L’ACCOUCHEMENT

• Moment unique dans la vie d’une femme…, d’un couple…

• Vécu différent pour chacune dépendant de son histoire personnelle…

• Importance de la préparation à l’accouchement : 8 séances remboursées par la sécurité sociale.

L’accouchement est composé de 3 phases :

Le travail La naissance du nouveau-né La délivrance

I. DECLENCHEMENT DU TRAVAIL

Dans l’espèce humaine, le mécanisme exact du déclenchement du travail est encore mal connu. Il est d’origine multifactorielle, aboutissement de la maturation d’un ensemble de systèmes interactifs et synergiques.

1) Déclenchement naturel = travail spontané

a) Les facteurs hormonaux• Les prostaglandines jouent un rôle

fondamental et leur production augmente progressivement au cours de la grossesse pour atteindre au taux maximal au début du travail

• Les oestrogènes favorisent la synthèse des prostaglandines

• L’ ocytocine augmente le travail en cours

b) Les facteurs mécaniques et chimiques

• La distension progressive de l’utérus étire les fibres musculaires et favorise ainsi leur excitabilité

• L’amniotomie (rupture de la poche des eaux) spontanée ou artificielle provoque une brutale augmentation de la synthèse de prostaglandines.De plus, la disparition de la poche des eaux permet à la tête fœtale d’appliquer directement sur le col et donc de le dilater.

c) Les facteurs dynamiques : les CONTRACTIONS

o Involontaires et intermittentes o Concernent tout l’utérus o Douloureuses à partir d’un certain seuil

d’intensité.o Pendant le travail, leur fréquence est

régulière : environ toutes les 2 à 3 mino Elles permettent:

– La poussée du fœtus vers le bas– L’ampliation de la poche des eaux et du

segment inférieur– L’effacement et la dilatation du col

2) Déclenchement artificiel du travail

Il a pour but d’initialiser le travail plus tôt que la nature ne l’aurait fait naturellement.

a) L’évaluationSelon les conditions locales (col, hauteur de la présentation) et la parité, la technique du déclenchement va différer.

b) TechniqueElle dépend du stade de maturation spontanée du col :

Les conditions cervicales sont bonnes On a alors recours à une perfusion d’ocytocine (Syntocinon™), à la pose de la péridurale (si souhaitée et possible) puis à la rupture artificielle des membranes (RAM)

Préparation et utilisation du Syntocinon ™ en cours de

travailUniquement en perfusion intraveineuse 5 UI diluées dans 50cc (ou 500) de G5% Branché au plus près de la patiente pour

éviter les bolus Débit régulé par une seringue électrique ou

une pompeDébit initial de 1.5 ml/h (ou 15) Augmentation progressive toutes les 15 à

20 minutes de 1.5 en 1.5 jusqu’à obtenir des CU suffisantes, sous réserve d’une bonne tolérance fœtale et utérine.

Les conditions locales sont mauvaises Il faut d’abord une maturation cervicale par des prostaglandines, en hospitalisation, avec une voie veineuse et une surveillance foetale par monitoring en discontinu.Les plus utilisées sont:

Propess ™ ( dispositif intra vaginal) qui reste en place 24h

Prostine™ (gel intra vaginal) souvent suivi d’un déclenchement par ocytocine 4 h après

c) Indications

• Grossesse prolongée (> 41 SA)• Retard de croissance foetal• Diabète maternel• Rupture prolongée de la poche des

eaux• Hypertension arterielle• Convenance maternelle• …

d) Contre-indications Absolues• Bassin chirurgical• Disproportion foeto-pelvienne• Placenta praevia• « Souffrance » fœtale aigue ou

sévère chronique• Utérus bi cicatriciel et plus• Grossesse multiple (> 2)

Relatives : si conditions favorables et déclenchement prudent par Syntocinon uniquement

• Présentation du siège• Grossesse gémellaire avec J1 en

présentation céphalique• Utérus uni cicatriciel

Ce type de déclenchement nécessite une vigilance accrue

II. DIFFERENTS TEMPS DU TRAVAIL

Le travail est l’association de contractions utérines et de modifications cervicales.

Courbe de dilatation du col chez la primipare

1) Premier tempsLe premier temps comprend:

Une phase de pré-travail où se fait la maturation cervicale. Elle peut se produire quelques jours avant le début du travail. Le col devient mou, court et centré.

Une phase préparatoire latente dont la durée moyenne est de 8 heures. Les contractions utérines s’installent et se coordonnent avec l’effacement du col

Il se termine avec le début de la dilatation ,véritable début du travail.

Ce premier temps peut être très rapide pour les multipares. Il peut s’accompagner de la perte du bouchon muqueux et/ou de la rupture de la poche des eaux.

2) Le deuxième temps: la phase active du travail

Sous l’effet des contractions utérines, le pôle inférieur fœtal (tête, siège, poche des eaux) descend et crée une pression sur le col qui ainsi se dilate.Pour une primipare, la dilatation est en moyenne de 1 cm par heure (souvent plus rapide après 5 cm)Pour une multipare, elle est généralement plus rapide.

Dilatation et effacement du col

3) Le troisième temps: la phase de descente foetale

La dilatation du col est terminée et le fœtus descend dans la filière génitale pour aboutir à l’expulsion.Ce temps peut être concomitant avec la fin de la dilatation chez une multipare.Les présentations du sommet sont les plus favorables et les plus fréquentes (95% des accouchements).Le mobile fœtal franchit le bassin en s’adaptant et en s’orientant de la façon la plus favorable.Cette traversée de la filière génitale comprend 3 étapes : l’engagement, la descente et la rotation, et le dégagement.

a) L’engagement

Correspond à la traversée du détroit supérieur.

La tête fœtale au contact du bassin se fléchit et s’oriente. Le plus grand diamètre fœtal s’oriente dans l’un des axes obliques du bassin.L’occiput est le plus souvent en avant et le plus souvent à gauche (Occipito Iliaque Gauche Antérieur)C’est une étape importante du travail car sans engagement la voie basse est impossible et la césarienne indispensable.

b) La descente et la rotation

Correspondent à la traversée du détroit moyen. Rotation de la tête fœtale dans un diamètre antéropostérieur. Ainsi un mouvement de pivot autour de la symphyse pubienne est facilité.

c) Le dégagement Ou expulsion, correspond au

franchissement du détroit inférieur.

Préparation de la table d’accouchement = stérile

• 2 pinces Kocher• 1 paire de ciseaux• 1 champ bébé• Des compresses• Une sonde urinaire• 1 paire de gants

stériles

III. L’EXPULSION

1) Dégagement de la tête

Dans la majorité des cas, les efforts expulsifs sont débutés le plus tard possible, c’est à dire quand on aperçoit les cheveux du fœtus.La femme pousse pendant les contractions pour potentialiser leur effet (environ 3 fois par contraction).La vessie est vidée.

Dégagement de la tête

2) Dégagement des épaules

Une fois la tête sortie, le plus souvent en Occipito-Pubien (OP), on réalise une rotation de restitution pour amener le menton sous la symphyse pubienne

On abaisse la tête fœtale pour faire apparaître l’épaule antérieure et la dégager

Puis on réalise le mouvement inverse pour dégager l’épaule postérieure.

3) Clampage du cordon

• Une fois le bébé sur le ventre da sa mère

• Ou avant l’expulsion des épaules en cas de circulaire(s) serré(s)

IV. LA DELIVRANCE

La délivrance est l’expulsion hors des voies génitales des annexes fœtales ( membranes et placenta), initialement accolées à l’utérus.

Elle se déroule en 3 phases:

1) Le décollement du placenta

Après une période de rémission clinique d’environ 15 minutes correspondant à une rétraction utérine, les contractions utérines réapparaissent et provoquent le décollement du placenta. En l’absence de complications, la période de rémission doit être respectée. Au-delà de 30 minutes ou en cas d’hémorragie, il faut réaliser une délivrance artificielle (DA) sous couverture antibiotique.

2) L’expulsion du placenta

Sous l’influence des contractions utérines et de son propre poids, le placenta glisse dans la filière génitale

Placenta : face maternelle et foetale

3) L’hémostase

Elle est assurée par la rétraction utérine possible seulement en cas de vacuité utérine totale.Le placenta est examiné pour vérifier son intégrité.S’il est incomplet, il faut réaliser une révision utérine (RU) sous couverture antibiotique.

V. L’ANALGESIE PERIDURALE

Mode d’analgésie loco-régional rachidienne (permettant d’agir spécifiquement sur le bassin et le pelvis)

Posée pour le confort de la parturiente, elle n’est pas obligatoire mais très demandée.

Permet une participation active à la naissance en supprimant les douleurs avec, dans le meilleur des cas, une conservation des sensations.

L’accueil du nouveau-né est vécu dans une meilleure sérénité.

Fortement conseillée en cas de déclenchement, d’accouchement par le siège, de gémellité, d’utérus cicatriciel ou tout autre accouchement pouvant devenir dystocique.

Pratiquée par un médecin anesthésiste, au mieux en début de travail.

Nécessite une totale compréhension et coopération de la parturiente.

En cas de contre-indication (troubles de l’hémostase, infection, pathologies neurologiques ou rachidienne, tatouage) ou de refus de la patiente, il existe d’autres modes d’analgésie, moins efficaces, nécessitant un accompagnement psychologique actif : o Agoniste-antagoniste morphinique (Nubain™)o Paracétamol ( Perfalgan™)o Protoxyde d’azote (NO2) o PCA (Rémifentanyl + Ketamine)

VI. L’EPISIOTOMIENon systématiquePlus fréquente chez la primipare ou

lorsque le périnée est cicatricielQuasi-systématique si : siège, jumeaux,

forceps, souffrance fœtale, suspicion de macrosomie

Le plus souvent médio latérale droiteS’effectue sur un périnée amplié lors de

l’expulsion fœtale.Permet de :

• réduire la durée de l’expulsion • protéger des déchirures graves • réaliser les éventuelles manœuvres avec plus

de facilité

Pratique de l’épisiotomie

VII. LES FORCEPS et VENTOUSES

1) Conditions d’utilisation

Membranes rompues Dilatation complète Tête engagée au détroit moyen Vessie vide Épisiotomie préventive si nécessaire

2) Indications

D’intérêt maternel• Efforts maternels insuffisants ou > 30’• Pathologie maternelle contre indiquant

ou rendant les efforts expulsifs impossibles

D’intérêt foetal• Arrêt de la progression foetale• Anomalies du rythme cardiaque foetal

(RCF)

VIII. LA CESARIENNEIl s’agit de l’extraction fœtale au bloc opératoire, par laparotomie.

1) Programmée: vers 38-39 SA• Placenta prævia recouvrant• Certains sièges ou autres présentations

dystociques• Grossesses multiples selon la présentation du

1er jumeau• Utérus multi-cicatriciels ou uni-cicatriciel

selon les cas• Mère séropositive HIV avec une charge virale

élevée

2) En urgence : quelque soit le terme ! En dehors du travail

• Retard de croissance• Anomalies du rythme cardiaque fœtal

(bradycardie ou anomalies répétées)• Mise en travail chez une patiente pour qui la voie

basse est contre indiquée• Pathologie maternelle nécessitant l’extraction

fœtale immédiate (pré éclampsie, éclampsie)• Métrorragies importantes (quelque soit l’origine)

En cours de travail• Découverte fortuite d’une présentation autre que

céphalique• Anomalies du rythme cardiaque (bradycardie ou

anomalies répétées)• Stagnation de la dilatation du col• Non engagement de la présentation à dilatation

complète• Procidence du cordon ou d’un membre• Métrorragies importantes

IX. SURVEILLANCE ET SOINS MATERNELS

1) Pendant le travail

Le monitoring surveille et enregistre les contractions utérines et le rythme cardiaque foetal pendant toute la durée du travail.

Le rythme cardiaque fœtal normal est compris entre 120 et 160 bpm avec des oscillations > 10 bpm. Il ne doit pas ralentir pendant et après les CU.

On parle de bradycardie si le ralentissement se prolonge plusieurs minutes.

Une bradycardie modérée (entre 100 et 120 bpm) n’est pas forcément signe d’anoxie foetale.

Une bradycardie sévère (<100bpm) doit faire envisager la césarienne.

Lors d’une tachycardie, il faut rechercher une hyperthermie maternelle.

La tocographie (enregistrement des CU) permet d’évaluer la fréquence et la durée des CU.

Leur intensité peut être évaluée par tocographie externe, interne ou par la douleur maternelle.

Le pouls, la tension artérielle et la température sont prises toutes les heures.Juste après la pose de l’analgésie péridurale, la TA est prise plus régulièrement car les hypotensions sont fréquentes.

Un sondage vésical est régulièrement réalisé (toutes les 2 h) car la miction est impossible sous péridurale

On veillera aussi au confort de la patiente et au changement fréquent de position pour éviter certaines douleurs dans le post-partum

Durant le travail et les 2 heures qui suivent l’accouchement, la patiente doit rester à jeun.

2) En post-partum immédiatLa délivrance est la phase la plus DANGEUREUSE pour la mère : le risque hémorragique est important. Donc :2 heures de surveillance régulière en salle de travail après l’accouchement. S’assurer de la présence du globe utérin de sécurité, dont le fond se situe légèrement en dessous de l’ombilic et dont l’expression ne ramène pas de caillots. Veiller à l’absence de saignement autre qu’un mince filet de sang à la vulve.

CAT en cas d’hémorragie de la délivrance : >500 cc

• Faire sortir l’accompagnant• Poser un dinamap à la recherche d’un

retentissement hémodynamique (chute TA, pouls filant), O²

• Poser une sonde urinaire à demeure• Préparer du Syntocinon® ou du Nalador®; réaliser

un remplissage, selon les prescriptions• Aider le médecin ou la sage femme qui réalise une

révision utérine, une révision du col sous valves et une inspection des parties molles et préparer les antibiotiques (2 gr d’Augmentin® IVL)

• Poser une 2ème voie d’abord et réaliser un bilan sanguin (NFS, TP-TCA, fibrinogène)

• Réitérer les bilans sur demande et préparer la transfusion si besoin

X. LES SOINS AU NOUVEAU-NE

1) Désobstruction nasopharyngée

2) ThermorégulationUn nouveau-né perd très rapidement sa chaleur et ce surtout par la tête. C’est pourquoi il faut :

Sécher le nouveau-né avec un lange absorbantMettre un bonnetLe laisser en peau à peauPrendre sa température avant de l’habillerLe mettre en incubateur si sa température est

inférieure à 36.5°

3) Cotation du score d’ApgarCe score est côté à 1, 3, 5 et 10 minutes de vie. Il permet de juger de l’évolution de l’état du nouveau-né.

Score d’ApgarParamètres 0 1 2

Pouls Nul < 100 bpm > 100 bpm

Respiration Absente Lente, irrégulière

Régulière, cri

vigoureux

Tonus Nul, flasque Légère flexion des extrémités

Quadri flexion,

mouvements vifs

Réactivité Nulle Léger mouvement

, grimace

Cri, toux

Coloration Pale ou cyanose

généralisée

Corps rose, cyanose

des extrémités

Totalement rose

• Apgar > 7 = normal

• 7 < Apgar < 5 = état nécessitant une réanimation par ventilation au masque

• Apgar < 3 = état de mort apparente nécessitant une réanimation par ventilation sur sonde trachéale (voire massage cardiaque et injection d’adrénaline)

4) Les mensurations à terme Le poids : 3500 g +/- 500 La taille : 50 cm +/- 3 Le périmètre crânien : 35 cm +/- 2-3 Le périmètre thoracique : 35 cm +/-2

5) Les soins du cordonLe clampage s’effectue à 2.5 cm de la peau après désinfection

6) IdentificationLe bracelet d’identification est obligatoire et doit comporter :

• Nom et prénom• Sexe• Date et heure de naissance

7) Médication Vitamine K1, 2 mg Désinfection oculaire par Rifampicine

pour prévenir une éventuelle conjonctivite lié au passage par la filière génitale

8) Dépistage de l’hypoglycémieChez les nouveaux-nés à risque d’hypoglycémie, on réalise une glycémie capillaire à 1 heure de vie :

• poids > 3800g ou <2800g• Nouveau-né de mère diabétique• Prématuré• “Souffrance foetale”

9) Alimentation précoceMise au seins ou biberon le plus rapidement possible (après le dextro si besoin)

10) Dépistage de malformations apparentes : Examen clinique, neurologiquePerméabilité des choanes, de l’œsophage (test à

la seringue) et de l’anusFermeture du palaisStabilité des hanches…

11) Favoriser l’instauration de la relation mère enfant

XI. QUAND CONSULTER AUX URGENCES ?

• Diminution des mouvements actifs fœtaux

• Contractions utérines toutes les 5’ pendant au moins 2 heures

• Perte de liquide (même minime)• Métrorragies• Hyperthermie• Signes fonctionnels d’HTA• Chute, coups…