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Journées nationales de formation
19 et 20 juin 2003
Abbaye de la Bussière sur Ouche
Association nationale des psychiatres présidents et vice-présidents de C.M.E. des
centres hospitaliers
« LE BUDGET »
Le financement du système de santé
Modes de financement:– financement globalisé
• les hôpitaux publics • établissements privés participant au service public
– tarification individuelle• les cliniques privées• les soins ambulatoires• les biens médicaux
Relations financeurs / prestataires de soins– conventionnement entre l ’assurance maladie et le
secteur privé ambulatoire– rôle prépondérant de l ’Etat vis-à-vis des établissements
de santé
REPARTITION DES ETABLISSEMENTS SELON LE MODE DE FINANCEMENT(en nombre de lits et places)
Etablissements
public s de santé
65%
Etablissements
privés sous DG
14%
Etablissements
privés sous OQN
21%
Une croissance continue et mal maîtrisée des dépenses de santé
17 plans de redressement de l ’assurance maladie depuis 1970 … bientôt 18
Actions conjuguées:– sur la demande (réduction des remboursements …)
– sur l ’offre (numerus clausus, quotas I.F.S.I. …)
Constat d ’un échec relatif de ces mesures
Un débat évolutif: quelle part de la richesse nationale la France doit consacrer à la santé?
LA NOTION DE BUDGET
PREMIERE PARTIE
DEFINITION DU BUDGET
ACTE PAR LEQUEL SONT PREVUES
ET AUTORISEES LES DEPENSES ET
LES RECETTES ANNUELLES D'UN
ETABLISSEMENT
IL DETERMINE LES DOTATIONS
NECESSAIRES A L'HOPITAL POUR
REMPLIR LES MISSIONS QUI LUI SONT IMPARTIES
DANS LE RESPECT DE SON PROJET D'ETABLISSEMENT et EN FONCTION DE SES
OBJECTIFS ET DE SES PREVISIONS D'ACTIVITE
LES CARACTERISTIQUES DU BUDGET
Un acte de prévision
Un acte d'autorisation pour les
établissements publics
– le caractère limitatif des autorisations de
dépenses: les « crédits »
– les effets pervers: les reports de charges
Un acte de prévision
Un acte d'autorisation pour les
établissements publics
– le caractère limitatif des autorisations de
dépenses: les « crédits »
– les effets pervers: les reports de charges
LES PRINCIPES BUDGETAIRES
SPECIALITE
UNITE
UNIVERSALITE
ANNUALITE
EQUILIBRE
SPECIALITE
UNITE
UNIVERSALITE
ANNUALITE
EQUILIBRE
LA STRUCTURE BUDGETAIRE
SECTION D'EXPLOITATION DU BUDGET GENERAL
SECTION D'EXPLOITATION DU BUDGET GENERAL
SECTION D'INVESTISSEMENT
SECTION D'INVESTISSEMENT
Charges Produits
FONCTIONNEMENT
Emplois Ressources
DEVELOPPEMENT
BUDGETS ANNEXES
LES GROUPES FONCTIONNELS
EMPLOIS 1 - Remboursement de
la dette 2 -Immobilisations 3 - Reprise sur
provisions 4 - Autres dépenses
EMPLOIS 1 - Remboursement de
la dette 2 -Immobilisations 3 - Reprise sur
provisions 4 - Autres dépenses
SECTION D 'INVESTISSEMENT
RESSOURCES
1 - Emprunts
2 - Amortissements
3 - Provisions
4 - Autres recettes
RESSOURCES
1 - Emprunts
2 - Amortissements
3 - Provisions
4 - Autres recettes
LES GROUPES FONCTIONNELS
CHARGES1. Charges de personnel2. Charges à caractère
médical3. Charges à caractère
hôtelier et général4. Amortissements,
provisions, charges financières et exceptionnelles
CHARGES1. Charges de personnel2. Charges à caractère
médical3. Charges à caractère
hôtelier et général4. Amortissements,
provisions, charges financières et exceptionnelles
SECTION D'EXPLOITATION
PRODUITS1. Dotation globale2. Produits de
l'activité hospitalière
3. Autres produits4. Transferts de
charges
PRODUITS1. Dotation globale2. Produits de
l'activité hospitalière
3. Autres produits4. Transferts de
charges
Ils retracent les opérations d'exploitation concernant des activités qui présentent un mode de financement
ou de fonctionnement particulier.
LES BUDGETS ANNEXES
Les budgets annexes ne peuvent pas recevoir de subventions d'équilibre du budget
général (sauf solution
transitoire dans le cadre de la réforme de la
tarification des E.H.P.A.D.).
a) La dotation non affectée
b) Les unités de soins de longue durée
c) Les activités à caractère social et médico social
- maison de retraite (E.H.P.A.D.),
- centre d'aide par le travail,
- service de soins infirmiers à domicile...
d) Les activités de lutte contre l'alcoolisme
e) Les structures pour toxicomanes
INVESTISSEMENT OU EXPLOITATION?
DUREE DE VIE > 1 ANET
VALEUR > 375 € TTCSECTIOND'INVEST.
SECTIOND'EXPL.
oui non
LES RELATIONS ENTRE L'EXPLOITATION ET L'INVESTISSEMENT
SECTION D'EXPLOITATION SECTION D'INVESTISSEMENT
AMORTISSEMENTS , PROVISIONS ET EXCEDENT AFFECTE
REPRISE SUR PROVISIONS
LES RELATIONS ENTRE LE BUDGET GENERAL ET LES BUDGETS ANNEXES
SECTION D'EXPLOITATION BUDGET ANNEXE DU BUDGET GENERAL
REMBOURSEMENT DE FRAIS
Une dotation globale à la charge de l'assurance-maladie
Une facturation individuelle aux débiteurs autres que l'assurance-maladie (usagers,mutuelles,aide médicale)
Des produits accessoires et d'activités subsidiaires
LES RESSOURCES
LE CALCUL DE LA DOTATION GLOBALE
CHARGESD'EXPLOITATION
PREVISIONNELLES
CHARGESD'EXPLOITATION
PREVISIONNELLES
Gr IIProduits de l'activitéhospitalières prévis.
Gr IIProduits de l'activitéhospitalières prévis.
Gr III & IVAutres produitsprévisionnels
Gr III & IVAutres produitsprévisionnels
-
DOTATION GLOBALE
DOTATION GLOBALE=
LA PRISE EN CHARGE ET LE VERSEMENT DE LA DOTATION GLOBALE
UN INTERLOCUTEUR
UNIQUE DE L'ETABLISSEMENT:
La C.P.A.M. dans la circonscription de laquelle est implanté l'établissement.
Par convention ce rôle peut être rempli par une caisse relevant d'un régime autre que le régime général.
LA CAISSE PIVOT
15
25 %
LE VERSEMENT DE LA DOTATION GLOBALE
25
60 %
5
15 %
UNE ALLOCATION MENSUELLE
=
UN DOUZIEME DE LA DOTATION ANNUELLE
M M+1
LES TARIFS
FIXES AU NIVEAU LOCAL :
Les tarifs journaliers de prestation, Les tarifs du S.M.U.R.,
pour les budgets annexes U.S.L.D. et E.H.P.A.D.
Les tarifs hébergement les tarifs dépendance Les forfaits de soins
FIXES AU NIVEAU LOCAL :
Les tarifs journaliers de prestation, Les tarifs du S.M.U.R.,
pour les budgets annexes U.S.L.D. et E.H.P.A.D.
Les tarifs hébergement les tarifs dépendance Les forfaits de soins
FIXES AU NIVEAU NATIONAL
Les tarifs desconsultations externes,
Le forfait journalier, Les tarifs d'IVG, Les tarifs de
transplantation d'organes
FIXES AU NIVEAU NATIONAL
Les tarifs desconsultations externes,
Le forfait journalier, Les tarifs d'IVG, Les tarifs de
transplantation d'organes
LES DEBITEURS AUTRES QUE L'ASSURANCE MALADIE
LES USAGERS
- non assurés sociaux,
- assujettis au paiement du ticket modérateur et du forfait journalier,
- pensionnaires des U.S.L.D. et E.H.P.A.D. pour la part hébergement,
- bénéficiaires du régime particulier,LES MUTUELLES ET LES COMPAGNIES D'ASSURANCE au titre de la
couverture complémentaire,
LE DEPARTEMENT au titre de l'aide sociale.
LE SYSTEME D ’ALLOCATION DE RESSOURCES AUX
ETABLISSEMENTS DE SANTE
DEUXIEME PARTIE
établissements de santébudget
Le dispositif d'allocation de ressources aux établissements de santé
A.R.H.
• allocation des ressources affectées aux charges sanitaires approbation des budgets• fixation des tarifs
dotationsrégionales
ministresbudget/santé/
aff.sociales
•définition des politiques•fixation taux d'évolution
enveloppesnationales
Parlement•Loi de financement de la sécurité sociale
O.N.D.A.M.
LOI DE FINANCEMENT DE LA SECURITE SOCIALE POUR 2002
312 Mds €sécurité sociale toutes branches
112,8 Mds €Objectif National des
Dépenses d ’Assurance Maladie
La répartition de l'O.N.D.A.M. pour 2002
42,8 mds € EPS+PSPH4,57 % 7,3 mds €
cliniques privées3,93 %
54,9 mds €soins de ville
8,8 mds €établiss. médico-sociaux
3,72%
Dépenses encadrées:
Dépensesgagées par
produitssubsidiaires:
Dotation globale:
Produitsde l’activitéhospitalière:
Produits subsidiaires:
42,8 Mds €
1,4 Mds €
LES BUDGETS DES ETABLISSEMENTS SOUS DOTATION GLOBALE POUR 2002
(France métropolitaine)
44,2 Mds €
La valeur moyenne régionale du point I.S.A.
Les dépenses par habitant hospitalisable
Les flux de patients vers d’autres régions
L’indice comparatif de mortalité générale
LES MODALITES DE REDUCTION DES INEGALITES ENTRE REGIONS
(données pour les campagnes budgétaires 2000 à 2002)
La valeur moyenne régionale du point I.S.A.
LES MODALITES DE REDUCTION DES INEGALITES ENTRE REGIONS
(données pour la campagne budgétaire 2003)
Comparaisons régionales données P.M.S.I.-M.C.O. 1998/1999/2000
10
11
12
13
14
15
16
VP98 recalculéeVP99 recalculéeVP 00
Moyenne nationale 2000: 12,68
Évolution de la valeur du point I.S.A. par catégorie d’établissements en
1998/1999/2000
11
11,5
12
12,5
13
13,5
14
CH CHR CLCC PSPH France
VP98 recalculée
VP99 recalculée
VP 00
RECHERCHE D’INCATEURS …
Un P.M.S.I. restreint aux activités M.C.O.
L’attente du P.M.S.I. pour la psychiatrie et le S.S.R.
L’expérience de l’indice comparatif d’activité en Aquitaine et en Lorraine
REFLEXIONS ET VOLONTES
Un rapport de stage traité à la D.H.O.S.
Une application sur un modèle test de 29 établissements
Le souhait de procéder à une «expérimentation » en Lorraine
Historique du positionnement « budgétaire »
La mise en place des A.R.H. en 1997
Le choix d ’initier la politique de réduction des inégalités de ressources entre établissements de santé financés par dotation globale
La nécessité de disposer d ’outils de comparaison pour positionner les établissements entre eux
Les indicateurs de positionnement de la campagne budgétaire
Pour les établissements spécifiquement chargés de la santé mentale
Francs par patient hospitalisé: moyenne régionale brute de 30 726 francs et moyenne régionale nette de 31 599 francs (écart de 2.84%).
Francs pour 100 habitants hospitalisables: moyenne régionale brute de 79001 francs et moyenne régionale nette de 81 246 francs.
Pourquoi un nouvel indice ?
Le caractère « frustre » des deux valeurs établies en 1998 à partir des orientations proposées par un groupe de travail formé entre sept établissements et l ’A.R.H. de Lorraine
La communication du rapport de stage par le D.H.O.S.
Les perspectives incertaines de l ’opérationnalité des données issues du P.M.S.I. « psychiatrie »
Comment a-t-il été conçu et adapté ?
A partir de la méthode retenue pour le retraitement comptable des activités de court séjour
L ’extension à tous les établissements lorrains en charge de la santé mentale
Élaboration d ’un rapport entre activités et moyens prenant en compte la diversité des modes d ’accueil et de suivi des patients et les ressources qui y sont affectées
Définition avec la participation étroite des établissements (modalités de recueil des données, différenciation entre « G » et « I », pondérations, seuil d ’incertitude …)
Les données prises en compte pour sa détermination
Hospitalisation complète: hospitalisation à temps plein et alternatives(centres d ’accueil permanent, centres de crise, centres de post-cure, appartements thérapeutiques, A.F.T., H.A.D. et séjours thérapeutiques pour l ’infanto-juvénile)
Hospitalisation partielle: hospitalisation de jour, hospitalisation de nuit,C.A.T.T.P.)
Soins ambulatoires: C.M.P., ateliers thérapeutiques, soins à domicile,soins en institution substitutive au domicile, soins en unités d ’hospitalisation somatique
Situations particulières: S.M.P.R. et U.M.D.
Les premiers résultats (I)
GENERALE:Hospitalisation complète = 1
Hospitalisation partielle et C.A.T.T.P. = 0,70Soins ambulatoires = 0,35
INFANTO-JUVENILE:
Hospitalisation complète G =1 et I=1,28
Hospitalisation partielle et C.A.T.T.P. = 0,87
Soins ambulatoires G= 0,35 et I=0,44
GLOBAL:
Hospitalisation complète = 1
Hospitalisation partielle et C.A.T.T.P. G= 0,70 et I=1,12
Soins ambulatoires = 0,34
Les premiers résultats (II)
CPN Laxou 1 651 14,41% 2 002 -1,57% 1 625 11,10%
CHS ST Nicolas 1 454 0,79% - 0,00% 1 454 -0,57%
CHU Nancy 1 626 12,74% - 0,00% 1 626 11,22%
AHBL 1 592 10,39% 1 592 8,90%
CH Briey 1 310 -9,22% 3 725 83,16% 1 624 11,07%
CHS Fains Veel 1 370 -5,05% 1 137 -44,10% 1 288 -11,92%
CH Verdun 1 539 6,70% 2 269 11,53% 1 580 8,01%
CHS Jury 1 415 -1,92% 2 372 16,64% 1 452 -0,68%
CHS Lorquin 1 599 10,87% 2 052 0,87% 1 598 9,30%
CH Sarreguemines 1 315 -8,88% 1 852 -8,96% 1 327 -9,25%
CHR Metz 1 122 -22,24% 1 620 -20,35% 1 154 -21,08%
Hôp. Ste Blandine 922 -36,12% - 922 -36,98%
CHS Ravenel 1 342 -6,98% 2 680 31,77% 1 409 -3,67%
Total Région 1 443 0,00% 2 034 0,00% 1 462 0,00%
Coût global pondéré
Ecart coût moyen
établissement / région
ADULTES INFANTO-JUVENILE GLOBAL
Coût moyen psy adulte pondéré
Ecart coût moyen établissement /
région
Coût moyen psy infanto-
juvénile pondéré
Ecart coût moyen
établissement / région
LA PROCEDURE BUDGETAIRE
TROISIEME PARTIE
LE CONTROLE DE L ’A.R.H. SUR LE BUDGET ET
LES DECISIONS MODIFICATIVES
MAINTIEN DU REGIME D'APPROBATION
PREALABLE : CONTROLE A PRIORI
POUVOIR DE MODIFICATION DES
PREVISIONS BUDGETAIRES
POUVOIR DE SUBSTITUTION
LE POUVOIR DE MODIFICATION
LE DIRECTEUR DE L'ARH
PEUT MODIFIER
– LE MONTANT GLOBAL
DES DEPENSES ET DES
RECETTES PREVUES
– LEUR REPARTITION
ENTRE LES GROUPE
FONCTIONNELS
– COMPTE TENU :
prioritairement , du
montant de la dotation
régionale
des orientations du S.R.O.S.
des priorités de la politique
de santé
du projet d'établissement.
du contrat d ’objectifs et de
moyens
de l'activité et des coûts de
l'établissement appréciés
par le P.M.S.I.
LE POUVOIR DE SUBSTITUTIONà l ’égard des établissements publics
Absence d ’adoption du budget par le conseil d ’administration au 1° janvier de l ’exercice auquel il s ’applique
Révision en cours d’ année du montant de la dotation régionale
Redéploiement d ’emplois médicaux dans le cadre d ’une opération de restructuration ou de de coopération
LE CALENDRIER BUDGETAIREbudget primitif de l ’année n+1
Vote durapport
d'orientation
30 juin n
Vote du budget par groupes fonctionnels
15 oct n
45 j
modificationspar le directeur
de l'ARH
1° déc n
15 j
Réponse
du CA
16 déc n
publicationLFSS
Déc n ?
15 j30 j
fixation montant total annuel des charges hosp.
Décision du directeur de l'ARH& fixation DGF &
tarifs
15 j
Ventilation du budget par comptes
Orientations régionales
Mai n
Le modèle d’ajustement
Constat d'un écart (B. théorique / B. réel) => budget proposé Modèle fournit une proposition selon certains principes :
- seuls les écarts au delà d'un "seuil d'incertitude" sont pris en compte- correction progressive des écarts, taux de redistribution modulable- redistribution à somme nulle : les "plus" sont financés par les" moins »
Modèle nécessite de connaître :
Budgetréel
Budgetthéorique
Budgetreconduit
?
- pourcentage de sur- ou sous-dotation
- la part de budget reconduite automatiquement (80-90 % ?)
- seuil d'incertitude (± 5 % ?)
- pourcentage maximal de correction (5 % ?)
La rédaction d’un projet soumis dans ses principes à la concertation avec:
• Les représentants des fédérations d’établissements
• Les organisations syndicales représentatives
• Les membres de la commission exécutive de l’A.R.H.
La rédaction d’un document de synthèse destiné à arrêter la procédure d ’allocation budgétaire et tarifaire aux établissements de la région:
• avis du C.R.O.S.S.
• délibération de la commission exécutive de l ’A.R.H.
La première étape de la procédure d’allocation de ressources
Le recueil des informations transmises au rapport d’orientation budgétaire annuel:
• Les moyens de reconduction et l’évolution de l’activité
• Les mesures nouvelles
Les avis émis par les référents, les cellules locales, les chefs de projet
L’analyse du budget primitif et l’avis de la cellule régionale de financement
Les arbitrages de la commission exécutive et la décision du directeur de l’A.R.H. de Lorraine
La procédure contradictoire entre chaque établissement et l’A.R.H.
La deuxième étape de la procédure d’allocation de ressources (exemple de
la Lorraine)
L’entretien de procédure contradictoire et l’envoi d’un courrier d’observation sur les propositions de budget primitif
La réponse éventuelle de l’établissement à ces informations
La notification du budget primitif
En cours d’année, des notifications des crédits complémentaires avec intégration par décision modificative
La troisième étape de la procédure d’allocation de ressources
LA DETERMINATION DES CHARGESAUTORISEES
charges autorisées de n-1 (budget primitif + décisions modificatives)
moins charges gagées par des produits d'activités subsidiaires de n-1 plus « effet report »
moins crédits non reconductibles AJUSTEMENT (+/-) SUR LA BASE DU PMSI
= Nouvelle base budgétaire Actualisation (en+/-) en fonction de la dotation régionaleplus mesures nouvelles
= Budget actualisé de n plus prévisions de charges gagées par des produits subsidiaires de n
= Budget autorisé de n
L'EXECUTION BUDGETAIRE
N + 1N
1/1
Journée complémentaire
31/1 30/6
Compte financierDécisions
modificativesVirements de crédits
UNE POLITIQUE COMMUNE D ’ALLOCATION DE RESSOURCES
AUX ETABLISSEMENTS DE SANTE
La compétence tarifaire de l ’A.R.H. à l ’égard de l ’ensemble des établissements
Une référence commune au P.M.S.I. La définition d ’orientations communes
vers la tarification à l’activité …
Merci de votre écoute
Association nationale des psychiatres présidents et vice-présidents de C.M.E. des
centres hospitaliers
