PRISE EN CHARGE

DES TRAUMATISMES THORACIQUES

GRAVES

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LE DRAINAGE PLEURAL

Module optionnel : Formation à l’urgence Pratique

DAR HIA Robert Picqué

INTRODUCTION

• Thorax = zone frontière

• Atteinte côtes, plèvres et poumons

• Mais aussi cœur et médiastin, diaphragme et organes sous diaphragmatique, rachis, vaisseaux, trachée et bronches

Traumatisme fermé Traumatisme ouvert Traitement médical Traitement chirurgical

INTRODUCTION

• 20% des polytraumatisés transportés en primaire par le SAMU

• Rarement isolé (17%)

• Importance de la traumatologie routière

• 80 % hommes - 60 %entre 15 et 60 ans

PHYSIOPATHOLOGIE

Traumatismes directs :

• Par écrasement du thorax (colonne de direction, ceinture de sécurité)

• Par agents pénétrants (projectile, arme blanche)

• Entraînent des lésions pariétales, du parenchyme pulmonaire et des organes sous jacents

PHYSIOPATHOLOGIE

Traumatismes indirects :

• Lésions de décélération (AVP, chute d ’une grande hauteur) avec :

- rupture des gros vaisseaux (isthme aortique),

- contusion pulmonaire et cardiaque,

- rupture trachéo-bronchique

PHYSIOPATHOLOGIE

Traumatismes indirects :

• Lésions par effet de souffle (blast) : concerne essentiellement le parenchyme pulmonaire

• Lésions par hyperpression aériennes : traumatisme à glotte fermée (ruptures alvéolaires, bronchiques, trachéales ou laryngée)

PHYSIOPATHOLGIE

Remarques :

• Souvent intrication des mécanismes dans les traumatismes thoraciques fermés

• Pas de corrélation entre lésions pariétales apparentes et lésions des organes sous jacents

• Sujet jeune à thorax souple sans lésion pariétale mais dégâts parenchymateux pulmonaires et contusion myocardique sévère

PRINCIPALES LESIONS

Fractures costales et volets thoraciques :

• Lésions les plus fréquentes (sujet âgé = thorax rigide)

• Diagnostic facile mais passent souvent inaperçues si sujet inconscient

• Volet thoracique : double série de fractures de côtes, dans 10% des cas. Peuvent être impactés, immobiles, mobiles avec respiration paradoxale

PRINCIPALES LESIONS

Fractures costales et volets thoraciques :

• Fractures des 2 premières cotes :- traumatisme violent- rechercher une rupture isthme aortique- rechercher une rupture trachéo - bronchique

• Fractures des côtes flottantes :

- rechercher atteinte diaphragmatique, hépatique, splénique ou rénal

PRINCIPALES LESIONS

Fractures sternum et clavicules :

• Choc frontal direct violent.

• Souvent associées aux volets thoraciques antérieurs

• Rechercher une contusion myocardique

• Fractures de la clavicule : atteinte plexus brachial

PRINCIPALES LESIONS

Lésions pleurales : le pneumothorax

• Lésions fréquentes par brèche pleurale ou atteinte trachéo-bronchique ou œsophagienne

• Signes cliniques à rechercher avant ventilation mécanique

• Le risque : LE PNEUMOTHORAX SUFFOCANT

• RP - TDM (pneumothorax antérieur minime)

PRINCIPALES LESIONS

Lésions pleurales : l’hémothorax

• Secondaire à une atteinte des pédicules intercostaux, du parenchyme pulmonaire ou lésion des gros vaisseaux

• Répercussion clinique fonction de l’abondance et de la rapidité d’apparition

• Retentissement hémodynamique et / ou respiratoire

• RP si plus de 250 ml - TDM (dg contusion pulmonaire)

PRINCIPALES LESIONS

Lésions diaphragmatiques :

• 12% des traumatismes thoraciques fermés et 6% des polytraumatisés

• 90% des cas à gauche

• Risque d’atteinte des organes sous jacents

• Détresse respiratoire ou hémodynamique

• Attention avant drainage pleural...

PRINCIPALES LESIONS

Contusion pulmonaire :

• Responsable de la gravité secondaire

• Destruction alvéolaire et vasculaire, avec atélectasie congestive et œdème alvéolaire

• Hypoxie par effet shunt. Evolution soit vers le SDRA soit vers la guérison lente

• RP images souvent retardée - importance TDM

PRINCIPALES LESIONS

Atteinte cardiaque :

• Contusion myocardique intéresse le plus souvent la partie antérieure du cœur

• Trouble de la cinétique pariétale ventriculaire avec signes d’insuffisance cardiaque droite

• Y penser si troubles du rythme ou de la conduction chez polytraumatisés

• Possibilité d’atteinte des coronaires et des valves

PRINCIPALES LESIONS

Atteinte cardiaque :

• Contusions péricardiques passent souvent inaperçues

• Le risque c’est l’hémopéricarde compressif

• Diagnostic suspecté sur ECG et les enzymes cardiaques

• Importance de l'échographie cardiaque

PRINCIPALES LESIONS

Lésions trachéo-bronchiques :

• Beaucoup plus rares. Diagnostic souvent retardé

• Lésion trachéale : emphysème sous cutané cervical, rapidement extensif

• Lésion bronchique : pneumothorax, pneumomédiastin, hémoptysie

• Intubation et ventilation mécanique entraînent souvent une aggravation. Diagnostic par fibroscopie

PRINCIPALES LESIONS

Lésions des gros vaisseaux :

• Rupture isthme aortique est la principale lésion

• Souvent secondaire à un mécanisme de décélération

• Clinique : hématome base du cou, asymétrie des pouls ou de la PA, hémothorax gauche, paraparésie ou paraplégie

• RP signes indirects - TDM spiralée - ETO

• Si rupture complète : hémorragie massive catastrophique

PRINCIPALES LESIONS

Lésions associées :

• Rupture traumatique de l'œsophage

• Lésion du rachis cervical, thoracique et charnière dorso-lombaire

• Organes pleins sous-diaphragmatiques mais aussi organes creux

• Association traumatisme crânien -traumatisme thoracique particulièrement redoutable du fait hypoxie

PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE

RECHERCHER UNE DETRESSE VITALE

Arrêt cardio-circulatoire

Détresse respiratoire

Détresse circulatoire

PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE

Arrêt cardio-circulatoire :

• Le plus souvent de mauvais pronostic

• En asystolie ou rythme sans pouls

• RCP efficace si associée à un traitement étiologique :

- exsufflation d’un pneumothorax

- ponction péricardique d’une tamponnade

- remplissage massif

PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE

Détresse respiratoire : causes

• Dégâts pariétaux importants (volets +++) avec douleur hypoventilation et encombrement

• Epanchements pleuraux bilatéraux, abondants ou compressifs (pneumo ou hémothorax)

• Contusion parenchymateuse avec hypoxie majeure

• Ruptures trachéo-bronchique, rupture et hernies diaphragmatiques

PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE

Détresse respiratoire : causes

• Causes extra thoraciques :

- obstruction des voies aériennes

- hypoventilation alvéolaire d’origine centrale (coma, atteinte médullaire haute…)

- lésions abdominales

PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE

Détresse respiratoire : prise en charge

• LVA et oxygène

• Indication d’une ventilation artificielle large

• Exsufflation et drainage thoracique

• pose d’une SNG

PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE

Détresse circulatoire : causes

• 80% des cas d’origine hémorragique. Le plus souvent liée à des lésions extra thoraciques associées

• 20% des cas tamponnade par hémopéricarde ou pneumothorax suffocant

• Contusion myocardique dans moins de 1% des cas

( + causes extra thoraciques : TC traumatisme rachis…)

PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE

Détresse circulatoire : pris en charge

• Abord veineux et remplissage vasculaire

• Cas particulier de l’autotransfusion des hémothorax

• Traitement étiologique : exsufflation d’un pneumothorax suffocant, ponction péricardique

• Cas particulier de la contusion myocardique (catécholamines, troubles du rythme)

( Pantalon antichoc contre indiqué)

PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE

En l’absence de détresse vitale :

• LVA et oxygénothérapie

• Stabilisation du rachis cervical

• Examen du patient à la recherche de lésions pariétales ou d’épanchements liquidiens ou gazeux

• Monitorage du patient

• Analgésie (évite encombrement et hypoventilation)

• Moyens d’évacuation (terrestre ou aérienne)

PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE

Prise en charge hospitalière :

• Radio pulmonaire ( ± échographie abdominale et radio bassin)

• Groupe Rh. Hémoglobine. Bilan sanguin et GDS

• Terminer la mise en condition

• Si stable : TDM thoracique injecté et TDM aorte

• Autres examens : ETT ou ETO, fibroscopie bronchique

PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE

Indication chirurgicales :

• Chirurgie thoracique d’hémostase

- drainage supérieur à 1500 ml d'emblée

- drainage plus de 300 ml / h

- instabilité hémodynamique

• Lésion aortique (si pas de lésion crânienne associée)

• Lésion trachéo-bronchique

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