Le déficit attentionnel chez l'enfant

PSYCHIATRIE ET PSYCHOLOGIE

le deficit a t t e n t i o n n e l chez I 'enfant C. DOYEN. M.-C. MOUREN-SIMEONI

Evoquer I'existence d'un deficit attentionnel chez I'enfant a I'heure actuelle implique de rechercher une manifestation comportementale qui lui est frequemment associee : I'hyperactivite. De fait, c'est cet aspect comportemental d'hyperactivite qui a ete initialement ddcrit, des 1845, dans les travaux de langues fran~aise, anglaise ou alle- mande, sous diverses appellations: instabilite psychomotrice, hyperkinesie, hyperactivit~ ou dysfonctionnement cerebral a minima (r minimal brain dysfunction ~}. Dans le DSM-II, de 1968 (4), le versant comportemental du trouble est seul pris en compte et decrit sous le terme de cc reac- tion hyperkin~tique de I'enfant ~. C'est dans le DSM-III, de 1980, que le trouble attentionnel devient le sympt6me majeur et trois categories diagnostiques sont retenues : - trouble deficitaire de I'attention avec hyperactivite ; - trouble d~ficitaire de I'attention sans hyperactivite; - trouble deficitaire de I'attention, type r~siduel.

D ANS les systSmes actuels de classification des troubles psychiatriques, le DSM-III-R, de 1987, et I'ICD-10 (en frangais CIM-10, Classification Internationale des Maladies),

de 1992, le ddficit attentionnel et l'hyperactivit~ sont associ~s. Pour le DSM-III-R, le trouble est dScrit sous le terme de << Trouble hyperactivitd avec d6ficit de l'attention ,> (THADA) et pour I'ICD-10 sont d&rits les troubles hyperkinStiques, caract~ri- s6s par l'apparition pr&oce d'une activit8 excessive et ddsordonnde, d'une inattention marqu& et d'un manque de persSv&ance dans les t~ches.

Peu reconnu en France, le Trouble hyperactivit~ avec dSficit de l'attention est un problSme de sant8 publique car son 8volution spontan& ou sous traitement est marqu& par la diminution de l'instabilit~, mais la persistance frdquente des troubles attention- nels et de l'impulsivit8 ~i l'origine d'un ~chec scolaire, voire de conduites ddlictuelles.

e p i d e m i o l o g i e

Aux Etats-Unis, la pr&alence du T H A D A est estim& de 3 ~i 5 % de la population gSn&ale pr6pu- bertaire. En France, peu de donn6es 8pidSmiolo- giques sont disponibles. La pr8valence de ce trouble

C. DOYEN, M.-C. MOUREN-SIMI~ONI, Service de psycho- pathologie de I'enfant et de I'adolescent, h6pital Robert- Debr& Paris.

Comite de lecture Article re(~u le 07/12/93. Accept~ le 16/12/93.

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a dt8 8valu& aux environs de 10 % sur un 6chan- t i l lon d 'enfants scolarisds de 5 ~i 11 ans (Nedey- Sa'iag, travail non publi6). Dans le service de psy- chop a tho log i e de l ' en fan t et de l ' ado lescen t du Professeur Dugas (h6pi ta l H & o l d , puis h6pi ta l Robert-Debt6), le T H A D A a reprdsent6 7,75 % des hospitalisations de jour ou ~i temps complet sur une p&iode de 5 ans.

Comme dans la plupart des troubles du comportement de l 'enfant, la prSdominance est nette dans le sexe masculin : 4 fi 9 gargons pour une fille. Cer- taines &udes ont montr~ que la plus haute pr6va- lence du t rouble &ai t retrouv6e dans les groupes socio-6conomiquement d6favoris6s. C'est ~galement dans ces groupes que l ' instabil i t6 familiale et les troubles psychiatriques des parents sont les plus fr& quents.

diagnost ic posit i f

Le diagnostic du T H A D A est difficile et est rare- ment port~ en consultation. I1 n~cessite une bonne connaissance de la clinique, des m&hodes d '&alua- t ion et repose sur la confrontation de ces donn6es.

Le clinicien r6unira les sympt6mes au cours d 'un en t re t ien avec les parents et grace ~i des &hel les remplies par ceux-ci et les enseignants.

description clinique

Les trois 616ments cl6s du diagnostic sont : l'existence d 'une hyperactivitg motrice inapproprige a l'dge d&doppernental, une inattention et une impulsivitg comportementale. Les signes cliniques doivent &re pr6sents dans au moins deux des trois s i tuat ions suivantes : l'6cole, le domicile et la consultation.

L'hospitalisation de jour ou de semaine est souvent n6cessaire pour met t re en 6vidence l 'hyperacti- vit6, la plupart du temps inapparente car <~ conte- hue ,, au cours des consultations.

Seul un sous-groupe d'enfants apparah hyperactif dans les trois situations, se montrant plus en diffi- cult6 que les autres sur le plan cognitif , ~ la fois inattentifs et tapageurs.

Les manifestations cliniques varient en fonction de l'Rge. Pendant la peti te enfance, l 'enfant bouge rapidement dans la pi&e, touche ~i tout, manipule les objets au hasard. I1 saute , escalade et cour t comme s'il &ait ~< mfi par un moteur ~. L'appari- t ion du langage est retard6e. C'est un enfant qui est agressif et dominateur avec ses pairs, compor tement qu i p e u t l ' exc lu re des r e l a t ions sociales. I1 est expos6 aux accidents , imposan t une survei l lance constante (5).

10

Chez l 'enfant d'~ge scolaire, la descr ipt ion clinique rejoint celle du DSM-III-R.

H y p e r a c t i v i t 6

Elle se manifeste par un niveau d'activit6 motrice plus ~lev6 que celui d'enfants d'flge dquivalent, en pa r t i cu l i e r lots d 'act ivi t~s s t ructur6es . C 'es t un enfant agit6, qui aime escalader les meubles et qui ne semble jamais fatigu6. Rester assis ~ l '&ole, en voiture ou aller au cin6ma est impossible du fait de l 'agitation. En classe, il se tortille sur sa chaise, fie- donne, faits des brui ts incongrus et tape sur son p u p i t r e . Ce c o m p o r t e m e n t p e r t u r b e les au t re s enfants, irrite les enseignants ainsi que les parents au domicile.

Inat tent ion

A l ' & o l e , l ' i n a t t e n t i o n p r 6 d o m i n e . L ' e n f a n t semble r~veur ou distrait, ce qui interfere s&ieuse- men t avec ses acquisit ions. Le travail scolaire est laborieux car il n&essite plus de temps du fair du manque de concentration et de l'instabilit6. L'ensei- gnant est sollicitd par des appels r6p&& ou par des r6ponses errondes ~i des quest ions non comprises. Leurs productions sont pauvres et m~me s'ils sont capables d '&re brillants, ils frustrent le plus souvent les enseignants et suscitent le rejet.

Au domicile, l 'enfant n '&oute pas et a un mau- vais contact oculaire quand il parle. I1 ne peut se conformer ~i un ordre donn6 et a du mal ~i r~aliser diff~rentes t~ches (devoirs ou loisirs), commengant plusieurs choses en m~me temps et ne menant rien

terme. I1 semble toujours occup6 et dans << l 'ur- gence ,, de la r6alisation. Lorsqu 'on lui demande d'effectuer des t~ches m~nag~res, il oublie les ordres donn& et ne peut r6pondre ~i plusieurs consignes simultan6es. Suivre des instructions &rites pour le montage d 'une maquet te , par exemple, demande trop d'efforts d 'a t tent ion et l 'enfant se contentera de suivre le module visuel de la bohe.

Impu l s iv i t6

Elle se traduit , chez l 'hyperactif, par l'absence de notion des cons6quences de ses actes. I1 a l 'audace que les autres enfants n 'ont pas et se met en danger (il traverse la rue sans regarder, fait du v61o ~i toute allure...). Les t~ches scolaires requ6rant une initia- t ive personnelle , un contr61e et de l 'organisat ion r6v~lent l ' impulsivit6 de l'enfant. Celui-ci s 'ennuie lors de la rdal isat ion de ses devoirs , m a n q u e de r6flexion et a l e sentiment de perdre son temps. Or, les enseignants demandent souvent ~i ces enfants de t e r m i n e r chez eux ce qui n'a pu &re achev6 en classe. Un autre obstacle au travail scolaire ~i domicile est l 'oubl i du cahier de textes ou des livres n6cessaires. L'enfant finit par ddcourager ses parents

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par son inefficacit6. Dans ses jeux, il passe d ' u n jouet ~i l 'autre, se montre particuli~rement bruyant, bouscule les objets sur son passage, in terrompt ses camarades ou ne peu t a t tendre son tour dans les jeux de groupe.

En cons6quence, ces enfants sont souvent exclus des relations de camaraderie et sont mal tol6rds par leur famille et les enseignants. Ce trouble r~clame donc une prise en charge pr&oce, d 'autant plus que l '~volut ion na tu re l l e est que tou t ou par t ie des sympt6mes persiste ~t l 'adolescence et ~i l'Rge adulte.

e c h e l l e s d ' d v a l u a t i o n c o m p o r t e m e n t a l e

Paratl~lement au recueil des donn6es cl iniques par l ' interrogatoire et l 'observation en consultation, des &helles d'6valuation comportementale destin6es aux parents et aux enseignants ont $t~ d6velopp6es, permet tan t une observation quali tat ive mais aussi quantitative du T H A D A .

Ces instruments 6valuent l 'agitat ion de l 'enfant mais 6galement ses difficult& ~i mener des tflches ~i terme, sa distractibilitd ainsi que la permanence des sympt6mes . I1 exis te de n o m b r e u x i n s t r u m e n t s d'6valuation, mais les plus valid6s sont les questionnaires de Conners et l ' inventaire d 'Achenbach (2).

Ques t i onna i r e s de C o n n e r s (tableau I)

D6velopp~ par Kei th Conners en 1973, un pre- mier questionnaire compos6 de 48 items est destind aux parents. Celui-ci 6value cinq facteurs :


- troubles des apprentissages ; - troubles des conduites ; - anxi&8 ; - manifestations somatiques ; - impulsif-hyperactif.

Le quest ionnaire destin8 aux enseignants comporte 28 items et ~value 3 facteurs :

- troubles des conduites ; - hyperactivitd ; - inattentif-passif.

P o u r chaque q u es t i o n n a i r e (parents et ensei- gnan t s ) , un r e g r o u p e m e n t de 10 i t ems p e r m e t d '&abl i r un << index d 'hyperact ivi t6 >>. Valid& au sein de la popula t ion g6n&ale, ces questionnaires ont permis d'6tablir des scores standardis6s en fonc- t ion de l'Rge et du sexe de l 'enfant. Ainsi, pour cha- cun des facteurs &udi6s, comme pour l ' index d 'hy- peractivit6, un seuil significatif pathologique peut &re obtenu.

Q u e s t i o n n a i r e d ' A c h e n b a c h

D6velopp~ en 1978 par Achenbach, le ~< Children Behavior Checklist >> (CBCL) est un questionnaire de 118 items destin8 aux parents. Diff~rentes per- turbations comportementales peuvent ~tre 6valudes et se regroupent en 7 facteurs isol& stat is t iquement de ce questionnaire (comportement anxieux, d6pres- sion, agressivit6, t roubles des condui tes sociales, impulsivit~, comportements internalis6s et comportements externalis6s).

Tableau I. - Quest ionnaire ,, O ,, Conners (*) : compor tement pendant les s6ances de r66ducation.

Nom de I'enfant ......................................................................... Prbnom .......................................................................... Age . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Questionnaire rempli par: .................................................................................................................. Date . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Traitement : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Observation

1. Ne finit pas ce qu'il/elle commence, attention de courte dur6e

2. Tripote ou ronge certaines choses

3. Changements d'humeur rapides et marqu6s

4. Toujours remuant

5. Digressions

6. N'ob6it pas aux r6gies

7. Inattentif, facilement distrait

8. Agit6 ou tr6s actif

9. Acc~s de col6re, comportement explosif et impr6visible

0. Nerveux, impulsif

Pas du tout Un petit peu Beauc0up Enormdment

(*) Questionnaire pour I'orthophoniste adapt6 de C.K. Conners.

Commentaires :

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Questionnaires de Barkley

Pouvant compldter l'6valuation comportementale par les &helles de Conners et le questionnaire d'Achenbach, ces questionnaires (Fun est destin6 aux parents, l'autre aux enseignants) pr&isent les situations qui d&lenchent des difficultSs comportementales vari&s.

En pratique, le diagnostic de trouble hyperactivit$ avec ddficit de l'attention est issu de la confrontation des donnSes de l'interrogatoire clinique et des $chelles comportementales, no tamment des &helles de Conners d'utilisation ais& en pratique clinique quotidienne.

c o m o r b i d i t e

Le THADA s'associe fr~quemment ~i des troubles divers entravant le d~veloppement et le fonctionne- ment de l~enfant.

Ces troubles comorbides sont essentiellement des troubles des apprentissages (trouble d'acquisition de Pexpression &rite et trouble d~acquisition de la lecture) ; des troubles de l'humeur (en particulier la d~pression) ; des troubles anxieux ; des troubles opposi- tionnds avec provocation ou bien encore des troubles des conduites.

Identifier de tels troubles associ6s au THADA a des implications th~rapeutiques : mise en place d'une r4$ducation orthophonique, traitement d'un syndrome dSpressif.., mais aussi pronostiques : l'existence d'un trouble des conduites contemporain &un THADA fair craindre une Svolution p~jorative.

Chez l'adolescent et chez l 'aduhe se surajoutent des abus de toxiques et des troubles de la personnalitd.

La premibre association comorbide ~i rechercher est le trouble des apprentissages car la pr4valence de celui-ci est estimde, dans les &udes am&icaines, de 50 ~t 80 %, en comparaison de 2 ?i 5 % de la population g$n~rale. C'est te trouble de la lecture qui est te plus frequent.

La prdvalence de l'association du THADA au trouble des conduites et/ou trouble oppositionnel avec provocation a dt$ estim~e entre 20 et 60 %. C'est l'association la plus pdjorative et il semble que ce soit la persistance du THADA ~t l'adolescence qui favorise le trouble des conduites et non pas le THADA lui-m~me.

Enfin, des troubles ~motionnels (anxidt~ et ddpression) ont $t~ d~crits associ& au THADA, de fagon significativement plus $lev$e chez les sujets les plus jeunes (7-11 ans). La prevalence des troubles ancieux est estim4e ~ 27 % (contre 3,5 %

12

d'une population contr61e) et celie des d~pressions 10 % (contre 1,8 % d~une population contr61e) (1).

e v o l u t i o n

C'est le devenir ~i l'adolescence qui a essentiellement 4t6 &udid et, pour une moindre part, le devenir ~i l'~ge aduhe.

A moyen terme, les enfants hyperactifs ont une estime de soi plus faible et davantage de difficult& scolaires que les enfants d'un groupe contr61e. Ils tendent ~t rester distractibles, impulsifs et imma- tures sur le plan ~motionnel. Une proportion non ndgligeable d'entre eux (estim6e aux environs de 25 %) d4veloppe des conduites d61inquantes. Ces adolescents sont impliqu& dans des vols, des agres- sions et ce d'autant plus qu'une agressivitd ou un trouble des conduites auront 4td observ& pr&oce- ment.

Certains auteurs am6ricains ont rapport~ que l'6volution du THADA ~i long terme &ait la m8me pour les enfants ayant ou non b6n6fici~ d'un traitement par psychost imulants . Cette constatat ion p~jorative est ~ nuancer du fait de la bri~vet~ des t ra i tements et de la mauvaise compliance chez nombre des sujets observ& par ces auteurs. I1 appa- ra~t en fait que les enfants b6n6ficiant d'un traitement pluri-modal prolongd associant traitement par psychostimulants, soutien scolaire et/ou th&apie de groupe ont de meilleures performances scolaires et sont mieux int~gr& socialement (6).

Moins de donn6es existent quant au devenir ~i l'~ge adulte. La faible estime de sol persiste, les relations sociales sont pauvres et les capacit& cogni- rives restent moindres. Apr~s 15 ans, 66 % ont encore un sympt6me g~nant de l'hyperactivit6 et 23 % ont une personnalitd anti-sociale.

En r~sum6, F~volution peut sch~matiquement se distinguer ainsi :

- amelioration spontan~e des troubles dans 20 % des cas ;

- persistance de troubles de l'attention, sociaux, impulsifs et 6motionnels dans 25 ~i 37 % des cas ;

- apparition de graves troubles psychopatho- logiques (d4pression, suicide, toxicomanie et comportements anti-sociaux) dans 25 ~i 50 % des cas.

t r a i t e m e n t

Actuellement, devant l'absence d'&iologie &a- blie du THADA, ce trouble n~cessite un traitement muhi-modal, o~a la chimioth&apie nous para~t occu- per une place centrale et qui implique l'enfant, les parents et l'&ole.

Journa l de PI'---DIATRtE et de PUI~RICULTURE n ~ %1994

C'est la d & o u v e r t e emp i r ique de Bradley aux Etats-Unis (1937) concernant l 'amdlioration, grace ~t une amph&amine (la benz4drine), des troubles du compor temen t et des r~sultats scolaires d 'enfants ~gds de 5 ~i 14 ans qui conduira ~t la synth~se du m& hy lph~ n ida t e (Ri ta l in | d~riv~ a m p h & a m i - nique, d ' ind ica t ion couran te aux Etats-Unis . En France, ce traitement psychostimulant est peu prescrit du fait de la m&onnaissance de son efficacit~ et d'a priori concernant sa toldrance et ses effets secon- daires. Le principal obstacle ~i l 'appl icat ion de ce trai tement r&ide dans sa difficult~ d 'obtent ion : le Ritalin | est inscrit sur la liste 3, liste des s tup& fiants, sa prescription ne peut se faire que pour une dur& limit~e (28 jours) et sur un carnet ~i souches. Seules les pharmacies hospitali~res peuvent le d~li- vrer (~ Paris : la pharmacie centrale des H6pitaux).

L'efficacit~ du t ra i tement par psychostimulants a ~t~ prouv~e dans nombre d~&udes versus placebo. Le Ritalin | agit dans 75 % des cas, dans un d~lai de quelques heures ~ un mois maximum. La posolo- gie quotidienne courante est de 20 mg par jour en deux ou trois prises. L'action est rapide, une ~i deux heures apr~s la prise. La tranche d'~ge de 6 ~i 12 ans est celle off le t r a i t emen t psychos t imulan t est le plus prescrit. I1 am41iore ~i des degr~s divers l 'attention, Pimpulsivitd, les capacit& d'apprentissage scolaire, la m4mor i sa t i on ~ cour t t e rme et favorise l 'adaptation familiale et scolaire.

Les effets seconda i res sont peu n o m b r e u x et inconstants : perte de l ' app&it n4cessitant la sur- veillance de la courbe staturo-pond&ale, insomnie et tics. Le ralentissement de la croissance ne s'ob- serve q u ' e n cas de p r e s c r i p t i o n pro long~e , sans i n t e r r up t i ons et ~i doses ~lev6es. I1 n 'y a pas de con t re - ind ica t ions formel les mais seu lement des contre- indicat ions relatives comme l 'existence de tics.

Les antidgpresseurs tricycliques (clomipramine) sont prescr i t s en cas d~4chec du R i t a l i n | ou devan t l 'existence de troubles anxieux ou d~pressifs asso- cids. Leur efficacit~ a ~t~ prouv~e dans des &udes contr61&s versus placebo.

Les psychothgrapies sont compl6mentaires de la chimioth&apie. Leurs modalit6s sont diverses : psycho- therapies cogni t ivo-compor tementa les , familiales, de groupe ou encore d' inspiration analytique. Bien

PSYCHIATRI'E ET PSYCHOLOGIE

que l'efficacit~ de ces psychoth~rapies n'ait pas ~t~ prouv& par des &udes de validation, elles peuvent apporter des b~n~fices r~els aux enfants et ~ leurs parents.

Uhyperac t iv i t~ et l ' i n a t t en t i o n c o n s t i t u e n t la manifestation la plus apparente des difficult~s scolaires et c 'est d 'a i l leurs b ien souvent l '~cole qui alarme les parents. Le soutien scolaire par un ensei- gnemen t individualis4, avec une grande souplesse sur les programmes d'dducation, les classes ~i petits effectifs et la co l l abora t ion avec la fami l le sont importants.

En conclusion, le trouble hyperactivit4 avec dSfi- cit de l 'a t tention est un trouble de diagnostic difficile et le m~decin dolt tenir compte, en plus de son observation clinique en consultation du comportement de l 'enfant, des observations des parents et des enseignants . C'est un t rouble qui reste t rop peu reconnu en France, alors qu' i l existe un t ra i tement mSdicamenteux don t l 'efficacit~ a 8t6 prouv~e et dont il est dommage de privet un enfant invalid4 sur le plan familial, social et scolaire. �9

B i b l i o g r a p h i e

1. ANDERSON JC, WILLIAMS S, MCGEE R, SILVA PA. - DSM-III disorders in pre-adolescent children : prevalence in a large sample from the general population, Arch Gen Psychiat 1987 ; 44 : 69-76.

2. BOUVARD MP. - Mesures cliniques du trouble deficitaire de I'attention en psychiatrie de renfant. Entretiens d'orthophonie, 1993. Eds Expan- sion Scientifique Fran(~aise.

3. Classification intemationale des troubles men- taux et des troubles du comportement, dixieme revision (CIM-10). Descriptions cliniques et direc- tives pour le diagnostic. OMS, Geneve. Traduction frans : Paris, Masson, 1993.

4. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3rd edition (DSM-III), American Psy- chiatric Association, 1980, DSM-III Revised, 1987. Traduction frans : Paris, Masson, 1982, 1989.

5. DUGAS M. - L'hyperactivite chez renfant. Paris, Nodules PUF, 1987.

6. SATTERFIELD J, SATTERFIELD B, CANTWELL D. - Three year multi-modality treatment study of 100 hyperactive boys. J Pediatr 1981 ; 98 : 650-5.

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