg

– Inhibiteur de 3A4• Sildénafil 50 mg

– Substrat de 3A4

• Sildenafil ASC augm : 40%• Sildenafil t½ augm : 20%

• Démarrer sildénafil : 25 mg

J. Clin. psychopharmacol 2005-25: 589-92


37

PARADOXE !L’association Paroxétine – Tramadol

entraine une diminution de l’effet analgésique de ce dernier.

Paradoxe ?


38

Évitable ?Un patient est traité avec de la phénytoïne

Quelques jours après l’ajout de fluvoxamine à sa pharmacothérapie il présente une intoxication

aigue brutale à la phénytoïne

Cp Phenyt. passe de 16.3 à 49.1 µg/ml

Cet accident pouvait il être évité ?


39

Liberté d’association ?

RispéridoneSubstrat de CYP2D6

9-OH risp – métabolite actif

Carbamazépine

Inducteur de CYP2D6

Carbamazépine (400 mg/J) + Rispéridone

Effets de l’association ?


40

Mr Tanguay..Sa prescription:Ativan 1 mg hsXanax 0.5mg IDLipitor 40 mgIDCardizem CD 240 mg IDHydrodiuril 12.5 IDBetaloc 100 mg IDDiabeta 5 mg IDASA 80 mg ID

Déprimé et affaibli depuis son infarctus il n’a pu

reprendre son travail et sa situation familiale s’est

détériorée. Un traitement antidépresseur doit être

amorcé…

Vos recommandations ?


41

Silos !!

Monsieur Robert Clément a visité ses spécialistes et comme beaucoup d’autres

patients s’automédique (au besoin)


42

Consommation …

URGENCE ANALGÉSIE CODÉINEACÉTAMINOPHÈNE

CARDIOLOGUE HYPERTENSIONHYPERLIPIDÉMIE

Post infarctus

MÉTOPROLOLSIMVASTATINE

WARFARINE

PSYCHIATRE DÉPRESSION PAROXÉTINE

INFECTIOLOGUE INFECTION PULMONAIRE

CLARITHROMYCINE

AUTOMEDICATION

«DÉPRIME»SOMMEIL

MILLEPERTUISNYTOL


43

TramadolQue pensez vous des associations entre le

TRAMADOL et les médicaments suivants:

FLUOXÉTINE

PAROXÉTINE

CITALOPRAM

SERTRALINE

MIRTAZAPINE

CELEBREX


44

Humeur régulée ?

Un patient est traité avec de la Clozapine. Il supporte relativement bien son traitement.

Après quelques temps on ajoute au traitement de la Carbamazépine. Au bout de quelques

jour le patient est déstabilisé et il semble que ses signes psychotiques réapparaissent.


45

Humeur régulée ?

Un patient est traité avec de la clozapine , il reçoit également de la carbamazépine.

Après quelques semaines de traitement, la carbamazépine est retirée du traitement.

Une semaine plus tard, le patient manifeste des signes extrapyramidaux.

Où est le problème ?


46

Humeur régulée ?

Un patient est traité avec de la clozapine, il demeure chez lui.

Après quelques semaines de traitement, il doit rentrer à l’hôpital.

Une semaine plus tard, le patient manifeste des signes extrapyramidaux.

J.L.Brazier -PHA1150-2010

Où est le problème ?


47

Démence..

Une patient qui souffre de démence reçoit du Donepezil (Aricept).

Pourrait-on administrer de la Clozapine à cette patiente ?


48

Probénécide

Pourrait-on administrer du Probénécide à un patient qui reçoit du Methotrexate ?


49

K+

Serait-il prudent d’administrer du bicarbonate de potassium à un

patient traité avec du captopril ?


50

Rhume des foins

Le traitement d’un patient comprend de l’Alprazolam pour combattre l’anxiété. Pour traiter une infection pulmonaire il reçoit une ordonnance de Clarithromycine. En allant chercher sa prescription à la pharmacie,

pensant que son problème respiratoire est de nature allergique, il achète de la Loratadine

(sans prescription – Claritin)

Tout est pour le mieux dans le meilleur des mondes ?


51

Vertige !Un patient est traité depuis quelques temps avec de la

carbamazépine. Les concentrations sont équilibrées et le patient support bien son

traitement.

Suite à un épisode infectieux il reçoit de la clarithromycine.

Rapidement, il ressent des nausées, présente des troubles visuels des vertiges et des signes d’ataxie.

Votre avis ?

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Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010 1. QUE SE PASSE-T-IL LE 21 SEPTEMBRE? 2