Le maintien à domicile La filière gériatrique et les

réseaux de coordination gérontologique

Dr Marie-Yvonne GeorgeMédecin gériatre

Maison Hospitalière Saint Charles Nancy

Les objectifs : assurer sur un territoire une prise en charge globale médico-psycho-sociale, graduée, en réponse aux besoins de proximité, avec recours possible à un plateau technique

Filière gériatrique hospitalière

Consultations

Hôpital de jour

Service de court séjour

Équipe mobile de gériatrie

HAD

S.S.R.

U.S.L.D Soins palliatifs

Unité de soins Alzheimer

Domicile

Soutien à domicile

Médecin généralisteSSIADAides à domiciles

...

EHPAD

Accueil de jour

Hébergement temporaire

Une prise en charge graduée / différents modes de vieillissement

Vieillissement Vieillissement Vieillissement

réussi usuel pathologique Fragilité Grande

dépendance

12 à 33% 45 à75% 10 à 20% 5%

IADL

Maintien à domicile et mise en place des aides

Un processus différé le plus longtemps possible.

Premier recours : entraide familiale et de voisinage

Appel aux professionnels de l’aide et des soins.

Fréquence des demandes dans l’urgence en situation de crise

Urgence médicale Crise psychologique Crise sociale

Addition ou intrication des problèmes

Le 1 +2 + 3 de JP Bouchon1. Effet du vieillissement

2. Maladies chroniques

3. Maladie aiguë

1

2

3

Adaptation des réponses

Anticipation

Aides graduées et coordonnées : réseau

Appui du secteur sanitaire : filière gériatrique

Le maintien à domicile repose sur les aidants naturels

71 % des personnes âgées aidées le sont au moins par un membre de leur entourage.

Aux niveaux de dépendance modérée, le temps d’aide informelle représente 2 à 3 fois le temps d’aide professionnelle.

travail physique autour des soins de base. lourd fardeau psychologique. rôle essentiel et primordial dans notre système de

santé.

Maintien à domicileLes aides professionnelles

Professionnels libéraux Médecin généraliste IDE Kiné Pharmacien …

Structures de répit Accueil de jour Accueil de nuit Hébergement temporaire

Aides et services à domicile Soins à domicile Auxiliaires de vie Services

Place des nouvelle technologies

Filière sanitaire Consultations Hôpitaux de jour SAU Services hospitaliers de

court séjour et de soins de suite.

Filière de soins gériatriques à l’hôpital

Textes de référence : Plan Solidarité Grand Age 2007-2012 Circulaire

DHOS/O2/DGS/SD5D/2002/157 du 18 mars 2002 relative à l’amélioration de la filière de soins gériatriques

CIRCULAIRE N°DHOS/O2/2007/117 du 28 mars 2007 relative à la filière de soins gériatriques

Objectifs

Organiser la prise en charge

globale et graduée

Répondre aux besoins de proximité

mais aussi aux besoins de recours

(accès au plateau technique)

Pourquoi une organisation en filière hospitalière

Polypathologies Polymédications

Des besoins de santé évolutifs Pas toujours prévisibles

Nécessitant des parcours de santé différenciés

Mission de la filière de soins

Couvrir l’intégralité des parcours possibles Avec à chaque étape les mêmes enjeux

Évaluation gérontologique Prévention et gestion des crises aiguës Réinsertion

Orientation rapide, adaptée aux besoins Au sein de la filière ou vers un service de

spécialité non gériatrique.

Et donc à l’hôpital…

Des prises en charge spécifiques en gériatrie en hospitalisations programmées ou non programmées.

Un avis gériatrique quel que soit le service et si possible préalable en cas d’hospitalisation programmée.

Accès réfléchi et rapide aux plateaux techniques

Accompagnement de la sortie d’hospitalisation

Mais aussi hors de l’hôpital : rôle de « ressources » de la filière gériatrique locale.

Pour les acteurs de ville Pour le secteur médicosocial et social.

Diffusion de la culture gériatrique au sein et en dehors de l’établissement de santé.

Mission d’éducation thérapeutique et de prévention

Dans une dimension territoriale : le projet médical de territoire

En fédérant les maillons de l’activité gériatrique (niveaux des soins, fluidité du parcours)

Par des conventions de coopération

Basée sur le juste niveau de prise en charge Rôle essentiel du médecin traitant Rôle du premier niveau d’hospitalisation (hôpitaux locaux) Coordination des professionnels au travers des réseaux

Partenariat et articulations avec

Les médecins traitants en amont et en aval L’hospitalisation à domicile

relais à l’hospitalisation à temps plein à domicile ou en établissement d’hébergement

Les structures psychiatriques Équipes mobiles sectorielles ou intersectorielles Unités de gérontopsychiatrie

Les équipes de soins palliatifs Les acteurs médicosociaux (EHPAD)

Conventions dans le cadre des plans bleus Modalités d’admission, de retour, Partage des informations, partenariats

Les structures de coordination (SSIAD, CLIC, réseaux).

Filière gériatrique

hospitalière

Réseau Ville

USLD

SSR

Service de court séjour

Consultations gérontopsychologiques

et Hôpital de jour

EHPAD

DOMICILE

Soutien à domicile

Médecins généralistes

Intervenants libéraux

SSIAD

Aides à domiciles,

PAIS/CLIC

Réseau gérontologique

Filière gériatrique

hospitalière

Réseau Hôpital

USLD

SSR

Service de court séjour

Consultations gérontopsychologiques

et hôpital de jour

Cliniques

CAV

CHU

SAU

Services de Médecine interne

Autres services

Les acteurs de la filièreService de court séjour gériatrique

Patients gériatriques

Aggravations de pathologies chroniques invalidantes +/- maladies neuro-dégénératives ou survenue d’une affection aiguë surajoutée.

hospitalisation « porte », investigations et équilibration des traitements, orientation du patient

Les acteurs de la filièreEquipe mobile de gériatrie

Équipes transversales assistant les services de soin non gériatriques dans la prise en charge et l’orientation des patients âgés.

Interventions aux urgences ++

Pour la sortie collaboration avec CLIC et Réseaux de santé.

Les acteurs de la filièreUnité de consultationset hospitalisation de jour gériatrique

A l’interface entre la médecine de ville et la médecine hospitalière

Centre de prévention, de diagnostic et d’évaluation du patient âgé.

Comprend consultations gérontologiques et consultations mémoire

Evaluation et suivi du patient. Bilans et traitements sans hospitalisation complète Soins lourds (pansements, transfusions…) Conseil et aide au maintien à domicile en partenariat

avec le réseau gérontologique.

Les acteurs de la filièreSoins de Suite et de Réadaptation S.S.R (anciens Moyens Séjours)

Suivi médical et réadaptation après un épisode aigu et en situation de perte d'autonomie

Rééducation Evaluation gérontologique Préparation du retour à domicile, éducation

thérapeutique et soutien des aidants Polypathologies graves instables Soins palliatifs

Les acteurs de la filièreSoins de longue durée : U.S.L.D redéfinis

Accueil des patients n'ayant plus leur autonomie de vie et dont l'état nécessite une surveillance médicale continue (handicap physique et/ou psychique)

D'après l'article 46 de la loi n° 2005-1579 du 19 décembre 2005 de financement de la sécurité sociale pour 2006 :

"les USLD accueillent et soignent des personnes présentant une pathologie organique chronique ou une poly-pathologie soit active au long cours, soit susceptible d'épisodes répétés de décompensation, et pouvant entraîner une perte d'autonomie durable.

Ces situations cliniques requièrent un suivi médical rapproché, des actes médicaux itératifs, une permanence infirmière continue et l'accès à un plateau technique minimum".

Normes indicatives Court séjour gériatrique

Au moins 25 séjours pour 1000 habitants de 75 ans et plus.

Au minimum 20 lits 2 ETP gériatres 12 ETP IDE et AS psychologue, ergothérapeute, kinésithérapeute, diététicien

et assistant social Permanence médicale, infirmière et aide soignante 24/24 Personnel formé spécifiquement à la prise en charge des

patients gériatriques.

Normes indicatives Equipe mobile de gériatrie

Composition : médecin gériatre TP Infirmier TP assistante sociale TP temps de psychologue, d’ergothérapeute, de

diététicien et de secrétaire. Effectif est à moduler en fonction de la taille

de l’établissement.

Normes indicatives Hôpital de jour

120 journées d’hospitalisation de jour pour 1000 habitants de 75 ans et plus.

5 places minimum pour l’hôpital de jour Une équipe pluridisciplinaire composée au minimum de :

médecin gériatre TP Infirmiers 1.5 TP aide soignant 0.5 TP du temps de psychologue, diététicien, podologue, assistant

social et secrétaire.

Normes indicatives Consultations Les consultations sont assurées par les médecins de la

filière de soins gériatriques. Les consultations mémoire respectent le cahier des

charges annexé à la circulaire du 30 mars 2005 relative à l’application du Plan Alzheimer et maladies apparentées 2004-2007.

L’équipe pluridisciplinaire doit être formée spécifiquement aux techniques d’évaluation gériatrique et à la prise en charge des patients gériatriques

Normes indicatives SSR gériatrique 1000 à 2600 journées d’hospitalisation de SSR gériatriques pour

1000 habitants de 75 ans et plus sur le territoire d’implantation de la filière de soins gériatriques,

Des unités d’au moins 20 lits Une équipe pluri disciplinaire Médecin gériatre, TP Infirmiers 8 TP Aide soignants 12 TP du temps de kinésithérapeute, d’ergothérapeute, d’orthophoniste,

de podologue, de psychologue, de diététicien et d’assistant social.

Présence infirmière et aide soignante est assurée 24h sur 24. Une permanence médicale sous forme de garde médicale ou astreinte

Equipe pluri disciplinaire doit être formée spécifiquement à la prise en charge des patients gériatriques.

       court séjour gériatrique SSR USLD H de J

consultations

               

LONGWY   Mont St Martin  AHBL 14  20 74   OUI 

  Villerupt AHBL   20 119    

               

BRIEY   Briey   20 oui 33    

  Joeuf   14 18 8  2 oui

PONT à MOUSSON

  Pont-a-Mousson   8 oui    oui

  Faulx     40    

  Pompey Hôpital local   21 36    oui

TOUL   Toul     oui 112    oui

LUNEVILLE   Lunéville       60  5  oui

  Baccarat Maison Hospitalière  8   65    

  Badonviller Hôpital local 3H santé 

     

  Blamont Hôpital local 3H santé 

     

  Cirey sur Vezouze Hôpital local 3H santé 

oui 82    

SAINTOIS et grande couronne

  Saint Nicolas de Port

CH de St Nicolas de Port

  50 90    oui

  Flavigny Maison de convalescence

  70    

Filières Gériatriques en Meurthe et Moselle

Filière Gériatrique Bassin de santé de Nancy

Court Séjour

SSR USLDHôpital de

jourConsultations

Equipe mobile

Bainville sur MadonCentre Jacques Parisot

 37 SSR

110 MPR140 10 places SSR    

NancyMaison Hospitalière Saint Charles 20 50 118 5 places oui  

CHUVandoeuvre CHU Brabois

Nancy Centre Paul Spilmann

Nancy St Julien St Stanislas

47   5 places oui oui

  44      

    164      

Clinique St Jean 28

Clinique St Eloi 30

Les Elieux 70

St Nicolas de Port  CH50 90

 TOTAL 

60 300 512 10 places     

CODERPAnovembre 2007

Merci de votre attention