La place de la nutrition parentérale pédiatrique

Dr Thomas Storme

Pharmacien, CHU R. Debré, APHP

Troyes, le 29/09/2011

Nutrition Parentérale : Définition

• Uniquement lorsque tout ou partie des besoins ne peuvent être assurés par le tube digestif.

• Perfusion réalisée sous forme de mélange contenant, dans la mesure du possible, l’ensemble des éléments nutritifs.

Technique consistant à administrer

les nutriments par voie veineuse

Nutrition Parentérale : Voie d’administration

– Voie périphérique : • si NP brève,• si osmolarité du mélange

< 800mOsm/L• Si le capital veineux le permet

– Voie centrale (+++) : • obligatoire pour tout mélange hyperosmolaire et/ou à haut débit

• Obligation d’utiliser une pompe à perfusion

Nutrition Parentérale : généralités

• NP exclusive ou complémentaire d’une voie orale / entérale

• NP continue ou cyclique• Courte ou longue durée• A l’hôpital ou à domicile

• Co-administration médicaments/NP

Stabilité et conservation des mélanges nutritifs (MN)

L’administration simultanée de médicaments et de NP présente de nombreux avantages mais pose aussi des questions :

- compatibilité des médicaments et des nutriments

- compatibilité des médicaments

- stabilité des nutriments

Ajouts dans une NP

• Ajouts en Y- apport d’eau- autres : attention à la stabilité (risque de précipité)

• Ajouts manuels dans la poche de NP :– autorisés dans certains RCP (OE, Vitamines) :– Décrits (biblio) : (Ranitidine, héparine,électrolytes...)

• Qui fait les ajouts manuels ? -> PUI, -> IDE du service <-> Si décrit RCP

• Dans quelles conditions?

• Toujours appliquer le principe de précaution, en l’absence de données claires :

– Ne pas ajouter de médicaments dans un mélange nutritif

– Utiliser de préférence une autre voie de perfusion– À défaut, arrêter la perfusion de NP et purger la

ligne

Stabilité et conservation des mélanges nutritifs (MN)

• Affections non cancéreuses de l’appareil digestif

– Intestin grêle• Maladie de Crohn• Grêle court

–chirurgicaux–radiques

• Malabsorption aigüe

Les indications de la NP chez l’adulte (1/2)

• Affections non cancéreuses de l’appareil digestif

– Œsophage : oesophagites caustiques graves– Colon, pancréas

• Crohn, RCH• Fistules pancréatiques

– Complications prolongées à la chirurgie digestive après échec ou impossibilité NE

Les indications de la NP chez l’adulte (2/2)

Lorsque la voie digestive ne permet pas de couvrir plus de 50% des besoins nutritionnels pendant au moins 5 jours*

– Prématurité– Chimiothérapie– Pathologies gastro-intestinales– Réanimation

Les indications de la NP chez l’enfant

* En pratique : prématurité => NP dès J0

Les besoins en NP :

Variabilité des apports recommandés

Définition de fourchettes entre prescripteurs et valideurs

Adulte : 20-25 kcal/kg/j

• Les besoins énergétiques doivent être couverts au moyen de 2 substrats :– Glucose : 4 kcal/g (70 à 80% de l’apport cal.)

sous forme de solution concentrée hyperosmolaire– Lipides : 9 kcal/g (20 à 30% de l’apport cal.)

sous forme d’émulsion lipidique injectable

• Rapports calorico-azotés– Enfant : 250 kcal/g d’azote – Adulte : 150 kcal/g d’azote– Azote apporté sous forme d’AA

Les besoins énergétiques / azotés en NP Pédiatrique

• Apports en électrolytes– Sodium – Potassium – Calcium (+++> adulte) – Phosphore (+++ > adultes)– Magnésium

La nature et la quantité des sels doivent être adaptées à la situation clinique

Les besoins électrolytiques en NP

• Apports en oligo-élémentsFe / Cu / Co / Zn / Mn / I / F / Se / Cr / Mn

– Apports standards avec mélanges prêts à l’emploi– Apports spécifiques (supplémentation en Zn, Se…)

• Apports en vitamines– Vit hydrosolubles (B1,B2, B3, B5, B6, B12, B9, C)– Vit liposolubles (A,D,E,K1)

– Les vitamines sont ajoutées le plus souvent en mélanges prêts à l’emploi (Soluvit®, Cernevit®, Vitalipid®…)

Les besoins en NP, suite

Enfants ne sont pas des adultes en miniature : besoins différents

• Besoins spécifiques à la pédiatrie du « prématuré à l’adolescent ».– Apports énergétiques

• Quantités plus importantes

• Rapport glucides / lipides

– Apports en calcium et phosphores augmentés

– Azote : • Amminogramme spécifique

• Azote / énergie

Les spécificités des besoins pédiatriques en NP

VALIDATION D’une DEMANDE DE NP Pédiatrique: Vérification des apports / besoins

• Besoins en fonction de l’âge- Référentiels : Adulte, Enfant (Préma, NNé, Nourrisson, Enfant).- Soc. Savantes SFNEP, ESPEN, ESPGHAN- Enfant : Apports = Besoins basaux + croissance +/- rattrapage

• Modification des besoins en fonction du contexte clinique - Infection / pertes digestives / Restriction hydrique

• Adaptation des apports en fonction du contexte clinique- Insuffisance rénale (Vitamines), Troubles métaboliques (AA)…- Voie d’administration (périph => Osmolarité < 800 mosm/L)

•Graves accidents en cas de prescriptions inappropriées.- Sous dosage (oubli de glc -> dommages cérébraux)- Surdosages (K, Na, Mg, Ca, P…)

• Toute variation en dehors de l’échelle N doit être justifiée (communication)

La prescription et sa validation… conclusion

-> Complexe (env. une dizaine de constituants)->énergie, azote (AA),électrolytes, vitamines, OE, eau doivent

être vérifiés chaque jour

-> Proportions équilibrées de tous les nutriments

-> une dose prescrite en dehors des limites doit être systématiquement validée avant la fabrication

DIALOGUEPUI PRESCRIPTEURS

1/ Orienter vers l’utilisation d’une formule standard

• Possibilité d’utiliser cette formule :– Type de NP : totale/partielle– Age– Comparaison à la prescription (apports)– Discussion avec le prescripteur

• Nutriments dont les apports ne peuvent pas être modifiés• Durée de la substitution : Période courte (post opé chir) Substitution ++

Binaires(Glu + AA)

Ternaires(Glu + AA + lipides)

Dénomination Rq Electrolytes OE Dénomination Rq Electrolytes OE

Formules Enfant

NP100 (prema) X

NP2 (enfant) X

Pediaven Nné ® AMM Nné X X

Pediaven Enfant ® AMM enfants

X X

Formules Adulte

Vamine Glucose ® E X Oliclinomel ® E >2 ans Avec ou sans

Aminomix ® E > 2-3 ans Avec ou sans Zinc Perinutriflex Lipide ® E >2 ans X Zinc

Clinimix ® Avec ou sans Nutriflex Lipide ® E >2 ans Avec ou sans Zinc

Perikabiven ® E >2 ans X

Kabiven ® E >2 ans X

Structokabiven ®

Vitrimix ® X

Utilisation de formules « Adultes» pour les enfants : INADAPTE

Formules standard commercialisées*Jamais de vitamines => ajouts nécessaires

*Liste non exhaustive

Formules industrielles adultes Oliclinomel®, Perikabiven®, SMOF Kabiven®…

AMM à partir de 2 ans …MAIS PAS ADAPTEES AUX ENFANTS

Rapports calorico-azotésEnfant : 250 kcal/g d’azoteAdulte : 150 kcal/g d’azoteAzote apporté sous forme d’AA(1g N / 7 g d’AA)AmminogrammeApports calciques …

Formules industrielles pédiatriques standardisées : NP binaires

– Fabrication industrielle, composition fixe– Supplémentation parfois nécessaire en vitamines et en

OE

PEDIAVEN N.Né N.Né N.Né NP 100 Enfant Enfant Enfant NP 2

100 ml 1 2 3 G15% G15% G20% G25% G20%

AA (g) 1,5 1,7 7,3 2 1,5 2 2,5 2

Azote (g) 0,2 0,2 1 0,3 0,2 0,3 0,4 0,3

Glucose(g) 10 10 0 15 15 20 25 20

Calories 40 40 0 60 60 80 100 80

Calories Totales 46 46,8 28,8 68 66 88 110 88

Na mmol 0 2 0 2 3 3 4 2,5

K mmol 0 1,8 7,2 2 2,5 2,5 4 3,5

P mmol 0 0,9 1 1,1 0,8 0,8 1 1,1

Ca mmol 0,9 0,8 0 0,9 0,6 0,6 0,8 0,8

Mg mmol 0,2 0,2 0,7 0,2 0,4 0,4 0,6 0,3

Cl mmol 0 2 0 2 3,9 3,9 6 2,5

OE oui oui oui non oui oui oui non

Définies conjointement PUI / services

-> consensus

-> consommation <-> taille des lots

Essais de stabilité

-> physico-chimiques

-> Microbiologiques

Formules standard « maison »

Difficiles à mettre en œuvre!

Préparations hospitalières stériles

Besoins particuliers : substitution impossible par formules industrielles

• Patient en restriction hydrique

• Troubles métaboliques

• Troubles hydro-électrolytiques• Hyper K ou Na, Ca, P, Mg…

• Remarque : apports en Y (hypoK, pertes hydriques +++)

• Néphrocalcinose

• NP au long cours : • Besoin d’apports adaptés précisément.

• Courtes Périodes -> formule standard envisageable

Liste non exhaustive! À définir au cas par cas avec les prescripteurs

Des préparations : pour qui ?Nécessité clinique!

NP « à la carte » :

NP standard = Prêt à porter

NP « à la carte » : Haute Couture

• Mélanges à la carte– Fabrication extemporanée,

prescription nominative quotidienne– Préparations magistrales– Poches prêtes à l’emploi

2 / Pas de Standard adapté => à la carte

Qui produit ? : Faire ou faire-faire

•Faire -> masse critique formation, investissement, économies

d’échelle

•Faire-faireCoûts Cadre réglementaireDélais

autre PUI

Industriel (FASONUT, MARETTE)

Des préparations : comment ?

Des PUI 1 seul façonnier sous-traitant

Des pharmaciens compétents en production et contrôle: PH, AS, internes, Des missions obligatoiresDes PPH formés, évaluésDes unités opérationnellesDes automates performantsUn savoir faire et un dialogue permanent avec les prescripteursFlexibilité et adaptabilité de la production locale

Sites à Lille, Strasbourg et Montpellier. Statut d’Etablissement pharmaceutique

Monopole = dictat sur: les prix : pas de marché global pour l’APHP (un prix de poches différent pour les malades en HAD et pour ceux hospitalisés dans chacun des hôpitauxen fonction du nbre de poches)les délais de production et de livraison: 36h en semaine, 48 à 72h les WE le choix des nutriments

AUTONOMIE- Garder les fondamentaux-Transmettre le savoir faire- Assumer ses responsabilités- Mutualiser si nécessaire les moyens

DEPENDANCE- Un acteur à surveiller

Sous traitance : nouveau contexte légal :

Présentation de X. Cornil (6 Mai 2011 / AFSSAPS)

Sous-Traitance en NP

• Sous-Traitants : – Autre PUI : OK/réglementation (BPP Dec 2007, Chap V)– Établissements pharmaceutiques (pas de cadre réglementaire)

• FASONUT (Montpellier,Lille, Strasbourg)• MARETTE (Courseulles sur Mer)

• Cas de FASONUT : – Établissement pharmaceutique -> soumis aux BPF– Autorisation de préparer pour le compte des pharmaciens

hospitaliers des mélanges pour nutrition parentérale sous forme de préparation magistrale,

– Arrêtés ministériels du 23 décembre 1988 et du 1er juillet 1991,– Autorisation de l’Agence du Médicament du 5 juillet 1994.

Inconvénients de la Sous-Traitance

FaireFaire-faire par

PUI VoisineFaire-faire par

Et. Pharm.

Prescription Lundi Lundi Vendredi

Administration Lundi

Cas d’une poche à administrer le lundi

Pour Faire

MASSE CRITIQUE

Économie d’échelleRéactivitéPM : Réponse à une des missions principales des PUI

X Personnel- Gestion des ressources humaines- Formations - Evaluations chronophages- Renouvellement fréquent du personnel

X Maintenance du système de production

Cadre référent technique

Inconvénients de la Sous-Traitance Préparations ou Reconstitution ?

• Tout mélange dont la compatibilité n’est pas prévue par le RCP est considéré comme un acte pharmaceutique par l’Inspection de la pharmacie et l’AFSSaPS,

• Problème de la fabrication des mélanges lipidiques (Vitalipide + Médialipide ou Lipides + Vit E, K,….)

• Problème de l’ajout des Vitamines ou OE dans certaines formules "standard "

NP pédiatrique : Des préparations

Masse critique: ne garder que quelques centres pour assurer le retour sur investissement

Modifier les habitudes : horaires, informatique, transport…(Ste Justine Montréal 6h/23h)

En pratique: la sous traitance = transfert de

dépensesRécupération de personnel limité! Le pharmacien doit toujours assumer, ce qui n’a rien de scientifique, le secrétariat et la logistique (recueil des prescriptions, validation, envoie, réception des poches, contrôle, stockage, transfert dans les services!)

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CONCLUSION (1)

Nutrition parentérale en pédiatrie

INCONTOURNABLE

Que faire face à une demande de NP en pédiatrie? ccl

1/ StandardisationPédiaven

Mais il y aura toujours des cas particuliers :2/ Faire

Masse critique -> économie d’échelle 3/ Faire Faire (Sous traitance)

INDUSTRIELLE Pharmacies à Usage Intérieur

Aspect légal=

Contrat/convention

Aspect organisationnel

Aspect budgétaire

-admise et reconnue de fait - Définie (BPP, Chap V)-Inspection AFSSaPS -> BPF - Inspection DRASS -> BPP

Délais +++ Délais +/-

Coût +++ Coût +

Visites BPF? Visites BPP

-Resp. du donneur d’ordre - Resp. partagées

CONCLUSION 2 Préparation de NP = une activité à

risque

• Complexité de la tâche

• Spécialisation

• Expertise

Nécessité d’un volume critique de production

CENTRES REFERENTS+

SOUS-TRAITANCE

RéférencesAspect clinique

SFNEP (www.sfnep.org)ESPEN (www.espen.org)

Encyclopédie médicochirurgicale (www.em-consult.com)Cours DIU européen de nutrition clinique et métabolique (O. Corriol / V. colomb.

Livrets APHP-Fresenius Kabi sur nutrition pédiatrique

Aspect TechniqueSFSTP (www.sfstp.org)

Bonnes Pratiques de Préparation (Dec 2007)… BPFs

Aspect légal Code de la Santé Publique – loi HPST

Bonnes Pratiques de Préparation (Dec 2007)…

Point d’actualité sur les Prep Hospit, 6 mai 2011 (www.afssaps.fr)

Thomas.storme@rdb.aphp.Fr