La place de lauto-surveillancepour le diabte de type 2 Freddy PENFORNISCHU de BesanonSaulieu16 novembre 2013 AFD Bourgogne

JOURNEVIVRE AVEC SON DIABTE

Dclaration publique dintrtsAu cours de la dernire anne, lauteur dclare avoir particip des interventions ponctuelles (essais cliniques, travaux scientifiques, activit de conseil, confrence ou colloque) pour les entreprises Abbott, Astra-Zeneca, Bristol-Myers Squibb, Johnson & Johnson, Merck Sharp & Dohme, Merck-Serono, Novartis, Novo Nordisk, Roche, Sanofi Aventis, Lilly, Boehringer Ingelheim, Takeda

Ziegler et al. Pediatric Diabetes 2011: 12: 11-17Lutilit de lauto surveillance glycmique (ASG) est unanimement reconnue dans le diabte de type 1Corrlation entre frquences des glycmies capillaires et HbA1c

LASG est galement reconnue dans le diabte de type 2 trait par insuline, surtout lorsque les schmas insuliniques se rapprochent de ceux qui sont utiliss dans le diabte de type 1En revanche, elle reste controverse dans le diabte de type 2 trait uniquement par antidiabtiques orauxLa place de lauto-surveillancedans le diabte de type 2 Que nous disent les tudes sur lASG dans le diabte de type 2 non trait par insuline ?

AJ Farmer, et al. BMJ 2012;344:e486RCTs comparant ASG vs contrle chez des DT2 non traits par insulineHbA1c 0,25% (p = 0,001) 3 mois

0,25% (p < 10-3) 6 mois

0,35% (p = 0,002) 1 an

Bien que la diffrence du taux d'HbA1c entre les groupes soit statistiquement significative,les donnes de cette mta-analyse ne sont pas convaincantes en faveur dun effet cliniquement significatif de la gestion du DT2 non insulino-trait par lASG par rapport une gestion sans ASG

LAUTOSURVEILLANCE GLYCEMIQUEpeut tre efficace quand elle est accompagnedune approche ducative renforce et structure

Etude pilote italienne ROSES Evaluation de lefficacit dune ASG + programme dducation intensif vs programme dducation standard sans ASG chez des patients DT2 rcemment diagnostiqus (3 ans en moyenne) sous metformine, avec HbA1c entre 7 et 9 %Randomisation en 2 bras Programme dducation intensif (n = 46)Approche dducation en face/face tous les 3 mois (modification de la dittique et/ou lactivit physique en fonction des rsultats de lASG (12 tests par mois))Suivi tlphonique par une IDE 1 fois/mois pour discuter des rsultats et prise de dcisionsProgramme dducation standard (n = 16)Education classique avec des recommandations sur le mode de vieSuivi tous les 3 mois Critre primaire : variation de lHbA1c aprs 6 moisFranciosi M et al. DIABETIC Medicine. 2011LAUTOSURVEILLANCE GLYCEMIQUEest efficace quand elle est accompagnedune approche ducative

Etude ROSES : effet sur lHbA1c (%) de lASG + programme dducation intensif vs programme dducation standardsans ASGNicolucci A et al. DIABETIC Medicine. 2011HbA1cDiffrence absolue entre les groupes : 0,5% (P = 0,04)8,587,576,56ASGTmoinsBasaleA 6 mois

Etude STeP : Evaluer lefficacit dune ASG structure chez des patients diabtiques de type 2 mal contrls, non traits par insuline (n= 499)W POLONSKY et al. Diabetes Care 34:262267, 2011 Profils en 7 points 3 jours conscutifs 1, 3, 6, 9 et 12 mois

Etude STePLes principaux rsultats Analyse des donnes per protocole (PP) : STG/c = ASG conforme au protocole Critre principal : Analyse en intention de traiter : plus grande rduction de lA1c pour le groupe STG : = - 0.3% (p=0.04 significatif) Analyse per protocole : = - 0.5% (p

OUILorsquelle est propose dans le cadre dune vritable approche ducativeAcquisition de comptencesFiabilit de la techniqueInterprtation des rsultatsPossibilit de prendre des dcisions thrapeutiques corrective avec adaptationdittiquede lactivit physiquede la dose de SU ou glinidesDfinition avec le patient des objectifs personnaliss (frquence, heures, objectifs)Rvaluation rgulire centre sur le patientQuel sens y donne t-il ?Comment la pratique t-il ?Quest-ce que a lui apporte ?Quest-ce que a induit ?Auto surveillance glycmique chez le DT2 non insulinotrait : sert-elle quelque chose ?

Diabte de type 2 et autourveillanceAuto mesure passive

Auto mesure active source dangoisse et de frustration, risque de contre attitudes permet de prendre des mesures appropries

De lautosurveillance lautocontrleObjectifsprserver votre bien treaider au contrle des glycmiesragir de manire approprie devant des glycmies hors des objectifsLes bons conseilspenser mesurer et non contrlerpenser haut ou bas et non bien ou malavec votre quipe soignante, fixer des objectifs glycmiques ralistes

OUIDs lors quil sagit dune ASG intelligente prescrite intelligemment !

Laide des nouvelles technologies intelligentesSmartphone avec logiciel daide la dcisionAuto surveillance glycmique chez le DT2 non insulinotrait : sert-elle quelque chose ?

M Sao, 49 ans Valeurs de GPP levesVos glycmies aprs les repas sont plus hautes que souhait. Pouvez-vous rduire votre ration de glucides (pain, fculents)? Sinon, discutez en avec votre mdecin ds que possible.

=> conseils immdiats, automatiss et personnaliss pour corriger les GPPS. Franc, A. Daoudi, H. Laroye

M Sao, 49 ans1 mois plus tard Contrle parfait des GPP !

1,961,772,371,341,851,881,581,611,52

Comment rendre l'ASG utile et interprtable ?

La place de lauto-surveillancedans le diabte de type 2 LASG doit avoir du sens pour le patient, pas seulement pour le soignant !

Comment rendre l'ASG utile et interprtable ?Diffrentes situationsle diabtique chez qui on vient de dcouvrir le diabtele diabtique trait par AD autres que linsuline en rgime de croisirele diabtique avant mise l'insulinele diabtique sous basale et intensification

Comment rendre l'ASG utile et interprtable ?Le diabtique chez qui on vient de dcouvrir le diabteObjectifsPermettre au patientde sapproprier son diabte de prendre conscience du niveau quotidien de ses glycmies : crer du symptmede prendre conscience des facteurs influenant ses glycmiesdittiqueactivit physique

Comment rendre l'ASG utile et interprtable ?Le diabtique chez qui on vient de dcouvrir le diabteMoyensExemplesprofils en 7 points, 2 ou 3 jours une fois/mois, avec ralisation dun journal dittique et dactivit physiqueexplorer toutes les circonstances habituelles ou nondiffrents types de repasdiffrentes activits physiquesstressAnalyser les donnes avec le patient

Comment rendre l'ASG utile et interprtable ?Le diabtique trait par AD sauf insulineObjectifsPermettre au patient de vrifierque lquilibre glycmique reste correctque le traitement nentrane pas dhypoglycmielefficacit (ou non !) dun nouveau traitement

Comment rendre l'ASG utile et interprtable ?Le diabtique trait par AD sauf insulineMoyensSi HbA1c dans lobjectif et pas dinsulino-scrteursASG peut tre considrablement allge (profil en 7 points une fois tous les 3 mois)Si HbA1c > objectif2 ou 3 profils en 7 points une fois tous les moisSi insulino-scrteursau moindre symptme vocateur ou douteuxaprs activit physique ou un repas plus lger ou omisProfils glycmiques en 7 points une semaine avant et aprs prescription ou arrt dun DPP4 inhibiteur ou dun analogue du GLP1

Comment rendre l'ASG utile et interprtable ?DT2 avant mise l'insulineObjectifsPermettre au patientde se familiariser et de sapproprier lASG avant la mise linsulinede prendre conscience du niveau quotidien de ses glycmiesde prendre conscience des facteurs influenant ses glycmiesdittiqueactivit physique

Comment rendre l'ASG utile et interprtable ?DT2 avant mise l'insulineMoyens2 ou 3 profils en 7 points une fois tous les mois

Comment rendre l'ASG utile et interprtable ?DT2 sous insuline basaleObjectifsEn priode de titration de linsuline basalePermettre au patientde titrer linsuline sur la glycmie jeunde dpister dventuelles hypoglycmiesAprs obtention des GAJ dans lobjectif avec HbA1c > objectifPermettre au patientde comprendre la discordance entre ses glycmies jeun et son HbA1cde prendre conscience du niveau quotidien de ses glycmies PP

Comment rendre l'ASG utile et interprtable ?DT2 sous insuline basaleMoyensEn priode de titration de linsuline basaleglycmie jeun quotidiennealgorithme de titrationAprs obtention des GAJ dans lobjectif avec HbA1c > objectifglycmies PP

Insulinothrapie basale : normalisation de la glycmie basale, mais expansion glycmique PP inchangeMr JP G56 ans DB2 depuis 12 ans Lantus 42 u + Metformine 850 x 3Glycmie jeun moyenne = 1,08 g/l HbA1c = 7,8 %

Comment rendre l'ASG utile et interprtable ?DT2 en basal-bolusObjectifsPeu diffrents du DT1 en thorieAu moins 4/j, essentiellement en PPDiffrences en pratiqueglycmies habituellement bien plus reproductiblesrythme de vie plus rgulier frquence de lASG peut tre allge quand HbA1c dans lobjectif

Les soins centrs sur le patient sont dfinis comme une approche pour fournir des soins qui sont respectueux et attentifs aux prfrences individuelles des patients, leurs besoins et leurs valeurs et qui veillent ce que les valeurs du patient guident toutes les dcisions cliniques. [] En fin de compte, ce sont les patients qui prennent les dcisions finales concernant leurs choix de vie et, dans une certaine mesure, les interventions pharmaceutiques qu'ils utilisent ; leur mise en uvre se produit dans le contexte de la vie relle des patients...S INZUCCHI et al. Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online April 19, 2012

L'implication du patient dans la prise de dcision mdicale constitue l'un des principes fondamentaux de la mdecine fonde sur les preuves, qui prend en compte la synthse des meilleurs lments de preuve disponibles partir de la littrature avec lexpertise du clinicien et les inclinations propres du patient.

Au cours de la rencontre clinique, la volont dimplication du patient devrait tre value et les choix thrapeutiques explors...

Dans une approche dcisionnelle commune, clinicien et patient agissent en partenaires, en changeant mutuellement informations et en dlibrant mutuellement sur les options, afin de parvenir un consensus sur la stratgie thrapeutique. Il existe des preuves soutenant l'efficacit de cette approche.Impliquer les patients dans les dcisions des soins de sant peut amliorer l'adhsion au traitement.Shah ND, et al. Translating comparative effectiveness into practice: the case of diabetes medications. Med Care 2010;48(Suppl.):S153S158

Comment utiliser le recueilCte cte plutt que face faceCest le patient qui prsente ses rsultatsCest lui qui analyse ses rsultatsLe professionnel nest pas jugeantIl incite le patient trouver des solutionsIl apporte une expertise autant que de besoin

Comment rendre l'ASG utile et interprtable ?En conclusion, quelques messagesASG dans le DT2doit tre individualise et adapte la situationdoit tre prescrite de faon structure (horaires, rythme prcis, objectifs justifis)doit permettre au patient dadapter le traitement (auto-contrle glycmique)doit saccompagner dun temps danalyse avec les soignantsdoit saccompagner dune coute du vcu du patient avoir du sens pour le patient, pas seulement pour les soignants

Comment rendre l'ASG utile et interprtable ?En conclusion, quelques messagesASG dans le DT2

Doit tre ainsi aborde au sein dune vritable dmarche dETP visant permettre au patient de participer pleinement aux dcisions concernant son traitement

Merci HelenVrifier texte pour lien Hypo et frquence HbA1cCertes, cette ASG insuffisante reflte trs souvent, en particulier chez las ados un fort refus du diabte avec des situations conscientes ou non de dni et chez nombre de ces patients, ce ne sont pas les volutions technologues qui reprsentent la solution, comme on peut le voir avec la MCG qui est souvent totalement rejete. Il nempche que, pour certains de ces patients, toute volution technologique les aidants mieux adhrer lASG quil souhaitent idalement faire, ne peut tre que bnfique.Mais frquence de lASG est insuffisante : ASG passive*Slide *

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Rsultats :

Que faut-il en retenir ?- Graphiques illustrant la diminution de la moyenne des HbA1c au cours de chaque trimestre. Les tableaux donne le dtails des moyennes des HbA1c et lcart type- Il y a une amlioration significative le lA1C en ITT. Elles sont plus marque sur la population PP avec une rduction de lA1C de -0.5% entre les 2 groupes aprs 12 mois.

Quelles questions cela peut soulever ??- Pourquoi -0.5% ? La diffrences entre 7.6% et 8% est = -0.4%. => Ce sont des arrondis sur le graphique. Les vraies valeurs : 7.57 et 8.03. La diffrence = 0.46 arrondi 0.5%**