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Les maladies cardio-vasculaires sont la première cause de morbidité et de mortalité au sein de la population âgée des pays occidentaux. Parmi ces pathologies, l’angine de poitrine, ou angor, représente un trouble de la circulation coronarienne assurant l’apport en oxygène du myocarde qui peut se manifester au repos ou lors d’un effort physique. L’angor survient sur une obstruction d’une artère coronaire ou lors d’un spasme de ces vaisseaux lors d’un rétrécissement aortique serré ou d’une cardiopathie hypertrophique obstructive. Ce trouble a pour conséquence la survenue d’une ischémie myocardique. Comme de nombreuses pathologies cardio-vasculaires, la fréquence de l’athérosclérose coronaire et des cardiopathies ischémiques augmente avec l’âge. La prise en charge médicale de l’angor du sujet âgé est proche de celle d’un adulte jeune. Cependant, elle doit s’adapter à l’âge du patient, à son état physique et psychique pour la réalisation d’explorations complémentaires et pour le choix de la thérapeutique, la polypathologie et la polymédication étant fréquentes chez le sujet très âgé. EPIDEMIOLOGIE L’incidence des coronaropathies est actuellement en baisse, probablement en raison d’une meilleure prise en charge des facteurs de risque. Quel que soit l’âge, l’homme est plus fréquemment concerné par la cardiopathie ischémique que la femme. Cependant, on note une augmentation de l’incidence chez la femme après la ménopause, en raison essentiellement des modifications hormonales qui entraînent une majoration du LDL-cholestérol et une baisse du HDL-cholestérol. L’existence de modifications ischémiques à l’électrocardiogramme (ECG) chez un patient asymptomatique augmente de 3,8 fois la prévalence d’évènements coronariens subséquents, indépendamment des autres facteurs de risques. Certaines études estiment une moyenne de 3 à 7 épisodes silencieux d’ischémie pour un épisode symptomatique chez la personne âgée, l’angor symptomatique ne représentant que 10 à 50% de la prévalence réelle des manifestations ischémiques cardiaques. L’ischémie silencieuse justifie une prise en charge adaptée, au même titre que la cardiopathie ischémique symptomatique. Les manifestations ischémiques, qu’elles soient symptomatiques ou non, surviennent dans la grande majorité des cas entre 6 heures du matin et midi chez le sujet âgé comme chez le sujet jeune. Les facteurs de risque cardio-vasculaires les plus importants demeurent le tabac, l’obésité, l’hyperlipidémie, le diabète, l’hypertension et la sédentarité. Il est fondamental d’agir sur ces facteurs en prévention primaire et secondaire de la cardiopathie ischémique. LE VIEILLISSEMENT CARDIAQUE Les modifications du cœur au cours du vieillissement sont assez proches de celles observées chez le sujet hypertendu. Elles consistent en un épaississement des parois du ventricule gauche avec hypertrophie concentrique et une moins bonne compliance ventriculaire. Il s’y associe, en conséquence, des troubles de la fonction de remplissage du ventricule gauche. La fraction d’éjection de ce même ventricule est en revanche conservée avec l’âge. On observe également une augmentation de la contribution des oreillettes au remplissage du ventricule gauche. Cette surcharge

L’Angor

Mise au point

T. Cudennec, N. Faucher Hôpital Sainte Périne, Paris

de travail est à l’origine d’une légère dilatation de l’oreillette gauche et d’une augmentation de la synthèse de facteur atrial natriurétique (FAN). En ce qui concerne le débit cardiaque, celui-ci est globalement conservé avec l’âge mais avec une moins bonne adaptation à l’effort. LES MANIFESTATIONS CLINIQUES L’insuffisance coronaire correspond à l’inadaptation de la perfusion myocardique dans un territoire d’étendue variable. On observe, dans cette région du myocarde, un déséquilibre entre les apports et les besoins en oxygène. Chez le sujet âgé, ce trouble de la perfusion coronaire apparaît pour des efforts de plus en plus faibles. L’angor peut se présenter sous sa forme caractéristique avec une douleur thoracique constrictive en barre, durant quelques minutes, survenant à l’effort ou lors d’une émotion et calmée par le repos ou la trinitrine. Il peut également apparaître de façon insidieuse, voire même passer complètement inaperçu. La douleur peut occuper un siège atypique comme la face postérieure du thorax ou l’abdomen. Celle-ci peut également être trompeuse pouvant suggérer un diagnostic erroné comme celui d’un ulcère gastro-duodénale ou d’une hernie hiatale. Enfin, chez ces patients, on ne retrouve pas systématiquement les facteurs de risque habituels représentés par l’HTA, le tabac ou l’hypercholestérolémie. Certaines pathologies associées peuvent révéler ou aggraver un angor comme une hypothyroïdie, une fièvre, une hypergammaglobulinémie ou une anémie. L’anamnèse n’est pas toujours possible à obtenir, notamment lorsque le sujet présente des troubles des fonctions supérieures ou une altération du langage. Il est toujours utile d’apprécier l’évolution de l’insuffisance coronarienne et de définir le type d’angor existant, qu’il soit stable, instable, spastique ou que l’infarctus du myocarde soit constitué. La démarche diagnostique conditionne le choix des examens complémentaires et du traitement le mieux adapté. LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES

- L’électrocardiogramme (ECG). Il est l’examen de référence, bien qu’il soit difficile d’obtenir un enregistrement au cours de la crise. Cet examen n’est pas toujours de bonne qualité et il existe, notamment dans la population des personnes âgées, un certain nombre de pathologies susceptibles de perturber le tracé comme la maladie de Parkinson, un tremblement essentiel ou encore des troubles des fonctions supérieures rendant le sujet peu compliant. L’interprétation de cet examen s’effectue davantage sur l’évolution que sur la découverte d’une anomalie qu’il est souvent impossible de dater. Ceci est d’autant plus vrai quand il existe des troubles de la conduction cardiaque importants comme les blocs de branche ou les bloc auriculo-ventriculaires. On recherche sur cet examen trois aspects qui sont ceux d’une ischémie, d’une lésion ou d’une nécrose. Il n’est pas rare de découvrir fortuitement des séquelles d’infarctus sur un ECG réalisé de façon systématique. Cependant, un ECG normal n’élimine pas pour autant le diagnostic. - Le holter cardiaque. Il correspond à un enregistrement de l’activité électrique cardiaque en continu sur 24 heures. Il permet ainsi de dépister et de diagnostiquer des épisodes d’ischémies silencieuses. - L’ECG d’effort. Il est souvent difficilement réalisable du fait des pathologies associées limitant cet effort. Avec l’âge, la spécificité de cet examen augmente jusqu’à près de 80%, avec peu de faux positifs. L’épreuve d’effort, après la réalisation d’un ECG de repos normal, se poursuit jusqu’à l’apparition des symptômes ou l’atteinte d’une fréquence cardiaque maximale pour l’âge (220 battements/minutes – âge). Cet examen ne peut se faire qu’en milieu spécialisé. - La scintigraphie d’effort au thallium. Elle présente les mêmes limites que l’épreuve d’effort pour un coût plus élevé. Cette technique permet essentiellement de stratifier le risque d’événements coronariens. Sa sensibilité et sa spécificité ne sont pas altérées avec le vieillissement. - L’échographie cardiaque. Elle est précieuse pour évaluer la fonction du ventricule gauche après la survenue d’un infarctus ou en cas de décompensation cardiaque. - La coronarographie. C’est un examen invasif, non dénué d’effets indésirables notamment chez le sujet âgé comme la survenue d’un accident vasculaire cérébral consécutif à la mobilisation d’une

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plaque d’athérome. Elle est relativement peu pratiquée compte tenu du nombre limité de traitements proposés chez le sujet très âgé. LES TRAITEMENTS

- Il convient de dépister tous les facteurs de risque extra-cardiaques associés, de les traiter quand cela est possible et d’insister perpétuellement sur les conseils hygiéno-diététiques. Il faut traiter un diabète ou une hypertension artérielle, stopper le tabagisme et diminuer le taux de cholestérol et de triglycérides. Une activité physique régulière, comme la marche à pieds, participe à la prise en charge optimale de cette pathologie. - Lorsque le diagnostic est incertain, il est possible de réaliser un test thérapeutique par de la trinitrine en administration sub-linguale. Si ce test est positif ou si le diagnostic est très probable, on y associe un traitement de fond. - On débute le traitement par un dérivé nitré, un inhibiteur calcique ou la molsidomine. Chez le patient hypertendu ou coronarien, il faut éviter de trop baisser la pression artérielle diastolique afin de maintenir une circulation coronaire optimale. Les inhibiteurs calciques sont intéressants chez le malade hypertendu ou lorsque l’on redoute une hypotension orthostatique. Ils ont une très bonne efficacité dans l’angor spastique. L’utilisation de forme retard à libération prolongée permet de couvrir l’ensemble du nycthémère, et en particulier la période de recrudescence des accidents coronariens qui correspond à la seconde partie de la nuit. - Les ß-bloquants sont le traitement de fond de référence de l’angor stable. Leur efficacité est reconnue par leurs effets sur la réduction de la morbi-mortalité dans l’angor et dans le post-infarctus. Ils peuvent être associés aux inhibiteurs calciques où l’on observe une complémentarité des effets thérapeutiques, une atténuation des phénomènes de contre-régulation, une meilleure tolérance clinique et une cinétique d’effets comparable. On respectera cependant quelques contre-indications à leur utilisation comme l’asthme sévère, la bradycardie, l’insuffisance cardiaque sévère ou les troubles de la conduction cardiaque. - La prescription d’anti-agrégants plaquettaires à petites doses est souhaitable. - Un geste de revascularisation myocardique chirurgicale se discute lorsque le traitement médicamenteux est maximum et inefficace ou insuffisant. La mortalité opératoire d’une angioplastie ou d’un pontage aorto-coronarien après 65 ans est de 5%, et de 8% après 85 ans. CONCLUSION La sénescence induit des modifications cardio-vasculaires spécifiques, mais l’âge n’est pas une contre-indication à la prise en charge adéquate de l’insuffisance coronaire. Dans la majorité des cas, chez le sujet âgé, le diagnostic clinique de l’angor est basé sur l’histoire de la maladie, l’étude des symptômes et sur l’évolution de ceux-ci. La surveillance du traitement nécessite une vigilance particulière afin de limiter au maximum la survenue d’effets secondaires. La correction de facteurs de risque, quand elle est réalisable, reste fondamentale. REFERENCES 1. Goffart O, Yves-Deville C, Mazuet B, Amri N, Coviaux F, Afifi A, Gallopin V, Boey S. Coronaropathie chez le sujet âgé de plus de 75 ans Evaluation des possibilités thérapeutiques. Revue de Gériatrie, 2002; 27: 521-530 2. Aubry P., Benamer H., Boccara A., Assayag P., Brochet E., Valere P. Angor instable: physiopathologie, clinique et principes du traitement. Presse Med. 1995 ; 24 : 1788-1794 3. Doughty R.N., Sharpe N. Optimal treatement of angina in older patients. Drugs & Aging. 1996 ; 8(5) : 349-357 4. Jensen G.A., Miller D.S. The Heart of Aging : special challenges of cardiac ischemic disease and failure in the elderly. AACN Clin. Issues, 1995; 6(3): 471-481 5. Lahlou A., Luquel L. Diagnostic d’une douleur thoracique. La Revue de Gériatrie, 1997; 22 (10): 25-29

Les différentes classes thérapeutiques dans l’angor.

Classe Dérivés Nitrés Inhibiteurs Calciques ß-Bloquants Molsidomine

Mode d’action - vasodilatation coronaire - ↓ pré et post-charge

- s’opposent à l’entrée du calcium dans la cellule - vasodilatation artérielle - s’oppose au spasme coronarien

- ↓ fréquence cardiaque - ↓ contractilité myocardique - ↓ débit cardiaque - ↓consommation d’oxygène

- mécanisme d’action proche de celui des dérivés nitrés - action anti-aggrégante

Indications - test diagnostic - traitement de la crise - traitement de fond

- HTA - angor stable - angor spastique

- HTA - angor - post-IDM

- angor

Effets secondaires

- hypotension - céphalées - bouffées vasomotrices - effet d’épuisement - nausées - vomissement

- hypotension - oedèmes des membres inférieurs - céphalées - flush

- hypotension - décompensation cardiaque - bradycardie - troubles digestifs - asthénie

- céphalées - hypotension - prurit

Contre-indications

- hypersensibilité à la classe - cardiomyopathie obstructive - anémie sévère - tension basse

- insuffisance cardiaque congestive non contrôlée - bradycardie - BAV 2 ou 3 non appareillés - vérapamil et ß-bloquants

- diabète type II - insuffisance cardiaque congestive - asthme - artérite - bronchopathie obstructive - bradycardie - BAV non appareillé

- hypotension sévère

BAV = bloc auriculo-ventriculaire à l’origine de troubles de la conduction cardiaque.