Le traitement ARV de lenfant Pr C. Courpotin 29/12/20131DIU Bujumbura juin 2011

Le traitement ARV de l’enfant

Pr C. Courpotin

11/04/23 1DIU Bujumbura juin 2011

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UN enjeu CAPITAL

Un diagnostic

pour précoces

Un traitement

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Essai CHERPartie A n= 375

infection VIH diagnostiquée avant 12 sem. et CD4 % > 25%

Bras 1

traitement différé

N=125

Bras 2

court

au 1er anniversaire

N=125

Bras 3 Long

au 2nd anniversaire

N=125

SUIVI pour un minimum de 3.5 ans

ART (débutée ou reprise) quand CD4% < 20% ou événement clinique

(< 25% à partir d’août 2006)

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Essai CHER : Impact du traitement ARV précoce des enfants asymptomatiques infectés


- 76 %

% de mortalité

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le diagnostic avant 12 à 18 mois :

• Le diagnostic de certitude repose sur les tests virologiques :

- L’ADN VIH sur sang complet ou DBS - L’ARN VIH sur le plasma ou DBS - Up Ag p24 sur plasma ou DBS

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Le virus et les fonctions des principales protéines

In Fields Virology, Lippincott-Raven 3 ed. 1996, p. 1886

ARN - 2 brins

p 11 : Protéase

p 32 : Intégrase

p 66/51 :Transcriptase inverse

p 7/9 :nucléocapside

Protéines de la

p 17 : Protéine de matrice

p 24 : Protéine interne majeure

gp 41 : GP transmembranaire

gp 120 : GP externe

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Que faire selon le résultat de la PCR ?

PCR positive :

• Mettre en route le bilan pré-thérapeutique et l’éducation thérapeutique

Débuter le plus tôt possible le TARV(pas plus de 15 jours...)


Que faire selon le résultat de la PCR ?

PCR positive :• en même temps que ces démarches sont

effectuées, un second prélèvement peut être effectué pour confirmer la positivité initiale.

• Ne pas retarder le TARV : chez les enfants infectés, l’initiation immédiate du TARV sauve des vies et le début du traitement ne doit pas être retardé dans l’attente du test de confirmation.


Que faire en cas de test virologique non disponible ?

• S’assurer de l’exposition de l’enfant au VIH par une sérologie de la mère ou de l’enfant

• Rechercher des signes présomptifs d’infection sévère


Critères présomptifs d’infection à VIH sévère enfants < 18 mois virologie non disponibles

Un diagnostic présomptif d’infection à VIH peut être fait sur :

1. l’enfant est confirmé exposé par une sérologie VIH positive

L’enfant est symptomatique avec 2 ou plus des signes suivants :Candidose buccalePneumopathie sévèreInfection sévèreouUn symptôme définissant le sida

Autres situation qui témoignent d’une infection VIH sévère possibleMère au stade 4 au moment de l’accouchement (sans TARV)Mort de la mère du sida dans le mois qui suit l’accouchementEnfant avec CD4 < 20 %

Confirmer le diagnostic le plus tôt possible


Qui traiter ? indications de mise sous TARV de la naissance à 5 ans

AGE STADE CLINIQUE STADE IMMUNOLOGIQUE

< 24 mois Traiter tous les enfants> 24 mois Stade 4 a Traiter Tousb

Stade 3a

Stade 2 Ne traiter qu’en fonction des seuils de CD4 adaptés à l’âge. Ne pas traiter si les CD4 ne sont pas disponibles

Stade 1

A stabiliser les IO avant d’initier le TARB des CD4 de base sont utiles pour suivre l’évolution sous TARV bien que leur mesure ne soit pas indispensable pour initier le TARV


Qui Traiter ? Seuil des CD4 pour la mise sous TARV

Recommandations pour initier le TARV chez les enfants

âge Enfants < 24 mois

24 à 59 mois 5 ans et +

% CD4 tous ≤ 25 NAValeur absolue

tous ≤ 750 cel. / mm3

≤ 350 cel / mm3


Comment traiter ?

1 Base 2 INRTNVP AZT + 3TC

ouABC + 3TC

oud4T + 3TC

EFVLPV/r


2 INRT + 1 INNRT ou IP/r

Comment traiter ?

Groupe de patients Association de première ligne

< 24 mois non exposé aux ARV

NVP + 2INRT( AZT ou d4T ou ABC + 3TC)

< 24 mois exposés aux ARV

LPV/r + 2INRT

< 24 mois exposition inconnue

NVP + 2 INRTContrôler CV à 6 mois

Enfant de 24 mois à 3 ans NVP + 2INRTEnfants > 3 ans EFV ou NVP + 2 INRT


Premières lignes de TARV en conditions spécifiques

Anémie sévère < 7,5 g/dl Hb NVP ou EFV + 2 INRT (éviter AZT)

< 3 ans avec Traitement TB NVP + 2 INRT ou3 INRT : AZT ou d4T + 3TC + ABC

> 3 ans avec traitement TB EFV + 2 INRT ou3 INRT AZT ou d4T + 3TC + ABC

Si VIH2 AZT + 3TC + LPV/r


Suivi du traitement ARV

• A chaque consultation il faut évaluer– L’efficacité du traitement (clinique, et CD4, CV

selon le calendrier de suivi)– La tolérance du traitement– L’observance au traitement


Suivi biologique minimum du TARV

• Bilan de mise sous TARV– CD4, Hb, Transminases

• Bilan de suivi sous TARV– à 1 mois (ou avant si symptômes) :

• transaminases (si INNRT)

– À 8 semaines (ou avant si symptômes)• Hb


Suivi et évaluation biologique d’après OMS

base Initiation TARV

Tous les 6 mois

À la demande

Test VIH +

Hb + + +

Formule blancs +

% ou Taux CD4 + + + +

Test grossesse + +

biochimie + (base) +

Charge virale + si disponible

non indispensable

+Au moins 1 fois par an

Screening IO +


Commentaires sur le suivi biologique

Hb Après 8 semaines si AZTAvant si symptômes

CD4 Tous les 6 mois. Chez les enfants qui développent des signes du stade 2 ou 3 ou pour ceux qui sont à des valeurs proches du seuil la fréquence des CD4 doit être accrue.

Test de grossesse

En particulier si EFV et pour la PTME

biochimie Un suivi biochimique incluant lipides, enzymes hépatiques, fonctions rénales, doit être fait chez les enfants en seconde ligne


Commentaires sur le suivi biologique

Charge virale

• N’est pas nécessaire pour initier le traitement, • doit être utilisée pour confirmer le diagnostic et l’échec thérapeutique.• La CV doit être faite chez les enfants sous INNRT qui ont été exposés aux INNRT en intrapartum ou à travers l’allaitement maternel.


Effets secondaires au TARV

• Il convient devant des manifestations cliniques de distinguer ce qui relève d’une intolérance et ce qui relève d’un échec

• Si intolérance il faut éventuellement changer le ou les ARV incriminés

• Si échec l’ensemble des ARV doit être changé.



• Déterminer la gravité de la toxicité (évaluation du grade)

• Évaluer si la toxicité est due à un ou plusieurs ARV ou à d’autres médicaments pris en même temps

• Considérer le rapport éventuel à une co-morbidité (jaunisse et HBV)



• Adapter la conduite à tenir en fonction de la sévérité :– Réaction sévère avec menace vitale : arrêt des ARV– Réaction sévère : substituer un ARV à celui incriminé– Réaction modérée : envisager de poursuivre sous

surveillance– Réaction faible : convaincre pour poursuivre

• Dans les 2 derniers cas attention à la répercussion des effets secondaires sur l’observance+++


Tableau des principaux effets secondaires et des ARV à substituer en première ligne

Événement lié à la Toxicité

ARV responsable Substitution première ligne

Hépatite aigue symptomatique

NVP EFV

Réaction d’hyper sensibilité

Préférer la substitution de la NVP à une autre alternative• 3INRT ou• IP

Rash sévère avec menace vitale(stevens – johnson)

Toxicité du SNC EFV NVP

Tératogénicité potentielle





Acidose lactique d4T ABC

Neuropathie périphérique

AZT ou ABC

pancréatite

Lipoatrophie/syndrôme métabolique

ABC

Réaction d’hypersensitivité

ABC AZT

Anémie ou neutropénie AZT d4T ou ABC

Acidose lactique ABC

Intolérance gastrointestinale sévère

d4T ou ABC





Lipoatrophie/syndrôme métabolique

LPV/r INNRT

DyslipidémieDiarrhée sévère


DIU Bujumbura juin 2011

VOULOIR : motivations et convictions

POUVOIR : minimum vital, s’exprimer, ne pas se cacher, prendre ses traitements

SAVOIR : connaissances et compétences

Condition de réalisation d’une bonne observance

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