Thrombopénie induite par l’héparine (TIH) de type II :

Les tests biologiques

Les tests biologiquesLes tests biologiques

Après confirmation de la réalité de la Après confirmation de la réalité de la thrombopénie (éliminer une thrombopénie (éliminer une agglutination en EDTA)agglutination en EDTA)

Les tests biologiques sont réservés à des Les tests biologiques sont réservés à des laboratoires experts, spécialisés.laboratoires experts, spécialisés.

Absence de critère de certitude : pas de Absence de critère de certitude : pas de «gold standard test»«gold standard test»

2- Conférence d’experts -2002-texte court. Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 2003 ; 22 : 150-94- Elalamy et al. Spectra Biologie 2000 ; 108 : 34-8

Les tests biologiquesLes tests biologiques

Deux types de tests mettant en évidence Deux types de tests mettant en évidence les Ac Héparine - dépendants :les Ac Héparine - dépendants :

Tests fonctionnels (activation Tests fonctionnels (activation plaquettaire par IgG héparine-plaquettaire par IgG héparine-dépendantes)dépendantes)– Test d’agrégation plaquettaireTest d’agrégation plaquettaire– Test de libération de la sérotonine radio-Test de libération de la sérotonine radio-

marquéemarquée

Tests immuno-enzymatiques (Ac anti Tests immuno-enzymatiques (Ac anti F4P-héparine : IgG, IgM, IgA)F4P-héparine : IgG, IgM, IgA)– tests ELISAtests ELISA

2- Conférence d’experts -2002-texte court. Annales françaises d’Anesthésie et de Réanimation 2003 ; 22 : 150-9

Les tests fonctionnels :Les tests fonctionnels :Test d’agrégation plaquettaire (TAP)Test d’agrégation plaquettaire (TAP)

le plus couramment utilisé (en plasma citraté)le plus couramment utilisé (en plasma citraté) Le principe est simple : incuber le plasma (ou le Le principe est simple : incuber le plasma (ou le

sérum) du patient en présence de l’héparine et sérum) du patient en présence de l’héparine et de plaquettes de témoins.de plaquettes de témoins.

Bonne spécificité (pouvant atteindre 80 %)Bonne spécificité (pouvant atteindre 80 %) Sensibilité moyenne : mais pouvant être Sensibilité moyenne : mais pouvant être

améliorée (jusqu’à 91 %) par la sélection des améliorée (jusqu’à 91 %) par la sélection des témoins, en testant plusieurs témoins et témoins, en testant plusieurs témoins et plusieurs concentrations d’héparine.plusieurs concentrations d’héparine.

Ne détecte que les anticorps d’isotype IgG.Ne détecte que les anticorps d’isotype IgG. Confirmation du mécanisme immunologique Confirmation du mécanisme immunologique

par l’abolition de la réponse en bloquant le par l’abolition de la réponse en bloquant le CD32 (par un Ac monoclonal IV3).CD32 (par un Ac monoclonal IV3).

2- Conférence d’experts -2002-texte court. Annales françaises d’Anesthésie et de Réanimation 2003 ; 22 : 150-911- Elalamy et al. Feuillets Biol 1998 ; 39 : 9-16

Les tests fonctionnels :Les tests fonctionnels :Test d’agrégation plaquettaire (TAP)Test d’agrégation plaquettaire (TAP)

Plasma + HNF 0.5 UI/mlPlasma + HNF 0.5 UI/ml

IV-3 + Plasma + HNF 0.5 UI/mlIV-3 + Plasma + HNF 0.5 UI/ml

PlasmaPlasma témoin + HNF 0.5 UI/mltémoin + HNF 0.5 UI/ml

TempsTemps mnmn

% d’agrégation% d’agrégation

00 55 1010 1515 2020

100100

5050

00

Les tests fonctionnels :Les tests fonctionnels :Test de libération de la sérotonine Test de libération de la sérotonine marquéemarquée (SRA) (SRA)

Considéré comme le test de référenceConsidéré comme le test de référence

Mesure la sécrétion de la 14C - Mesure la sécrétion de la 14C - sérotonine par des plaquettes témoins sérotonine par des plaquettes témoins lavées exposées au mélange d ’héparine lavées exposées au mélange d ’héparine et de plasma du patient.et de plasma du patient.

Excellente spécificité Excellente spécificité

Sensibilité de l ’ordre de 80 %Sensibilité de l ’ordre de 80 %

7- Warkentin TE. In Heparin-Induced Thrombocytopenia – 2d edition - 2001 11- Elalamy et al. Feuillets Biol 1998 ; 39 : 9-16

Les tests fonctionnels :Les tests fonctionnels :Test de libération de la sérotonine Test de libération de la sérotonine marquéemarquée (SRA) (SRA)

Les tests immuno-Les tests immuno-enzymatiques :enzymatiques :Test ElisaTest Elisa Accessibles à tous les laboratoires Accessibles à tous les laboratoires

De pratique standardisée et facile De pratique standardisée et facile

Permettent de quantifier les anticorps dirigés contre le Permettent de quantifier les anticorps dirigés contre le F4P complexé à l’héparine (HPIA stagoF4P complexé à l’héparine (HPIA stago®®)) ou au ou au polyvinyl-sulfonate (HAT diagastpolyvinyl-sulfonate (HAT diagast®®))

Identifie les trois isotypes d ’immunoglobulines (IgG, IgA, Identifie les trois isotypes d ’immunoglobulines (IgG, IgA, IgM)IgM)

Peut être mis en défaut si la cible antigénique n’est pas Peut être mis en défaut si la cible antigénique n’est pas le F4Ple F4P

Défaut de spécificité (post CEC : 25 à 35 % de positifs)Défaut de spécificité (post CEC : 25 à 35 % de positifs)

Défaut de sensibilité (négatif dans 20 % des TIH)Défaut de sensibilité (négatif dans 20 % des TIH)

12- Amiral J et al. Thromb Haemost 1992 ; 68 : 95-6.

Les tests immuno-Les tests immuno-enzymatiques :enzymatiques :HPIA : Elisa F4P-héparineHPIA : Elisa F4P-héparine

PUITSPUITS d’une microplaque ELISA d’une microplaque ELISA recouverts de complexes F4P-recouverts de complexes F4P-HéparineHéparine

ADDITION ADDITION du plasma (1:100) et du plasma (1:100) et liaison des anticorps éventuels (1 h liaison des anticorps éventuels (1 h à T.A.)à T.A.)

ADDITIONADDITION d’anticorps de chèvre d’anticorps de chèvre anti-humain IgG, A, M couplés à la anti-humain IgG, A, M couplés à la peroxydase (1 h à T.A.)peroxydase (1 h à T.A.)

DETECTIONDETECTION par le substrat par le substrat OPD/H2O2 (5 min.) réaction OPD/H2O2 (5 min.) réaction stabilisée par H2SO4 (A492 nm)stabilisée par H2SO4 (A492 nm)

Autres tests biologiquesAutres tests biologiques

D’autres techniques ont été décrites D’autres techniques ont été décrites pour le diagnostic biologique des TIH pour le diagnostic biologique des TIH mais ne sont pas validéesmais ne sont pas validées

la cytométrie en fluxla cytométrie en flux– Recherche une expression membranaire Recherche une expression membranaire

d’antigènes témoins d’une activation plaquettaire d’antigènes témoins d’une activation plaquettaire (CD62 ou P-sélectine) ou une émission de (CD62 ou P-sélectine) ou une émission de microparticules phospholipidiques (Annexine V)microparticules phospholipidiques (Annexine V)

La bioluminescenceLa bioluminescence– Mesure le relargage d’ATP par les granules Mesure le relargage d’ATP par les granules

denses plaquettaires en cas d’activation denses plaquettaires en cas d’activation immunologique héparine dépendante.immunologique héparine dépendante.

Limites et interprétation des Limites et interprétation des tests tests

Défaut de sensibilité et de spécificitéDéfaut de sensibilité et de spécificité

Possibilité de discordance entre les 2 Possibilité de discordance entre les 2 types de teststypes de tests

Complémentarité des 2 types de testsComplémentarité des 2 types de tests

Un test négatif n’exclut pas une TIH…Un test négatif n’exclut pas une TIH…La clinique et la cinétique des plaquettes à La clinique et la cinétique des plaquettes à l’arrêt de l’héparine sont des critères l’arrêt de l’héparine sont des critères essentiels du diagnostic de TIH de type IIessentiels du diagnostic de TIH de type II

2- Conférence d’experts -2002-texte court. Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 2003 ; 22 : 150-94- Elalamy et al. Spectra Biologie 2000 ; 108 : 34-8

Discordances et limites des testsDiscordances et limites des tests

4- Elalamy et al. Spectra Biologie 2000 ; 108 : 34-8

ComplexesComplexes TAPTAP ELISAELISAIgG /IgG /

F4P-héparineF4P-héparine ++ ++IgA ou IgM IgA ou IgM (sans (sans

IgG)IgG) / /

F4P-héparineF4P-héparine -- ++IgG /IgG /

Autre cible-Autre cible-héparinehéparine ++ --

IgA ou IgM sans IgA ou IgM sans IgG /IgG /

Autre cible-Autre cible-héparinehéparine

-- --

Discordances et limites des testsDiscordances et limites des tests Après une première exposition :Après une première exposition :

SRA médiane : 50 jours (IC 95 % : 32-64)SRA médiane : 50 jours (IC 95 % : 32-64)Elisa médiane : 85 jours (IC 95 % : 64-124)Elisa médiane : 85 jours (IC 95 % : 64-124)

8- Warkentin TE N Engl J Med 2001; 344 : 1286-92

No AT RISKAntigen assayActivation assay

Antigen assay

Activation assay

Limites des tests :Limites des tests :Hétérogènéité des anti-F4P-HéparineHétérogènéité des anti-F4P-Héparine

Sous HNF :Sous HNF :15 % avec anticorps dont 10 % (= 1,5 %) feront une 15 % avec anticorps dont 10 % (= 1,5 %) feront une

TIHTIH Sous HBPM :Sous HBPM :

8 % avec anticorps dont < 5% (= < 0,4 %) feront 8 % avec anticorps dont < 5% (= < 0,4 %) feront une TIHune TIH

Après chirurgie orthopédique (sous HNF)Après chirurgie orthopédique (sous HNF)15 % avec anticorps dont 1/3 (= 5 %) feront une TIH15 % avec anticorps dont 1/3 (= 5 %) feront une TIH

Après chirurgie orthopédique (sous HBPM) Après chirurgie orthopédique (sous HBPM) 7,5 % avec anticorps dont 12 % (= 0,9 %) feront une 7,5 % avec anticorps dont 12 % (= 0,9 %) feront une

TIHTIH Après chirurgie cardiaqueAprès chirurgie cardiaque

50 % avec anticorps dont 5 % (= 2,5 %) feront une 50 % avec anticorps dont 5 % (= 2,5 %) feront une TIHTIH

6- Warkentin TE. In Heparin-Induced Thrombocytopenia – 2d edition - 200113- Warkentin TE. Blood 2000 ; 96 : 1703

Limites des tests :Limites des tests :Hétérogénéité pathogénique des Hétérogénéité pathogénique des anticorpsanticorps Capacité des anticorps à induire une TIHCapacité des anticorps à induire une TIH

– Profil variable : Profil variable : Réactivité anti-F4P/héparine, Réactivité anti-F4P/héparine, Anti F4P : isotype IgG,IgA,IgMAnti F4P : isotype IgG,IgA,IgM

– Activation plaquettaire (SRA) :Activation plaquettaire (SRA) : Obtenue avec les anticorps anti-F4P/héparine à forte Obtenue avec les anticorps anti-F4P/héparine à forte

affinitéaffinité

Autres facteurs requis pour induire une TIHAutres facteurs requis pour induire une TIH– Activation plaquettaire, IgG, densité FCActivation plaquettaire, IgG, densité FCRII, ratio RII, ratio

F4P/héparineF4P/héparine

12- Amiral et al. Br J Haematol 2000 ; 109(2) : 336-41

Discordances et limites des testsDiscordances et limites des tests

4- Elalamy et al. Spectra Biologie 2000 ; 108 : 34-810- Gruel Y, Pouplard C. STV 1999 ; 11 : 439-47

SRA négatifSRA négatif SRA positifSRA positif

Libération de la Libération de la sérotonine (SRA) sérotonine (SRA)

2 tests négatifs2 tests négatifs 1 seul test1 seul testpositifpositif 2 tests positifs2 tests positifs

TIH possibleTIH possibleAutre cause ?Autre cause ?

TIH très TIH très vraissemblablevraissemblable

TIH très TIH très vraissemblablevraissemblable

TIH non TIH non vraissemblablevraissemblable

Agrégation plaquettaireAgrégation plaquettaireELISAELISA