Embed Size (px)
Citation preview
la radiographie thoracique de face « du normal au pathologique »
Dr ZAHDOUR. A.
Plan de la question
Introduction et généralité. Rappel anatomo-radiologique. Critères de bonne qualité d’une RT. Critères d’orientation. Comment interpréter une image radiographique anormale? Signe de la silhouette et ses dérivés. Les piéges de la radiographie thoracique de face.
Introduction et généralité(1) RT de face en
orthostatisme. Examen radio le plus
fréquemment réalisé. Technique rigoureuse pour
apporter des informations fiables.
Introduction et généralité (2)
A titre systématique : médecine du travail , BPO ,
Hospitalisation. Tout symptôme thoracique ;
pulmonaire ou cardiaque. Recherche de localisation
thoracique d’une pathologie médicale ou chirurgicale
Indications
Rappel anatomo-radiologique (1) Thorax :
Zone de passage. Appareil cardiorespiratoire.
Cage thoracique = Contenant. Médiastin et poumon =
Contenu.
Rappel anatomo-radiologique (2) Paroi thoracique. Poumon et plèvre. Médiastin :
• Cœur.• Éléments vasculaires et
lymphatique.• Éléments nerveux• Arbre trachéo-bronchique.• Œsophage , thyroïde, thymus…
L’arbre trachéo-bronchique
Rappel anatomo-radiologique (3)
Poumon droit
3 lobes :• Lobe supérieur.• Lobe moyen.• lobe inférieur. 2 scissures:• Petite scissure.• grande scissure.
• 2 scissures définissent 3 lobes à droite
Poumon gauche 2 lobes: lobe supérieur
• Culmen.• Lingula.
Lobe inférieur. Une scissure : grande scissure
Poumon gauche
• Une seule scissure à gauche définit 02 lobes
Segmentation pulmonaire• Selon BOYDEN
Poumon droit Poumon gauche
L’arbre trachéo-bronchique
Troncs vasculaires : Vue antérieure.
Atlas d’anatomie humaine :Section 3. Poumon. Netter
Troncs vasculaires :Vue latérale
Atlas d’anatomie humaine :Section3. Poumon. Netter
Vue antérieure
Atlas d’anatomie humaine :Section3. Poumon. Netter
Les critères de bonne qualité d’ une radio thoracique de face.
Les critères d’orientation . Plan d’interprétation d’une RT. La résolution du problème
topographique. ( le signe de la silhouette et
ses dérivés)
La radiographie thoracique de face
Critères de bonne qualité• La symétrie .• La pénétration.• Le centrage.• L’inspiration profonde.• Le dégagement de l’omoplate. et bien sûr ; un cliché en
position debout.
La symétrie • Le patient doit être de face strict par rapport à la
source de rayonnement.
• Les bords internes des 2 clavicules doivent être équidistants par rapport à la ligne des apophyses des épineuses.
• Un cliché asymétrique génère une inégalité d’exposition des 2 hémi thorax au rayons X ; donc un hémi thorax est plus mou, plus clair , cad plus noir que l’autre
( emphysème ?? , pneumothorax ??).
• Un cliché asymétrique génère des pseudo déviation de la trachée , pseudo élargissement du médiastin et du hile pulmonaire.
La symétrie
La pénétrance
• Un cliché bien pénétré : on doit visualiser les 04 premières vertèbres dorsales et à peine deviner les vertèbres rétro cardiaques.
• 1 ère vertèbre dorsale = 1ère cote
La pénétrance
4 premières vertèbres dorsales.
La pénétrance • Un cliché trop pénétré :
poumon plus clair; plus * noir *. ; emphysème ???.
• Un cliché peu pénétré : opacité diffuse sur les deux poumons : verre dépoli ??, miliaire fine ??
Cliché peu pénétré
Cliché trop pénétré
Le centrage • Visualisation de la totalité
des deux hémi thorax.
• Visualisation des apex, des culs de sac, et les parois thoraciques.
Le centrage
Un cliché mal centré, les deux apex et le cul de sac costo diaphragmatique droit sont coupés
L’inspiration profonde 6 arcs antérieurs ou plus , de telle façon
que le 6 ième arc antérieur croise l’hémi coupole en son milieu.
Ou 9 arcs postérieurs.
Les arcs antérieurs sont obliques de dehors en dedans. Ceux postérieurs ; l’inverse , de dedans en dehors.
Les arcs postérieurs sont visualisables dans leurs totalité ( uniquement de l’os ), par contre , ceux antérieurs , on les perd dans leurs 1/3 interne ( le cartilage de l’articulation chondro-sternale; radiotransparant )
L’inspiration profonde
• Pourquoi un cliché en inspiration profonde ?.
• Car un cliché en expiration entraîne une réduction des plages pulmonaires avec étalement de la silhouette cardiaque : pseudo cardiomégalie et pseudo OAP.
• Le cliché en expiration garde ses indications :
Mieux visualiser un pneumothorax minime.
Paralysie diaphragmatique .
L’inspiration trop profonde : 8 arcs antérieurs : Sujet trop coopèrent
Arc postérieur.
Arc antérieur
Dégagement des omoplates (1)• Projection des 2 omoplates en
dehors des 2 plages pulmonaires.
• Omoplates mal dégagés masquent des opacités pathologiques.
Dégagement des omoplates (2)
Omoplate bien dégagé
Omoplate mal dégagé
RT en position debout
• Visualisation de la poche à air gastrique sous la coupole diaphragmatique gauche.
Critères d’orientation
• Où est la droite , où est la gauche ?.• La poche à air gastrique : coté
gauche.• La coupole diaphragmatique droite
est plus élevé(foie) par rapport à celle gauche .
• Le hile gauche est haut situé par rapport au hile droit.
• Bouton aortique et arc inférieur gauche( qui est allongé) du cœur : coté gauche .
• Bords du médiastin et arcs du coeur
Comment interpréter
une image
radiographique
anormale ???
Analyse du contenant
Squelette. Parties molles éxtra-thoraciques.
Suivre les contours de la plèvre et ses lignes de réflexion
Analyse du contenu
Champs pulmonaires.
Ombre cardio-médiastinale
1- Interprétation 1- Nature de l’image : opacité, clarté,
image mixte (hydro-aérique).2- Siége.3- Densité.4- Homogénéité , hétérogénéité.5- Forme et dimensions.6- Limites et contours .7- Rapports.8- Images associées9- Images indirects
2- Conclusion radiologique
Exemples : • HSR : hémi thorax sombre rétractile.
• Miliaire radiologique.• Opacité ronde intra parenchymateuse…etc.
3- Le ou les diagnostics à évoquer.
1- Nature de l’image (1)
• Opacité : c’est opaque(Blanc)sur la radio
1- Nature de l’image (2)
• Clarté : c’est noir « transparent» sur la radio
2- Siége (1)
• Image pulmonaire : Champ.• Image pleurale ou pariétale :
Hémithorax.• Si l’opacité est diffuse : Tiers
supérieur , moyen ou inférieur du champ ou de l’hémi thorax droit ou gauche.
• Si l’opacité est localisé : préciser le siège
2- Siége (2)
1/3 sup
1/3 moyen
1/3 inf
2- Siége (3) Sus claviculaire =apicaleRétro claviculaire
Sous claviculaire
Axillaire
Hilaire
Para Hilaire
Para cardiaque
Opacité de l’angle cadiophrénique
Para aortique
Inter hilo-diaphragmatique
3- Densité
• On doit comparer la densité de l’opacité à la densité du coeur
Plus dense que le coeur
Même densité que le coeur
Peu dense par rapport au coeur
4- Homogénéité –Hétérogénéité (1)
L’opacité est hétérogène soit par la présence de clarté(s) ou de calcification(s) en son sein.
Opacité hétérogène Opacité homogène
4- Homogénéité –Hétérogénéité (2)• Le bronchogramme aérien ,
détermine –t-il ou non l’hétérogénéité?
• 02 écoles : une dit oui, l’autre non.
Bronchogramme aérien
5-Forme te dimensions • Ronde ou ovalaire :( KYSTE HYDATIQUE)• Triangulaire ( atélectasie ,pneumopathie,
infarctus pulmonaire )• Dimension en cm selon le grand axe.
Cliché de profil : opacité ronde antérieure
6- Limites et contours (1) Opacité mal limitée ; floue :on ne
parle plus de contours. Opacité bien limitée :
• Contours réguliers.• Contours irréguliers.
6- Limites et contours (2)
Opacité du champ pulmonaire supérieur droit, à limite inférieure nette( bien limitée ); mais les reste de ses limites est flou : .
6- Limites et contours (3)Opacité bien limitée de contours réguliers
Opacité bien limitée de contours irréguliers
7-Rapports (1)
• Rechercher toujours si l’opacité a des rapports ou non avec le médiastin ,la paroi thoracique, l’apex, le diaphragme.
• Ceci juge -s’il s’agit d’ une tumeur – d’un caractère invasif de celle ci ; donc , choix thérapeutique différent.
• Si la limite de l’opacité se confond avec la paroi thoracique, ou avec le médiastin , calculer l’angle de raccordement ( Angle de Bernou) , pour juger le siège intra ou extra parenchymateux de l’opacité.
7-Rapports (2)
Angle de raccordement obtus : ouvert.
cad supérieur à 90 : Opacité éxtra-parenchymateuse ; médiastinale dans ce cas
7-Rapports (3)
Angle de raccordement aigu
inférieur à 90
opacité intra-parenchymateuse
8-Images associées et images indirects• Les images associées aident au
diagnostic:• Exemple : la présence de micronodules et
d’un infiltrats autour d’ une clarté circonscrite évoquent une tuberculose , par contre une clarté circonscrite seule , laisse évoquer plusieurs diagnostics.
• Les images indirects ,ont une valeur précieuse.
• Un hémi thorax sombre est une atélectasie s’ il y a une rétraction, ou une pleurésie de grande abondance s’ il ya un refoulement
• Le refoulement et la rétraction sont des signes indirects.
Le signe de la silhouette ( Felson)et ses dérivés
Le problème topographique
Comment le résoudre??
SIGNE DE LA SILHOUETTE• 02 opacités de même
tonalité dont les limites s’effacent; sont situées dans le même plan.
• Si 2 opacités de tonalité hydrique,sont situées au contact l’une de l’autre et que le rayon est tangent à leur interface ,alors, leur limites respectives disparaissent au niveau du contact
1
1 :Alexandre Ben cheikh
Opacité antérieure
Opacité postérieure
• Si le bord supérieur d’une opacité médiastinale est visible au dessus de la clavicule , elle est postérieure ou au moins a une composante postérieure. ( car les languettes pulmonaires postérieures sont plus hautes que celles antérieures )
• Sinon elle est antérieure.
Signe cervicothoracique
Signe cervico-thoracique
Masse antérieure :
le bord supérieur de l’opacité ne dépasse pas la clavicule
Différencie :
Une masse exclusivement intra thoracique.
d’une Masse thoraco-abdominale.
Signe thoraco-abdominale ou Signe de l’iceberg (1)
Si l’ensemble des bords d’une opacité thoracique inférieure est silhouetté par l’air à travers le diaphragme ; elle donc :
Intra thoracique. Si son bord est interrompu ; elle
est thoraco-abdominale
Signe thoraco-abdominale ou Signe de l’iceberg (2)
Il s’applique également pour les masses médiastinale inférieures
Si le contours externe de l’opacité s’écarte du rachis , en traversant la diaphragme, elle donc : Thoraco abdominale .
Si son contours le rejoint ; elle est
sus diaphragmatique
Signe thoraco-abdominale ou Signe de l’iceberg (3)
1 : masse thoracique.2 : masse thoraco-abdominale
Signe thoraco-abdominale ou Signe de l’iceberg (4)
Opacité fusiforme à projection paravértébrale gauche entièrement entourée par l’air pulmonaire ( opacité sus diaphragmatique
Signe du croisement et ses dérivés : ( les signes du recouvrement antérieur et postérieur )
• Si on aperçoit au sein d’une opacité de projection hilaire l’artère pulmonaire et ses branches de division, c’est que cette opacité n’est pas dans le même plan que le hile. En effet si cela était, elle effacerait les bords vasculaires.: les grands syndromes radio pneumologiques. 2 ième
édition .1991Daniel anthoine -Gérard Vaillant. Page
1
1
1 et 2 : les vaisseaux croisent l’opacité : l’opacité de projection hilaire ne l’est pas vraiment; elle est soit antérieure , soit postérieure par rapport au hile ..1 : l’opacité n’estompe pas le bord du cœur , il reste visible ; donc c’est une opacité postérieure : signe de recouvrement postérieur.2: l’opacité estompe le bord du cœur , il n’est pas visible , donc c’est une opacité antérieure : signe de recouvrement antérieur.
Signe de convergence
• Si les vaisseaux pulmonaires s’arrêtent ou paraissent s’arrêter en bordure de l’opacité hilaire , c’est que cette opacité est de siège véritablement hilaire .on ne les voit plus au sein de l’opacité
( densité eau+densité eau)
2
2
les grands syndromes radio pneumologiques. 2 ième édition .1991Daniel anthoine -Gérard Vaillant. Page
1 : la convergence des vaisseaux se fait vers le centre de l’opacité hilaire , on peut penser qu’elle d’origine vasculaire.2 : la convergence se fait vers un point qui n’est pas le centre de symétrie de l’opacité hilaire, il est vraisemblable qu’elle n’est pas de nature vasculaire ( opacité tumorale )
Œil averti = coup d’œil radiologique
la radiographie thoracique standard une autopsie in vivo
1
1 les grands syndromes radio pneumologiques. 2 ième édition .1991Daniel anthoine -Gérard Vaillant. Page 9.Heitzmann.
Pathologies ou la RT peut être normale
• Parenchyme pulmonaire.• Voies aériennes.• Médiastin.• Plèvre.• Paroi.• Vascularisation.
1
Parenchyme pulmonaire
• Les lésions paraissent normales si elles sont :
• Cachées, petites ou précoces.
Cliché en haute tension Attention aux zones muettes sur le
face :languettes pulmonaires antérieures, gouttières costovertebrales, espaces rétro : trachéale, sternal, et cardiaque
2
Parenchyme : lésions trop petites NSP : < 6 mm :rarement visible entre 6 et 8 mm : visible
dans 50 % des cas.
Micronodules de 1 à 2 mm; visibles si multiples d’analyse difficile.
PID au début :lymphangite (50%), sarcoïdose (5 à10%) , FID (10 à 30% ), rarement miliaire et PHS.
3
Voies aériennes (1)
Pathologie tumorale (trachée et BSG).
Pathologie tumorale distale (cliché en expiration ).
Rétrécissement ou dilatation de la trachée.
DDB.
4
Voies aériennes (2)
• Emphysème et syndrome de Mc léod • Expirat
ion • Profil Corps étranger petit et
mobile
Médiastin (1)• Petites lésions non
calcifiantes
Ne déplaçant pas les lignes médiastinale
Ne déformant pas les bords
N’entraînant pas de trouble de ventilation
5
Médiastin (2)
Syndrome cave superieur Radio thoracique normale
Thrombose veineuse iatrogène spontanée
Bechet
Médiastinite chronique
et
Profil
Plèvre
EPL de petite abondance ( 50 à 100 cc ).
PNO minime Expiration
Carcinose pleurale. Plaques et épaississent
pleuraux.
Cliché de décubitus latéral + profil
6
Vascularisation• Embolie Pulmonaire ( 80% RT
normale ).• HTAP débutante.• Retour veineux pulmonaire
anormal. Paroi Fracture de la paroi vue tôt ( refaire le cliché dans 6 à 12 semaine )
Maladies congénitales :
synostose , bifidité
7
Conditions physiologiques particulières:
-Enfant, sujet âgé , sportif , obèse , femme enceinte.
Conditions d’examen particulières : - Cliché en antéropostérieur ,
décubitus dorsal , en expiration. Variantes de l’anatomie normale ou
anomalies congénitales. Technique inadéquate et variabilité
inter lecteur . Images étiquetées séquellaires.
Patient rassuré, médecin pas forcément
Cancer manqué ( étiqueté séquelle en avril 2000 )
8
Autre cancer manqué ( Étiqueté séquelle )
9
Variantes physiologiques (1)
•Enfant : Médiastin : trachée; jamais déviée à gauche
Cœur. Thymus +++ (voile latine).
10
Variantes physiologiques (2)• Sujet âgé :
Radio transparence de la paroi thoracique augmenté. Décalcifications costales. Plis cutanés
Déformation thoracique Thorax en cloche –face- Cyphose dorsale-profil-+anomalies
vertébrales. Coupoles festonnées
Médiastin modifié Saillie et élargissent du bouton aortique Déroulement de l’aorte Calcifications : trachéales, vasculaires et
valvulaires..
Variantes anatomiques et congénitales
Opacité apicale de l’artère sous calvière (15 %). Pseudo épaississement pleural par muscle sous
costale. Pseudo masse paravértébrale de la veine cave
inférieure. Saillie de la crosse azygos. Tenon aortique. Scissures accessoires - Fausse scissure azygos. Aorte droite - Veine cave supérieure gauche . Pseudo nodule du à une apophyse transverse. Dilatation azygos par continuation azygos de la
VSI.
11
1- Fossette sus manibruale.2- Ombre bordante de la 2ième
cote3- Bord interne du bras non
dégagé.4- Bord externe du sein.5- Mamelon.6- Diaphragme polylobé.7- Bord externe du sterno-cléido-
mastoïdien.8- Fossette sus claviculaire.9- Lignes axillaires.10- Ombre bordante des arcs
costaux moyens.11- Opacité du muscle pectoral
chez l’homme.12- Tissu cellulo-adipeux
intercostal.13- Pied d’une scissure.14- Feston diaphragmatique.
Schéma des images pièges dues aux parties molles sur la RT face
12
1- Parties molles du bras non dégagées.
2- Replis antérieur du creux axillaire sur un bras en position incorrecte.
3- La ligne extrapleurale antérieure.
4- L’espace clair rétro sternal.5- Ligne rétro sternale.6- La graisse épicardique
venant se superposer sur à la ligne
rétro sternale.
Schéma des images–pièges dues parties molles sur la RT profil
13
Schéma des images- pièges de nature
osseuse sur la RT 1- Synostose des arcs costaux
postérieurs.2 - Noyau d’ossification isolé de
l’arc antérieur de la première côte.
3- Fausse image pleurale constituée par le bord interne de l’omoplate.
4- Surface articulaire costale du manibrium..
5- Superposition de la tête d’une côte et d’une apophyse transverse.
6- Encoche de l’éxtrémité interne des arcs costaux postérieurs.
7- Cartilage costaux.8- Retard d’ossification de
l’épiphyse interne de la clavicule.
9- Concavité non pathologique de l’extrémité interne de cla clavicule.
10-Côte cervicale.11- Fossette du ligament
rhomboïde.12- Calcification des cartilages de
la première côte .13- Superposition du manubrium et
d’une apophyse transverse.14- Gouttière sous costale
postérieure.15- Bifidité d’un arc antérieur.16- Fausse opacité constituée par la
pointe de l’omoplate.
14
Schéma des images- pièges de nature osseuse sur la RT
1-Tête humorale.2- Omoplates.3- Première
articulation sterno-costale saillante.
4- Arthrose manibrium,corps sternal.
5- Superposition d’arcs costaux
15
Conclusion(1)
Méfiez vous des
apparences
Conclusion(2) Le diagnostic de normalité d’une radio du thorax est difficile. Il ya nécessité de de technique de lecture standardisée et précise. Une RT normale n’exclut pas la possibilité d’une pathologie thoracique.( valeur prédictive négative faible ). Plus les conditions de réalisation sont moins bonnes, plus il faut être prudent
16
Du 1 à 16 :Radiographie du thorax standard ’’ normale ’’ et pathologies
CD Rom réalisé avec le concours de : Dr G.Durand (rédaction) .
PR JP.Sénac et DR J.Giron (Imagerie )
