Club utilisateurs régional compte Qualité

Dr C. Bohec Directrice Qualité-Risques-EvaluationMme S. Pelissier hygiéniste (EOH)

L’expérience du centre Eugène Marquis

Club régional utilisateurs Compte Qualité Bretagne– 22/09/2017

Club régional utilisateurs Compte Qualité Bretagne 22/09/2017 2

Sommaire

Présentation de l’établissement Les suites de la V2010 La préparation de la V2014 La déclinaison sur 1 CQ Depuis la visite …. La mise à jour du CQ à partir d’une

thématique Conclusion sur le CQ

Nom de l’établissement

Présentation de l’établissement

– Établissement centré sur la prise en charge des patients atteints de cancer (soins, recherche, enseignement)– 103 lits et places – Une file active de 20 000 patients, – près de 14 000 passage en HdJ– 28 000 consultations– 35 000 séances de radiothérapie

– Offrant un concentré de risques potentiels :Dont : Chirurgie, Chimiothérapie, Radiothérapie, Curie thérapie en sources scellées et irathérapie, médecine nucléaire

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Les suites de la v2010

1. Une certification V2010 « motivante »: – Levée de la réserve et de certaines recommandations– Définition de plans d’action– Changement de paradigme par l’approche processus– Accélération du déploiement sur tous les secteurs de

CREX +/- RMM

2. Un projet d’établissement à suivre (2013-2017)

– qui met l’accent sur la qualité et la gestion des risques

3. Une préparation de la certification V2014 ─ qui « embarque » l’ensemble de l’établissement

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La préparation de la V2014

1. 2013 – 2014 : introduction du Compte Qualité

– L’approche « thématiques » avec la formalisation de pilotes/copilotes pour chacune d’entres elles (lettres de missions)

– Temps d’appropriation des comptes qualité accompagné par la direction Qualité - Risques.

– Difficultés initiales dues aux outils HAS (« format papier » / outil SARA qui sera opérationnel très tard pour nous)

2. Formalisation d’une nouvelle politique qualité

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La préparation de la V2014 _ 2

3. Une rénovation de la gouvernance– La constitution d’un comité de pilotage mensuel restreint qui

persiste après la visite de certification : DG, pr CME, DS, DQRE

– Une présentation systématique du CQ dans toutes les instances de l’établissement

– Une forte implication du management de terrain (cadres et médecins)

4. Une large communication– Un espace intranet (donnant accès aux CQ des thématiques

« retravaillés » et au PAQSS)– Sérious game ,,,, (200 participants)– Un journal interne thématique, des rubriques réservées

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Une gouvernance clarifiée

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La déclinaison du CQ sur une thématique

L’exemple sur la thématique du management du risque infectieux

De la théorie à la pratique

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Exemple : le CQ « Management du risque infectieux »

1. Le management du risque infectieux : le CQ en pratique :

– Mobilisation des professionnels– Recherche des données pertinentes– Analyse processus et cartographies des risques– EOH et CLIN : l’heure des choix, – La communication autour du CQ

2. Le maintien de la dynamique

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le CQ « Management du risque infectieux »3. Création du compte qualité en début

2014– 7 thèmes: VVC, ISO,AES, ATB, transmission

croisée, travaux, communication– Rédigé avec l’EOH et validé en CLIN et en

COPIL– 16 risques identifiés, plan d’actions élaboré avec

responsables identifiés, échéances prévisionnelles et modalités de suivi fixées.

– Feuille de route pour l’EOH– Communication: CLIN, CA, CME, CDU,CHSCT,

CSIRMT, réunion de cadres, de service, …

Centre Eugène Marquis

Les Suites de la certification

Au niveau de l’établissement : 1. visite avril 2015 : Certification A

4 jours 3 experts mais résultat « officiel » publié en février 2016

2. Mise à jour du CQ puis octobre 2016 courrier de commentaires sur la mise à jour 10 mois plus tard)

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La déclinaison du CQ sur une thématique

L’exemple sur la thématique du management du risque infectieux

Mise à jour au bout de 2 ans De la théorie à la pratique

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le CQ « Management du risque infectieux »

1. Mise à jour en 2016 = des outils internes

2. Niveaux de risque modifiésCentre Eugène Marquis

Objectifs Action d'amélioration Responsable Début prev. Début réel Ech. Prev. Ech. Réelle Modalités de suivi Etats Libellé du risque Dispositif de maitrise en place

Améliorer le suivi des complications infectieuses liées aux voies veineuses

centrales

Suivre toutes les VVC posées au CEM y compris celles

posées en radiologie interventionnelle

Président CLIN Janvier 2015 Décembre 2015 Densité d’incidence des complications infectieuses Reccueil de données réalisées exploitation des résultats en cours Risque infectieux lié aux voies veineuses centrales

Surveillance des infections sur chambre implantable (indicateur)

Recommandations validées par le CLINFormation des professionnels

Evaluation des pratiques liées à l’utilisation des chambres implantables

EPP « Maitriser le risque lié à l’utilisation des

Limiter le risque d'ISO pour la chirurgie de reconstruction

par prothèse

Evaluer la pertinence de la procédure de dépistage des SA

avant chirurgie prothétiquePrésident CLIN Janvier 2015 Décembre 2016

Etude GPIC et poursuite de la procédure si la pertinence est

objectivée par l'étudeEn cours Risque infectieux lié à la chirurgie du sein (ISO)

Surveillance des ISO (tableau de bord avec indicateur)Dépistage pré opératoire pour la chirurgie de

reconstruction mammaire par prothèse des patientes porteuses de staphylocoque aureus

Evaluation de la préparation cutanée de l’opéré (2007 – 2009)

Recomma

Limiter le risque d’ISO lié aux gestes associés en post

opératoire

Elaborer, diffuser et évaluer des Recommandations pour la gestion post opératoire des

expandeurs

Président CLIN Avril 2015 Juin 2016

Rédaction de recommandations communes GPIC

Indicateur : incidence des ISO sur prothèses mammaires

non initié Risque infectieux lié à la chirurgie du sein (ISO)

Surveillance des ISO (tableau de bord avec indicateur)Dépistage pré opératoire pour la chirurgie de

reconstruction mammaire par prothèse des patientes porteuses de staphylocoque aureus

Evaluation de la préparation cutanée de l’opéré (2007 – 2009)

Recomma

Diminuer les taux d’incidence des AES pour les personnels

les plus à risque

Former le personnel à la prévention des AES (risque,

précautions standard et gestion de l’AES

Direction des soins/DRH Janvier 2015 Décembre 2015

Nombre de personnels formésTaux d’incidence des AES pour

100 IDE et pour 100 manipulateurs

Evaluer mise en place des précautions standard Risque infectieux lié aux AES

Surveillance des AES (indicateurs)Recommandations par le CLIN

Formations au risque AESMise en place de dispositifs sécurisés (KT courts,

aiguille de Huber, nouveaux collecteurs d’aiguilles).Evaluation de la mise en œuvre des précautions

standards

Poursuivre le déploiement des dispositifs de sécurités

Mettre en place d’épicrâniennes sécurisées dans le secteur de

médecine nucléaire

Direction des soins Juillet 2015 Décembre 2015 Taux d’AES par épicrâniennes

en MN en cours Risque infectieux lié aux AES

Surveillance des AES (indicateurs)Recommandations par le CLIN

Formations au risque AESMise en place de dispositifs sécurisés (KT courts,

aiguille de Huber, nouveaux collecteurs d’aiguilles).Evaluation de la mise en œuvre des précautions

standards

Diminuer le taux D’AES évitables

Evaluer la mise en œuvre des précautions « standard » dans

les soins à risques

direction des soins Mai 2015 Décembre 2015

Taux d’évitabilité des AESTaux de conformité pour la mise

en œuvre des PSReccueil de données réalisées exploitation des résultats en cours Risque infectieux lié aux AES

Surveillance des AES (indicateurs)Recommandations par le CLIN

Formations au risque AESMise en place de dispositifs sécurisés (KT courts,

aiguille de Huber, nouveaux collecteurs d’aiguilles).Evaluation de la mise en œuvre des précautions

standards

Suivi de la consommation des antibiotiques dans les

CRLCC

Mutualiser les données issues du GPIC

Identifier les consommations inappropriées et avoir une

politique commune au sein du GPIC pour diminuer cette

consommation

Référent ATB Décembre 2014 Décembre 2016 Benchmarking GPIC benchmarking 2015 réalisé et présenté. A finaliser charte ATB et audit sur réévaluation de la prescription Risque d'acquisition de résistance aux antibiotiques

Surveillance de la consommation d’antibiotique et des résistances bactériennes

Recommandations validées par le CLIN Charte du bon usage des antibiotiques

Audit sur la réévaluation de la prescriptionParticipation au groupe « Référents Antibiotiques » GP

Sécuriser la prise en charge des infections à haute

contagiosité

Rédaction et validation d’une procédure « CAT en cas de

suspicion de tuberculose » et « CAT devant une maladie

infectieuse à haute contagiosité

Président CLIN Septembre 2014 Septembre 2014 Décembre 2014 Janvier 2015 Mise à disposition des

procédures sur HM FINALISERisque d’infections associées aux soins par

transmissions de microorganismes y compris les pathogènes émergents

Surveillance des phénomènes infectieux et épidémiques

Recommandations validées par le CLIN : Procédures Précautions standards et complémentaires.

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le CQ « Management du risque infectieux »

3. Exemple : Risques liés aux VVC

Centre Eugène Marquis

ID risques Libelle du risque Fréquence Gravité Criticité Dispositif de maitrise en place Niveau de maitrise

Commentaire ANALYSE

R1 Risque infectieux lié aux voies veineuses centrales

3 4 12Surveillance des infections sur chambre implantable (indicateur)Recommandations validées par le CLINFormation des professionnelsEvaluation des pratiques liées à l’utilisation des chambres implantables EPP « Maitriser le risque lié à l’utilisation des chambres implantables »

Niveau 2 Les résultats du tableau de bord des infections nosocomiales et indicateurs InVS, CCLIN montrent une bonne maitrise du risque infectieux. La gestion du risque infectieux est une thématique importante dans notre établissement. Le nombre d’indicateurs développés témoigne de la dynamique engagée.La surveillance informatisée de l'ensemble des complications liées aux voies veineuses centrales est en place. Les résultats montrent des taux de complications infectieuses conformes à la littérature. Depuis 2015 le dispositif en place inclus la surveillance des voies veineuses centrales mises en place en radiologie interventionnelle. La maitrise du risque infectieux des VVC implique la mise en œuvre des bonnes pratiques lors de l’utilisation des VVC. Un audit de pratiques a été réalisé en 2012 et 2016 et des actions d’amélioration ont été définies. Le suivi de l'indicateur relatif au retrait pour infection prendra en compte la durée de port du cathéter (ce thème fera l'objet d'un mémoire de DU d'hygiène)

ID risques Objectifs Actions d'amélioration Responsable Début prev. Debut réel Ech. prev. Ech. réelle Modalités de suivi Etats d'avancement

R1  Maitriser le risque infectieux lié à l’utilisation des voies veineuses centrales

Evaluer la mise en œuvre des bonnes pratiques liées aux manipulations des voies veineuses centrales (audit de pratiques)EPP

Président CLIN

mars 2015 avril 2016 décembre 2016

Taux de conformité (TC) pour la pose d’aiguille de HuberTC pour le retrait de l’aiguille de HuberTC pour la manipulation des lignes veineuses

En cours

En conclusion sur le CQ

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Des outils « de terrain » ….. Perfectibles ?

1. L’implémentation de SARA– Rarement par les pilotes de thématique– Plutôt par la direction Qualité

2. Un outil permettant un vrai pilotage au niveau institutionnel (Direction Qualité/COPIL)

3. Une utilisation de l’outil difficile voire impossible sur le terrain au quotidien− Obligation de concevoir des outils spécifiques

pour le suivi − Intranet 26/09/2017 Présentation de la Haute Autorité de Santé 16

En conclusion

1. Le compte qualité outil de pilotage au niveau institutionnel

2. Un positionnement qui a du être clarifié / PACQSS

3. La maintien de la dynamique indispensable aidée par les mises à jour régulières

4. Des outils spécifiques à concevoir en complément de SARA

5. Une communication renouvelée26/09/2017 Présentation de la Haute Autorité de Santé 17