Le PMSI en pratique

Contexte Maîtrise des dépenses de Santé Avant 1983,

– financement des hôpitaux selon le prix de journée – Budget à posteriori

• Mise en place du budget global en 1983– Budget à priori– modulation du budget global en fonction du taux directeur– pérennisation des inégalités

Réforme hospitalière : loi du 31 Juillet 91– Les etablissements procèdent à l'analyse de leur activité.– « Dans le respect du secret médical et des droits du malade, ils mettent

en oeuvre des systèmes d'information qui tiennent compte des pathologies et des modes de prise en charge en vue d'améliorer la connaissance et l'évaluation de l'activité et des coûts et de favoriser l'optimisation de l'offre de soins »

Historique du PMSI• Lancé en 1982 , « Projet de Médicalisation des

Systèmes d’Information »• objectif : définir l’activité d ’un établissement afin de moduler

l’allocation budgétaire.

• Installation progressive

• réaffirmation de son intérêt dans l’ordonnance Juppé de 1996

• Inspiré du modèle américain : DRG’s (Fetter)• construite empiriquement à partir d’un échantillon

d’établissements

• classification des séjours hospitaliers selon une logique médico-économique.

• 500 classes ayant une cohérence clinique et un niveau de mobilisation de ressources identiques

Champ d’application : l’hôpital

• Court séjour• Médecine Chirurgie Obstétrique MCO

• Secteur privé depuis 1997

• Moyen séjour depuis 1998• Soins de Suite et de Réadaptation SSR

• A venir– Long séjour

– Psychiatrie

Objectifs du PMSI

• Mesurer l’activité hospitalière

• Mesurer le coût de cette activité

Création des DIM : 1989• Rôle du DIM :

– Participe à la conception et au développement du système d'information médicale.

– Aide les services médicaux à produire et transmettre les résumés de sortie.– Coordonne la formation de l'ensemble des personnels concernés.– Suit la production des résumés de sortie et procède à la classification en

G.H.M. pour l'ensemble de l'établissement.– Analyse l'information médicale et expertise les conclusions tirées.– Assiste les médecins dans leur réflexion par l'accès aux bases de données

qu'il constitue.– Assure si possible une gestion et une conservation centralisée des dossiers

médicaux.– Veille à la confidentialité des données nominatives.

Modalité de production: (court séjour)

• Le RSS : Résumé Standardisé de Sortie – chaque séjour hospitalier donne lieu à un RSS constitué

d ’informations» administratives : âge , durée de séjour..» médicales : diagnostic principal, diagnostics associés, actes,

comorbidités.

• LE RUM : Résumé d’Unité Médicale– Versions successives de plus en plus précises– Actuellement version 6 , le RUM 2000

• Codage de l’information : Nomenclatures– Diagnostics : CIM version 10– Actes médicaux : Catalogue Des Actes Médicaux CDAM

» LA CCAM puis la CCAPS remplace CDAM et la NGAP

Modalité de production (2)• Unité de base : le RUM (Résumé d’Unité

Médicale)

Mr Dupont est hospitalisé du 03 au 10 mai en cardiologie

R.U.M 1

Mr Dupont est hospitalisé du 05 janvier au 25 février

en chirurgie

puis en réanimation

R.U.M 3

R.U.M 2

R.S.S. 1

puis en chirurgie

R.U.M 1 R.S.S. 2

Actes médicaux Chauqe acte est valorisé selon un indice

Indice de Coût Relatif : ICR, – il rend compte du degré de mobilisation de ressources

• IAM : Indice d ’Activité Médicale

– effectif et qualification du personnel médical

– évaluation de la durée standard d'intervention

• IAS : Indice d’Activité Soignante

– temps cumulé de présence des soignants– ICRM : Indice de Consommation de Ressources Matérielles

– consommables: non pris en compte

calcul ICR global

Recueil de l’information

• 2 modes d’organisation:• Codage centralisé : codage des données par des

personnes formées au codage

• Codage décentralisé : codage au niveau des unités de soins par les médecins.

• Problème de codage• exhaustivité

• qualité et fiabilité

Prudence d ’utilisation

PMSI : GHM et CMD Séjours hospitaliers M.C.O. Groupe Homogène de Malades = G.H.M.

– Informations contenues dans les R.U.M. et agrégées en R.S.S. permettent de classer les séjours en Groupes Homogènes de Malades

– Classement des séjours exhaustif et exclusif.

– On pourrait parler de « Groupe Homogènes de Séjours »

Catégorie Majeure de Diagnostics = C.M.D.– Les G.H.M. sont regroupés par champ de pathologies (neurologie,

cardiologie...). Ces champs de pathologie sont appelés C.M.D.

DIM

Service 3Service 3Service 3

CM zCMD yCMD x

RUM 1 RUM 2 RUM 3

RSS

GHM zGHM yGHM x

Circuit du PMSI établissement

Exemple de classement

Mr Dupont est hospitalisé du 03 au 10 mai en cardiologie

R.U.Mproduit par le service de cardiologie

R.S.S produit par l'établissement

R.S.A.

Classement du séjour dans un G.H.M et une C.M.D.

Parcours de l ’algorithme Parcours de l ’algorithme de groupagede groupage

Codage des séjoursProcédures de groupage

Date d ’entrée = Date de sortie

RSS SéancesRSS SéancesRSS Séances

RSS SéancesRSS SéancesRSS Ambulatoire

CM24Avec séance ou < 1 jour

DA ou DP avec VIH RSS SéancesRSS SéancesRSS

CM25Infections VIH

DA ou DP trauma de sites différents

RSS SéancesRSS SéancesRSSCM26Traumas multiples graves

Actes de transplantation

RSS SéancesRSS SéancesRSSCM27Greffes

Diagnostic principalspécifique d ’une Catégorie Majeure de Diagnostic

RSS SéancesRSS SéancesRSS

CMD 01

23NeuroPneumoDigestif…Locomoteur...

Transmission et contrôle des données• Tous les 6 mois

• envoi des données aux tutelles (DRASS) sous forme de RSA (Résumé de Sortie Anonymisé) : suppression des données identification patient et unité médicale.

• Contrôle Qualité : – contrôle interne : Tirage au sort de 100 dossiers (Genrsa)

– contrôle externe : 20 dossiers sur les 100 précédents par les

médecins des tutelles.

• Retour d’information des tutelles : (MAHOS)• Etat par établissement (Nbre de RSA, Nbre de point ISA…)

Méthodologie du point ISA, l’Echelle Nationale de Coûts

• ISA : Indice Synthétique d’Activité• L ’Echelle Nationale de Coût : base de référence

des coûts par GHM. • Constituée d ’un échantillon d ’établissements volontaires

Base nationale800 000 séjours

en 1998CHU ,CHR,

PSPH

GHM ...GHM ...GHM ...GHM ...

GHM 540GHM ...GHM ...GHM ...GHM ...GHM 540 : Accouchement par voie basse normal

...Points ISA

...Points ISA

...Points ISA

...Points ISA1000 ISA

...Points ISA

...Points ISA

...Points ISA

...Points ISA

Décomposition du coût d ’un séjour

• Coût médical• dépenses directement affectées au patient (actes ,

médicaments, prothèses, produits..)• dépenses des services cliniques d ’hébergement• dépenses des services médico-techniques d’actes pour

le malade

• Coût logistique • coût journalier identique pour tous les GHM

• Coût de structure• coût journalier identique pour tous les GHM

Calcul du coût d’un séjour

COÛT DU

SÉJOUR(DU

GHM)

ACTES DE RADIOLOGIE valorisés selon le coût unitaire de l’ICR

ACTES DE LABORATOIRES valorisés selon le coût unitaire de la cotation NGAP

ACTES DE CHIRURGIE valorisés selon le coût unitaire ICR

ACTES D’ ANESTHESIE valorisés selon le coût unitaire ICR

SEJOUR EN REANIMATION valorisés selon le coût unitaire de l’ICR et la durée de séjour

ACTES EXTERIEURS(dépenses)

PRODUITS ET MÉDICAMENTS(quantité ou dépenses)

Lié au patient

FRAIS DE STRUCTUREFrais financierAmortissementsmaintenance

FRAIS DE LOGISTIQUERestaurationBlanchisserieAutres

SECTIONS D’ANALYSES des servicesPersonnelConsommablesAmortissement matériel médical

Lié au fonctionnement de l’hôpitalou non affectable au patient

VE

NT

ILA

TIO

N

A L

A J

OU

RN

EE

Utilisation au niveau régional

Transmission de tous les RSA et GHM à la DRASSTransmission budget MCO des établissements +

Consultations Valeur du point régional

V-ISA= Masse budget MCO Région

Total ISA Région

Exemple 10 Milliards de F

= 12,5 F /point

800 Millions de Points

Les utilisations du PMSI• Utilisation externe :

– aide à l ’allocation budgétaire– utilisations « diverses » :

• comme outil qualitatif : enquête Science et Avenir• comme outil de planification• comme outil épidémiologique • ...

• utilisations internes : • analyse des postes de dépenses d ’un établissement• analyses des coûts par service• analyses des points ISA par services

Vers la tarification à la pathologie

• Principe : remboursement forfaitaire a posteriori en fonction d’un motif d’hospitalisation.

• Problèmes à régler :• comparaisons des coûts publics et privés• paiement à l’acte ?• harmonisation du financement des établissements• fongibilité des enveloppes• Evolution des pratiques : ex : réduire le nombre d’actes pour une

pathologie donnée (non prise en compte de la qualité des soins).

• Loi n°99-641 du 27 juillet 1999 portant sur la CMU – prévoit que le gouvernement « pourra expérimenter, à compter du

01/01/2000 et pour une période n ’excédant pas 5 ans, le système de financement à la pathologie dans le secteur privé et public ».

Conclusion

• Le PMSI : outil quantitatif destiné en priorité à l’allocation budgétaire

• le PMSI n’est pas un outil universel• couplage à envisager avec des outils qualitatifs

(ANAES)• base de dialogue intéressante entre les tutelles et

les établissements et entre médecins et administratifs