Les céphalées

Casse-tête ou mal de tête?

Deuxième partie

Objectifs de la présentation

Connaître les traitements de la migraine pourune crise aigue ainsi que les traitements

prophylactiques

Traitement de la migraineLa migraine est une problème fréquent

13 % environ de la population est affectée, 2 à 3 plus de femmes que d’hommes.

Pathophysiologie- Prédisposition génétique -> facteurs précipitants

- Inhibition de l’activité neuronale corticale au stade inital

Hypoperfusion«spreading depression» (onde de dysfonction corticale)

Peut entraîner certains déficits (aura ou non)

Désinhibition des systèmes modulateurs de la douleur

Vasodilatation avec extravasation de substances vasoactives

Inflammation périvasculaire aseptique au niveau de la dure-mère

AÏE!

Symptômes prémonitoires Quelques heures à 1 ou 2 jours avant la migraine Fatigue Baisse de concentration Raideur cervicale Photo-phonophobie Nausées Vision trouble Bâillements

Manifestations cliniques de la migraine

Aura migraineuxDéficit ou trouble neurologique progressif avec résolution complète subséquente

•Typiquement débute juste avant la céphalée•Certains patients ont un aura suivi d’un minime mal de tête ou pas du tout•La plupart du temps l’aura dure moins d’une heure

Manifestations cliniques de la migraine

Aura migraineux (suite)Manifestations d’un aura migraineux:Trouble visuel (de loin le plus fréquent)Symptômes sensitifsSymptômes moteursTroubles de la parole

Manifestations cliniques de la migraine

Symptômes autonomiques et sinusaux

•Congestion nasale•Rhinorrée•Larmoiement•Changement de diamètre pupillaire•Attention à différencier de la sinusite aigue (T, rhinorrée purulente, …) et de la céphalée de Horton

Allodynie cutanée

Manifestations cliniques de la migraine

Migraine chronique:≥ 15 jours par mois> 3 mois En l’absence de surconsommation médicamenteuse

Status migraineux:> 72heuresIncapacitante

Aura prolongé:> 1 heure< 1 semaineCTScan: normal

Complications de la migraine (rares)

Aura prolongé sans infarctus migraineux:> 1 semaineCTScan: normal

Infarctus migraineux:> 1 heureÉtudes d’imageries = infarctus

Convulsion sur migraine

Complications de la migraine (rares)

●Migraine hémiplégique●Migraine familiale hémiplégique●Migraine basilaire●Migraine ophtalmoplégique●Migraine oculaire●Vertige migraineux

Variantes de la migraine

A) Migraine sans aura TOUS les critères suivants:1) Céphalées qui dure de 4 à 72h2) Au moins 2 des caractéristiques suivantes: - unilatéral - pulsatile - intensité modérée à sévère - accentuée par activités physiques routinières3) Accompagné d’au moins un des deux: - nausées / vomissements - photophobie / sonophobie4) Au moins 5 épisodes5) L’anamnèse, l’examen physique et neurologique

+/- d’autres examens excluent la nature secondaire des céphalées

Critères diagnostics de la migraine

B) Migraine AVEC aura

• Aura se développe en 5 à 20 mins• Durée <1 heure• Au moins 2 épisodes• L’anamnèse, l’examen physique et neurologique

+/- autres examens excluent la nature secondaire des céphalées

Critères diagnostics de la migraine

B) Migraine menstruelle

• 2 jours avant ou 3 jours après le 1er jour des règles• Due à chute des œstrogènes• Même traitement que migraine• Miniprophylaxie: AINS 2-5 jours avant l’apparition

présumée de la migraine et jusqu’à la fin des règles• Prendre œstrogène (per os, patch)

Critères diagnostics de la migraine

Approche générale

Aide à éviter agents provocateurs, à déterminer nécessité de traitement

prophylactique, et évaluer réponse aux traitements

CALENDRIER DES CÉPHALÉES

Date : Date : Date :

Signes annonciateurs : Signes annonciateurs : Signes annonciateurs :

Heure du début : Heure du début : Heure du début :

Heure de fin : Heure de fin : Heure de fin :

Type de douleur (ex : pulsatile, brulement, serrement)

Type de douleur (ex : pulsatile, brulement, serrement)

Type de douleur (ex : pulsatile, brulement, serrement)

Intensité de la douleur encercler :Faible 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 élevée

Intensité de la douleur encercler :Faible 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 élevée

Intensité de la douleur encercler :Faible 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 élevée

Où (ex. au cou, au front, etc.)

Où (ex. au cou, au front, etc.)

Où (ex. au cou, au front, etc.)

Traitement pris : Traitement pris : Traitement pris :

Effet du traitement Effet du traitement Effet du traitement

Nombre d’heures de sommeil

Nombre d’heures de sommeil

Nombre d’heures de sommeil

Ce que j’ai mangé aujourd’hui

Ce que j’ai mangé aujourd’hui

Ce que j’ai mangé aujourd’hui

Ce qui a précédé les maux de têtes (ex. stress, exercice physique, etc.)

Ce qui a précédé les maux de têtes (ex. stress, exercice physique, etc.)

Ce qui a précédé les maux de têtes (ex. stress, exercice physique, etc.)

Commentaires : Commentaires : Commentaires :Cal

end

rier

des

cép

hal

ées

Les traitements d’une crise aigue doivent être

donnés le plus tôt possible

Éducation du patientLes déclencheurs les plus courants

StressJeûneTabacRèglesClimatChocolatSommeilAliment

Utiliser agents spécifiques

(ex: triptans, DHE, ergotamine)

Chez les patients qui ont des migraines sévères et chez ceux qui répondent peu aux

AINS ou aux combinaisons analgésiques.

Éviter voie orale chez les patients dont les crises migraineuses

entrainent rapidement des nausées et vomissements

Traitement pharmacologique de la crise de migraine aigue

Analgésiques simples1. Acétaminophène1G po ou IR aux 4heures PRN maximum 4G/24

heures

2. AINS- Ibuprofène 400 à 1200mg maximum 800mg po TID- Naproxen 750 à 1000mg maximum 500mg po TID- Diclofenac 50 à 100mg maximum 50mg po TID- ASA 650 po QID maximum- Indométhacine 50 à 75mg po ou IR

Pas d’études qui comparent les AINS entre eux

Les triptansAgonistes des récepteurs 5-HT1Agissent sur le mécanisme physiopathologique

de la migraineInhibe la libération des peptides vasoactifs

Sumatriptan (imitrex)Per os: 50mg po PRN max 200mg/ 24h max 18 co/mois

Inhalation: 20mg/ inh 1 inh/ crise répétable x1

Injection: 6mg S/C répétable après 1 heure max 2 doses/ 24h

Zolmitriptan (zomig)Per os: 2,5mg po PRN max 10mg/ 24h max 18 co de 5mg /mois

Inhalation: 2,5mg/ inh 1 à 2 inh/ crise En comprimés fondants(zomig rapimelt): 2,5 mg

Naratriptan (Amerge)Per os: 1 à 2,5 mg po PRN max 5 mg / 24h

Rizatriptan (Maxalt)Per os: 5 à 10 mg po PRN max 30 mg / 24h

En comprimés fondants: même doseAttention: dose avec propanolol

Almotriptan (Axert)6,25 à 12,5 mg per osRépétable x1 après 24 heuresMax 4 fois par mois

Eletriptan (Relpax)20 à 40 mg po PRNMaximum 40 mg / 24 heures

Frovatriptan (Frova)2,5 mg per osRépétable x1 4heures plus tardMax 5 mg / 24hMax 20 mg / mois

Prix des triptansSimilaire pour les différentes molécules

$15 à $20 par attaque en po$24 par attaque en I/N$58 par attaque en S/C

Contre-indicationsMigraine hémiplégiqueMigraine basilaireMigraine ophtalmoplégiqueICTACVMCAS connue ou soupçonnéeAngine de PrinzmetalHTA non contrôlée Arythmie cardiaqueGériatrieInsuffisance hépatique graveMaladie vasculaire périphériqueRaynaudEspacer traitement de 24 heuresAvec autre agoniste de la 5-HT1 ou avec dérivés de l’ergotamineIMAO (mais sécuritaire avec eletriptan, frovatriptan, naratriptan)Eleptriptan: contre-indiqué avec inhibiteurs du CYP3A4

(macrolides, inhibiteurs de la protéase)Attention avec ISRS et IRSNCas de syndrôme sérotoninergique rapportés

Dérivés de l’ergotamine1) Tartrate d’ergotamine

peut augmenter les nausées et vomissements si > 6 co par 24 heures ou si < 10 co par semaine peut causer céphalées de rebond occlusion vasculaire

Contre-indiqué:MCASMVASHTAIRCInsuffisance hépatiqueAura prolongée GrossesseMédicaments qui inhibent l’isoenzyme 34A du cytochrome

P450

Dérivés de l’ergotamine2) Mésylate de dihydro ergotamine (DHE 45)

Pas de céphalées rebondBloqueur alpha-adrénergique:- De vasocontraction artérielle et+ de vénoconstriction que le tartrate d’ergotamine

Disponible sous forme:IVIMS/C (pas de seringues pré-préparées)IN

Si IN: migranalSi IV: ajouter antiémétique avant (ex: metoclopramide)Dose: 1mg 1V/SC/IM: 0,5 à 1mg TID, max < 3 mg/ 24h

Dérivés de l’ergotamine2) Mésylate de dihydro ergotamine (DHE 45)

Contre-indications:

MCASHTAIMAOGériatrieGrossesse et allaitement

Anti émétiquesA) Chlorpromazine IV dose: 0,1 mg / KG

Effets secondaires: étourdissements, hypotension orthostatique (donner bolus de NaCl 0,9% avant 250 à 500 cc)

B) Prochloperazine IV dose: 10 mg IV

C) Métoclopramide IV Semble moins efficace que prochloperazine et

chlorpromazine

Anti émétiques per os peuvent être utilisés comme traitement adjuvant (ex: métoclopramide 10mg per os + AINS)

Autres médicamentsOpiodes (Attention!)Benzo (Attention!)Barbituriques (Attention!)

USER AVEC PARCIMONIE!!!

DexamethasoneTraitement adjuvant: 10 à 25 mg IV ou IM, baisse de récidive

mais ne baisse pas crise actuelle

Telcagepant: à venir!Modulateur du CGRP (Calcitonine – gene related peptide) à

l’étude.

Traitement pharmacologique

préventif de la migraine

IndicationsSi les migraines sont fréquentes, ou durent longtemps, ou

sont responsables d’une incapacité importante.

But: 1) fréquence, sévérité et durée des attaques 2) Améliorer la réponse au traitement lors d’une

attaque aigue. 3) incapacité reliée aux migraines

Indiqués si:- Migraines récurrentes qui interfèrent avec les activités

quotidiennes du patient- Contre-indications ou non réponse ou intolérance au

traitement des crises aigues- Préférences du patient- Plus de 4 migraines par mois- Céphalées de plus de 12 heures

Indications (suite)- À considérer pour les rares cas de migraines compliquées

(migraine basilaire, migraine hémiplégique, migraine avec aura prolongée ou avec ACV)

- Migraines menstruelles: «mini prophylaxie» avec AINS 1-2 jours avant l’apparition des céphalées

Les différents RX utilisées

Les plus efficaces: propanolol, metoprolol, timolol, amitriptyline, topiramate et valproate

Les hypertenseursLes Beta-Bloqueurs

Propanolol les plus étudiésTimololMetoprololNadololAtenolol

Les doses doivent être titréesESSAI DE 3 MOIS AVANT DE CONCLURE À UN ÉCHEC

Contre-indications:MVASRAYNAUDHYPOTENSIONBradycardie, maladies des voies de conduction

Les hypertenseursLes Beta-Bloqueurs (suite)

Précautions:Asthme, dépression, impuissance, DB.

Les hypertenseursBloqueurs des canaux calciques

Verapamil 1er choixNifedipineNimodipine

Tolérance?On peut changer de bloqueur des canaux calciques ou on

peut augmenter la dose

Les hypertenseursIECA – BRA

IECA: inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine lisinopril: 10 mg po die x1 semaine, puis augmenter à 20 mg po die

BRA: bloqueurs des récepteurs de l’angiotensine II: Candesartan

Les antidépresseursAmitriptyline: le seul tricyclique ayant prouvé son efficacité

Elavil 10 mg po HS et augmenter progressivement

Ou peut aussi utiliser:- Nortriptyline- Doxepine

Et les bloqueurs de la sérotonine- mirtazapine

Les antidépresseursEffets secondaires des tricycliques

• Bouche sèche• Constipation• Palpitations, tachycardie• Hypotension orthostatique• Gain de poids• Vision embrouillée• Rétention urinaire• Confusion (gériatrie)

Les anticonvulsivantsA. Divalproex sodium 500 mg

B. Gabapentin (neurotin)Titrer les doses: 900mg/jour à la fin de la 1ère semaine (300mg po TID) MAX de 2400mg/jour (800mg po TID) Essai de 3 mois

C. Topiramate 25mg/jour et on augmente tranquillement de

25mg/semaine ad max de 100mg po BID essai d’un mois

Les anticonvulsivantsEffets secondaires:

Paresthésies (le plus fréquent) Fatigue Anorexie, perte de poids Diarrhées Hyperesthésie Troubles amnésiques Problèmes de langage Baisse de concentration Nausées

Autres RXToxine botulinique: non recommandée

Coenzyme Q10: besoin de plus d’études

Magnésium: controversé

Methysergide: - dérivé de l’ergo - efficace mais… risque de fibrose

rétropéritonéale, pleurale et fibrose valves cardiaques

PAS DE TRIPTAN AVEC (infarctus de myocarde)

Autres RXAINS

Opioides? Réservés aux cas sévères, réfractaires, etc. consulter votre neurologue favori!!!

Riboflavine? Besoin de d’autres études

Produits naturel? (Feverfew, butterbur, …) peu d’études…

Traitement non pharmacologique

Acupuncture: montre une certaine efficacité

Relaxation, biofeedback, thérapie cognitivo-comportementale, …

Utile chez certains patients

Peu d’évidence scientifique d’efficacité avec: Hypnose Chiropratique Manipulations cervicales, ostéopathie, … Correction d’une mal occlusion dentaire

Principes pour la chimioprophylaxie de la

migraine1) Débuter lentement, jusqu’à dose maximale ou jusqu’à

effets secondaires intolérables2) Donnez-vous 4 à 12 semaines…3) Éviter usage abusif d’opioides, de triptans, d’ergots4) Attention femme en âge de procréer…5) Considérer les préférences du patient6) Considérer conditions associées: HTA, Beta bloqueurs,

verapamil, ACE, problème cervical, AINS, épilepsie, dépression, anxiété, trouble panique, MCAS, …

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