LE CONTENU DE CE LIVRET A ÉTÉ REDIGÉ PAR :Philipp SCHUETZ, MD, MPH Clinique Universitaire d’Endrocrinologie et de Médecine Interne, Université de Bâle, Hôpital cantonal d’Aarau (Suisse) Nous remercions chaleureusement le Docteur Schuetz d’avoir partagé ses précieuses connaissances sur l’usage de la procalcitonine et pour son implication dans la réalisation de ce livret.

NOUS SOUHAITONS ÉGALEMENT REMERCIER :Professeur Alain GERVAIX Service de pédiatrie, Hôpitaux Universitaires de Genève, Genève (Suisse)et Docteur Andreas HOHN Département d’Anesthésiologie, Soins Intensifs et Soins Palliatifs, BG University Hospital Bergmannsheil, Bochum (Allemagne)

pour leur contribution aux chapitres de ce livret consacrés aux services des soins intensifs pédiatriques et chirurgicaux.

Professeur Pierre HAUSFATER, Service des Urgences, Hôpital de la Pitié-Salpêtrière et Université Pierre et Marie Curie, Paris (France) pour la révision minutieuse de ce livret.

1

Au cours de ces dernières années, la procalcitonine (PCT) est devenue un biomarqueur de plus en plus utilisé pour améliorer la prise en charge des patients atteints ou suspects d’infections systémiques et de sepsis.

Conçu comme un guide pratique, ce livret offre aux cliniciens une vue d’ensemble de l’utilisation et des limites de la PCT dans le diagnostic précoce des infections bactériennes, la distinction entre les infections virales et bactériennes, l’évaluation de la sévérité et du pronostic de l’infection, et enfin l’aide à la prise de décision en antibiothérapie.

Ce livret est destiné à apporter aux cliniciens des informations sur la manière dont la PCT peut être utilisée dans différentes situations cliniques.

CHAPITRE 1 : Présentation de la régulation de la synthèse de la PCT, sa cinétique et les différents seuils diagnostiques utilisés en fonction du contexte clinique.

CHAPITRE 2 : Propriétés diagnostiques et pronostiques de la PCT, illustrées à partir d’exemples issus d’études cliniques.

CHAPITRE 3 : Utilisation de la PCT, dans différents types d’infections et contextes cliniques pour orienter les décisions concernant l’initiation, le maintien ou l’arrêt d’une antibiothérapie.

CHAPITRE 4 : Réponses aux questions fréquemment posées sur la PCT en pratique clinique.

Philipp SCHUETZ, MD, MPH

1

Préface

22

La surconsommation et le mésusage des antibiotiques ont un impact significatif sur la santé publique, tant en termes de coûts de traitement que d’augmentation du risque d’apparition de micro-organismes résistants.

L’émergence de résistances bactériennes et la progression continue des infections à Clostridium difficile exigent des efforts plus importants afin de réduire l’utilisation prolongée et inutile des antibiotiques dans les infections non bactériennes à guérison spontanée.Afin d’atteindre cet objectif, il devient urgent de recourir à des outils diagnostiques et des biomarqueurs permettant de mieux déterminer le risque que présentent les patients d’avoir une infection et d’évaluer leur réponse à l’antibiothérapie. Parmi ces biomarqueurs sanguins, la procalcitonine (PCT), est aujourd’hui de plus en plus utilisée dans la pratique clinique, afin d’améliorer la prise en charge des patients. Lors d’infections bactériennes, les concentrations sanguines de PCT augmentent en 4 à 6 heures. Sa cinétique est liée à la sévérité de l’infection. Les concentrations de PCT diminuent d’environ 50 % par jour quand l’infection est jugulée et que l’antibiothérapie est adéquate(1).S’appuyant sur ces caractéristiques et cette cinétique, de nombreuses études cliniques ont conforté l’intérêt en pratique courante de la PCT dans différents contextes cliniques et infectieux. Il a ainsi été démontré que la PCT améliore la détection précoce du sepsis et permet une stratification du risque (2). Des études menées chez des patients souffrant d’infections respiratoires ont montré que la PCT pouvait être employée comme un outil d’aide à la décision en antibiothérapie. La PCT permet en effet d’obtenir un usage plus personnalisé des antibiotiques avec une réduction de l’exposition aux antibiotiques comprise entre 30 et 70 % en fonction du contexte clinique, une réduction du risque d’effets secondaires (liés à la prise d’antibiotiques), une hospitalisation plus courte et enfin une diminution des coûts grâce aux économies générées sur les antibiotiques (3).Néanmoins, la PCT ne doit pas être interprétée seule et ne se substitue pas à l’évaluation clinique globale et approfondie des patients. Utilisée dans le cadre d’algorithmes bien définis, la PCT fournit des informations complémentaires utiles et aide les cliniciens à prendre des décisions rationnelles en fonction du contexte clinique de chaque patient. Comme pour n’importe quel test diagnostique, la connaissance des caractéristiques et des limites de la PCT est un prérequis pour un usage sûr et efficace en pratique clinique (4).

Introduction

33

I

II

IV

DONNÉES GÉNÉRALES P. 4 1. Qu’est-ce que la procalcitonine et où est-elle produite ? P. 4 2. Comment la procalcitonine est-elle régulée au niveau cellulaire ? P. 5 3. Seuils différents selon le contexte clinique P. 7

USAGE DIAGNOSTIQUE ET PRONOSTIQUE DE LA PROCALCITONINE P. 8

1. Infections virales et infections bactériennes : quelles influences sur les concentrations de PCT ? P. 8

2. Valeur diagnostique de la PCT dans la détection précoce du sepsis P. 10

3. Valeur pronostique de la PCT aux urgences et en soins intensifs P. 12 4. Distinction entre insuffisance cardiaque et infection pulmonaire P. 13 5. Utilisation de la procalcitonine chez le nouveau-né et en pédiatrie P. 14

UTILISATION DE LA PROCALCITONINE POUR GUIDER L’ANTIBIOTHÉRAPIE P. 16

1. Utilisation de la procalcitonine en médecine générale P. 16 2. Utilisation de la procalcitonine aux urgences

et chez les patients hospitalisés P. 18 n Bronchite, exacerbation de Bronchopneumopathie

chronique obstructive aux urgences P. 18 n Pneumonie acquise communautaire dans

les services d’urgences P. 19

3. Utilisation de la PCT en unités de soins intensifs P. 22 nSepsis en réanimation médicale P. 22 n Complications infectieuses chez les patients

en soins intensifs chirurgicaux P. 24

QUESTIONS FRÉQUEMMENT POSÉES P. 26

RECOMMANDATIONS ACTUELLES P. 29

ALGORITHMES BASÉS SUR LA PCT P. 30

III

44

Qu’est-ce que la procalcitonine et où est-elle produite ?

La procalcitonine (PCT) est le peptide précurseur (ou prohormone) de la calcitonine mature. La PCT est libérée dans de multiples tissus en réponse aux infections bactériennes par le biais d’une stimulation directe des cytokines (5). La PCT présente un profi l cinétique intéressant (6).

Les cytokines, comme l’interleukine (IL)-6 et le facteur de nécrose tumorale (TNF), présentent un pic initial précoce en cas de sepsis expérimental par injection d’endotoxine chez le sujet sain (fi gure 1). Cependant leurs taux reviennent à la normale en quelques heures. La forte variabilité de ces marqueurs a fortement freiné leur utilisation dans la pratique clinique.

La protéine C réactive (CRP), quant à elle, augmente lentement atteignant son pic après 48-72 heures, suivi d’une lente diminution. La CRP est généralement considérée comme un biomarqueur de l’infl ammation et non de l’infection.

Chez l’adulte, la PCT augmente rapidement dans les 4 à 6 heures suivant la stimulation et diminue chaque jour d’environ 50 % lorsque l’infection bactérienne est jugulée par le système immunitaire et une antibiothérapie effi cace (Figure 1). De part ces caractéristiques, la PCT représente un biomarqueur intéressant pour le suivi des patients présentant une infection systémique ou un sepsis ainsi qu’un outil d’aide à la prise de décisions pour l’initiation et la durée de l’antibiothérapie. Etant donné que les concentrations de PCT ne diminuent pas rapidement lorsque l’infection ne répond pas au traitement, le suivi de son évolution présente également des implications pronostiques.

IDONNÉES

GÉNÉRALES

1

5

Conc

entra

tion

plas

mat

ique

Temps (heures)0 1 2 6 12 24 48 72

IL-6

IL-10

TNF

CRPPCT

5

Comment la procalcitonine est-elle régulée au niveau cellulaire ?

La production de PCT est stimulée en réponse aux toxines bactériennes et à certaines cytokines induites par les bactéries, en particulier l’interleukine (IL)-1β, le facteur de nécrose tumorale (TNF)-α et IL-6. La PCT est ensuite libérée dans la circulation sanguine où elle peut être mesurée (Figure 2).

A l’inverse, la production de PCT est atténuée par certaines cytokines libérées en réponse à une infection virale, en particulier l’interféron-γ (IFN-γ). Ce mécanisme cellulaire sélectif confère à la PCT des propriétés diagnostiques : la PCT est en effet plus spécifique des infections bactériennes que les autres biomarqueurs de l’inflammation (protéine C réactive) et permet de distinguer les infections bactériennes des infections virales ou des autres réactions inflammatoires.

La procalcitonine possède un profil cinétique intéressant qui permet de surveiller individuellement la réponse des patients à l’antibiothérapie.

Figure 1 : Profils cinétiques de différents biomarqueurs d’infection bactérienne.Adapté de Meisner M. Procalcitonin : Experience with a new diagnostic tool for bacterial infection and systemic inflammation. J Lab Med 1999;23:263-72 (1).

2

6

RÉPO

NSE

INFL

AMM

ATO

IRE

DE L

'HÔT

E

Infectionbactérienne(ex : endotoxine)

Pro CT

CT-mRNA

Infectionvirale Différents tissus

Appareil de Golgi

IL-1TNF-

IFN-

+-

Sécrétion constitutive

Figure 2 : Représentation schématique de la régulation de l’expression du gène CALC-I aboutissant à la libération de PCT dans les cellules au cours des états septiques.Adapté de Christ-Crain M et al. Swiss Medical Weekly 2005;135(31-32):451-460 (7).Pro-CT : pro-hormone de la calcitonine. CT-mRNA : acide ribonucléique messager de la calcitonine

RISQUE FAIBLE : se rapporte généralement aux patients consultant en médecine générale ou aux urgences sans signe clinique d’infection grave / sepsis.

Figure 3 : Seuils de PCT adaptés selon le risque des patients. Adapté de Schuetz P et al. BMC Medicine 2011;9:107 (4).

La concentration de la procalcitonine augmente en réponse aux infections bactériennes, mais pas aux infections virales, ce qui en fait un biomarqueur très spécifique. Cette caractéristique confère à la PCT la propriété de différencier les infections bactériennes des infections virales.

6

DONNÉES GÉNÉRALES

0 0.1 0.25 0.5 > 10PCT ng/mL

3A. RISQUE FAIBLE

Faible risque d’une infection bactérienne significative ; d’autres diagnostics doivent être envisagés

L’infection bactérienne est probable si la PCT est strictement supérieure à 0,25 ng/ml et si le tableau clinique

suggère une infection

TRÈS IMPROBABLE IMPROBABLE PROBABLE TRÈS

PROBABLE

INFE

CTIO

N B

ACTE

RIEN

NE

?

7

RISQUE ÉLEVÉ : se rapporte aux patients transférés en unité de soins intensifs en raison de la sévérité de leur pathologie.

7

3 Seuils différents selon le contexte clinique

La probabilité d’une infection bactérienne sévère est corrélée aux concentrations de PCT circulante :n plus la concentration de PCT est élevée, plus le risque d’un sepsis dû à

une infection bactérienne est élevé.n plus la concentration de PCT est élevée, plus l’infection sous-jacente est grave.n plus la concentration de PCT est basse, moins le risque d’infection

bactérienne sévère est important et plus la probabilité que le patient ait contracté une infection virale bénigne est élevée.

CHEZ LES PATIENTS AYANT UNE PATHOLOGIE PEU GRAVE (Figure 3A, RISQUE FAIBLE), les patients atteints d’infections des voies respiratoires qui consultent leur médecin généraliste ou se rendent aux urgences, ont généralement un seuil de PCT < 0,25 ng/ml. Dans ce contexte, la valeur prédictive négative de la PCT est très élevée et permet d’exclure une infection bactérienne sévère. CHEZ LES PATIENTS AYANT UNE PATHOLOGIE GRAVE (Figure 3B, RISQUE ÉLEVÉ), généralement les patients transférés en unité de soins intensifs (USI), il est recommandé d’utiliser un seuil de PCT à 0,5 ng/ml ou à 0,25 ng/ml. Les concentrations de PCT inférieures à ces seuils suggèrent qu’une infection bactérienne sévère ou qu’un sepsis est peu probable et permettent d’envisager d’autres diagnostics afin expliquer l’état pathologique des patients.

0 0.25 0.5 1 > 10PCT ng/mL

3B. RISQUE ÉLEVÉ

Faible risque de sepsis ; d’autres diagnostics non infectieux sont plus probables et doivent être envisagés

Le sepsis est probable chez les patients dont la PCT est supérieure à 0,5 ng/ml et pour lesquels il existe

une suspicion clinique de sepsis

TRÈSIMPROBABLE IMPROBABLE PROBABLE TRÈS

PROBABLE

INFE

CTIO

N B

ACTE

RIEN

NE

?

Pour des performances optimales, les valeurs-seuils de la PCT doivent être adaptées à la sévérité de l’atteinte des patients et au contexte clinique (8).

8

IIUSAGE DIAGNOSTIQUE ET PRONOSTIQUE DE LA PROCALCITONINE

8

Infections virales et bactériennes : quelles infl uences sur les concentrations de PCT ?

Lors d’une infection bactérienne, la procalcitonine est principalement régulée positivement. Cette caractéristique contribue ainsi à distinguer les infections bactériennes des infections virales. Dans les infections respiratoires par exemple, la PCT reste basse (voisine des valeurs observées parmi les sujets sains) chez les patients pour lesquels un diagnostic de bronchite a été posé (la bronchite étant dans la plupart des cas une infection virale). La PCT augmente en revanche de manière signifi cative chez les patients atteints d’une pneumonie bactérienne (9).En accord avec ces observations cliniques, des études menées aux urgences n’ont pas montré le bénéfi ce de l’antibiothérapie chez les patients ayant un faible taux de PCT et présentant des signes d’infections respiratoires (10, 11). D’après ces résultats, une faible concentration de PCT dans cette population représente un critère utile pour le clinicien, en lui permettant d’exclure raisonnablement les infections bactériennes qui nécessiteraient une antibiothérapie.Les méthodes de culture traditionnelles, comme l’hémoculture, permettent d’identifier et de caractériser les pathogènes afin de connaître les antibiotiques à utiliser en fonction de leurs profi ls de résistance. Cependant, ces méthodes n’informent pas les cliniciens sur la réponse de l’hôte à l’infection, qui dépend de la virulence du micro-organisme et de la sévérité de l’infection. La PCT, quant à elle, est le refl et de la réponse du patient à l’infection et donc, indirectement, de l’étendue et de la sévérité de l’infection. Les nouvelles méthodes microbiologiques identifient aujourd’hui rapidement les micro-organismes avec une plus grande sensibilité ; la PCT peut contribuer à augmenter la spécifi cité de ces méthodes par l’apport d’informations relatives à la sévérité et à la “pertinence” des résultats des cultures bactériennes.

1

99

Chez des patients dont les hémocultures poussent à staphylocoques à coagulase négative, la PCT a ainsi démontré son intérêt en permettant de distinguer les véritables infections des contaminations. (12)

La PCT peut également permettre d’évaluer le risque de bactériémie (définie par une hémoculture positive). Chez des patients présentant une pneumonie communautaire, il a en effet été observé des taux de PCT significativement plus élevés chez ceux étant bactériémiques. D’après une étude clinique, moins de 1 % des patients ont une hémoculture positive quand leur concentration initiale de PCT est inférieure à 0,25 ng/ml, tandis que cette proportion passe à plus de 20 % quand la concentration de PCT est supérieure à 2,5 ng/ml (13). La PCT ne peut cependant pas prévoir le type de micro-organisme bactérien impliqué : en effet, selon une étude allemande, une concentration élevée de PCT est un bon indicateur d’infection bactérienne mais n’informe pas le clinicien sur le type de bactérie (Gram positif / Gram négatif) (14).

En conséquence, la PCT est davantage considérée comme un marqueur de la réponse du patient à l’infection et, indirectement, de l’étendue et de la sévérité de l’infection. Elle aide à estimer la probabilité d’une infection bactérienne, puisqu’une infection bactérienne sévère est généralement accompagnée d’une augmentation de la concentration de PCT. A l’inverse, une faible concentration de PCT permet d’envisager un autre diagnostic.

La procalcitonine ne remplace pas les tests microbiologiques. Elle n’identifie pas le type de micro-organisme ni ne donne les profils de résistance.

La PCT permet de différencier les infections virales des infections bactériennes et d’interpréter correctement les résultats des tests microbiologiques.

La PCT fournit également des informations complémentaires concernant la réponse du patient à l’infection.

1010

Valeur diagnostique de la PCT dans la détection précoce du sepsis

Avec 20 à 30 millions de cas estimés chaque année dans le monde et plus de 6 millions de cas chez les nouveau-nés et les jeunes enfants, le sepsis reste grevé d’un taux de mortalité anormalement élevé (entre 30 et 60 % des patients atteints d’un sepsis sévère) (15). De plus, le taux de sepsis a significativement augmenté au cours de ces 10 dernières années, de 8 à 13 % par an, en raison du vieillissement de la population, du développement de pathogènes plus virulents et résistants, et dans les pays en voie de développement, de la malnutrition, des mauvaises conditions d’hygiène, du manque d’accès à la vaccination ou à une prise en charge précoce (16).

La pierre angulaire du traitement actuel du sepsis repose sur sa détection précoce, le transfert immédiat en réanimation et la mise en place rapide d’une antibiothérapie adaptée. Les signes cliniques, comme le syndrome de réponse inflammatoire systémique (SRIS), manquent à la fois de sensibilité et de spécificité. Par conséquent, les biomarqueurs sanguins (comme la PCT), capable de refléter la sévérité des infections bactériennes, améliorent le diagnostic précoce du sepsis (2, 17).

La PCT a fait la preuve de son intérêt clinique dans le diagnostic précoce du sepsis et de sa supériorité par rapport aux critères cliniques et autres tests de laboratoire habituellement utilisés (2). De plus, les études ont démontré que la PCT était corrélée avec l’étendue et la sévérité de l’infection bactérienne. Ainsi, la PCT améliore le diagnostic clinique des patients pour lesquels un sepsis est suspecté (17).

DANS LES SERVICES D’URGENCES, la probabilité que l’hémoculture soit positive (preuve d’une infection bactérienne ou d’un sepsis) est faible chez les patients présentant un taux de PCT bas (<0,25 ng/ml) (4). Habituellement, les patients atteints d’infections bactériennes conduisant à un sepsis sévère présentent des taux de PCT supérieurs à 0,5 ng/ml (Figure 4).

PCT (ng/mL)Situationclinique

Sujet sain Infectionslocales

Infectionssystémiques

(sepsis)

Sepsissévère

Choc septique

0,05 0,5 2 10

Figure 4 : L’augmentation de la PCT évolue parallèlement avec l’état clinique. C’est un continuum depuis le sujet sain jusqu’au sepsis sévère.Adapté de Meisner M., et al. J Lab Med. 2000;24:076-085 (18).

2

USAGE DIAGNOSTIQUE ET PRONOSTIQUE DE LA PROCALCITONINE

1111

La procalcitonine est surtout informative pour la détection précoce des patients à risque de sepsis et de bactériémie :

n les taux faibles de PCT rendent peu probable l’hypothèse d’un sepsis et aident les cliniciens à envisager d’autres états pathologiques.

n les taux élevés confirment une forte probabilité de sepsis.

* Le seuil de 2 ng/ml est donné uniquement à titre indicatif. Selon les antécédents du patient, il peut être supérieur ou inférieur à 2 ng/ml, par exemple en cas d’intervention chirurgicale lourde (supérieur) ou pour un patient de réanimation médicale (inférieur).

1) En l’absence de causes non infectieuses à l’augmentation de la PCT

• Autres causes probables d’infection systémique

• Rechercher une infection localisée

• Rechercher d’autres causes possibles d’inflammation

En cas de forte suspicion

• Rechercher l’origine de l’infection• Eradiquer la porte d’entrée

si possible• Initier une antibiothérapie / un

traitement spécifique du sepsis

DANS LES SERVICES DE SOINS INTENSIFS, les concentrations de PCT sont généralement supérieures à 2 ng/ml chez les patients présentant une suspicion de sepsis sévère ou de choc septique. Des taux de PCT inférieurs à 0,5 ng/ml dans cette population suggèrent que la probabilité d’un sepsis sévère est faible (valeur prédictive négative élevée) (17) (Figure 5).

< 0.5 ng/mL ≥ 0.5 < 2* ng/mL ≥ 2* ng/mL

SEPSIS NON CONFIRMÉ

SEPSIS CONFIRMÉ1

Fièvre, hyperleucocytose, hypotension, etc.

Suspicion de sepsis, sepsis sévère ou choc septique 1

SEPSIS INCERTAIN

tt tt t

Re-dosage de la PCT (12-24 h)

t

Dosage de la PCT

Figure 5 : Diagnostic du sepsis guidée par la PCT en USISource: Communication Thermo Fisher Scientific “Guide for the Clinical Use of Procalcitonin (PCT)”.

1212

Valeur pronostique de la PCT aux urgences et en soins intensifs

La PCT possède des implications pronostiques car sa concentration est corrélée avec la sévérité de l’infection, et d’autre part une diminution de sa concentration en 24 à 48 heures suggère une guérison et une issue favorable pour le patient.

L’interprétation suivante des résultats de la PCT est proposée sur la base de données cliniques (19).

CHEZ LES PATIENTS PEU SÉVÈRES ATTEINTS D’INFECTIONS RÉSPIRATOIRES : a) un taux faible de PCT identifie les patients à faible risque de pneumonie communautaire d’origine bactérienne et donc à faible risque de mortalité ;b) un taux élevé de PCT identifie les patients à plus haut risque de pneumonie communautaire d’origine bactérienne et, peut-être, à un risque plus élevé de mortalité.

DANS UNE POPULATION DE PATIENTS GRAVES, la probabilité de mortalité due à une infection d’origine bactérienne diminue fortement avec des concentrations de PCT inférieures à 0,1 ng/ml. D’autres pathologies non bactériennes doivent alors être activement recherchées.

L’ÉVALUATION DE LA CINÉTIQUE DE LA PCT, chez les patients à risque modéré et élevé, apporte davantage de renseignements que les valeurs initiales (Figure 6). En effet, l’absence d’une diminution des taux de PCT au cours du suivi permet d’identifier les patients qui ne répondent pas au traitement. Des études menées en USI (Unité de Soins Intensifs) chez des patients souffrant de sepsis ou de pneumonie acquise sous ventilation (PAV) ont montré que la diminution des taux de PCT dans le temps constitue un critère pronostique de l’évolution du patient, plus sensible que la concentration initiale de PCT (20-21-22-23).

3

Les informations pronostiques les plus pertinentes sont obtenues à partir d’une cinétique des taux de PCT :

n une diminution des taux de PCT est observée chez les patients répondant à l’antibiothérapie.

n des taux de PCT qui ne diminuent pas peuvent indiquer un échec du traitement.

USAGE DIAGNOSTIQUE ET PRONOSTIQUE DE LA PROCALCITONINE

1313

Distinction entre insuffisance cardiaque et infection pulmonaire

Le diagnostic de pneumonie peut être difficile chez les patients souffrant d’une maladie du parenchyme pulmonaire en raison d’une imagerie thoracique de référence anormale. La détection d’une pneumonie chez des patients présentant une insuffisance cardiaque aiguë est compliquée par la nature aspécifique des anomalies de la radiographie pulmonaire dans le cadre de l’œdème pulmonaire cardiogène.

Une étude récente (BACH) portant sur 1641 patients admis aux urgences et souffrant de dyspnée a montré que la PCT pouvait être utile en cas d’incertitude diagnostique élevée (soit 30 % de la population de patients) (24). En effet, la combinaison de la probabilité clinique pré-test donnée par les médecins et des valeurs de la PCT a significativement augmenté la précision du diagnostic de pneumonie chez tous les patients présentant une dyspnée. De plus, lorsqu’un diagnostic d’insuffisance cardiaque aiguë (ICA) était établi, le pronostic des patients dont la concentration de PCT était élevée était plus favorable lorsqu’ils étaient traités par antibiotiques. Concernant les patients dont la concentration de PCT était basse, leur pronostic était plus favorable lorsqu’ils n’avaient pas reçu d’antibiotiques (Figure 7).

Chez les patients souffrant de dyspnée aiguë, la PCT augmente significativement la précision du diagnostic de pneumonie, aidant ainsi à différencier l’insuffisance cardiaque aiguë de l’infection respiratoire dans les cas de forte incertitude diagnostique.

4

Adapté de Harbarth S., et al. Am J Respir Crit Care Med. 2001;164:396-402 (17).

0.1PCT(

ng/m

L)

Temps (jours)

1

10

100

1000

0 2 4 6 8 10 12 14 160.1PC

T(ng

/mL)

Temps (jours)

1

10

100

1000

0 2 4 6 8 10 12 14 16

SURVIVANTS PATIENTS DÉCÉDÉS

0.1PCT(

ng/m

L)

Temps (jours)

1

10

100

1000

0 2 4 6 8 10 12 14 160.1PC

T(ng

/mL)

Temps (jours)

1

10

100

1000

0 2 4 6 8 10 12 14 16

SURVIVANTS PATIENTS DÉCÉDÉS

Figure 6 : Évolution quotidienne des taux de PCT chez des patients hospitalisés en USI souffrant d’un sepsis sévère ou d’un choc septique.

14

0 30 60 90

TAUX ÉLEVÉS DE PCT

0.6Jours

PCT >0.21 ng/mLn=113, p=0.049

Traités

Non traités

0.7

0.8

0.9

1.0

0 30 60 90

TAUX FAIBLES DE PCT

0.6Jours

PCT <0.05 ng/mLn=112, p=0.046

Non traités

Traités0.7

0.8

0.9

1.0

0 30 60 90

TAUX ÉLEVÉS DE PCT

0.6Jours

PCT >0.21 ng/mLn=113, p=0.049

Traités

Non traités

0.7

0.8

0.9

1.0

0 30 60 90

TAUX FAIBLES DE PCT

0.6Jours

PCT <0.05 ng/mLn=112, p=0.046

Non traités

Traités0.7

0.8

0.9

1.0

14

Utilisation de la procalcitonine chez le nouveau-né et en pédiatrie

Chez l’enfant, la PCT représente un biomarqueur très utile qui peut, en association avec les signes cliniques, contribuer à optimiser le diagnostic dans les situations suivantes :

n DISTINCTION ENTRE MÉNINGITE VIRALE ET BACTÉRIENNEUne concentration de PCT ≥ 0,5 ng/ml, associée à un taux de protéines du liquide céphalorachidien ≥ 0,5 ng/ml et interprétée dans le contexte clinique, représente un marqueur sensible et spécifique pour identifier une méningite bactérienne (25). Cette approche permet aussi d’éviter une antibiothérapie inutile et de réduire la durée d’hospitalisation des enfants atteints de méningite virale.

n INFECTIONS URINAIRES FÉBRILESIl a été montré qu’une concentration de PCT ≥ 0,5 ng/ml est associée à des lésions rénales et est significativement plus élevée chez les enfants présentant des séquelles cicatricielles du parenchyme rénal. La PCT peut donc contribuer au diagnostic de la pyélonéphrite aiguë et à la prévision de séquelles cicatricielles rénales.

Une valeur de PCT ≥ 0,5 ng/ml est associée à un reflux vésico-urétéral (RVU) de haut grade (≥ 3) (26).

n DIAGNOSTIC DES INFECTIONS BACTÉRIENNES SÉVÈRES CHEZ L’ENFANT DE 3 MOIS OU PLUS, AVEC FIÈVRE SANS FOYERUn seuil de PCT à 0,5 ng/ml a été proposé pour une distinction précoce entre les infections bactériennes sévères et les infections sans gravité ou infections virales chez l’enfant présentant une fièvre sans foyer.

5

USAGE DIAGNOSTIQUE ET PRONOSTIQUE DE LA PROCALCITONINE

Figure 7 : Courbe de Kaplan–Meier pour l’antibiothérapie et la mortalité toutes causes confondues à 90 jours, chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque aiguë et répartis en sous-groupes par quintile de procalcitonine : PCT. 0,21 ng/ml (quintile supérieur, p = 0,049) et 0,05 ng/ml (quintile inférieur, p = 0,046)Adapté de Maisel A. et al., Eur J Heart Fail. 2012;14(3):278-86 (24).

15

Un score de risque, comme le Lab-score, associant la CRP, la PCT et la bandelette urinaire, semble également être un outil de prédiction utile pour les infections bactériennes sévères (27).

n PROBABILITÉ DE PNEUMONIE A PNEUMOCOQUESDes taux élevés de PCT et de CRP, associés à la présence dans les urines de l’antigène du pneumocoque, constitue un marqueur prédictif fiable de la pneumonie à pneumocoques (28).

n RECOMMANDATION SUR L’USAGE DES ANTIBIOTIQUESDans la plus grande étude randomisée portant sur l’usage des antibiotiques chez l’enfant, l’utilisation d’un seuil de PCT à 0,25 µg/L (en-dessous duquel les antibiotiques n’étaient pas initiés ou plus maintenus) a permis de réduire de près de 50 %, l’exposition aux antibiotiques sans effet délétère apparent (29).

n NOUVEAU-NÉSLes valeurs normales de la PCT chez le nourrisson sont < 0,05 ng/ml.

Chez le nouveau-né, les taux de PCT sont physiologiquement plus élevés et varient en fonction des heures pendant les deux premiers jours de vie (Tableau 1) (30).

Les concentrations sériques de PCT à la naissance constituent un marqueur d’une très bonne précision (Aire sous la courbe, AUC = 0,87) pour le diagnostic du sepsis néonatal (31). L’utilisation d’un algorithme basé sur la PCT peut permettre de réduire la durée de l’antibiothérapie en cas de suspicion de sepsis néonatal précoce (29). Ces résultats doivent néanmoins être confirmés dans une plus grande cohorte de nouveau-nés.Chez les prématurés, une concentration élevée de PCT sur le sang de cordon a été décrite comme un facteur de risque indépendant de mortalité (32).

15

En pédiatrie, la PCT contribue au diagnostic précoce, au pronostic, à la prise en charge thérapeutique et au bon usage des antibiotiques, permettant ainsi d’éviter des hospitalisations inutiles et une exposition aux antibiotiques chez les enfants atteints de méningite virale ou à faible risque d’infection bactérienne.

AGE (Heures) PCT ng/mL0-6 2

6-12 812-18 1518-30 2130-36 1536-42 842-48 2

Tableau 1 : Concentrations de la PCT chez le nouveau-néAdapté de Chiesa et al. Clin Chim Acta 2011;412 (11-12):1053-9 (30).

16

IIIUTILISATION DE LA

PROCALCITONINE POUR GUIDER L’ANTIBIOTHÉRAPIE

16

L’émergence de résistances bactériennes et l’absence de nouveaux antibiotiques exigent que l’on emploie les traitements existants de manière prudente afi n de préserver toute leur effi cacité face aux problèmes générés par les souches multi-résistantes. Des efforts supplémentaires sont nécessaires pour réduire l’usage inutile et prolongé des antibiotiques dans les infections non bactériennes et les infections bactériennes à guérison spontanée.

A partir de plusieurs études évaluant les concentrations initiales de PCT et leur évolution, il a été démontré que la PCT pouvait être utilisée dans différents contextes cliniques afi n d’orienter les décisions concernant l’initiation, le maintien ou l’arrêt de l’antibiothérapie, contribuant ainsi à une meilleure gestion des antibiotiques (3, 8).

Utilisation de la procalcitonine en médecine générale

En médecine générale, il reste diffi cile d’établir l’origine virale ou bactérienne d’une infection chez des patients à faible risque présentant des symptômes d’infections des voies respiratoires hautes et basses.

Une stratégie basée sur la PCT pour guider l’antibiothérapie présente deux avantages :

n améliorer la capacité diagnostique du médecin pour exclure ou confi rmer les infections bactériennes

n rassurer les patients sur la non-nécessité des antibiotiques.

Des essais randomisés incluant plus de 1000 patients ont montré une diminution de l’exposition aux antibiotiques de plus de 60 % lorsque la PCT est utilisée pour guider l’initiation de l’antibiothérapie en médecine générale (3) (Figure 8).

1

1717

Il est important de noter que le risque de mortalité, de rechute ou d’échec du traitement n’était pas plus élevé chez ces patients et que la durée de rétablissement était identique dans les deux groupes.

D’après les résultats des essais cliniques :

n chez les patients présentant une probabilité pré-test faible d’infection bactérienne des voies respiratoires, une valeur de PCT inférieure au seuil de 0,25 ng/ml ou 0,1 ng/ml permet d’exclure une infection bactérienne sans prise de risque et donc de ne pas initier d’antibiothérapie (8) (Figure 9).

n un suivi clinique avec un contrôle de la PCT dans les 6 à 24 heures doit être envisagé chez tous les patients dont l’état clinique se dégrade.

n si la PCT est > 0,25 ng/ml, et en particulier > 0,5 ng/ml, une infection bactérienne devient fortement probable et il convient d’initier une antibiothérapie et une surveillance étroite du patient.

0%Jour 0

63%

23%

Patie

nts s

ous a

ntib

iotiq

ues (

%)

■ Contrôle

■ PCT

Jour 2

63%

21%

Jour 4

59%

19%

Jour 6

43%

13%

Jour 8

14%

6%

Jour 10

4%

2%

Jour 12

3%

1%

Jour 14

1%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

0Total

4.6

1.6

Duré

e m

oyen

ne d

e l’a

ntib

ioth

érap

ie (j

ours

)

■ Contrôle

■ PCT

1

2

3

4

5

6

Diminution de 65 % de l’usage des antibiotiques

Avec une approche basée sur la PCT, seuls 23 % des patients ont reçu des antibiotiques, contre 63 % dans le groupe contrôle. La durée moyenne du traitement était d’1,6 jour dans le groupe PCT contre 4,6 jours dans le groupe contrôle, soit une diminution de l’exposition aux antibiotiques de plus de 60 % (Figure 8).

Figure 8 : Utilisation des antibiotiques en médecine générale guidée (rouge) ou non (gris) par la PCT.Adapté de Schuetz P et al. Clin Infect Dis. 2012;55:651-62 (3).

1818

Utilisation de la procalcitonine aux urgences et chez les patients hospitalisés

n BRONCHITE, EXACERBATION DE BPCO AUX URGENCES

Les bronchites ou les exacerbations de BPCO ont dans la majorité des cas une origine virale. Néanmoins, les patients reçoivent souvent et de manière inappropriée un traitement antibiotique car il est difficile d’exclure une étiologie bactérienne d’après les seuls critères cliniques.

Les études évaluant les protocoles basés sur la PCT ont montré que, chez les patients cliniquement stables et traités aux urgences ou hospitalisés, l’initiation d’une antibiothérapie devait s’appuyer sur des critères cliniques et une valeur de PCT ≥ 0,25 ng/ml.

Évaluation au moment de l’admission

Résultat PCT (ng/mL) < 0.1 0.1 < 0.25 0.25 < 0.5 ≥ 0.5

Stratégie antibiotique FORTEMENT DÉCONSEILLE DÉCONSEILLE CONSEILLÉ FORTEMENT

CONSEILLÉ

Cas particuliersEnvisager une antibiothérapie si le patient est cliniquement instable, présente une forte suspicion de pneumonie, est à haut risque (ex : BPCO GOLD III-IV) ou nécessite une hospitalisation

Suivi/ autres commentaires

Suivi nécessaire uniquement en l’absence de disparition des symptômes après 1 à 2 jours ; en l’absence d’amélioration clinique, envisager une antibiothérapie si la concentration de PCT aug-mente jusqu’à ≥ 0,25 ng/mL

Réévaluation clinique en fonction des besoins

2

Chez les patients peu sévères, atteints d’infections des voies respiratoires hautes et basses et consultant en médecine générale, une concentration initiale de PCT basse permet d’exclure une infection bactérienne et évite ainsi un traitement antibiotique empirique.

UTILISATION DE LA PROCALCITONINE POUR GUIDER L’ANTIBIOTHÉRAPIE

Figure 9 : Algorithme proposé pour une antibiothérapie guidée par la PCT dans les INFECTIONS RESPIRATOIRES PEU SÉVÈRES (AUTRES QU’UNE PNEUMONIE) en médecine générale ou aux urgences.Adapté de Schuetz P et al: Arch Intern Med 2011;171:1322-31 (8).

1919

Si la PCT reste inférieure à ce seuil, les antibiotiques peuvent être évités. Si les patients sont cliniquement stables, il convient alors d’envisager un autre diagnostic. Si les patients sont instables, une antibiothérapie doit être envisagée. Si l’état du patient ne s’améliore pas dans les heures qui suivent (6-12 heures), un examen clinique et un contrôle de la PCT sont recommandés. (Figure 11, page 21).

Cette stratégie de prise en charge a été évaluée dans différents essais cliniques menés sur plus de 1000 patients souffrant de bronchite ou d’exacerbation de BPCO (3). Les études montrent une réduction de l’exposition aux antibiotiques de 50 % chez les patients atteints de bronchite et de 65 % chez les patients atteints de BPCO, avec des résultats similaires en termes de récidive de l’infection, de complication, d’admission en soins intensifs, de rétablissement de la fonction respiratoire (VEMS) et de survie.

Si aucune condition d’exclusion n’est présente, l’antibiothérapie n’est pas nécessaire chez les patients avec un taux de PCT faible souffrant de bronchite ou d’exacerbation de BPCO.

Dans les cas de BPCO sévère, un traitement empirique doit être envisagé chez les patients à risque élevé.

nPNEUMONIE ACQUISE COMMUNAUTAIRE DANS LES SERVICES D’URGENCES

Le plus haut niveau de preuve dont bénéficie l’antibiothérapie guidée par la PCT provient d’essais randomisés portant sur plus de 2000 patients souffrant de pneumonie communautaire (PAC) (3).

D’après les résultats de ces études, une infection bactérienne est fortement probable lorsque la concentration de PCT est > 0,25 ng/ml ; il convient dans ce cas de démarrer rapidement un traitement antibiotique. Si le dosage de la PCT est disponible les deux premières heures suivant la consultation, la décision du clinicien (initier une antibiothérapie) pourra être guidée par la valeur initiale de PCT. Dans les autres cas, où le résultat du dosage de la PCT est retardé, l’initiation de l’antibiothérapie devra s’appuyer sur l’examen clinique ; l’arrêt éventuel du traitement antibiotique pourra être revu en fonction du taux de PCT. Pour les patients chez lesquels une antibiothérapie a déjà été initiée, la PCT devrait être réévaluée tous les 2 jours afin de suivre l’évolution sous traitement. L’antibiothérapie peut être arrêtée en toute sécurité si le patient présente une guérison clinique et que le taux de PCT diminue sous le seuil de 0,25 ng/ml (ou d’au moins 80-90 % par rapport à son pic initial).

2020

Ce type de protocole a permis d’obtenir une importante baisse de l’exposition aux antibiotiques de près de 40% sans affecter négativement l’évolution clinique des patients et sans augmenter le risque d’infections récidivantes (Figure 10).

En cas de forte augmentation du taux de PCT chez les patients souffrant de pneumonie communautaire, il convient d’envisager une infection plus sévère qu’initialement attendue sur la base des premiers signes cliniques bactériémiques.

Chez les patients présentant une suspicion de pneumonie en raison de la présence d’infiltrats radiologiques, un taux persistant de PCT (plus de 24-48 h) à des valeurs inférieures à 0,1 ng/ml, voire entre 0,1 ng/ml et 0,25 ng/ml, n’est pas en faveur d’une infection bactérienne typique. Les cliniciens doivent alors envisager d’autres hypothèses étiologiques dans leur diagnostic différentiel, comme l’embolie pulmonaire, l’insuffisance cardiaque aiguë (ICA), la bronchiolite oblitérante avec pneumopathie organisée (BOOP), la pneumonie à Pneumocystis jiroveci (PJP) ou la pneumonie virale. En période d’épidémie grippale en particulier, la grippe peut être un diagnostic important à envisager.

Si les antibiotiques ont été initialement arrêtés, il est recommandé de recontrôler la PCT après 6 à 24 heures. Si les concentrations de PCT sont < 0,25 ng/ml mais qu’il subsiste une forte suspicion d’infection bactérienne en

0%Jour 0

99%

90%

Patie

nts s

ous a

ntib

iotiq

ues (

%)

Contrôle

PCT

Jour 2

97%

84%

Jour 4

93%

68%

Jour 6

85%

48%

Jour 8

67%

30%

Jour 10

45%

19%

Jour 12

30%

12%

Jour 14

19%

7%

20%

40%

60%

80%

100%

0Total

11.1

7

Duré

e m

oyen

ne d

e l’a

ntib

ioth

érap

ie (j

ours

)

Contrôle

PCT

2

4

6

8

10

12

Diminution de 37 % de l’exposition aux antibiotiques

Figure 10 : Utilisation des antibiotiques en médecine générale guidée (rouge) ou non (gris) par la PCT. Adapté de Schuetz P, et al. Clin Infect Dis 2012;55:651-62 (3).

Avec une antibiothérapie guidée par la PCT, les patients atteints de PAC ont été traités en moyenne pendant 7 jours, contre 11,1 jours dans le groupe contrôle, soit une diminution de l’exposition aux antibiotiques d’environ 40 % (Figure 10).

UTILISATION DE LA PROCALCITONINE POUR GUIDER L’ANTIBIOTHÉRAPIE

2121

raison du tableau clinique ou des résultats microbiologiques, l’antibiothérapie peut être envisagée, en particulier chez les patients pour lesquels il existe un risque élevé d’évolution défavorable. Si la PCT reste basse pendant le suivi, il faut envisager l’arrêt de l’antibiothérapie de manière plus précoce et adopter une démarche diagnostique afin de rechercher d’autres causes (8) (Figure 11).

Évaluation au moment de l’admission

Résultat PCT (ng/mL) < 0,1 0,1 < 0,25 0,25 < 0,5 ≥ 0,5

Stratégie antibiotique FORTEMENT DÉCONSEILLE DÉCONSEILLE CONSEILLÉ FORTEMENT

CONSEILLÉ

Cas particuliers

Envisager un autre diagnostic ou une antibiothérapie si les patients ne sont pas cliniquement stables, ont un risque élevé d’issue défavorable (ex : PSI IV-V, immunosuppression) ou présentent une infection bactérienne documentée

Suivi/ autres commentaires

Réévaluer l’état des patients et recontrôler le taux de PCT après 6 à 12 heures en l’absence d’amélioration clinique

Recontrôler le taux de PCT tous les 2 à 3 jours pour envisager l’arrêt de l’antibiothérapie

Suivi tous les 2 à 3 jours

Résultat PCT (ng/mL) < 0,1 0,1 < 0,25 0,25 < 0,5 ≥ 0,5

Stratégie antibiotique

ARRÊT ATB

FORTEMENT CONSEILLÉ

ARRÊT ATB

CONSEILLÉ

MAINTIEN ATB

CONSEILLÉ

MAINTIENATB

FORTEMENT CONSEILLÉ

Cas particuliersEnvisager le maintien des antibiotiques si les patients ne sont pas cliniquement stables

Suivi/ autrescommentaires

Réévaluation clinique en fonction des besoins

Envisager l’échec du traitement si la concentration de PCT ne diminue pas de manière satisfaisante

Dans la pneumonie communautaire, un suivi de l’évolution des taux de PCT permet de diminuer la durée du traitement.

Figure 11 : Algorithme proposé pour une antibiothérapie guidée par la PCT dans les PNEUMONIES DE RISQUE MODÉRÉ à l’hôpital et aux urgences.Adapté de Schuetz P et al. Arch Intern Med 2011;171(15):1322-31 (8).

2222

Utilisation de la procalcitonine en unités de soins intensifs

n SEPSIS EN RÉANIMATION MÉDICALE

Pour les patients à risque élevé, avec une forte suspicion d’infection bactérienne sévère, il ne faut pas retarder l’antibiothérapie empirique. Néanmoins, un taux initial de PCT < 0,5 ng/ml est un argument fort contre l’origine bactérienne du tableau clinique et doit faire envisager d’autres diagnostics, incluant des étiologies virales.

Un examen clinique attentif et une surveillance périodique (tous les 1 à 2 jours) du taux de PCT après l’initiation de l’antibiothérapie apparaissent comme une stratégie adaptée à ces patients (Figure 12).

n Dans cette population fragile, une diminution du taux de la PCT à une valeur inférieure à 0,5 ng/ml ou une diminution d’au moins 80-90 % par rapport à son pic constituent des critères en faveur de l’arrêt de l’antibiothérapie, à condition que les patients répondent également favorablement d’un point de vue clinique (8).

n Si les concentrations de PCT ne diminuent pas d’environ 50 % tous les 1-2 jours, il faut envisager un échec thérapeutique et réévaluer les patients.

Plusieurs études cliniques totalisant plus de 500 patients hospitalisés en Unités de Soins Intensifs (USI) médicaux et chirurgicaux ont montré que cette stratégie avait réduit la durée de l’antibiothérapie d’une médiane de 12 jours à une médiane de 8 jours, avec une évolution similaire des patients et, pour certaines études, une diminution de la durée de séjour en USI (3).

3

UTILISATION DE LA PROCALCITONINE POUR GUIDER L’ANTIBIOTHÉRAPIE

Un taux initialement faible de PCT suggère un diagnostic non bactérien.

La surveillance de l’évolution du taux de PCT aide les cliniciens à réduire en toute sécurité la durée du traitement.

Une antibiothérapie empirique doit cependant toujours être envisagée chez les patients en USI atteints de sepsis.

2323

Figure 12 : Algorithme proposé pour une antibiothérapie guidée par la PCT dans les INFECTIONS A RISQUE ÉLEVÉ en USI. Adapté de Schuetz P et al. Arch Intern Med 2011;171(15):1322-1331. (8)

Évaluation au moment de l’admission

Résultat PCT (ng/mL) < 0.25 0.25 < 0.5 0.5 < 1.0 ≥ 1.0

Stratégie antibiotique FORTEMENT DÉCONSEILLE DÉCONSEILLE CONSEILLÉ FORTEMENT

CONSEILLÉ

Cas particuliers Traitement empirique recommandé si suspicion d’infection

Suivi/ autrescommentaires

Envisager un autre diagnostic ; réévaluer l’état des patients et recontrôler la concentration de PCT tous les 2 jours

Réévaluer l’état des patients et recontrôler le taux de PCT tous les 2 jours afin d’envisager l’arrêt des ATB

Suivi tous les 1 à 2 jours

Résultat PCT (ng/mL)< 0,25 ou

diminution de > 90%

0.25 ≤ 0,5 ou diminution

≥ 80%

≥ 0,5 et diminution de < 80%

≥ 1,0 et hausse de

la PCT

Stratégie antibiotique

ARRÊTATB

FORTEMENT CONSEILLÉ

ARRÊTATB

CONSEILLÉ

MAINTIEN ATB

CONSEILLÉ

MAINTIEN ATB

FORTEMENT CONSEILLÉ

Cas particuliersEnvisager le maintien des ATB si les patients ne sont pas cliniquement stables

Suivi/ autres commentaires

Réévaluation clinique en fonction des besoins

Envisager l’échec du traitement si la concentration de PCT ne diminue pas de manière satisfaisante

2424

Jours après l'intervention76543210

0.00

2.50

5.00

7.50

Proc

alcito

nine

(ng/

mL)

InfectionContrôle

Figure 13 : Comparaison de l’évolution du taux de PCT chez des patients après une intervention chirurgicale compliquée (infection) ou non-compliquée Adapté de Jebali MA et al. Anesthesiology 2007;107:232-8 (33).

n COMPLICATIONS INFECTIEUSES CHEZ LES PATIENTS EN SOINS INTENSIFS CHIRURGICAUX

L’utilisation d’un biomarqueur sanguin peut être limitée chez les patients présentant une suspicion d’infection post-opératoire, après une intervention chirurgicale lourde ou un traumatisme. En effet, les concentrations du biomarqueur peuvent refléter une réponse cytokinique à l’agression chirurgicale et n’indiquent pas nécessairement une infection sous-jacente. Dans ce contexte, la cinétique d’un biomarqueur comme la PCT est beaucoup plus informative que les valeurs post-opératoires initiales.

n Chez les patients ayant subi une intervention chirurgicale, les taux de PCT augmentent immédiatement en raison du stress lié à l’intervention, mais diminuent ensuite rapidement (50 % tous les deux jours) dans les suites opératoires non compliquées.

n Si la PCT continue d’augmenter après 24 heures ou ne décroît que lentement, il est probable que l’intervention soit compliquée par une infection (33) (Figure 13).

La surveillance de la PCT durant la phase post-opératoire fournit en conséquence des informations utiles aux cliniciens.

En cas de fièvre survenant après une intervention orthopédique, la PCT peut permettre de distinguer les causes infectieuses des causes non-infectieuses (34).

n Un pic de PCT 3 à 4 jours après l’intervention ou à la suite d’un traumatisme peut indiquer une infection bactérienne secondaire.

n Lorsqu’une antibiothérapie est initiée après une intervention sur la base d’éléments cliniques, la surveillance de la PCT facilite l’arrêt précoce de l’antibiothérapie chez les patients présentant une amélioration clinique et une baisse du taux de PCT (35).

UTILISATION DE LA PROCALCITONINE POUR GUIDER L’ANTIBIOTHÉRAPIE

2525

EXEMPLE : va leur de la PCT chez des pa t ien ts ayant sub i une in tervent ion ch i rurg ica le

La décision de procéder à une nouvelle laparotomie après une péritonite est difficile à prendre mais l’éradication précoce d’un foyer infectieux intra-abdominal persistant est crucial. L’identification précoce d’une infection persistante ou récidivante par les seuls paramètres cliniques, ou à l’aide d’un biomarqueur de l’inflammation comme la protéine C réactive (CRP), est limitée pendant les premières 48 heures suivant l’intervention en raison des effets liés au traumatisme opératoire, à l’anesthésie, à la ventilation artificielle, à la sédation et à l’analgésie.

Des études cliniques ont montré que la surveillance du taux de PCT dans cette situation améliore la stratification du risque, étant donné qu’une diminution significative des concentrations sériques de PCT est observée chez les patients dont le foyer infectieux a été éradiqué chirurgicalement par laparotomie. Chez les patients présentant un foyer infectieux persistant, la PCT sérique ne diminue pas.

Un ratio de PCT inférieur à 1,03 entre les jours 1 et 2 suivant l’intervention chirurgicale est un indice fort d’un échec de l’élimination de la porte d’entrée infectieuse (36).

*

La surveillance de la PCT dans la phase post-opératoire est utile pour l’identification précoce des complications et la réévaluation de la durée de l’antibiothérapie.

26

IVQUESTIONS

FRÉQUEMMENT POSÉES

26

La procalcitonine peut-elle être faussement élevée en l’absence d’infection bactérienne ou faussement basse en présence d’une infection bactérienne ?

n Une élévation aspécifi que du taux de PCT en l’absence d’infection bactérienne peut être observée dans les situations de stress intense, par exemple après un traumatisme grave, un choc cardiogénique ou une intervention chirurgicale. Dans ces situations, les valeurs de PCT ne sont généralement que modérément élevées et diminuent rapidement lors des dosages suivants.

n A l’inverse, des taux de PCT anormalement bas, généralement observés au tout début de l’infection ou en cas d’infections localisées (exple : empyème), augmentent souvent lors des dosages suivants. Une élévation très légère du taux de PCT peut suggérer une infection à bas bruit. Des méthodes de dosage très sensibles sont par conséquent nécessaires pour surveiller des faibles variations de la PCT à des niveaux de concentrations très bas, et ainsi améliorer la sensibilité du test et la sécurité des patients.

1

Les concentrations de PCT doivent être intégrées à des algorithmes cliniques et utilisées en association avec un examen clinique approfondi.

2727

Quelle est la valeur de la procalcitonine chez les patients immunodéprimés ?

Différentes études ont évalué l’utilité de la PCT chez les patients atteints de neutropénie fébrile. Une récente revue systématique de la littérature a identifié 30 articles sur ce sujet et conclu que la PCT possède une valeur diagnostique et pronostique chez les patients atteints de neutropénie fébrile. Selon les auteurs, des travaux complémentaires s’imposent néanmoins en raison d’hétérogénéités relevées en termes de population de patients et de qualité d’étude (39).

A cet égard, il est important de noter que la production de PCT ne semble pas être réduite par les corticostéroïdes et ne repose pas sur les leucocytes. Une étude portant sur 102 patients sévères, souffrant d’une infection systémique en unité de soins intensifs, a montré des taux significativement plus faibles de CRP et d’IL-6 chez les patients traités avec des corticostéroïdes systémiques (20 à 1500 mg/jour de prednisone par voie parentérale) par rapport aux patients non traités, tandis que les concentrations de PCT étaient identiques entre les deux groupes (40).

UNE AUGMENTATION DU TAUX DE PCT n’est pas toujours liée à une infection bactérienne systémique.

Plusieurs situations ont été décrites dans lesquelles la PCT peut être élevée sans qu’une bactérie en soit la cause. Ces situations comprennent de manière non exhaustive : n les nouveau-nés âgés de moins de 48 heures (élévation physiologique) (37)

n le syndrome de détresse respiratoire aiguë n les premiers jours suivant un traumatisme grave, une intervention chirurgicale

majeure, de graves brûlures, un traitement à base d’anticorps OKT3 ou d’autres médicaments stimulant la libération de cytokines pro-inflammatoires (38)

n les infections fongiques invasives ou un accès palustre à Plasmodium falciparum (38)

n un choc cardiogénique prolongé ou sévère, des troubles sévères et prolongés de la perfusion d’organes, un cancer du poumon à petites cellules, un carcinome médullaire à cellules C de la thyroïde (38).

n le coup de chaleur et le syndrome d’hypersensibilité médicamenteuse (DRESS)

DE FAIBLES CONCENTRATIONS DE PCT n’excluent pas automatiquement la présence d’une infection bactérienne

De faibles concentrations de PCT peuvent être observées lors d’infections débutantes, localisées et d’endocardite subaiguë. Un suivi et une réévaluation de la PCT en cas de suspicion d’infection ou de symptômes persistants sont par conséquent essentiels.

2

LIMITES CLINIQUES DE LA PCT

28

QUESTIONS FRÉQUEMMENT POSÉES

28

Quel est le coût / bénéfice de la PCT ?

L’évaluation du coût associé au test par rapport au potentiel d’économies générées est un critère important à prendre en compte lors de l’utilisation d’un nouveau test diagnostic.

Une méta-analyse récente a conclu que la PCT présente un bon rapport coût-bénéfice en unité de soins intensifs si elle est utilisée pour guider l’antibiothérapie, en raison des coûts élevés des antibiotiques associés chez les patients en réanimation (42, 43).

Les études menées en unité de soins intensifs ont également fait apparaître une diminution de la durée d’hospitalisation d’environ 1 jour et demi ; cette diminution est significative dans certaines études mais pas dans toutes (43). Dans les autres services de médecine, la durée d’hospitalisation a été réduite d’une demi-journée environ (3).

Il est important de noter que les coûts secondaires liés aux effets secondaires et à l’apparition de résistances aux antibiotiques devraient également être pris en compte. Ces effets ne sont pas seulement à prendre en compte au niveau des patients mais aussi au niveau de la population dans sa globalité.

Ces observations ont été confirmées chez des volontaires sains ayant reçu différentes doses de prednisolone, allant jusqu’à 30 mg/jour, avant l’induction d’un syndrome pseudo-septicémique par injection de lipopolysaccharide (LPS) Escherichia coli (41). Les concentrations de PCT n’ont présenté aucune inhibition au cours de l’étude, alors que les autres biomarqueurs étaient significativement réprimés de manière dose dépendante.

3

D’après les études observationnelles, la PCT est susceptible d’améliorer le diagnostic chez les patients immunodéprimés et le taux de PCT n’est pas influencé par les corticostéroïdes.

Le rapport coût / bénéfice de la PCT comprend une réduction de l’exposition aux antibiotiques, une réduction de la durée d’hospitalisation, une diminution du risque d’effets secondaires et une diminution de l’apparition de bactéries multi-résistantes.

2929

Les recommandations récentes au niveau national et international ont intégré la PCT pour confirmer ou exclure les infections bactériennes sévères, surveiller les patients et guider l’antibiothérapie.

RECOMMANDATIONS ACTUELLES

RECOMMANDATIONS

n La récente mise à jour de 2012 de la « Surviving Sepsis Campaign » indique désormais qu’une concentration basse de PCT permet l’exclusion d’une infection chez les patients présentant un syndrome de réponse inflammatoire systémique (SRIS). Les recommandations “suggèrent la prise en compte d’un taux faible de procalcitonine pour aider le clinicien à arrêter les antibiotiques prescrits de manière empirique quand aucune preuve d’infection n’est identifiée (grade 2C)...” (44).

n Les toutes dernières recommandations européennes de 2012 « European Respiratory Guidelines » soulignent également que la PCT devrait être utilisée pour surveiller l’antibiothérapie chez les patients. Plus précisément, il est mentionné que “…les biomarqueurs peuvent orienter la durée du traitement par l’application de règles prédéfinies concernant l’arrêt des antibiotiques. Il a été démontré que ces règles restent valables même dans les cas les plus sévères, dont la pneumonie avec choc septique, et même si les cliniciens sont autorisés à dévier des règles d’arrêt prédéfinies” (45).

n Les recommandations de 2011 de la « German sepsis society » recommandent d’utiliser la PCT pour confirmer ou exclure une infection systémique chez les patients pour lesquels il existe une suspicion clinique, car les études ont démontré à maintes reprises que de faibles concentrations de PCT excluent le sepsis de manière fiable avec une valeur prédictive négative élevée, alors que des concentrations élevées de PCT sont en faveur de la présence d’une infection/sepsis (46).

n De même, les recommandations du « Sepsis and Emergency department » en Suède, aux Etats Unis, en Chine et en Espagne ont également intégré la PCT (47-49). En 2008, l’American College of Critical Care Medicine et l’Infectious Diseases Society of America ont actualisé leurs recommandations pour l’évaluation d’une fièvre de novo chez les patients adultes en phases sévères et ont inclus la PCT comme un test plus sensible pour la détection précoce des infections bactériennes et du sepsis chez les patients pendant la première journée de leur séjour en USI (47). Les recommandations espagnoles de 2007 ont souligné l’importance de l’usage des biomarqueurs pour le diagnostic précoce du sepsis et ont ajouté les concentrations plasmatiques élevées de la PCT parmi la liste des signes et symptômes d’un sepsis (48).

30

ALGORITHMES BASES SUR LA PCT

POUR GUIDER L’ANTIBIOTHÉRAPIELes pages suivantes donnent des orientations pour INITIER, MAINTENIR ou ARRETER l’antibiothérapie chez les patients souffrant d’infections respiratoires basses (IRB) ou de sepsis.

Ces algorithmes peuvent être détachés du livret et conservés comme outil de référence (couper le long de la ligne en pointillés).

Il est également possible d’utiliser la réglette disponible sur demande auprès de bioMérieux.

ATTENTION : les résultats de la PCT ne peuvent pas se substituer à l’évaluation clinique. En ce qui concerne les limites de la PCT, reportez-vous à la page 27.

30

31

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LÉE

31

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LISTE DES ABRÉVIATIONS

AUC Aire sous la courbe

CT-mRNA Acide ribonucléique messager de la calcitonine

CRP Protéine C-réactive (C-reactive protein)

BOOP Bronchiolite Oblitérante avec Organisation Pneumonique

BPCO Bronchopneumopathie chronique obstructive

VEMS Volume expiratoire maximal en 1 seconde

GOLD Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

ICA Insuffisance cardiaque aiguë

IFN Interféron

IL Interleukine

IRB Infection respiratoire basse

LPS Lipopolysaccharide

PAC Pneumonie acquise communautaire

PAV Pneumonie acquise sous ventilation

PCT Procalcitonine

Pro-CT Pro-hormone de la calcitonine

PSI Score de sévérité de la pneumonie (Pneumonia Severity Index)

SARM Staphyloccus aureus résistant à la méthicilline

SRIS Syndrome de réponse inflammatoire systémique (Systemic inflammatory response syndrome)

TNF Facteur de nécrose tumorale (tumor necrosis factor)

USI Unité de Soins Intensifs

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ÉGALEMENT DISPONIBLES :

* Brochures pédagogiques sur la PCT (témoignages, expériences et exposés cliniques chez l’adulte et chez l’enfant)

* Algorithme basé sur la PCT pour guider l’antibiothérapie dans les cas d’IRB et de sepsis

Les informations de ce livret sont données uniquement à titre indicatif et ne se veulent pas exhaustives.

Elles ne lient en aucune manière bioMérieux S.A. au diagnostic établi ou au traitement prescrit par le médecin.