INTRODUCTION

La nutrition parentérale perdialytique (NPPD)est un moyen thérapeutique qui s’est mis enplace de façon empirique alors que l’on n’avaitpas encore pleinement conscience de la pré-valence de la malnutrition chez l’hémodialysé,ni de ses conséquences morbides. La facilitéd’accès au circuit extracorporel a sans doutecontribué au développement d’une méthodequi n’a rien de physiologique puisqu’elleconsiste à administrer des solutions hyperto-niques pendant un laps de temps courtcorrespondant à la durée de la séance d’hé-modialyse, selon un rythme intermittenttri-hebdomadaire. Elle ne peut donc représen-ter qu’un complément nutritionnel et non unethérapeutique de substitution à part entière. Sices modalités très variables à l’origine se sontaffinées au fil du temps pour devenir consen-suelles, l’on s’interroge encore sur sonaptitude à réduire la morbi-mortalité de l’hé-modialysé dénutri.

HISTORIQUE ET REVUEDE LA LITTÉRATURE

En 1975, HEIDLAND (1) rapporte la pre-mière expérience de NPPD réalisée chez18 patients observés pendant 60 semaines. Lasolution nutritive composée exclusivementd’acides aminés est administrée par une veinepériphérique pendant les 90 dernières minu-tes de la séance de dialyse. Les auteursobservent, à partir de la 16e semaine, une élé-vation de l’albumine sérique, de la transferrineet des fractions du complément.

A la suite de cette publication princeps, unetrentaine d’études ont été rapportées dans lalittérature jusqu’à ce jour. Le manque d’ho-mogénéité d’ensemble a certainement nuit àl’interprétation des résultats. Certaines étudessont rétrospectives, le nombre de patientsinclus est souvent limité, la définition de la malnutrition est parfois sujette à caution, il n’ya pas toujours de population témoin, les pro-tocoles de nutrition sont hautement variables,enfin la durée de la période de suivi est volon-tiers courte.

Néanmoins, un certain nombre de travaux sedistinguent par leur rigueur méthodologiqueou l’originalité de leurs résultats.

Celui de Noël CANO (2) est régulièrement citédans la littérature comme pratiquement la seuleétude prospective randomisée et contrôlée,démontrant l’influence favorable de la NPPDsur les paramètres nutritionnels. Elle porte sur26 patients donc 12 traités, observés pendantune période de 12 semaines. La définition dela malnutrition repose sur un taux de pré-albu-mine inférieur à 300 mg/l.

La solution nutritive est de type binaire pro-tido-lipidique apportant, sous un volume de16 ml/kg de poids, 16 kcal/kg de lipides et0.5 g/kg de protides par séance d’hémodia-lyse. Il a été observé une élévation du poidscorporel, une augmentation de la circonférencemusculaire brachiale sans modification du plicutané témoignant d’une croissance de lamasse maigre, une amélioration du taux del’albumine et de la pré albumine, et uneinfluence favorable sur l’immunité cellulairealors que les ingesta spontanés se sontaccrus.

Sur le plan de la tolérance, il est à noter que malgré l’administration de lipides, lesconcentrations plasmatiques du cholestérol,des triglycérides et de l’Apo B n’ont pas étéaffectées.

CHERTOW (3) réalise une étude rétrospec-tive à grande échelle sur une période de 1 an,portant sur un total de 24 196 patients. 1679d’entre eux ont reçu une alimentation paren-térale perdialytique. Les critères demalnutrition retenus ne sont pas précisés, pasplus que les modalités et la durée de la NPPD.L’objectif est d’apprécier l’influence de laméthode sur le taux de mortalité. Pour desalbuminémies inférieures ou égales à 34 g/l,la pratique de la NPPD est associée à uneréduction significative du taux de mortalité à1 an, cet effet est d’autant plus probant quela créatininémie est inférieure ou égale à 80mg/l. Paradoxalement, la mortalité est plus éle-vée chez les patients traités qui avaient àl’origine une albuminémie normale, par rap-port aux témoins sans supplémentation.

La mise en œuvre de la NPPD entraîne uneélévation progressive de l’albuminémie et dela créatininémie. Cette étude suggère un effetfavorable de la nutrition perdialytique sur letaux de mortalité de l’hémodialysé en état demalnutrition sévère. Elle s’accompagne d’unecorrection des paramètres biologiques de lamalnutrition.

Le travail de PUPIM (4) apporte des argumentsdécisifs sur l’utilisation effective des acides ami-nés perfusés au profit de la synthèse protéique.Il s’agit d’une étude randomisée en crossover,incluant 7 patients. La NPPD repose sur l’ad-ministration d’un mélange ternaire. Lemétabolisme protéique est analysé à l’échelledu corps entier et des muscles de l’avant-brasau cours de 2 séances de dialyse. Chaque séanceest encadrée d’une perfusion de Leucine et dePhénylalanine marquées. La NPPD entraîne unestimulation de la synthèse protéique tant auniveau du corps entier que de l’avant-bras, etune réduction de la protéolyse. Elle est doncapte à induire une balance protéique positive.

SCHULMAN (5) démontre que l’administra-tion simultanée d’hormone de croissancepotentialise les effets de la NPPD. Il s’agitd’une étude prospective non contrôlée, portantsur 7 patients, en état de malnutrition d’aprèsdes critères anthropométriques et biologiques.L’étude s’étale sur 26 semaines ; elle comprend3 phases : une phase qui sert de référence pen-dant laquelle les patients reçoivent en dialyseune solution d’acides aminés et de glucose, sui-vie d’une période de nutrition parentéraleperdialytique proprement dite, basée sur la per-fusion d’un mélange ternaire, enfin unetroisième phase au cours de laquelle la NPPDest associée à l’administration d’hormone decroissance d’origine humaine recombinante(rHuGH). Sous l’effet de la NPPD, il est sim-plement noté une augmentation du taux detransferrine. L’addition de rHuGH stimule laproduction de son médiateur l’IGF-1 et élèvel’albuminémie, alors que la diminution de lanPCR témoigne d’une réduction du catabo-lisme protidique. Cela ne veut pas dire que l’onpeut se permettre d’administrer de l’hormonede croissance à tout patient recevant une NPPD.

La nutrition parentérale per-dialytique

Docteur Philippe MARTIN-DUPONT – Bordeaux

17N°70 • juillet 2004

18N°70 • juillet 2004

L’étude de MAC CANN (6) apprécie l’in-fluence de la NPPD sur la dose de dialyse.Il s’agit d’une étude prospective randomi-sée en crossover, incluant 19 patients dontles critères de malnutrition ne sont pas pré-cisés. Elle s’étale sur 11 semaines, au coursdesquelles est administrée une solutionnutritive constituée selon les cas soit de glu-cose, d’acides aminés ou de lipides, soit d’unmélange binaire glucido-protidique, glucido-lipidique ou protido-lipidique, ou encored’une solution ternaire. La dose de dialyseest appréciée d’après le rapport Kt/V tiréd’un modèle de cinétique de l’urée à sim-ple compartiment. La NPPD, dans saformulation ternaire, est associée à uneréduction significative du rapport Kt/V(1.26 vs 1.51). Seule la perfusion isoléed’acides aminés est apte à réduire ce rapportdans les mêmes proportions alors qu’il n’estaffecté ni par la perfusion de glucose, ni parcelle de lipides. Par rapprochement avec desétudes de simulation de la génération del’urée, les auteurs en déduisent que la baissedu rapport Kt/V est liée à une augmentationde son volume de distribution. Il peut enrésulter sur le plan pratique la nécessitéd’augmenter la dose de dialyse chez lespatients soumis à une nutrition perdialytique.

Afin de répondre à la question essentielle deseffets de la NPPD sur la morbi-mortalité del’hémodialysé dénutri, le Groupe de RechercheNutrition et Hémodialyse a mis sur pied uneétude prospective multicentrique, randomiséeet contrôlée. Parmi les objectifs secondairesde l’étude, figure l’influence de la méthodesur l’état nutritionnel et sur l’efficacité de ladialyse. Les critères d’inclusion sont d’ordreanthropométrique (BMI, perte de poids) et bio-logique (albumine et pré albumine). Desingesta caloriques et protidiques spontanésminimum sont requis. Une évaluation pério-dique est effectuée au 3e, 6e, 12e, 18e et 24e

mois. Elle comporte des critères diététiques,biologiques, ainsi que des renseignements surla technique de dialyse et le degré d’autono-mie du patient.

A la date du 31 décembre 2002, terme de lapériode d’inclusion, 186 patients avaient étérecrutés, issus de 38 centres différents. La finde la période de suivi intervient au 31décembre 2004. Les premiers résultats serontconnus au début de l’année 2005.

PROTOCOLE DENUTRITION PARENTÉRALE

PERDIALYTIQUECONSENSUS

Le protocole de NPPD est actuellement à peuprès uniformisé, il répond aux conditions sui-vantes :

Les apports par séance de dialyse sont de l’or-dre de 15 à 20 kcal/kg et de 0.5 à 1 g de

protides/kg sous la forme d’un mélange ter-naire d’un volume moyen de 1 l. Ce mélangeest administré via le retour veineux de la cir-culation extracorporelle, à un débit qui ne doitpas dépasser 250 ml/heure. La perfusionconcomitante de chlorure de sodium à raisond’1 g/heure permet de limiter le risque de complications hémodynamiques (crampes,hypotension). Le volume de la solution nutri-tive est comptabilisé dans l’ultrafiltration. Laméthode doit être appliquée pendant une durée minimum de 3 mois.

INDICATIONS DE LA NPPD – CONSENSUS

La place de la NPPD est fonction du degré demalnutrition :

• En cas de malnutrition débutante définie pardes ingesta spontanés inférieurs à 35kcal/kg/jour et inférieurs à 1.2 g de proti-des/kg/jour, des conseils diététiques et unesupplémentation orale sont suffisants.

• En cas de malnutrition sévère définie par unenPCR inférieure à 1 g/kg/jour, une albumi-némie inférieure à 35 g/l, et une préalbumine inférieure à 300 mg/l, la conduiteà tenir est fonction des ingesta spontanés :

- En cas d’apports alimentaires inférieurs à20 kcal/kg/jour, la NPPD qui délivre toutau plus 500 kcal/jour n’est plus de mise.Il faut recourir à la nutrition entérale parsonde nasogastrique puis gastrostomie.

- La NPPD est indiquée lorsque les ingestasont supérieurs à 20 kcal/kg/jour, elle doitêtre associée à une supplémentation orale.

COÛT DE LA NPPD

La pratique de la nutrition parentérale perdia-lytique entraîne un surcoût par séanced’hémodialyse, qui peut être chiffré de la façonsuivante :

• Mélange ternaire : 18 € - 20 €.

• 4 ampoules de chlorure de sodium à 10 %: 0.63 €

• Dispositifs médicaux (seringue de 50 cc, piè-ces en Y, lignes de raccord) : 3.32 €

• Total : 22 € à 24 €.

CONCLUSIONS

La NPPD est un moyen de renutrition facileà mettre en œuvre chez l’hémodialysé en trai-tement ambulatoire.

Elle est apte à améliorer les paramètres anthro-pométriques et biologiques de la malnutrition.

Les acides aminés perfusés sont utilisés defaçon effective au profit de la synthèse pro-téique.

Sa tolérance est satisfaisante notamment surle plan du métabolisme lipidique.

Elle n’altère pas l’appétit des patients qui doivent faire l’objet d’une supplémentationorale concomitante.

Elle n’a plus sa place lorsque les ingesta spontanés sont inférieurs à 20 kcal/kg/jour.

Son intérêt dans la réduction de la morbi-mor-talité de l’hémodialysé dénutri reste àdémontrer.

RÉFÉRENCESBIBLIOGRAPHIQUES

[1] Heidland A., Kult J. : Long term effects of essen-tial amino acids supplementation in patients onregular dialysis treatment, Clin. Nephrol : 3, 1975,234-239.

[2] Cano N., Labastie-Coeyrebourg J., Lacombe P.,Stroumza P., Di Costanzo-Dufetel J., Durbec JP.,Coudray–Lucas C., Cynober L. : Perdialytic par-entéral nutrition with lipids and amino acids inmalnourished hemodialysis patients, Am. J. Clin.Nutr : 52, 1990, 726-730.

[3] Chertow GM., Ling J., Lew NL., Lazarus JM.,Lowrie EG. : The association of intradialytic par-entéral nutrition administration with survival inhemodialysis patients, Am. J. Kidney Dis : 24,1994, 912-920.

[4] Pupim LB., Flakoll PJ., Brouillette JR.,Levenhagen DK., Hakim RM., Ikizler T.A. :Intradialytic parentéral nutrition improves pro-tein and energy homeostasis in chronichemodialysis patients, J. Clin. Invest : 110, 2002,483-492.

[5] Schulman G., Wingard RL., Hutchinson RL.,Lawrence P., Hakim RM. : Effects ofRecombinant Human growth hormone andIntradialytic Parentéral Nutrition in MalnourishedHemodialysis Patients, Am. J Kidney Dis : 21,1993, 527-534.

[6] Mc Cann L., Feldman Ch., Homberger J.,Belanger S., Maru L., Torres M., Tootell F., GotchF. : Effects of Intradialytic Parentéral Nutritionon delivered Kt/V, Am. J Kidney Dis : 33, 1999,1131-1135

Docteur Philippe MARTIN-DUPONT

Centre de Traitement

des Maladies Rénales

Saint Augustin – Bordeaux