Doul. et Analg. 2, 115-123, 1989

L'alcoolisation des nerfs splanchniques et du plexus coeliaque

J.C. Devoghel Centre de la Douleur, Service d'Anestheslologie (Prof. M. Lamy), CHU Sart-TiIman par Liege 1

Regu le 30.9.89, accept# le 2.11.89

Rdsum~ L'alcoolisabon des nerfs splanchniques ou du plexus coehaque reste une des rares indications de la neurolyse chimique. Elle est destlnee b bloquer les reflux nociceptlfs chemi- nant en d#rection centrip#te et empruntant les fibres sympathiques et, dans une moindre mesure, parasympathiques, constituant le plexus coehaque.

Elle permet d'obtenlr une excellente analg#sie dans les affec- tions n~oplasiques de I'#tage abdominal supeneur, en part#cuber le pancr#as, I'estomac, le duodenum, le foie, les voies biliaires, la rate, les reins et les surr#nales.

Elle necessite une parfaite connaissance de I'anatomie de la r~gion, en partlcuher des rapports du plexus et des nerfs splanch- niques avec les plhers du diaphragme et les vlsceres r#trop#nto- n~aux.

Malgr~ une evolution des techniques de visualisatlon, ii sem- ble que I'alcoolisation par vole posterieure sous contrSle d'amphfi- cateur de bnllance et d'injection de prodult radio-opaque soit une solution # la fols r#aliste, efficace et sore.

Des etudes prospect#ves sont #nd#spensables pour permettre des conclusions statistiquement valables, mals la concordance des resultats obtenus dans la htt#rature autorise D conse#ller le recours plus fr#quent b cette m~thode d'analges#e.

Summary The cehac plexus block or the splanchnic- ectomy with alcohol rema#ns one of the rare indications of a chemi- cal neurolysis. Its aim Is to stop the nociceptive information in the afferent fibers which are sympathetic and parasympathetic in ori- gin at the level e#ther of the cehac plexus, or of the splanchnic ner- ves.

It gives an excellent pain relief in a high percentage of cancers of the stomach, hver, biliary system, spleen, kidneys and adrenals.

A detailed anatom#cal knowledge is required: it is essential to identify the relationships between the nervous structures and, on one side the crura of the d#aphragm, on the other side the retrope- ntoneal organs.

In sptte of impressive technical progresses to see the needles positions, ~t seems that the posterior percutaneous approach under fluoroscopic control and with a small injection of contrast #s still the most efficacious, the most reahstic and safest way.

There is a need for some prospective studies to be considered as statistically significant. The overwheeflng evidence of the fltera- ture review points to a more frequent use of celiac plexus block as an efficacious approach In the management of the upper abdomi- nal cancer paln.

Key words: Celiac plexus block, cancer pain, abdomen, ana- tomy, ~ndicatlons, complicattons.

Introduction

La neurolyse par I'alcool ou le phenol, largement prenee il y a une vingtaine d'annees comme traitement de la douleur chronique, principalement d'origine cancereuse, a perdu beaucoup de son interet avec la redecouverte de la mor- phine per os et I'application en clinique des decouvertes fon- damentales sur I'importance de moduler I'influx nociceptif plutet que de detruire ses voies de conduction.

Parmi les rares indications actuelles de neurolyse chimi- que, l'aicoolisation du plexus coeliaque ou des nerfs splanchniques reste une excellente technique, destinee bloquer les influx nociceptifs en provenance de I'etage sus- mesocolique, c'est-a-dire de toutes les structures de I'abdo- men superieur. Sont particulierement concernes: le pan- creas, I'estomac, le duodenum, le foie, les voies biliaires, la rate, les reins et les surrenales.

L'alcoolisation realise, en effet, une interruption complete de la conduction nociceptive viscerale ace nlveau et permet, dans un bon nombre de cas, de supprimer toute analgesle

Correspondance DrJ.C. Devoghef, Centre de la Douleur, Centre Hospita- her Unlversita~re du Sart-Tilman, B-4000 Sart-TiIman par Liege 1

medicamenteuse, ou tout au moins d'en reduire considera- blement le dosage.

Elle merite donc d'etre appliquee davantage, d'autant qu'elle ne demande qu'une hospitalisation limitee & 2 ou 3 jours, ce qui reste parfaitement acceptable dans I'optique de solns palliatifs visant & la qualite de la survie.

La technique n'est pas trop difficile & ma~riser et les com- plications sont limitees, pour autant que le medecin qui prati- que ce bloc connaisse parfaitement I'anatomie des structu- res a atteindre, de leurs rapports avec les nombreux organes voisins, et qu'il recoure systematiquement & un moyen de visualisation pour situer a tout moment la position exacte de ses aiguilles.

Anatomie du plexus coeliaque et des nerfs splanchniques (7, 19, 28, 30, 37, 44, 47) (figure 1) (30)

Le plexus coehaque est une structure anatomique com- plexe, situee theoriquement 9. hauteur du corps vertebral de la premiere vertebre Iombaire (LO, sous le diaphragme et en arriere du peritoine. II est forme par les ganglions coelia- ques, les ganglions mesenteriques superieurs et les gan-

115

,~ l i b ' , , ' t

31 diaphragme solt par I'orifice de la chai"ne sympathique, soit par le meme orifice que le grand splanchnique, soit encore par I'orifice aortique.

Le plexus coeliaque presente d'importantes variations anatomiques normales (48). Les ganglions coeliaques ont un diametre qui varie entre 0,5 a. 4,5 cm. Leur nombre varie de 1 a 5. Leur Iocalisation, theoriquement en regard du corps de L 2, s'etale du disque intervertebral T12-L 1 au milieu du corps vertebral de L 2. Le plus souvent, les ganglions sent situes a moins de 1,5 cm en avant du mur anterieur de la ver- tCbre.

Figure 1 1 Ganglion sympathique thoracique. - - 2. N. grand splanchni- que. - - 3. Tronc pneumogastrique anterleur. - - 4 N petit splanchnique. - - 5. Tronc coeliaque et plexus coehaque -- 6. Ganglions coeliaques. - - 7. Artere m6sent6rique superleure et plexus mesenterique superieur - - 8 Ganglions et plexus renaux. - - 9. Artere r6nale - - 10 Art6re ovarienne -- 11. Gan- ghon sympathique Iombatre -- 12. N petit et grand abdomino- g6n~taux.- 13 M carte des tombes --14 N genito-cruraL- 15 M psoas. - - 16 Plexus hypogastnque superieur

glions aortico-renaux, relies entre eux par un feutrage tres dense de fibres nerveuses.

II entoure I'origine du tronc arteriel coeliaque, de I'artere mesenterique superieure et des arteres renales.

II est constitue de fibres sympathiques et, dans une moin- dre mesure, de fibres parasympathiques provenant

des nerfs grands splanchniques formes par la reunion de fibres post-ganglionnaires, venant des ganglions sympa- thiques TFa T 9 avec des variations individuelles de T 3 Tie;

2. des nerfs petits splanchniques venant des ganglions sympathiques T 9, T10 et parfois T~;

3. des nerfs splanchniques inferieurs issus du ganglion sympathique T12;

4. des filaments venant du pneumogastrique drolt.

Les nerfs splanchniques cheminent obliquement de leur origine sur la face laterale des corps vertebraux.

Le grand splanchnique forme un seul tronc en T~0T~I et traverse le dJaphragme entre le faisceau principal et le fals- ceau accessoire du p~lier. Le petit splanchnique, un peu en dehors et en arrir du grand splanchnique, traverse le

Rapports anatomiques du plexus coeliaque et des nerfs splanchniques (5, 7, 28, 30, 36, 37, 42, 44, 47)

Du point de vue technique, il est essentiel de garder tou- jours presentes & I'esprit d'une part la situation des structures & infiltrer par rapport au diaphragme, d'autre part la proximlte immediate de nombreux visceres.

1. Le diaphragme

Les piliers du diaphragme separent les nerfs splanchni- ques, qui sont en arriere et au-dessus d'eux, du plexus coe- liaque qui repose en avant et au-dessous d'eux. Ces piliers trouvent leur origine tendineuse & la face anterieure des corps vertebraux et des fibre-cartilages intervertebraux; leurs fibres se m~lent au ligament longitudinal anterieur. Le pilier droit s'etale sur L1, L2 et L3; le piher gauche se limite & L1 et L 2. Chaque pilier est subdivise en deux faisceaux: le fais- ceau principal, interne, et le faisceau accessoire, externe.

2. Les rapports visc~raux

Les rapports visceraux du plexus coeliaque sent multi- ples et constituent certainement une des raisons pour les- quelles de nombreux medecins redoutent d'en realiser le bloc.

En sus-diaphragmafique, nous avons les poumons et les plevres.

En sous-diaphragmatique se trouvent:

dreite le rein, la surrenale, la veine cave et le foie;

gauche le rein, la surrenale, I'aorte et la rate;

en avant du plexus: le pancreas.

Les reins sent les organes les plus susceptibles d'etre les6s par une ponction soit du parenchyme, soit du bassinet. IIs reposent en effet de part et d'autre de la colonne verte- brale, dans le m6me compartiment que le plexus coeliaque, I'aorte et la veine cave. La surface interne du rein est distante de la ligne mediane d'environ 5 cm & son p61e superieur, en regard de D12, et d'environ 7 cm & son p61e inferieur, au bord superieur de L 3. Le rein droit est classiquement 1 cm plus basque le gauche, mais ~ci aussi, il existe d'importantes variations indwlduelles tant en hauteur qu'en ce qui con- cerne la position plus ou moins proche de la ligne mediane des basstnets et des ureteres.

116

Evolution des techniques

En dehors des techniques d'alcoolisation peroperatoire du plexus coeliaque ou des nerfs splanchniques, que nous n'aborderons pas dans cet article (11, 12, 15, 18, 23, 41), la plupart des techniques de placement des aiguilles par voie percutan#e reposent sur des rep#res osseux.

La premiere description d'une approche percutanee posterieure est attribuee 9 ̀M. Kappis en 1914 (27).

II existe des variations considerables, selon les auteurs, en ce qui concerne le niveau vertebral oQ doit idealement se situer la pointe de I'aiguille: espace intervertebral T12-L 1 (26), bord superieur de L1 (27), bord antero-lateral du corps de L1 (20), en regard du corps vertebral de L1 (4).

Theoriquement il serait plus Ioglque, connaissant les rela- tions avec les troncs arteriels, de se referer 9_ I'emergence du tronc coeliaque et de I'artere mesenterique superieure. On a meme propos~ de reahser, prealablement au bloc, une arte- riographie coeliaque dans ce but (25) et de placer la pointe de I'aiguille 9 ̀0,5-1 cm en dessous de I'orifice aortique du tronc coeliaque. II nous paraff exister une disproportion entre les risques de la technique arteriographique et les benefices reels escomptes, tout au moins dans les cas de soins palliatifs.

Moore (36) a decrit avec beaucoup de minutie une methode originale, utilisant des repr anatomiques, sans avoir recours a des moyens de visualisation : amplificateur de brillance, CT Scan, echographie. Tres rapidement, il a ete cependant convaincu, comme beaucoup d'autres auteurs (45), de I'inter~t absolu de visualiser le trajet de I'aiguille sous amplificateur de brillance ou sous CT Scan (37). Sous amplif#- cateur et apres injection de produit de contraste, il a pu demontrer que ce dernier se dispersait peu en dessous du diaphragme et que des Iors la solution baignait de fa?on pre- ponderante les fibres transmettnces de I'information noci- ceptive chem~nant dans les nerfs splanchniques. Elle remon- tait de 6,5-10 cm et ne descendait que de 2-3 cm. Si elle par- venait 9 ̀franchir I'hiatus aortique, alors, et alors seulement, elle ba~gnalt le plexus coeliaque proprement dit.

Sous CTScan, routes les aiguilles placees selon la techni- que classiquement decrite par Moore (36) se retrouvaient au- dessus des piliers du diaphragme.

Le CToScan permet de tlrer un certain nombre d'ensei- gnements.

II demontre que la dispersion optimale de la solution a heu:

1. quand une aiguille est placee de chaque c6te;

2. quand la pointe de I'aiguille est 9 ̀gauche juste en arriere de I'aorte, 9 ̀droite adjacente 9 ̀sa paroi laterale;

3. quand un volume de 25 ml de solution est injecte par chaque aiguille (une seule aiguflle peut ~tre utilisee selon deux auteurs (13,22)).

II demontre egalement que

1. quand les aiguilles sont Iocahsees en avant de L 1, elles se situent en arriere et au-dessus du diaphragme et bai- gnent preferentiellement les nerfs splanchniques;

2. chez le cancereux, les rapports anatom~ques normaux entre aorte, reins et piliers du d~aphragme peuvent ~tre profondement modifies (40).

C'est ce qui amene Singler (42) 9 ̀proposer systematique- ment la recherche par CT Scan de I'orig~ne de I'artere coelJa- que et, en se servant de cette coupe, de determiner les

trajets th~oriques ideaux permettant d'atteindre le tronc coe- liaque tout en evitant le corps vertebral, le parenchyme renal et les gros vaisseaux. Pour cela, les aiguilles doivent traverser de part en part les piliers du diaphragme (d'oe le nom de technique transcrurale), en veillant & rester en dessous du parenchyme pulmonaire. La penetration des aiguilles peut se faire entre la 11 e et la 12 e cete si I'on n'y decele pas de parenchyme pulmonaire, slnon sous le bord de la 12 ~ cete et en direction legerement ascendante.

Pour Singler, cette technique permet I'injection d'alcool immediatement en dehors de I'aorte et une diffusion directe sur le plexus coeliaque, et donc le recours 9 ̀un plus petit volume de solution neurolytique et un moindre risque d'extension vers le psoas et le plexus Iombaire qu'avec la technique classique.

En fonction de ces complications, Ischia (24) propose, apres une etude sous CT Scan, I'utilisation d'une seule aiguille introduite deliberement par voie transaortique. Awes identification du bord inferieur de la 12" cete gauche et de I'apophyse epineuse de L1, I'operateur introduit une aiguille 20G de 15-20 cm de long en un point situe 9 ̀4-6 cm de la ligne mediane. Apres contact osseux avec I'apophyse trans- verse gauche de L 1, I'aiguille est avancee en testant la resis- tance avec du llquide physiologique. Elle rencontre la paroi aortique et traverse I'aorte de part en part.

Les contreles par CT Scan montrent une diffusion qui cou- vre la zone du plexus coeliaque sans impliquer la region en arriere des piliers du diaphragme ni le compartiment du psoas contenant la chafne sympathique et le plexus Iombaire.

L'auteur souligne I'efficacite et la simplic~te de la techni- que. Nous ne pouvons nous empecher d'evoquer les ris- ques accrus de necrose aortique, d'hematome retro- peritoneal et de decollement d'une eventuelle plaque d'athe- rosclerose aortique.

Enfin, un abord posterieur transcutane a ete realise sous #chographie (21). Une etude plus detaillee, portant sur un nombre suffisant de cas, semble requise avant de porter un jugement. Une etude utilise le placement de catheter 9 ̀demeure (1).

II en est de meme de I'abord anterieur du plexus coelia- que par voie transabdominale (9, 16, 34, 35).

Abord percutan6 posterieur sous amplificateur de brillance et avec injection de produit de contraste (Figure 2)

F#gure 2" Abord percutane posterleur sous amphficateur de brlllance et avec ~nject~on de product de contraste

117

Pour I'ensemble des qualites qu'il presente, nous utili- sons I'abord du plexus coeliaque et des nerfs splanchniques par voie percutanee posterieure, avec contrele de I'image dynamique fournie par un amplificateur de brillance et avec injection d'un produit de contraste.

Cette technique, que nous decrirons en detail, presente I'avantage de n'exiger qu'un materiel habituellement disponi- ble dans tout bloc operatoire et, donc, est applicable & des patients dont la sant& fort alteree, ne permettrait pas de longs transferts vers des centres hospitaliers hautement specialises.

Avant le bloc

Indications

L'alcoolisation du plexus coeliaque ou des nerfs splanch- niques est particulierement utile dans tousles processus douloureux d'origine neoplasique a I'etage sus-mesocoli- que. L'indication la plus classique est le cancer du pancreas mais toutes les autres structures de I'abdomen superieur qui sont le siege d'un envahissement neoplasique douloureux peuvent justifier le bloc coeliaque.

Les douleurs de pancreatite chronique sont reputees avec raison etre moins efficacement contrelees que les dou- leurs d'origine cancereuse (2, 6, 20, 32, 33, 49).

Conditions requises

Lorsque I'indication est posee, il est primordial de dispo- ser, outre les tests de coagulation, d'une radiographie de la colonne dorso-lombaire et d'un CT Scan abdominal recent.

La radiographie de la colonne dorso-lombaire peut met- tre en evidence:

1. I'absence congenitale ou I'atresie de la 12 e cete (20% des cas),

2. une 12 e cete qui prend une direction franchement cau- dale,

3. I'existence de six vertebres Iombaires avec des anoma- lies de transition dorso-lombaire ou Iombo-sacree.

Cette simple radio standard permet d'eviter des t&tonne- ments Iors du positionnement de I'aiguille en salle d'opera- tion.

Le CT Scan abdominal recent permet:

1. de Iocaliser le point d'emergence du tronc coeliaque,

2. de situer la position des reins et des bassinets par rapport au corps vertebral,

3. de decouvrir les modifications anatomiques, parfois importantes, provoquees par la croissance retroperito- neale d'une tumeur.

Cet examen peut, & lui seul, preciser une impossibilite technique & franchir I'espace entre le rein et le corps verte- bral.

Lorsqu'on est en possession de ces divers elements, il est imperieux de proposer au patient I'intervention en lui expli- quant ce qui va etre realise et ce quhl peut en attendre.

L'information correcte est non seulement requise par la deontologie, mais facilite grandement la realisation de I'acte technique, tant pour le malade que pour I'operateur.

Une sedation medicamenteuse preoperatoire, par exemple par une benzodiazepine, peut etre utile.

Pendant le bloc

Le bloc est realise en salle d'operation, soit sous anesthe- sie generale, soit plus souvent sous sedation intraveineuse realisee par un anesthesiste.

Une perfusion intraveineuse est mise en place et les fonc- tions vitales sont monitorees comme dans toute intervention chirurgicale.

Position (figure 3)

La position du patient est d'une extreme importance pour la reussite du bloc. Elle vise a reduire au minimum la Iordose Iombaire.

Le patient est mis en position ventrale, un oreiller sous I'abdomen. La tete repose sur un coussin, les epaules et les bras sont tombants, les avant-bras flechis et les mains en avant de la tete.

/

Figure 3.

Reperes

Les reperes sont marques sur la peau au moyen d'un feutre indelebile. On marque ainsi:

1. I'extremite cephalique de I'apophyse epineuse de L 1,

2. un point situe au bord inferieur des 12 e c6tes & une dis- tance comprise entre 5 cm et max#mum 7,5 cm de la ligne mediane.

Cette distance varie avec la corpulence de I'individu. Elle ne dolt pas etre 6valuee <<a I'oeil>> mais mesuree avec une regle.

Les trois points ainsi determines sont relies entre eux et constituent un triangle plat dont le sommet est rarement plus de 2,5 cm de la base. Si cette distance excede nette- ment 2,5 cm, il y a une erreur dans la determination de I'extremit6 cephalique de I'apophyse epineuse et/ou la dis- tance separant les 12" cetes de la ligne mediane.

Cette distance maximale de 7,5 cm de part et d'autre de la ligne mediane doit etre scrupuleusement respectee si I'on veut eviter la perforation du parenchyme renal ou du bassi- net.

118

Le reperage sur la peau est toujours contr61e par un reperage radiologique a I'amplificateur de brillance.

Aiguilles

Les aiguilles utilisees sont des aiguilles 20G avec man- drin. Leur Iongueur est de 10 cm, ce qui est suffisant chez le patient moyen. II pent 6tre necessaire de disposer d'aiguil- les plus Iongues suivant la corpulence du patient (12,5-15 ca).

II ne faut pas utihser des aiguilles de calibre inferieur 20G sinon elles risquent de se deformer au contact osseux et ne fournissent pas & I'operateur la sensation d'une absence de resistance a I'injection, que donne I'aiguille 20G correctement placee.

Mise en place

Apres realisation d'un bouton cutan6 & la lidocaine 1% (Xylocafne) aux deux points sous-costaux, deux aiguilles 20G sent introdu~tes par ces poMnts.

l'aiguille penetre en formant un angle de 45 ~ avec la peau et en utilisant comme direction guide le c6te du trian- gle. EIle entre ainsi en contact avec la face laterale du corps vertebral de L 1, ce que I'on verifie par une image radiologl- que de face: les deux aiguilles sont situees symetriquement par rapport au corps de L~ (figure 4A).

Cheque aiguille est alors legerement retiree de 2,5 cm environ et reinseree selon un angle plus anterieur, de I'ordre de 50-55 ~ jusqu'& ce qu'on la sente glisser le long du corps vertebral.

A ce moment, on contr61e sa progression sous 6cran de brillance jusqu'& amener la pointe juste en event du mur anteneur de la vertebre L 1, dens le tissu areolaire preverte* bral qui contient le plexus coehaque (figure 4B). �9

Au retrait des mandrins, on verifie par aspiration I'absence de liquide: sang (perforation de I'aorte, de la veine cave ou de tout autre vaisseau), urine (perforation du bassi-

Figure 4A

F#gure 4B

net) ou liquide cephalo-rachidien (ponte de I'aiguille dens I'espace sous-arachnoidien).

On venfie egalement I'absence de resistance & I'injection et on injecte un produit de contraste iode hydrosoluble 5 ml par c6te (Urografine) sous contr61e radlologMque, ce qui donne une image typique:

so~t de diffusion ascendante latero-vertebrale: les ele- ments concernes seront les splanchn~ques au-dessus du

daohaame (ia eA,:SioitdredlffuslfonUrme5diane, plus dense et moins precise

~ ~enxS sSa o~ll ~176 I ~ I ~e s I es~r t/tumen tSo bsa.lgi naep~ r s gnt alte

ques (figure 5B).

li-'

4 b Figure 5,4

119

�9 r . l ~

Figure 5B

Apri)s le bloc

Une fois I'alcoolisation du plexus coeliaque ou des nerfs splanchniques realisee, le patient est maintenu quelques heures en salle de reveil puis regagne son lit d'hospitahsa- tion.

II est maintenu en position couchee pendant 24 heures et son premMer lever a lieu en presence d'une infirmiere qui contr61e ses parametres hemodynamiques.

L'alimentation peut generalement etre reprise dans les quelques heures postoperatoires.

La douleur viscerale disparai't soit immediatement apres le blocage, soit le plus souvent dans les 24 heures qui sui- vent.

Les rdsultats

Les r~sultats de la litterature, resumes dans le tableau I, amr les commentaires suivants (31):

. Le taux de reussite du plexus coeliaque dans la douleur du cancer pancreatique sont d'environ 85%, avec des variations de 70% & 100%.

Injection

Nous injectons habituellement par chaque aiguille 25 ml d'alcool ethylique & 50 ~ Apres injection du premier cete, nous ne retirons pas immediatement I'aiguille, car Iorsque les deux aiguilles sont correctement placees dans le plan pre- vertebral, I'injection & travers la seconde aiguille force habi- tuellement la solution a refouler au niveau de la premiere.

Ceci est un signe complementaire demontrant la pre- sence des deux biseaux dans un meme espace.

Retrait

Lorsque I'injection d'alcool est terminee, et avant le retrait des aiguilles, il est tres important de remettre en place les mandrins de fa?on & eliminer I'alcool qul pourrait encore se trouver darts la lumiere de I'aiguille ou y etre aspire lots du retait.

Ceci pourrait leser la racine L1 somatique et donner des douleurs au niveau de la crete iliaque ou encore baigner les nerfs intercostaux avec risque de nevrite.

Que penser de I'injection pr~alable d'anesthdsique local?

Aprr avoir applique systematiquement la regle d'injec- ter dans un premier temps 25 ml de lidocafne 0,5% (Xylo- ca'fne) par chaque aiguille, d'attendre 24 heures au cours desquelles le patient apprecie le resultat, puis seulement d'injecter I'alcool, nous avons reserve cette attitude en deux temps au traitement de la douleur des pancreatites chroni- ques o~J, on le sait, les resultats sont plus aleatoires.

Par contre, pour les douleurs neoplasiques, nous pen- sons qu'il est justifie d'injecter I'alcool d'emblee, ceci permet- tant de limiter au m~n~mum le temps d'hospitalisation.

.

.

.

.

La dur~e de la s~dation est plus difficile & preciser car beaucoup de blocs sont realises en phase terminale. Leur effet se maintient generalement jusqu'& la mort du patient. On rapporte un cas de sedation durant 18 mois (38).

L'alcool est le neurolytique utilise dans toutes les etudes, sauf une (17). Le volume et la concentration sont le plus souvent 50 ml d'alcool & 50% bien que des etudes font usage de concentrations superieures (10, 24, 32) ou d'alcool absolu (4, 26, 29, 38).

La complication la plus souvent mentionnee est I'hypo- tension orthostatique (62% des etudes).

Enfin, 77% des auteurs encouragent I'utilisation plus fie- quente de cette technique.

Les complications (tableau II)

Si I'on examine I'ensemble des complications possibles d'une alcoolisation du plexus coeliaque ou des nerfs splanchniques, on serait tent6 de renoncer definitivement a. une technique qui presente tant de risques.

Neanmoins, hormis I'hypotension arterielle orthostatique qub est decrite comme la complication la plus frequente, les autres effets secondaires sont rares et, dans une tres large mesure, evitables par une parfaite maftrise de la technique.

Les perforations visc#rales sont toujours possibles et ne sont en fait strictement contrSlables que par la reahsation du bloc sous CT Scan. L'organe le plus souvent atteint est le rein (37). La perforation du parenchyme renal peut avoir des consequences tragiques, allant jusqu'~, la nephrectomie. L'aspiration reguliere ne met pas b. I'abri d'une perforation du bassinet. En effet, si I'on aspire de I'urine, le diagnostic est evident, mais on peut tr~s bien perforer le bassinet de part en part, placer la pointe de I'aiguille en position correcte, veri- fier cette position par injection de produtt radio-opaque et retirer I'aiguille en creant une fistule urina~re.

120

Tableau I Etudes de blocs du plexus coeliaque chez des cancers du pancreas (modifie de (31))

Etudes de cas

Gorb~tz (20)

Nb Nb cancer total pancreas

10 5

Gahz~a (17) 1 1

Kune (29) 25 12

Jones (26) 100 14

Thompson (43) 100 67

Moore (37) 20 20

Leung (32) 36 13

Ow~tz (38) 138 80

Isch~a (24) 28 7

Coombs (1 O) 1 1

Etudes r~trospectives

Bridenbaugh (5) 41 23

Black (4) 1 O0 18

Brown (6) 136 136

Sedation

Eff~cac~t~

1 moy & ben 2 part~els 2 non suiws

D~sp douleurs

830/0 ,,bon,,

non specff~ee

non specifiee

95% <,marquee>, & ,,complete,,

85o/0 ,,complete,>

85% <<sat~sfalsante,,

71% ,,complete,,

Duree

1-5 mols

1 mo~s(mort)

non specffiee

non specifiee

non specff~ee

dans les 72 h non suwts apres

640/0 3 mo~s max. 11 mois

3-18 mois

non specfftee

Agent neurolyhque

50 mla lcoo l50 ~

10 ml Phenol 6%

21 ml alcool 97 ~

16 ml alcool 97 ~

50 ml alcool 50 ~

50 ml alcool 50 ~

50 ml alcool 50-75 ~

20 ml alcool 97 ~ unilateral

30 ml alcool 75 ~ transaorttque

Comphcation pnnc~pale

Hypotens~on orthostattque Douleur

Paraplegie

Hypotension orthostatique

Hypotension

Hypotension orthostattque

rlen

Hypotens~on orthostahque

Hypotension orhostahque ,,assez severe,,

Diarrhee 36-48 h

complete

96-1000/0,,complete,,

70%succes

85% <<bons,,

1 mo~s (mort)

non specfflee

mln 1 mols ou -* mort

75~ ---, mort 13% --,> 50% de duree de we

50 ml alcool 50 ~

40-50 ml alcool 50 ~

40 ml alcool 97 ~

50 ml alcool 50 ~

rlen

Douleur Hypotenston

Falblesse P~cottements

Hypotenston orthostahque

Usage recommand~

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Tableau Ih Les comphcatlons du bloc coehaque

1 Hypotens~on artenelle orthostat~que

2 Perforations wscerales

3 Pneumothorax - - Chylothorax

4. Injection ~ntra-vascula~re du neurolyt~que

5 Attemte de la vascularisat~on de la moelle

6 Injection ~ntra-durale du neurolytlque

7 Diffusion du neurolyt;que

- - sur des rac~nes somatlques L 1

- - sur les chafnes sympath~ques Iomba~res

- - sur le plexus IombaJre, avec troubles sens~tffs et moteurs des membres nferleurs

- - par vole systemique

Les meilleurs garants pour eviter ces accidents sont la realisation d'un CT Scan preoperato~re et le respect de la dis- tance hgne mediane-12 e c6te en dessous de la limite fatidi- que de 7,5 cm.

Les autres visceres sont plus rarement atteints. On a decrit un pneumothorax (42), exceptionnellement un chylo- thorax (14).

L'lnjectlon intravasculalre lente d'alcool & 50% dans un gros va~sseau est facile a eviter par une aspiration soM- gneuse. Elle ne se solderait probablement pas par un Mncu- dent. Une injection de phenol ou d'alcool dans un petit

vaisseau est plus redoutable, non pas tellement pour ses effets systemiques, que pour la necrose et la thrombose locale.

L'injection intravasculalre de phenol a provoque des convulsions (3).

Deux cas de paraplegie sont rapportes dans la littera- ture: le premier (17) est attribue b. une injection de phenol avec paraplegie immediate; le second (8) & I'mjection de 25 ml d'alcool & 100% avec paraplegie survenant dans les deux heures. La cause est probablement une thrombose de I'artere splnale anterieure qui regoit sa vascularisation des arteres ~ntercostales et Iombaires. Une des pnnc~pales artr res alimentant la moelle est I'artere d'Adamkiewlcz, qui est lateralisee a gauche dans 80% des cas et peut se situer entre T 7 et L4, mais le plus souvent entre T 9 et Tl l . L'injec- tion de produit de contraste minimise ce risque (39).

L'injectlon intradurale du neurolytique peut ~tre fac~le- ment evitee par une aspiration soigneuse et surtout par une verification visuelle de la posttion des aiguilles.

Le neurolytique peut diffuser selon differentes voies. U ne complication frequente et facilement evitable est I'atteinte des raclnes L1 somatiques par une petite quantite d'alcool au moment du retract de I'aiguille: elle se manifeste par des douleurs, unl- ou bilaterales dans le terntoire cutane corres- pondant et notamment au niveau des cretes iliaques.

L'alcool peut aussi atteindre la chaTne sympathlque Iom- baire avec sympathectomie, ou encore le plexus Iombaire avec dans ce cas des troubles de la sensibilite et de la motri- cite d'un ou des deux membres Infeneurs (43).

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II faut enfin noter qu'en I'absence de toute injection intra- vasculaire d'alcool, I'alcool~mie subit une elevation rapide dans les vingt premieres minutes qui suivent le bloc du plexus coeliaque. Le taux maximum mesure est de 0,021 g/100 ml, soit & peu pres 1/5 du standard legal admis pour parler d'intoxication.

On peut cependant observer avec ces concentrations des reactions toxiques chez un patient ethylique traite par disulfiram (Antabuse) et un cas a ete rapporte de reaction analogue avec un antibiotique betalactamique, lequel entrai'ne (comme le disulfiram) une elevation du taux serique d'acetaldehyde (46).

Conclus ions

L'alcool isat ion du p lexus coehaque ou des nerfs splanch- n iques par vo le pe rcu tanee poster ieure est une excel lente techn ique de contr61e de la dou leur dans t o u s l e s cas de lesions cancereuses sus-mesocol iques.

Elle t rouve son app l ica t ion pr inc ipa le dans le t ra i tement an ta lg ique des cancers pancreat iques.

Elle necessi te une parfai te conna issance de I 'anatomie de la region et le recours & des me thodes de visual isat ion des aiguil les, i dea lemen t le CT Scan, de fagon plus realiste I 'ampl i f icateur de br i l lance associe & I ' injection de produi t de contraste.

Aucune des e tudes pub l iees jusqu 'a present n'est suff~- samment r igoureuse pour permet t re une eva luat ion statisti- que des resultats. Seule une t endance tres posit ive peut ~tre fo rme l lement aff irmee. Notre propre exper ience, forte d 'une c inquan ta ine de patients, n'est que retrospective. Elle s'inscrit dans la l igne gene ra le des 8 0 % de resultats excellents.

Des e tudes prospect ives sont ind ispensab les pour asseoir des conc lus ions sc ient i f iquement va lab les et pour faire profiter de n o m b r e u x pat ients d ' une t echn ique qui, nous en s o m m e s convaincus, est tres va lab le dans I 'opt ique des soins palliatifs.

R e m a r q u e s

- - La figure 1 est tir~e de <<Precis d'anesthes~e Ioco-r~g~onale,>, P Gauthier-Lafaye, Ed Masson, 1985

Blocs du systeme nerveux sympath~que par B Laugner, page 299.

- - La figure 2 est ttree de ,,Handbook of Thoraco-abdomnal Nerve Block,, J Katz et H Renck, Ed Medt Globe, 1988

Celiac plexus block, page 139.

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