UE7 : Gynécologie-Endocrinologie

Pr Gauthier

Cours du 19 décembre 2019

Ronéotypeur et Ronéoficheur : Clara DEGABRIEL et Pauline CHAMPION

Cours n°23 : Sémiologie de l’axe hypothalamo-hypophysaire

Le cours n’a pas changé depuis l’année dernière.

Le professeur a accepté de relire la ronéo, vous trouverez la version corrigée sur Weebly.

Le professeur a insisté sur les différentes boucles de régulation et la sémiologie clinique.

Plan du cours :

I- Généralités

II- Anatomie

III- Physiologie

IV- Sémiologie

a) Déficit antéhypophysaire

b) Hypersécrétion antéhypophysaire

c) Hypersécrétion post hypophysaire

d) Insuffisance post hypophysaire

e) Syndrome hypothalamique

f) Syndrome tumoral

V- Explorations hypothalamo-hypophysaires

a) Bilan Hormonal

b) Bilan ophtalmologique complet

c) Bilan radiologique

I- Généralités

L’axe hypothalamo-hypophysaire est constitué de deux organes :

· L’hypophyse, qui est une glande endocrine et qui permet la production d’hormones hypophysaires

· L’hypothalamus, qui, elle n’est pas une glande endocrine (ATTENTION), régule les sécrétions de l’hypophyse par les neuropeptides.

Ces deux organes sont reliés entre eux par la tige pituitaire.

II- Anatomie

L’hypophyse repose sur la selle turcique.

Rapports anatomiques de l’hypophyse (+++)

· En bas, on retrouve le sinus sphénoïdal et la selle turcique

· En haut, on retrouve le chiasma optique, très important.

· Au niveau latéral, on a le sinus caverneux, avec dedans les carotides (grosses artères) et les nerfs ochulomoteurs (III, IV, VI).

· En arrière, on a le tronc cérébral.

L’hypothalamus, ce qui va tout contrôler, correspond à une petite partie du diencéphale. Il est situé sous le thalamus, le long des parois du 3e ventricule.

Hormis que ça régule le système endocrinien (via hypophyse), l’hypothalamus a d’autres fonctions et est impliqué dans divers systèmes de régulation :

· Température corporelle

· Système nerveux autonome

· Comportement émotionnel et alimentaire (+++)

· Contrôle du rythme circadien

III- Physiologie

La post hypophyse et antéhypophyse, ce sont deux systèmes différents avec des hormones différentes.

· Antéhypophyse (à connaitre par cœur +++)

· Hormone de croissance (GH) (axe somatotrope)

· Prolactine (PLR) (axe prolactotrope)

· Gonadotrophines (FSH-LH)

· Adréno-Cortico-Trophic (ACTH) (axe corticotrope)

· Thyroid-Stimulating Hormone (TSH)

· Post hypophyse, elle ne va pas sécréter ces hormones mais elle va les « garder », les stocker.

· Vasopressine ou Hormone antidiurétique (ADH)

Elle est secrétée par les noyaux hypothalamiques supra optiques et paras ventriculaires, puis stockée dans la post hypophyse, via la tige pituitaire. Elle possède trois récepteurs distincts : V1, V2 et V3.

V1, au niveau de la paroi vasculaire, permet la vasoconstriction.

Le plus important est V2 au niveau rénal dont l’action principale est d’augmenter la perméabilité de l’épithélium du tube collecteur rénale à l’eau : ce qui permet l’augmentation de la réabsorption de l’eau par les aquaporines.

V3, au niveau hypophysaire, permet un effet stimulant avec la sécrétion d’ACTH.

· Ocytocine (surtout pour la femme)

Les hormones cibles de chaque axe font un rétrocontrôle

IV- Sémiologie

· Atteinte antéhypophysaire : insuffisance ou hypersécrétion

· Atteinte post hypophysaire : insuffisance et hypersécrétion

>>>> peuvent être associées et entrainent un trouble mixte.

· Atteinte hypothalamique

· Atteinte des structures adjacentes (syndrome tumoral)

L’adénome hypophysaire est la pathologie la plus fréquente en ce qui concerne l’atteinte de l’axe hypothalamo-hypophysaire.

On distingue :

· Micro-adénome hypophysaire (l’adénome hypophysaire est inférieur à 1cm)

Généralement, les structures adjacentes ne présentent pas de problèmes. On note cependant le problème de l’hypersécrétion de l’adénome.

· Macro-adénome hypophysaire (l’adénome hypophysaire est supérieur à 1cm)

Dans ce cas-là, les structures adjacentes peuvent être atteintes.

a) Insuffisance antéhypophysaire

Insuffisance Somatotrope (GH)

Il s’agit de l’insuffisance la plus fréquente.

Chez l’enfant : c’est assez bénin et caractérisé par un retard de croissance, observé généralement après la première année de vie, visible grâce à un infléchissement de la courbe de croissance.

Chez adulte : il y a peu de signes, on note néanmoins :

· Une asthénie physique et psychique

· Tendance dépressive

· Diminution de la masse musculaire

· Augmentation de l’adiposité abdominale

· Déminéralisation osseuse.

Insuffisance Thyréotrope (TSH)

Ce sont les symptômes de l’hypothyroidie en sémiologie clinique.

Les signes sont les suivants :

· Asthénie

· Ralentissement psycho-moteur

· Signe hypométabolisme : frilosité, constipation, bradycardie, pâleur

· Prise de poids modéré

· Dépilation

Insuffisance Corticotrope (ACTH)

Il s’agit d’un cas exeptionnellement isolé sauf dans les insuffisances corticotropes post-corticothérapie marquée par :

· Asthénie aggravée par l’effort et croissante dans la journée

· Pâleur (différent d’une insuffisance surrénalienne primaire où mélanodermie)

· Tendance à l’hypotension

· Anorexie, perte de poids

L’insuffisance corticotrope présente un risque de décompensation aigue comme dans l’insuffisance surrénalienne primaire/ périphérique.

Les symptômes sont les mêmes que ceux observés en sémiologie de l’insuffisance surrénale aigue périphérique.

Insuffisance gonadotrope (FSH-LH)

Chez l’enfant : absence de développement pubertaire (assez fréquent chez le garçon)

Chez l’homme adulte : on observe une impuissance et une perte de la libido associées à une régression des caractères sexuels secondaires (diminution pilosité, régression musculaire) et réduction du volume testiculaire.

Chez la femme adulte :

· Troubles des cycles avec infertilité

· Sans bouffée de chaleur

· Perte de la libido

· Hypotrophie mammaire

· Atrophie vaginale

Insuffisance en prolactine (passé vite par le professeur)

Cette insuffisance ne présente qu’un seul signe qui est l’absence de lactation dans le post-partum.

b) Hypersécrétion antéhypophysaire

Acromégalie (GH)

Difficulté du diagnostic dans les populations africaines

· Syndrome dysmorphie acquis : augmentation du volume du visage, saillie des arcades sourcilières, nez épaté́, prognathisme, perte de l’articulé dentaire.

· Hypertrophie des tissus mous : pieds et mains élargis, macroglossie, peau épaisse, rides marquées.

· Signes fonctionnels : céphalées, sueurs, poly arthralgies.

· Visceromégalie (hépatomégalie)

Les conséquences les plus graves de l’acromégalie sont les complications telles que : la cardiomyopathie, DNID, SAOS, trouble rhumatologique, ainsi que les cancers dont les plus fréquents sont le cancer colorectal et de la thyroïde (nodule thyroïdien).

Acrogigantisme : Poussée de croissance staturale débutant avant l’âge adulte. Rare en France car les enfants sont rapidement traités

Hyperprolactinémie (PRL)

Chez la femme en période génitale :

· Troubles du cycle menstruel : de la spanioménorrhée à l’aménorrhée (c’est le plus fréquent)

· Galactorrhée (uni ou bilatérale, spontanée ou provoquée)

· Infertilité́́.

Chez l’homme adulte :

· Impuissance

· Hypogonadisme

· Gynécomastie (exceptionnelle)

Chez l’enfant :

Absence ou arrêt du développement pubertaire

Syndrome de Cushing (ACTH)

· Obésité facio-tronculaire (signe le + évocateur)

· Amyotrophie des membres

· Vergetures pourpres

· Hirsutisme

· Ostéoporose

· Trouble des règles

· HTA

· Troubles psychiatriques

Hypersécrétion de TSH = hyperthyroïdie

Rare, pas d’orbitopathie

Hypersécrétion de gonadotrophines (FSH-LH) :

Asymptomatique

c) Hypersécrétion post hypophysaire

SiADH = Sécrétion inappropriée d’ADH

Rétention d’eau dans secteur intracellulaire = hyponatrémie

Natrémie normale entre 135 et 145 mM

Pas d’œdème

Pas de symptomes sauf Quand natrémie < 120 mM :

· Asthénie

· Anorexie

· Troubles neurologiques : obnubilation, somnolence ou confusion, désorientation, coma

· Signes digestifs : nausée, vomissement, constipation

Diabète insipide :

· Polyurie primaire

· Tendance à la déshydratation

· Polydipsie secondaire

= syndrome polyuro-polydipsique

· Nycturie

·  Natrémie normal – haute/hypernatrémie

Syndrome hypothalamique

· Obésité́ hypothalamique : hyperphagie, diminution du métabolisme basal.

· Trouble de la sensation de soif : absence de perception de la soif et hypernatrémie

· Syndrome de l’apnée du sommeil.

· Troubles neuropsychologiques : troubles cognitifs et trouble du comportement alimentaire

Syndrome tumoral = atteintes des structures adjacentes

· Compression des voies optiques et du chiasma optique pouvant entrainer une anomalie du champ visuel : hémianopsie bitemporale (pas de vision sur les 2 champs temporaux) et baisse de l’acuité́́ visuelle.

· Atteintes du sinus caverneux avec paralysie oculomotrice

· Céphalées

· Nausées et vomissements si hypertension intracrânienne (HTIC)

V- Explorations hypothalamo-hypophysaires

a) Bilan hormonal

Bilan complet statique pour rechercher une hypersécrétion ou une insuffisance.

Toutes les hormones antéhypophysaires + périphériques sont étudiées : PRL, FSH, LH, Œstradiol (femme), testostérone (homme), TSH, T4, T3, ACTH, cortisol (à 8h et Cortisolurie des 24h), GH, IGF1.

Puis il y a une confirmation des diagnostics par des bilans dynamiques dans un second temps.

Le bilan hormonal et leurs résultats en fonction des différentes anomalies hypophysaires :

Insuffisance somatotrope : IGF1 normal ou bas, GH bas ne répondant pas au test de stimulation.

Insuffisance thyréotrope : TSH normale ou basse et T4L bas.

Insuffisance corticotrope : ACTH et cortisol a 8 heures bas. Test au synacthène : cortisol a T0min et a T60 min après injection de 250 micro-grammes de beta1-24 ACTH

Insuffisance gonadotrope : gonadotrophine (FSH-LH) normales ou basses avec les stéroïdes sexuels (testostérone ou œstradiol) bas.

Insuffisance en prolactine : prolactine basse.

Acromégalie : IGF1 élevée, GH élevée malgré́́ une charge orale en glucose : test de freinage.

Hyperprolactinemie : PRL élevée en l’absence de traitement interfèrent (neuroleptiques)

Syndrome de Cushing : Cortisolurie élevée, cortisol salivaire ou plasmatique à minuit élevée, absence de freinage au freinage minute à la dexaméthasone.

Hypersécrétion de TSH : TSH élevée et T4L élevée.

Hypersécrétion des gonadotrophines : FSH-LH élevée, stéroïdes sexuels élevé́́.

Diabète insipide :urines diluées : osmolalité́́ urinaire< 200mmol/kgtest de restriction hydrique : hyper natrémie, absence de concentration des urines avec signes d’hémoconcentration (même avec une restriction hydrique les urines sont toujours aussi diluées)

SiADH : hyponatrémie et test de restriction hydrique qui cette fois fonctionne avec concentration des urines.

b) Bilan ophtalmologique complet

· Champ visuel

· Acuité visuelle (BAV)

· Oculomotricité (atteinte des sinus caverneux)

· Fond d’œil normal sauf si HTIC

c) Bilan radiologique

Réalisation d’IRM centrée sur l’hypophyse en coupes sagittales, coronales, T1, T2 et gadolinium.

· Taille de la lésion

· Caractéristiques

· Structures adjacentes : chiasma optique, sinus caverneux, sinus sphénoïdal.

Notions importantes : (++

Système hormonal/ régulation hypothalamiques et hypophysaires et hormones périphériques.

Syndrome insuffisance/hypersécrétionSyndrome tumoralSyndrome hypothalamique

Notions des explorations par cliniques

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Ronéo 13- UE7- Cours 23