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I er Congrès transfrontalier et XXIIIè congrès interrégional en gérontologie Lille 2 et 3 décembre 2010. Les grandes avancées de la gériatrie au XXIè siècle. Christian Swine Médecine gériatrique Université catholique de Louvain. La vieillesse. - PowerPoint PPT Presentation
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Ier Congrès transfrontalier et XXIIIè congrès interrégional en gérontologieLille 2 et 3 décembre 2010
Les grandes avancées de la gériatrie au XXIè siècle
Christian SwineMédecine gériatrique
Université catholique de LouvainM ONT-GODINNE
La vieillesse• …est la seule partie de l’existence susceptible d’extension…
Robert MOULIAS
ET nous n’y sommes pour rien
• L’espérance de vie s’allonge
• La proportion d’inactifs augmente
• Les aînés sont plus robustes
• La proportion des > 80 augmente (double V)
Prévalence des incapacités chroniques (modérées et sévères): évolution 1997 -
2001Personnes avec incapacité causée par une maladie chronique,
selon la gravité de l’incapacité (% des âges concernés)
Source : Enquêtes de santé (HIS), 1997 et 2001, Graphique UCL
Inc. sévères
Inc. modérées
Tendance 1997-2001
ET nous n’y sommes pour rien
• L’espérance de vie s’allonge• La proportion d’inactifs augmente• Les aînés sont plus robustes• La proportion des > 80 augmente (double V)
Intensité du vieillissementIntensité du vieillissement (% des 65+) (% des 65+)20002000 2020 2020 2050 2050
80 + = 80 + = 22 %22 % 28 % 38 % 28 % 38 %85 + =85 + = 10 %10 % 14 % 22 % 14 % 22 %
Avancées au 20è siècle
• Les pionniers– Charcot et Babinski avant 1914– Bourlière à partir de 1950 (IAG Liège)
• Les premiers apports significatifs sont récents (1950 à 2000)
• Gériatrie fondée en 1956 UK, 1980 It Nl, 1980-90 USA et les autres
• Essor depuis le tournant du siècle?
Au 21è siècle
• Avancées politiques
• Avancées structurelles
• Avancées conceptuelles
• Avancées scientifiques
Gains du 21è siècle
• Avancées politiques
– Enseignement obligatoire de la gériatrie– Plans, pôles et services– Programmes de recherche (Nat, EU)– Sensibilisation du grand public– Les leçons de la canicule
Au 21è siècle
• Avancées structurelles
– Réseaux de soins gérontologiques
– Services aigus spécialisés
– Essor de la recherche
– Essor de la thérapeutique
Au 21è siècle
• Avancées conceptuelles
– Modèle du fonctionnement– Fragilité– Syndromes gériatriques– Evaluation gériatrique standardisée– Modèle bio-psycho-social
De la maladie au handicap• D’un modèle déficitaire à un modèle de la
compétence axée sur le fonctionnement
Maladie Lésion(organe)
Incapacité(individu)
Handicap(société)
CIF OMSClassification Internationale du Fonctionnement, du Handicap et de la
Santé
Problème de santé(trouble ou maladie)
Fonctions organiques et structures anatomiques
ACTIVITES participation
Facteurs environmentaux
Facteurs personnels
Limitations d’activités
Perspectiveindividuelle
« Incapacité »
Facteurs contextuelsfacilitateurs ou obstacles
Perspectiveorganique
Perspectivesociale
restrictions de particip.
« Handicap »
Fonctionnementde la personne
La fragilité
Opérationalisation de la fragilité
• Intérêts– Cibler évaluation et
prise en charge G– Pronostique– Recherche– Etude d’intervention
• Approches– Physiologique– Multidimensionnelle
Bauer et al, Exp Gerontol 2008; 43 Fried et al, 2001; Rockwood et al, 1999
Cytokines proinflammatoires et caractéristiques de la fragilité
Cytokines proinflammatoires
(Il-1, Il-6, TNF…)
Activité catabolique
Inhibition EPO
Activité ostéoclastique
Lésions endothéliales, prolifération muscle lisse
Stimulation cellules plasmatiques
Protéines inflamm (APP)
Sarcopénie
Ostéoporose
Anémie
IG, MGUS, MM
Maladie d’Alzheimer
Athérosclérose
Age
Maladies inflammatoires
Cancer
AINS, antioxydants
GCC
Stéroïdes sexuels
Ershler WB, JAGS 2003;51:S18-S21
Serum Il-6 and IGF-1 improve the clinical Serum Il-6 and IGF-1 improve the clinical prediction of functional declineprediction of functional decline
• Univariée (8 paramètres, en phase aiguë)
• Régression logistique : Il-6, IGF-1
• AUC (p=0,14)
AUC CI
SHERPA 073 0.63-0.81
SHERPA+ 0.79 0.69-0.86
Submitted, under correction (major revision)
Syndromes gériatriques
• Chutes• Dénutrition• Démences, SNCD*• Incontinence• Delirium • Anxiété, dépression• Mobilité réduite• Déficits sensoriels…
*Symptômes non cognitifs des démences
• Fréquents• Facteurs de risques
• Multifactoriels• Pénibles• Coûteux
• Sous-diagnostiqués
• Prévenables• Curables
Adapted from M. O-Rikkert, in Inouye et al. J Am Geriatr Soc. 2007;55:780-91.
Le modèle traditionnel, linéaire (A) convient pour élucider la physiopathologie d’une affection mono factorielle (ex: déficience en phényl-alanine). Inapplicable pour les S°G.Le modèle concentrique (B) a été développé en cancérologie pour obtenir des résultats meilleurs en ciblant les traitements sur plusieurs facteurs oncogènes différents. Risque d’effets secondaires si appliqué pour les S°G.Le modèle interactif concentrique (C) réconcilie la recherche mécanistique A avec la contrainte de la complexité multifactorielle, en cherchant les points communs des facteurs pour élaborer des interventions adaptées.
Adapté de Inouye et al. J Am Geriatr Soc. 2007;55:780-91. Modified from Decker and Sausville
Quel modèle théorique pour la recherche et les interventions sur les syndromes G?
VieillissementMaladies chroniques
Variabilité inter individuelleInteraction complexe de
facteurs
• Modèle « maladie » bio-médical
– Diagnostic– Traitement– Prévention– Survie
• Modèle « intégré » bio-psycho-social
– Soins globaux– Individualisés– Fonctionnement– Qualité de vie
Efficacité de la prise en charge gériatrique (EGS, CGA)
• Synthèses méthodiques– Baztan et al, BMJ, 2009
• Gériatrie aiguë
– Van Craen et al, JAGS 2010• GEMU
– Bachman et al, BMJ 2010• Revalidation gériatrique
Service de gériatrie aiguë : résultats
• 119 articles 11études– 5 études randomisées– Qualité variable
• Mortalité : pas de différence
• Déclin fonctionnel– À la sortie : OR 0.78
(0.65-0.94)– À 3 mois : pas de
différence
Baztan et al, BMJ 2009;338:b50
Retour à domicile
• Durée de séjour– Tendance à une diminution (6-39%)– ! Hétérogénéité
• Coût du séjour– Diminution des coûts en gériatrie (!limites)
• Réadmissions à 3 mois– Absence d’effet significatif
Service de gériatrie ‘GEMU’ : résultats
• 201 articles 13 articles (7 études)
• RR (95%CI)• Mortalité• Placement (6)
– 1 an : 22%
• Déclin fonctionnel – 13% (3)
• Réadmission• LOS
Van Craen et al, JAGS 2010;58:83-92
• 119 articles 27 articles (17études)• Intervention (n=2353)• Contrôles (n=2427)• Age moyen : 74.2 à 86.0 ans
Revalidation gériatrique : résultats
Bachman et al, BMJ 2010;340:c1718
Maintien fonctionnel OR (95% CI)
Total Gnl Ortho
Sortie 1.75 (1.31-2.35) 1.34 (1.12-1.6) 2.33 (1.62-3.34)
3-12 mois 1.36 (1.07-1.71) NS 1.79 (1.24-2.60
Pathologies et âge: les défis du futur
• Les maladies cérébrales dégénératives
• L’insuffisance cardiaque
• Les fractures du col fémoral
• Les déficiences sensorielles
• Le diabète type 2
Amyloid Precursor Protein
Querfurth H, LaFerla F. N Engl J Med 2010;362:329-344
N Engl J Med Volume 362(4):329-344 January 28, 2010
Tau protein
Synaptic Dysfunction Mitochondrial Failure
Inflammation and Mechanisms of Aß Clearance
PREVALENCE DE L’IC-FSPPREVALENCE DE L’IC-FSP± 40% des ICC après 75 ans± 40% des ICC après 75 ans
0%
20%
40%
60%
80%
Framingham CHS CAMedicare
EF50%
N=137N=73
EF50%
EF45%
N=269 N=338
EF45%
N=782
EF40%
51% 43% 78% 53% 46%
EF50%
EF>50%
N=2800
OntarioNEJM2006
31%
Mortalité ajustée non différente
SENIORSSENIORSEffets sur la morbi-mortalité selon la doseEffets sur la morbi-mortalité selon la dose
Traitement de l’Insuffisance cardiaque après 80 ans dans Euro Heart Survey I (2001) and II
(2005) 93
65
76
34 38
53
12
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Diu IEC IEC/ARA2 Digital Spiro BB AA2
EHFS I
EHFS II
%
Komajda M, Hanon O Eur Heart J. 2008 Dec 23.
p<0.001
p<0.001
p<0.001
p<0.001
p<0.001
p<0.03
L’IC altère la qualité de vie du sujet âgé
50 % de réhospitalisations à 6 mois
réhospitalisation à 6 mois
pas de réhospitalisation
50%
J Am Geriatr Soc. 1990 Dec;38(12):1290-5 0102030405060708090
100
médecine interne/gériatrie cardiologie
Euro Heart failure survey (n = 2 780 IC > 80 ans)
Komajda M , Hanon O. Eur Heart J. 2007 Jun;28(11):1310-8.
74
21
%
Traitement auprès de patientes atteintes d'ostéoporose post-
ménopausique
SERMs = Selective Estrogen Receptor Modulator THS = Traitement hormonal de substitution
Les traitements actuellement disponibles
Bisphospho-nates
Bisphospho-nates
SERMsSERMs
HSTHST
hormone Parathyroï-
dienne
hormone Parathyroï-
dienne
CalcitonineCalcitonine
Ranélate de strontium
Ranélate de strontium
i.v.Bisphos-phonates
i.v.Bisphos-phonates
Vitamine DVitamine D
Epstein S, et al. Clinical Therapeutics 2006;28:151-173Epstein S, et al. Clinical Therapeutics 2006;28:151-173
Polymédication
If applying guidelines :
12 drugs
19 doses
5 daily intake
…. + weekly alendronate
~ 14 recommandations about health habits…
Treatment in Geriatrics: Limitations
(Boyd CM, et al. JAMA 2005 ;294 :716-724) Hypothetic patient aged 79 years with COPD, type 2 diabetes,
osteoporosis, hypertension, and arthritis:
Pourquoi la prescription n'est-elle pas toujours optimale?
?
Attitude d'apprentissage
Prise de décision paternaliste
Référence modèle de soins de santé général
• Aigu
• AdulteAnne Spinewine et al.Appropriateness of use of medicines in elderly inpatients: qualitative studyBritish Medical Journal 2005;331:935-8.
“Overuse” “Polymédication” (pas d’indication justifiée)
Prescription appropriée
Dose, durée, forme, associations, coût,…“Misuse”
“Underuse” Omission de médicament(s) pour la prévention ou le traitement d’une maladie
3 catégories de prescriptions « inappropriées »
Hanlon et al., J Amer Geriatr Soc 2001;49:200-209
Juurlink, NEJM 2004;351:543
34‰ à 149 ‰ 2.4 ‰ à 11 ‰
0.3 ‰ à 2 ‰
Spironolactone Hosp HyperK
DC HyperK50 hosp for HK / 1000 prescr. ofspironolactone
Spironolactone, Ontario, 78+/-7 ans, Population: 1,3 million
Sous-prescription
Ostéoporose
FA
CMI
Insuff cardiaque
Infarctus myocardique
Diabète
Douleur
DépressionSpinewine et al., JAGS 2007
72% des patients ne reçoivent pas de R/
40% ne reçoivent pas d’anticoag / aspirine
42% ne reçoivent pas d’aspirine
42% ne reçoivent pas d’IEC
61% ne reçoivent pas de b-bloquant
40% ne reçoivent pas d’aspirine
….
..
Service de gériatrie
Service de gériatrie avec pharmacien
clinicien
% de prescriptions inappropriées
(Spinewine et al., JAGS 2007)
Rôle du pharmacien en hôpital - pharmacie clinique
Interventions pour la santé et l’autonomie des personnes âgées
Adapté de Kaiser ‘s pyramid
• Specific care pathways (ex. diabetes)
• Coordinated care, with supecialists support and rehabilitative care
• Integrated care in network by multidisciplinary team
Promotion de la santé
Niveau 1 1 maladie chronique ; robuste
(50% - 60% popul.â)
Niveau 2Risque d’incapacités
3 maladies ou +; fragilité(20-40% popul.â)
Niveau 3Besoins complexes(15-20% popul.â)
Primaire
Secondaire
Tertiaire
Prévention
Type of services Types de besoins Types de prévention
(Monod S, Seematter L, Büla CJ. Swiss Health Obs, 2007)
Nichol et al, NEJM 2007; 357:1373-81
Nichol et alDeath (all causes)
VE: 48%VE = efficience du vaccin
Nichol et alHospitalisation for pneumonia or influenza
Nichol et al, NEJM 2007; 357:1373-81
VE= 1-RR or VE*=1-OR
VE: 27%
• L’hospitalisation était-elle évitable– Sûrement / probablement oui : 67%– Sûrement / probablement non : 33 %
• Diagnostics lors des hospi évitables– CV (décompensation cardiaque et douleurs T) – Pulmonaire (pneumonie et bronchite)– Modification du status mental ou autre signe neuro– Infection urinaire
• Institutions à taux d’hospitalisation plus élevé– Disponibilité infirmière et médicale inférieure
Hospitalisations évitables chez des résidents en long séjour
Ouslander et al, JAGS 2010;58:627-35
64%
Impact de la présence de directives avancées en fin de vie chez le patient âgé
• Etude randomisée contrôlée• 80+, médecine interne, ‘compétent ’• Intervention (entretien ± 1h)
– Formulaire de directives anticipées– Infirmière, famille, (médecin)
• Contrôle– Soins usuels, pas de directives spécifiques sauf si demandé
• Intervention (n=154), contrôle (n=155)– ACD : 86% (I), 0.6 % (C)
• Décès à 6 mois– Souhait de fin de vie connu pour 25/29 (vs 8/27 pour contrôle)
Detering et al, BMJ 2010;340:c1345
From Kirkwood T. Cell 2005; 120: 437-447.
Vieillissement, théorie(s…)
D’après Faes M. et al, JNHA 2007;11:254-259
Fragilité Comorbidité
Incapacité
Hétérogénéité de la population âgée
MaladieCo-morbidité
COMPLEXITE
CROISSANTE
Pour la recherche
Cliniciens Biologistes
Focus Le patientV réel
Echantillon/maladieV en santé
Etudie Sujets Animaux, cellules cultures & specimens
Buts DiagnosicTraitementQDV, Fonct.
Mecanistique Compréhension
Maladies Spectre complet
Normal / anormal
Cours de la maladie
SuiviImpact social
Ponctuel
Les défis de la biogérontologieApproches en recherche
Workshop WhyWeAge EU FP7 may 2010
Risques en biogérontologie
• Enjeux éthiques– Biobanques, diversité en Europe
• « Anti-ageing medicine »
• Recherche centrée « maladie »
• Interprétation dangereuse des modèles prédictifs
• Intérêts Industriels et commerciaux
MERCI