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Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com

Science & Sports 23 (2008) 193–197

Communication brève

Le réentraînement à l’activité physique dans le diabète de type 2réduit les dépenses de santé : résultats d’une étude prospective�

One year endurance training at the level of the ventilatory threshold intype-2 diabetics reduces by 50% health costs: A randomized trial

J.-F. Brun a,∗, S. Bordenave a, E. Ghanassia a, M.-C. Picot b, A. Jaussent b,J. Mercier a, C. Prefaut a

a EA 4202 Inserm ERI25, service central de physiologie clinique, centre d’exploration et de réadaptation des anomalies du métabolismemusculaire (CERAMM), hôpital Lapeyronie, CHU de Montpellier, université de Montpellier-1, 34295 Montpellier cedex 5, France

b Département de l’information médicale (DIM), hôpital Arnaud-de-Villeneuve, 34295 Montpellier cedex, France

Disponible sur Internet le 2 mai 2008

ésumé

Objectifs. – Quantifier l’impact sur les dépenses de santé d’une prescription réaliste d’activité physique dans le diabète de type 2 (DT2).Matériels et méthodes. – Trente-cinq DT2 ont été randomisés en deux groupes suivis durant un an : après dix sorties d’étude, 13 DT2 ont

uivi un programme de réentraînement ciblé au seuil ventilatoire (initié en milieu hospitalier et poursuivi à domicile) en sus d’un traitementonventionnel (groupe R) et 12 (groupe C) ont eu le traitement conventionnel seul. La réalité de l’entraînement dans le groupe R est démontrée parne augmentation du score de Voorips (5,25 ± 3,3 p < 0,001) et un maintien de la VO2max et Pmax tandis que dans le groupe C, la VO2max diminue−2,16 ± 2,5 p = 0,014).

Résultats. – Dans les deux groupes, l’équilibre glycémique et tensionnel et le bilan lipidique restent stables. Les sujets entraînés ont atteint enn d’étude un pourcentage plus élevé de leur puissance maximale théorique (p = 0,041) et ont un meilleur périmètre de marche sur six minutes472,2 ± 98,9 contre 547,6 ± 56,7 p = 0,020). Dans le groupe R (contrairement au groupe C) il n’y avait aucune hospitalisation et les posologieses traitements diminuaient. Pour ces deux raisons, le coût total des dépenses santé sur un an baisse de 50 % dans le groupe R (p = 0,018).

Conclusion. – Chez le DT2, la reprise d’une activité physique régulière à domicile s’oppose au déclin de l’aptitude physique et réduit de 50 %es dépenses de santé.

2008 Publie par Elsevier Masson SAS.

bstract

Aims. – This trial was undertaken in order to evaluate the effects of endurance training on health cost in type 2 diabetes.Methods. – Thirty-five diabetic patients were randomly assigned to two groups: after 10 dropouts, 13 followed a training program (eight sessions

ollowed by training at home at the level of the ventilatory threshold VT) while 12 had only routine treatment. Both groups were followed over

ne year with evaluation at 30, 120, 240 and 365 days for health costs, blood pressure, and a standard maximal exercise test, glycemic and lipidquilibrium, six-min, walking test, and exercise (Voorips) and quality of life questionnaires. The effectiveness of training was confirmed in the

1) and a lack of decrease in VO2max and Pmax while in the untrained group

rained group by an increase in the Voorips score (5.25 ± 3.3 P < 0.00 O2max decreased slightly (−2.16 ± 2.5 P = 0.014).Results. – Thus, trained subjects at the end of the study reached a higher percentage of the theoretical maximal power (P = 0.041). The six-min,

alking distance (472.2 ± 98.9 versus 547.6 ± 56.7 P = 0.020) was also higher than in the control group. Blood pressure, lipid profile and glycemicontrol did not significantly improve during this period in either groups, due to decreasing doses in treatments prescribed by their physicians. Inhe trained group, there was no hospitalization, in contrast (P = 0.047) with controls in whom there was 1.27 ± 2.20 (that is, zero to five days) ofospitalization. The total health cost over this period is lowered by 50% in the trained group (P = 0.018).

� Communication acceptée et présentée lors du XXVIIIe congrès de la SFMS, Monaco, 29 novembre–1er décembre 2007.∗ Auteur correspondant.

Adresse e-mail : drjfbrun@dixinet.com (J.-F. Brun).

765-1597/$ – see front matter © 2008 Publie par Elsevier Masson SAS.oi:10.1016/j.scispo.2008.03.002

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94 J.-F. Brun et al. / Science & Sports 23 (2008) 193–197

Conclusion. – Endurance training at the level of the VT significantly prevents the progressive decline in aerobic working capacity evidenced inntrained diabetics over this period of observation and markedly reduces health care costs, due to a decrease in treatment and fewer hospitalizations.

2008 Publie par Elsevier Masson SAS.

ots clés : Diabète de type 2 ; Activité physique ; Réentraînement ; Seuil ventilatoire ; Économie de santé

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eywords: Exercise training; Type-2 diabetes; Ventilatory threshold; VO2max;

. Introduction

La correction de la sédentarité par la prescription d’exercicehysique est de plus en plus reconnue comme un outil majeure lutte contre le diabète. Une méta-analyse récente portant sur7 études [1] confirme que l’exercice dans le diabète de typeaméliore l’équilibre glycémique et l’aptitude aérobie, consti-

uant une véritable thérapeutique. Il reste cependant difficile àettre vraiment en œuvre en pratique courante.La plupart des études sur l’exercice dans le diabète utilisent

ne intensité d’exercice définie par un pourcentage fixe de laO2max ou de la fréquence cardiaque maximale, variant entreet 75 %. Dans d’autres domaines de la médecine, un ciblage

lus spécifique de l’exercice est utilisé. Par exemple, dans lesronchopathies chroniques obstructives, le ciblage au seuil ven-ilatoire (VT) donne de meilleurs résultats que le ciblage à 50 %e la fréquence cardiaque de réserve [2].

Ce travail étudie l’effet d’un réentraînement « réaliste » d’unn (deux séances par semaine) ciblé au niveau du VT sur leoût de santé, l’aptitude physique, la composition corporelle, leraitement et l’équilibre métabolique du diabète de type 2.

. Sujets et méthodes

Trente-cinq diabétiques de type 2 suivis routinièrement pareur omnipraticien ont été inclus. Ils devaient être âgés de 40 à 85ns, traités uniquement par antidiabétiques oraux (ADO) et/ouesures hygiénodiététiques. Leur HbA1c devait être comprise

ntre 8 et 10 %. Les antécédents d’ischémie coronarienne,’artériopathie périphérique, de néphropathie, de néoplasie, deétinopathie proliférante étaient des causes d’exclusion. L’étudevait fait l’objet d’un avis favorable du comité d’éthique localt tous les patients avaient signé un consentement éclairé.

La composition corporelle était analysée par impédancemé-rie multifréquence. Les sujets réalisaient en début et en fin’étude un test d’effort pour détermination de leur VO2 max et duremier seuil ventilatoire (VT) sur ergocycle 550 ERGS, Bosch,Allemagne). Un test de marche de six minutes (6MWT) étaitgalement utilisé. L’activité physique a été évaluée en utilisante questionnaire de Voorips. Des questionnaires de la qualitée vie ont été également appliqués : la traduction francaise durofil de santé de Nottingham (NHP) et la traduction francaiseu questionnaire de qualité de vie pour diabétiques (DQOL).es coûts de santé ont été mesurés au cours de la période’étude (un an), à partir du nombre et de la durée des hospitali-

ations, du nombre de consultations, des traitements et examensomplémentaires réalisés pendant cette période. Cette analyse’a pas inclus le coût des séances d’éducation et des explorationsorrespondant au protocole.

CplR

care costs

Les patients ont été affectés dans l’un des deux groupesrâce à une liste de nombres aléatoires générée par ordina-eur. Dans le groupe « intervention » les patients ont suivi lerogramme de formation et se sont réentraînés suite à celui-ci,andis que le groupe témoin poursuivait son traitement routi-ier, modifié au besoin par son médecin et ne réalisait que lesxplorations du protocole. Dans les deux groupes, les patientsnt continué à être contrôlés par leur propre médecin spécia-iste ou généraliste et nous n’avons jamais interféré les choixhérapeutiques de ce médecin. La seule modification fournie par’étude était l’adjonction des séances d’éducation au réentraî-ement dans le groupe « intervention ». En revanche, tous lesraitements, événements et hospitalisations ont été enregistrésar les investigateurs à chaque visite, afin de calculer des coûtse santé.

Le programme de formation structuré comprenait une période’éducation d’un mois, soit huit séances de deux heures, visant àpprendre à réaliser un exercice deux fois une semaine à domicileu niveau du VT (marche ou gymnastique) pendant 45 minutescette fréquence cardiaque de cible.

Tous les patients étaient revus aux jours 30, 120, 240 et 365our évaluer les paramètres indiqués ci-dessus, ainsi que la pres-ion artérielle, la formule sanguine, la glycémie, l’HbA1c et leilan lipidique. Un test d’effort était réalisé au premier et aurois cent soixante-cinquième jour du protocole pour mesurerO2max et VT.

. Résultats

Les patients (Tableau 1) avaient un âge moyen de 59,7 ± 2ns et une durée de diabète de 10 ± 1,4 ans. Leur HbA1c étaite 8,86 ± 0,27 %. Vingt-six pour cent des participants était desemmes, 60% des participants étaient obèses (IMC > 30 kg/m2)t 32 % étaient en excès de poids (IMC de 25 à 30 kg/m2).

Au début de l’étude, les sujets avaient les mêmes valeurse HbA1c (8,8 ± 1,38 contre 8,77 ± 0,98 %), de glycémie, deoids, de taille, d’index de corps, de circonférence de taille ete pression artérielle.

Après dix sorties d’étude, 13 sujets ont suivi le réentraî-ement (groupe R) et 12 (groupe C) ont eu leur traitementonventionnel seul. Dans les deux groupes, l’équilibre glycé-ique et tensionnel et le bilan lipidique sont restés stables. La

éalité de l’entraînement dans le groupe R est démontrée parne augmentation du score de Voorips (5,25 ± 3,3 p < 0,001) etn maintien de la VO2max et Pmax tandis que dans le groupe

la VO2max diminue légèrement (−2,16 ± 2,5 p = 0,014). Lauissance maximale (Pmax) n’était pas différente au début de’étude a tendu à diminuer dans groupe C et à augmenter groupe

de sorte que les sujets entraînés ont atteint en fin d’étude

J.-F. Brun et al. / Science & Sports 23 (2008) 193–197 195

Tableau 1Caractéristiques des sujets de l’étude

Groupe C (n = 12) sujets témoin Groupe R (n = 13) sujets réentraînés

j0 j365 j0 j365

Sex-ratio F/M 5/7 4/9 nsAncienneté du diabète (ans) 10,3 ± 1,7 10,3 ± 1,7 nsÂge (ans) 60,6 ± 1,8 58,9 ± 3,6 nsTaille (cm) 167,56 ± 12,16 168,17 ± 8,13 nsPoids (kg) 94,96 ± 25,09 90,13 ± 29,5 85,47 ± 10,55 85,73 ± 11,2 nsIMC (kg/m2) 32,76 ± 6,19 32,82 ± 7,65 30,20 ± 3,15 30,74 ± 3,40 nsMasse maigre (kg) 63,44 ± 8,87 64,03 ± 11,5 67,91 ± 7 66,18 ± 6,53 nsMasse grasse (kg) 35,4 ± 7,8 36,13 ± 11,6 32,08 ± 7 33,8 ± 6,53 nsHbA1c (%) 8,83 ± 1,38 8,56 ± 1,5 8,77 ± 0,98 8,46 ± 1,66 nsTour de taille (cm) 110,65 ± 16,3 112,54 ± 12,9 102,47 ± 8,46 102,61 ± 6,2 nsTour de hanches (cm) 111,32 ± 12,9 108 ± 17,7 103,22 ± 6,93 106,15 ± 7,5 nsPA systolique (mmHg) 130 ± 22 134,4 ± 16,7 133,21 ± 14 129,61 ± 11,3 nsPA diastolique (mmHg) 76,15 ± 11,39 66,11 ± 22,3 78,21 ± 10,3 78,46 ± 10,7 nsInsuline à jeun (�U/ml) 6,66 ± 3,2 10,6 ± 13 6,23 ± 4,2 5,9 ± 3,1 nsGlycémie à jeun (g/l) 1,68 ± 0,4 1,73 ± 0,56 1,83 ± 0,41 2,02 ± 0,63 nsTriglycérides (g/l) 1,36 ± 0,63 1,25 ± 0,66 1,42 ± 0,54 1,49 ± 0,68 nsHDL cholestérol (g/l) 0,51 ± 0,14 0,61 ± 0,15 0,48 ± 0,11 0,52 ± 0,11 nsLDL cholestérol (g/l) 1,04 ± 0,31 1,14 ± 0,64 1,26 ± 0,26 1,32 ± 0,28 nsVO2max (% de la VO2max théorique) 78,41 ± 14,6 65,52 ± 18 85,38 ± 13,3 85,8 ± 14,7* p = 0.015 versus C à j365

*

VT (VO2max) 49,35 ± 11,7 49,87 ± 14,2 50,04 ± 13,2 51,6 ± 12,5 nsScore de Voorips 3,57 ± 2,31 4,34 ± 3,3 4,26 ± 2,38 9,5 ± 4,20* p = 0,001 versus C à j365

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r1àdlpafpour les sulfonylurées (−13,7 + 6 % p < 0,05).

Cette réduction des traitements, en plus d’expliquer une par-tie de la diminution des coûts, explique également la stabilité del’HbA1c et de la pression artérielle, car les médecins traitants,

uissance maximale 99,8 ± 47,7 69,7 ± 33arche six minutes 461 ± 26 458 ± 23

n pourcentage plus élevé de leur puissance maximale théo-ique (p = 0,041) et ont un meilleur périmètre de marche surix minutes (472,2 ± 98,9 contre 547,6 ± 56,7 p = 0,020) que lesémoins. Lorsque la VO2max est exprimée en pourcentage de laaleur théorique prévue, on observe qu’elle diminue dans leroupe C (p = 0,014) et est maintenue à un niveau semblableans le groupe R, de sorte que les valeurs au jour 365 sont plusautes dans le groupe R que le groupe C (85,8 ± 14,7 % contre5,52 ± 18% p = 0,015).

Il y avait une corrélation significative entre le score d’activitéhysique de Voorips et d’une part, la VO2max (r = 0,422 p < 0,05)t d’autre part, le périmètre de marche sur six minutes (r = 0,446< 0,05).

Il n’y avait aucun changement significatif de compositionorporelle (poids, masse, tour de taille, rapport taille–hanches)ans le groupe R, mais sur l’ensemble des 25 sujets VO2max etoids corporel sont corrélés négativement (r = 0,608 p < 0,01) etes variations du pourcentage de masse grasse sont corrélées àelles du tour de taille (r = 0,436 p < 0,05).

La pression artérielle, le profil lipidique et l’équilibre gly-émique ne se sont pas améliorés de manière significativeendant la période dans l’un ou l’autre groupe. Le seul résul-at biologique significatif est une diminution de 26 % de’index d’insulinorésistance HOMA-IR (égal au produit de’insulinémie Ib à jeun et de la glycémie à jeun Gb soit IbGb/22,5ui passe de 3,39 ± 0,76 à 2,58 ± 0,47 p < 0,05) dans le groupe, alors que cet index montre une tendance non significa-

ive à l’augmentation chez les contrôles (j0 :2,75 ± 0,59 ; j365 :,34 ± 1,22). Ce changement est statistiquement expliqué parne diminution de 26 % de l’insulinémie à jeun dans le groupe’intervention (j0 : 6,83 ± 1,24 ; j365 : 5,07 ± 0,76 �U/ml), tan-

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113,3 ± 34,9 118 ± 45,6 p = 0,018 versus j0*

555 ± 18 559 ± 17* p = 0,002 versus C à j365*

is que ce paramètre demeure inchangé dans le groupe C (j0 :,5 ± 1,13 ; j365 : 11,18 ± 3,89 �U/ml).

Les questionnaires de qualité de vie NHP et DQOL neontrent pas de modification significative, malgré une tendance

on significative à l’augmentation du score de mobilité du NHPp = 0,081).

Dans le groupe R, il n’y avait aucune hospitalisation, contrai-ement (p = 0,047) au groupe C dans lequel il y en a eu,27 ± 2,20 (c’est-à-dire, zéro à cinq) jours ce qui correspondun coût total moyen de 1102,56 ± 2010,29 D ). Le coût total

es dépenses santé sur un an baisse de 50 % (Fig. 1) danse groupe R (p = 0,018) essentiellement du fait des baisses deosologies des traitements. Les baisses concourant à cet effetffectent divers traitements (metformine, acarbose, insuline) deacon hétérogène et ne sont statistiquement significatives que

ig. 1. Coût de santé journalier dans les deux groupes au cours de l’année’observation.

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onsidérant que le traitement atteignait les objectifs souhaités,éduisaient les posologies ce qui empêchait d’améliorer davan-age l’équilibre glycémique et tensionnel.

. Discussion

Cette étude montre, pour la première fois dans le systèmee santé francais, que le réentraînement des diabétiques nonnsulinodépendants ciblé au VT réduit sur un an les dépenses deanté et s’oppose ainsi au déclin progressif assez rapide de laapacité aérobie qui s’observe chez les patients non entraînés.

L’HbA1c n’a pas été améliorée et est demeurée dans la gamme–9 %, ce qui semblait admissible dans la période 1998–2003,ais ne correspond plus aux spécifications actuelles. Le proto-

ole stipulant que les investigateurs n’interféraient pas dans larescription des traitements antidiabétiques, antihypertenseurst hypolipémiants, les valeurs de glycémie, de pression artériellet de lipides sanguins étaient considérées comme satisfaisantesar le médecin et leur amélioration occasionnait donc un allè-ement de la thérapeutique.

Les recommandations actuelles sont de davantage abaisser’HbA1c, en dessous de 7 %, ce qui a généralisé l’emploi dehérapeutiques plus coûteuses, comme les analogues d’insulinet les glitazones. L’exercice ayant un effet bénéfique propreien démontré sur l’équilibre glycémique [1], il est logiquee penser qu’une étude analogue, réalisée en 2007, objecti-erait pareillement une réduction des posologies en dépit de’apparition de nouveaux traitements (analogues d’insuline, gli-azones, rimonabant, incrétines et inhibiteurs de la DDP4) et deibles thérapeutiques plus agressives. De surcroît, l’emploi plusassif de thérapeutiques plus coûteuses rend actuellement le

iabète de type 2 plus onéreux pour la santé publique, de sorteu’une réduction des posologies serait à l’évidence encore plusénéfique sur le plan des coûts de santé.

On peut observer que les diabétiques inclus dans cettetude, du fait des critères d’entrée qui excluaient beaucoup deomplications du diabète ou de comorbidités, présentaient unoût plus bas que celui qui a été observé, par exemple, en004, dans une étude francaise portant sur 1 136 172 diabé-iques [3] et qui était de 5910 D par an, soit 16,2 D par jourour un « diabétique moyen », type 1 et 2 considérés ensemble.n 1999, une étude semblable avait évalué ce coût à 3780 Dar an, soit 10,3 D par jour. Aux États-Unis en 2002, ces coûtstaient bien supérieurs encore : 13 243 $ par an, soit 36,3 $ parour [4]. En comparant ces coûts à ceux des patients de notretude, il est évident que les diabétiques étudiés ici présentent uniabète sont nettement moins « coûteux » que celui du « patientoyen » souffrant de la même maladie. Cela signifie naturel-

ement que la sélection de nos patients pour l’inclusion danse protocole a exclu les patients les plus coûteux, pour évi-er de réaliser un test d’effort maximal chez des diabétiquesrop sévèrement atteints de complications cardiovasculaires ouphtalmologiques. Pourtant un tel réentraînement est bien sûr

oncevable, avec davantage de précautions, chez ces patients,à aussi et on peut raisonnablement escompter, compte tenu desésultats de la littérature à ce sujet [1] qu’il serait tout aussiénéfique sur le plan de la santé et de ses coûts.

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Le type de réentraînement prescrit ici mérite quelquesemarques. L’efficacité thérapeutique d’interventionsagressives » sur les habitudes de vie (diététique et exer-ice) est bien démontrée. Notre étude s’est plutôt focaliséeur une approche plus douce et sans doute plus « réaliste »,onsistant en seulement un mois de formation totalisant huitéances, suivi d’activité régulière pratiquée à domicile deuxois une semaine. Les résultats prouvent que ce programme toutfait « minimal » a une efficacité qui apparaît notamment au

iveau des coûts, ce qui était l’objectif central de cette étude.Nous avons été frappés d’observer une diminution signifi-

ative de l’aptitude physique sur cette période d’un an dans leroupe témoin. La VO2max a diminué pendant cette période de6,4 % et la Pmax de 30 %. Il est connu depuis l’étude UKPDSue le diabète de type 2 est une affection progressivement évo-utive, mais un déclin aussi rapide est assez impressionnant àbserver. Il semble indiquer que « le cercle vicieux de la séden-arité » décrit dans les maladies respiratoires, mais égalementréquent dans toutes les maladies chroniques, affecte de faconarquée les diabétiques de type 2, même à cette étape initiale

ù la maladie semble relativement peu invalidante. Il est doncrès intéressant de voir qu’une intervention « réaliste » sur lesabitudes de vie, peu agressive, relativement facile à mettre enlace, est à même d’enrayer ce déclin.

La composition corporelle ne varie pas significativement danse groupe R, mais les corrélations observées entre les change-

ents de poids et de VO2max et le fait que les changements deoids soient statistiquement expliqués par ceux du tour de tailleontrent que cet entraînement, lorsqu’il améliore l’aptitude

érobie, a un effet bénéfique sur l’obésité abdominale. Une dimi-ution de 26 % de l’index d’insulinorésistance HOMA-IR portepenser que ces améliorations vont de pair avec une correctione l’insulinorésistance, mais on ne peut pas conclure davantagepartir de ces données car cet index devient sujet à caution dans

e diabète.Dans l’ensemble, cette étude randomisée sur un an

ontre qu’une prescription d’activité musculaire « réaliste »30–45 minutes deux fois par semaine, après un mois’éducation), peut contrecarrer le déclin progressif de la capacitéérobie et réduit les dépenses de santé. Ces résultats soutiennente concept plus largement admis que l’intervention de style deie est une partie fondamentale du traitement du diabète de type. Des stratégies relativement simples de prescription d’exerciceeuvent être efficaces dans le système de francais, améliorant laanté du patient et la rentabilité du traitement.

emerciements

Cette étude constitue l’un des volets d’un PHRC (réentraîne-ent et maladies chroniques) subventionné par le ministère de

a Santé (appel d’offres 1998) et a bénéficié d’une aide complé-entaire des laboratoires LVL médical, France.

éférences

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