UE6 : HématologiePr SociéLe 30/09 à 15h30Ronéotypeur : Alice RaynaudRonéoficheur : Adrien Monteillard

Cours n°3 : Hémogramme normal

Le prof a accepté de relire la ronéo, je n’ai pas encore eu de retour de sa part, n’hésitez pas) consulter le weebly s’il y a des modifications elles y seront ajoutées. Les valeurs à connaitre sont uniquement celles données lors de TD.

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I-Généralités

II- Réalisation d’une NFS

III- Principales indications de l’hémogramme

IV- Interprétationa. Erythrocytesb. Leucocytesc. Cellules normales du sang périphérique

V- Pathologiesa. Anémiesb. Anomalie des leucocytesc. Pancytopéniesd. Anomalie des plaquettese. Myélémie

VI- Physiologie et pathologiesa. Les anomalies de la grossesseb. Insuffisance rénale chroniquec. Syndrome inflammatoire

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I-Généralités

Il s’agit d’un cours pratique, le professeur insiste sur son importance et dit être désespéré par les externes qui ne connaissent pas les valeurs de la numération. Pourtant connaître si les valeurs sont normales ou anormales oriente le diagnostic vers la pathologie recherchée.

En laissant décanter le tube, on obtient des cellules en bas et du plasma au-dessus. Dans la numération c’est les cellules qui nous intéressent.

Le tableau n’est donné qu’à titre informatif, une seule chose pratique à connaître : la durée de vie des GR qui est de 120 jours.

Ce que l’on regarde dans le sang c’est les cellules différenciés, issues de CSH, progéniteur, puis enfin précurseurs. Les CSH et les progéniteurs ne peuvent être reconnus au microscope (ce sont de petites cellules, avec de gros noyaux, peu de cytoplasme, alors que les précurseurs deviennent de plus en plus polymorphes donc identifiables au microscope lors d’un myélogramme tout comme les cellules différenciées.

Il s’écoule une très longue phase jusqu’à ce que les cellules souches donnent des cellules circulant dans le sang, et elle nécessite de passer par des progéniteurs communs qui se spécialisent de plus en plus pour donner les cellules matures circulant dans le sang qui font l’objet de NFS.

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II-Réalisation d’une Numération Formule Sanguine (NFS)

La NFS est constituée de deux méthodes indissociables :

Même en 2019, dans la plupart des cas on utilise le microscope pour savoir ce qui circule dans le sang, et il correspond donc à un des deux moyens d’observation. Pour qu’un biologiste observe votre échantillon au microscope il est indispensable d’avoir une prescription (il faut demander un frottis). Le frottis c’est une lame sur laquelle on dépose une goutte de sang et un colorant, on recouvre la lame d’une lamelle et on regarde ce que ça donne au microscope. Cela parait assez facile mais maitriser correctement un frottis nécessite des années d’entrainement.

L’automate, lui, a une fonction bien précise et on ne peut lui en demander plus qu’il ne peut faire : il calcule 2 choses : la taille et la granularité (importance des éléments denses détectables dans une cellule grâce à un faisceau laser). On ne voit jamais d’histogrammes selon lui mais pourtant ça donne énormément de renseignements sur les cellules qui circulent.

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III- Principales indications de l’hémogramme

Pourquoi des hémogrammes sont-ils réalisés ? - De manière systématique : en cas de grossesse ou d’indication par la médecine du travail, et,

malheureusement, ceci est de plus en plus systématique lorsqu’un individu ne sait que faire.- Sinon, devant un symptôme évocateur ou des complications :

Syndrome anémique : anémie hémolytique= pâleur, dyspnée, tachycardieSyndrome infectieux, du simple rhume au grand choc septique, de quelques heures à plusieurs mois. Syndrome cardinal : fièvreSyndrome tumoral : en hématologie augmentions du volume des organes hématopoïétiques, augmentation de la taille des ganglions : adénopathie, de la rate : splénomégalie, du foie : hépatomégalie, mais les cellules sanguines tumorales peuvent être quasiment n’importe où.Syndrome hémorragique : muqueuses (purpura cf. Ed), bulles hémorragiques, pouvant entrainer des saignements n’importe où (ex hémorragie cérébrale, viscérale dramatiques)

IV- Interprétation

a. Erythrocytes

Pour Interpréter il faut connaître les valeurs, variables d’un laboratoire a l’autre. Le professeur recommande donc de garder ces valeurs en tête même si elles peuvent changer (globalement moins de 12 pour l’homme c’est pas normal et moins de 11 pour la femme non plus). Pour la femme enceinte, il est primordial de supposer en premier lieu de fausses

anémies en cas de NFS douteuse (elle est sujette à une hypervolémie avec un volume plasmatique et des cellules augmentant fortement mais ces dernières étant moins augmentées que la volémie, il y a hémodilution.

Les valeurs ci-dessus sont données dans l’ordre de réalisation lors d’analyses (il a son importance). Le VGM permet de savoir une fois qu’on sait que le sujet est anémié le type d’anémie (macrocytose si VGM augmente et microcytose s’il diminue). La 3e chose à voir CCMH (= Concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine) si elle est basse alors il y a une hypochromie, le GR est plus pale donc moins concentré en Hb.

La 4e étape est celle des Réticulocytes, ce sont les précurseurs des GR (on les colore en bleu grâce aux nucléotides qu’ils contiennent) ; ils sont très importants car dans 2/3 des anémies on ne peut poser de diagnostic sans doser les réticulocytes (si non prescrit alors le labo ne réalise même pas l’analyse des GR et plaquettes).

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b. Leucocytes

Ici, seules les valeurs des globules blancs PN et lymphocytes sont à connaître. Si des valeurs de GB sont trop élevées, il ne faut pas s’inquiéter : cela peut provenir simplement d’un rhume antérieur par exemple. NE JAMAIS regarder le pourcentage mais la valeur absolue. Pour les PN, il ne faut pas s’affoler s’ils sont élevés lors de la NFS d’africains d’Afrique noire (le professeur a insisté sur le fait que c’est Afrique noire et non du Nord), ils sont naturellement plus bas. Les lymphocytes quant à eux sont bien souvent élevés

chez les enfants en bas âge, notamment é la crèche où il y a beaucoup d’infections et la mise en place de l’immunité mémoire. A ce sujet, beaucoup de livres parlent d’inversion de formule, et cela est absolument faux selon le professeur.

c. Cellules normales du sang périphérique

V- Pathologiesa. Anémies

On parle d’anémie si l’Hb est inférieure à 12 g/dL pour les femmes et enfants, 13 g/dL pour les hommes et 10.5 g/dL pour les femmes enceintes. L’urgence de l’anémie n’est pas fonction du taux d’Hb (un enfant de 6 ans peut jouer au foot avec 6g d’Hb si elle s’est installée progressivement, alors qu’une personne âgée de 80 ans à 11 peut faire un infarctus du myocarde). Avec la vieillesse, le cerveau et le cœur sont beaucoup plus vulnérables face à une chute brutale du taux d’Hb donc elle constitue un facteur de risque notamment d’infarctus du myocarde pour le cœur et de coma pour le cerveau.

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On voit dans le premier cas de figure que les réticulocytes sont nécessaires pour voir si l’anémie est régénérative (elle l’est lorsque l’on vient d’avoir une grosse hémorragie ou alors dans le cas d’anémie hémolytique). Souvent l’anémie microcytaire est associée à l’hypochromie, et il s’agit de la plus courante (carence martiale et anémie inflammatoire).

b. Anomalie des leucocytes

Lorsque les globules blancs sont inférieurs à 1g/dL, on parle de neutropénie et s’ils sont inférieurs à 0.5/0.2 on parle d’agranulocytose. Lorsqu’ils sont supérieurs à la norme on dira qu’il y a une hyperleucocytose (la plus fréquente des hyperleucocytoses est de loin celle qui concerne les PN, évoquant une infection bactérienne). La lymphopénie correspond à une valeur en lymphocyte inférieure à 1.5 g/dL.

c. Pancytopénies

Les pancytopénies correspondent à la diminution simultanée de plaquettes (inferieures à 150), de PN (inferieurs à 1.7) et Hb (inférieure à 12) : il s’agit d’anémie normo- ou macrocytaire Arégénérative (avec 3 déficits profonds) et nécessitant un myélogramme et une BM (biopsie ostéomédullaire). C’est le cas lors de syndrome myélodysplasiques, leucémies aigues, avec des patients en aplasie (isolement protecteur leur permettant de ne pas être infectes alors que leurs défenses immunitaires sont très affaiblies.

d. Anomalie des plaquettes

Thrombopénie = Plaquettes inferieures à 150 000/ mm3 (critère de gravité si inferieure à 50 g/L). Risques : +++ - AINS, anticoagulants, anti-agrégants - Signes de gravité cliniques = purpura extensif, bulles buccales, Hémorragie méningée (! Aux signes frustres) - biologique = graves < 20 G/L - étiologies (centrales> périphériques ; CIVD++)

Si la thrombopénie est modérée (ex : 150000 plaquettes), qu’il n’y a pas de purpura (écoulement anormale de sang au niveau de la peau et des muqueuses), de saignement de nez, c’est surement une fausse thrombopénie liée à l’EDTA, notamment s’il y a une infection, les plaquettes s’agrègent dans le tube de prélèvement. Les biologistes connaissent ce piège : il suffit de refaire la numération avec un autre anticoagulant. En cas de thrombopénie demander en premier lieu si la personne prend des médicaments : si la personne a déjà un faible taux plaquettaire et qu’elle prend en plus de l’aspirine par ex, il faut faire le lien (cf. cours en UE6 de paces sur les AINS). Il est important de prendre en comptez la neutropénie et d’éviter de faire une intramusculaire a quelqu’un qui a peu de plaquettes (risque de gros hématomes).

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Le réflexe à avoir si on est face à une anémie brutale avec thrombocytose, c’est le toucher rectale (TR) car le patient ne dira pas spontanément qu’il a des selles noires depuis des mois. Une anémie microcytaire associée à des plaquettes hautes laisse fortement supposer une carence en fer. La cause la plus fréquente d’asplénie (absence de rate) est de loin est la rupture de rate, notamment due aux accidents de la voie publique, et causant un excès de plaquettes.

e. Myélémie

Myélémie= cellules normales mais habituellement localisées dans la moelle qui passent dans le sang, on se retrouve alors avec des précurseurs de polynucléaires neutrophiles par exemple, qui n’ont absolument rien à faire dans le sang. Certaines sont transitoires : par une complication de traitements comme certaines chimiothérapies qui entraine une agranulocytose donc les GB sont abattus (= phase d’aplasie) mais la moelle récupère ensuite donc elle augmente à nouveau les GB et donne une myélémie.

Toute infection aigue grave et notamment bacilles gram -, foyers infectieux profonds comme les abcès du poumon et au niveau du péritoine, entraine une altération de l’état général qui sollicite les polynucléaires et entraine une myélémie. Si la myélémie persiste, il est nécessaire d’effectuer des myélogrammes et éventuellement une biopsie médullaire.

VI- Physiologie et pathologiea. Anomalies de la grossesse   :

- Les GR, avec baisse d’Hb au troisième trimestre et augmentation de la masse érythrocytaire + hémodilution +++. Donc risque important d’anémie par carence martiale et/ ou folates (Le fer et la vitamine B9 devraient être prescrits en complément par les gynécologues pour toute 2e grossesse et à partir du 2e trimestre afin de minimiser les risques).

- Les leucocytes : hyperleucocytose avec polynucléose (risque d’infection urinaire ++, qui ne peut être que symptomatique mais peut aussi être dangereuse pour le bébé, notamment E. Coli)

- Les plaquettes : thrombopénie modérée, inconstante- Vitesse de Sédimentation (VS) : augmentée (jamais supérieure à 50, attention à l’infection)

Une grossesse n’est pas une pathologie.

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b. Insuffisance rénale chronique   :

Les GR sont diminués avec une anémie normochrome normo- ou macrocytaire, traitée par de l’EPO recombinante : la sécrétion d’EPO s’effondre, la durée de vie des GR diminue. La VS est quant à elle augmentée, avec des risques d’infection.

c. Syndromes inflammatoires   : Maladies infectieuses (aigues) surtout chroniques (l’exemple type est la tuberculose),Maladies inflammatoires et syndromes dysimmunitaires +++

- Anémie ++++ Fréquente Non régénératives, d’abord normochrome normocytaire PUIS microcytaire Hyposidérémie

- Hyperleucocytose Prédominant sur les PN parfois associée à une myélémie

- Thrombocytose avec augmentation du fibrinogène.

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