Les Micronutriments Essentiels en nutrition clinique chez ...resclan.com/images/recommandations/agu171013.pdf · en nutrition clinique chez l’adulte C r V i t. A u C V i t . i D

Les Micronutriments Essentielsen nutrition clinique chez l’adulte

Cr Vit. A Cu Vit. D Mn Vit. E Zn Vit. B1 I Vit. B2 Se Vit. PP Mo Vit. B5 Fe Vit. B6 Ca

Mg

Vit. B

8 F

Vi

t. B

9

P V

it. B

12

Co Vit. C

Iode

Magnésium

Sélénium

Zinc Vitamine C

Cuivre

Vitamine B12

Manganèse

Phosphore

Vitamine PPCalciumFer

Novembre 2012

2Novembre 2012

Alimentation adaptée

Nutrition entérale

Nutrition parentérale

Nourrir l’homme malade

3Novembre 2012


Nutrition entérale


Protéines Glucides Lipides

Macronutriments


4Novembre 2012


Nutrition entérale


Vitamines éléments traces électrolytes

Micronutriments Essentiels

Protéines Glucides Lipides

Macronutriments


5Novembre 2012

Complémentation =apport d’un élément jusqu’à sa normalisation

Supplémentation =apports supra-normaux ayant démontré un effet spécifique à ce niveau d’apport

Complémentation / supplémentation

6Novembre 2012

La notion d’essentialité

Ne peut être synthétisé par l’organisme

7Novembre 2012



et/ou

Déficit Signes cliniques et biologiques

8Novembre 2012


Correction par une complémentation


et/ou


9Novembre 2012


Disparition des troubles

Correction par une complémentation


et/ou


10Novembre 2012

Les éléments traces

11Novembre 2012

éléments traces en nutrition humaine

Définition

Métaux ou métalloïdes Teneur < 1mg/kg de poids corporel Présence dans les tissus à concentration constante Pas de valeur énergétique intrinsèque

10 sont essentiels chez l’homme

Iode

SéléniumZinc

Chrome

Cuivre

Manganèse

Cobalt

MolybdèneFluorFer

12Novembre 2012

Effets en fonction de la dose quotidienne

A quasi nulB fortement déficitaire (carence)C modérément déficitaire (subcarence)D faiblement déficitaireE idéalF à effet pharmacologiqueG légèrement toxique (toxicité chronique)H fortement toxique ou létal (toxicité aiguë)

Pour en savoir plus, voir la liste des publications en fin de diaporama.

13Novembre 2012

Exemples d’implication des éléments traces dans le métabolisme des macronutriments

Glucose CHROME et ZINC (sensibilité à l’insuline)

MANGANèsE (utilisation du glucose par la mitochondrie)

Protéines CHROME (incorporation des acides aminés dans les protéineset anabolisme protéique)

MANGANèsE (métabolisme des acides aminés)

Lipides ZINC (métabolisme des acides gras polyinsaturés)

séléNIUM (métabolisme oxydatif de l’acide arachidonique)

IODE (régulation de la cholestérolémie)

14Novembre 2012

Implication des éléments traces dans différentes fonctions de l’organisme

Anabolismeet cicatrisationZn, Cu, Fe, Cr

Fonctions cognitivesZn, Se, Fe, Cu, Cr

ImmunitéZn, Se, Fe, Cu

InflammationSe, Cu

élémentstraces

HématopoïèseFe, Se, Cu

EndocrinologieZn, Se, Cr, I

équilibre rédoxZn, Se, Mn, Cu


15Novembre 2012

Les radicaux libres : définition

Un radical libre est une molécule ou un atome ayant perdu un ou plusieurs électrons et possédant donc des électrons appariés ou « célibataires ».

Le radical libre cherche donc à récupérer un ou des électrons pour se stabiliser.

Il peut les « arracher » à des lipides, des protéines, des sucres ou de l’ADN oxydation

Ou se lier à ces molécules et en changer la structure dans l’espace, et donc en altérer la fonction.

16Novembre 2012

Répondre aux besoins

Chez l’homme sain : apports nutritionnels conseillés (ANC)

Chez le sujet fragilisé : personne âgée, malnutrition (groupe à risque)

Chez l’homme malade

Chez le patient en nutrition artificielle

Prévention du risque de carence

Correction des conséquencesbiologiques et cliniques

17Novembre 2012

éléments traces - étiologie des déficits

Déficit

Iatrogène

Apports

Réserves Absorption

Pertes

Besoins

18Novembre 2012

Situations à risque de déficits en nutrition artificielle


des besoins

Catabolisme accru Sepsis, post chirurgie, brûlures, cancers, chirurgie intestinale, polytraumatisé, défaillance chronique d’organe

Dénutrition du sujet âgé Absence de prescription d’une complémentation avec la nutrition parentérale

Apports par voie entérale inférieurs aux besoins Alimentation orale insuffisante (plus de 70% des patients hospitalisés)

des pertes

Perte digestive (fistules, etc.)

Brûlures, perte cutanée Diarrhées, Traitements diurétiques, cirrhose, protéinurie Porphyrie, hémolyse intravasculaire Traitements chélateurs Dialyse, saignements chroniques Hypersudation Polyurie (diabète de type 2, diurétique)

Malabsorption

Vieillissement Immaturité des mécanismes Maladies héréditaires : acrodermatie entéropathique, Menkès Maladie coeliaque, mucoviscidose Insuffisance pancréatique Résection intestinale, gastrectomie Achlorhydrie Pathologies gastrointestinales Chirurgie bariatrique

Apports insuffisants

Densité nutritionnelle basse Sujets âgés Surpoids Troubles des conduites alimentaires Végétalisme Nutrition artificielle sans supplémentation

19Novembre 2012

Du bon usage des éléments traces essentiels

Pour toute nutrition artificielle (NP/NE) doit couvrir les besoins quotidiens

Anomalies physiologiques, métaboliques et biologiques


20Novembre 2012





supplémentation Complémentation

21Novembre 2012





supplémentation

Correction des signes cliniques de carence

Complémentation

Correction des signes cliniques de déficit

22Novembre 2012

Les éléments traces essentiels en cas d’excès d’apport ou d’anomalies du métabolisme


Cu

Fe

Mg

Se

Maladie de Wilson like

Hémochromatose, hémosidérose

Toxicité neurologique

Toxicité néphrologique

Mn

I

Toxicité cérébrale

Hyperthyroïdie

23Novembre 2012

Focus zinc

24Novembre 2012

Signes de déficits en zinc

Agueusie, apathie Diarrhées infections bactériennes, fongiques et virales Retard de cicatrisation Lésions cutanées vision immunosuppression

Signes biologiques

Zinc plasmatique < 10,7 μmol/l

Déficits en zinc en nutrition cliniqueFocus zinc


25Novembre 2012

Focus sélénium

26Novembre 2012

Signes de déficits séléniés

Cardiomyopathies Douleurs musculaires Virulence virale Inflammation Troubles cognitifs

Signes biologiques

indicateurs du statut : GPx (glutathion peroxydase) ; Sélénium plasmatique < 0.70µmol/l Hémolyse activités : ASAT et ALAT (transaminases), CK (créatine-kinase)

T4 (thyroxine)

Déficits séléniés en nutrition cliniqueFocus sélénium


27Novembre 2012

Apports recommandés

élément trace

Sujet sain(ANC, voie orale)

Apports quotidiensconseillés par voie

parentérale chez l’adulte stable (ESPEN et ASPEN 2012)

Apports quotidiens conseilléspar voie parentérale chez

l’adulte en situation d’agression

Se 55 µg ; 60 µg

(grossesse)70 µg (allaitement)

20 - 60 µg> si soins intensifs

Dose maximale 500 µg/j

Zn 9 - 12 mg 2,5 – 5 mg

+ 2,5 – 5 mg : états cataboliques 12 – 17 mg : pertes

gastrointestinales (GI) > 30 mg grands brûlés,

pertes intenses

Fe 10 mg1 - 1,95 mg (ASPEN)

1 - 1,2 mg (ESPEN)

1 – 2,5 mg grands brûlés, pertes GIContre-indiqué en cas d’états

septiques sévères (en particulier chez les patients de réanimation transfusés)

Cu900 μg

1000 μg (grossesse) 1300 μg (allaitement)

0,3 - 0,5 mg1,5 – 3 mg : catabolisme

ou pertes GI


28Novembre 2012


élément trace

Sujet sain(ANC, voie orale)

Apports quotidiensconseillés par voie

parentérale chez l’adulte stable (ESPEN et ASPEN 2012)

Apports quotidiens conseilléspar voie parentérale chez

l’adulte en situation d’agression

Mn

H : 2,3 mgF : 1,8 mg

2,0 mg (grossesse) 2,6 mg (allaitement)(apport adéquat)

0,06 - 0,1 mg (ASPEN)

0,2 - 0,3 mg (ESPEN)

Dangereux en cas d’hépatopathie chronique, et pour apports

prolongés (accumulation cérébrale)

Mo 45 μg ; 50 µg(grossesse/allaitement)

10 – 25 µg

Cr+++ 60 μg120 μg > 70 ans

10 – 15 µg 20 µg soins intensifs

5 – 10 µg NP longue durée

F H : 4 mg ; F : 3 mg(apport adéquat)

0,57 - 1,45 µg

I150 μg ; 220 μg (gros-

sesse)290 μg (allaitement)

10 – 130 µg


29Novembre 2012

Conclusion

Pourquoi complémenter en éléments traces ?

Pour éviter les subcarences qui retardent la récupération et entraînent des complications chez les sujets dénutris

Pour combattre les carences profondes qui augmentent la morbidité dans les états d’hypercatabolisme ou d’inflammation aigüe ou d’immunodépression


30Novembre 2012

Comment complémenter en éléments traces ?

La poly-complémentation doit prendre en compte les synergies et les compétitions entre éléments traces

L’extrapolation entre les apports recommandés par la voie orale, entérale et parentérale n’est pas établie pour tous les éléments

L’ASPEN et l’ESPEN ont publié des recommandations, mais chaque équipe adapte sur le terrain son protocole au patient :

nombreuses études publiées avec des résultats non consensuels : explique les valeurs extrêmes proposées dans la littérature

Conclusion

31Novembre 2012

Un seul consensus :

La nécessité de réaliser un apport systématique d’éléments traces dès le premier jour de la nutrition artificielle.

Dans tous les cas, les apports vitaminiques doivent être assurés simultanément.

Conclusion

32Novembre 2012

Les vitamines en nutrition clinique

Cr Vit. A Cu Vit. D Mn Vit. E Zn Vit. B1 I Vit. B2 Se Vit. PP Mo Vit. B5 Fe V

it. B6

Vit. B

8

F

Vit.

B9

P

Vi

t. B1

2 C

o Vit. C

B5B6 B8B2

E

B12

A CB

PP (B3)

B9

B1KD

33Novembre 2012

Vitamines en nutrition clinique

Définition

Co-facteurs de réactions enzymatiques

Sans valeur énergétique

Non synthétisées par l’homme


34Novembre 2012

Hydrosoluble

Vitamine C

Groupe des vitamines B

Liposoluble

Vitamine A et caroténoïdes

Vitamine D

Vitamine E

Vitamine K

Vitamines en nutrition clinique

35Novembre 2012

Les principales fonctions des vitamines

Hémostase,coagulation

Vit KProtection cellulaire

antioxydanteVit A, C, E, carotènes,

épargne du Se (Vit E, B9)

Protection vasculaireVit B9, C, E

PeauVit D, C, E,

caroténoïdes

Différentiationcellulaire

Vit D

Métabolismeénergétique

Vit B, C

ImmunitéVit A, E, C, B, D

NeuromédiateurVit B

Vitamines

InsulineVit D

VisionVit A, carotène

OsVit D, K

36Novembre 2012

Les vitamines B : un rôle essentiel dans le métabolisme des nutriments

PROTEINES GLUCIDES LIPIDES

B9

B9

B9

B6

B6

B6

B2

B2

B8B8

B1

B1

B1

B8

B1

B5B5 B5

B3

B3

B3

B2

C

B12

acides aminés pentosesphosphates

glucose glycogène glycérol acides gras

paired unpaired

cholestérol

stéroïdesacidesbiliaires

acétyl-CoA

propionyl-CoA

hémoglobine

aminespurinespyrimidines

pyruvate

propionyl-CoAKREBS

CHAINE RESPIRATOIRE ATP

ATP

4X2H

B1 B2 B3

B2

B5B8

B12

CO2

uréeacide urique H2O

B6

B6 B5B8

C


37Novembre 2012

Focus VIT groupe B

38Novembre 2012

Signes de carence en vitamines du groupe B

B1thiamine

Atteintes du système nerveuxet cardiovasculaire (béri-béri)

B2riboflavine Lésions cutanéo-muqueuses, troubles oculaires

B3 (PP)niacine Pelagre, troubles cutanés

B5ac. pantothénique ? non identifiée

B6pyridoscal

Lésions cutanéo-muqueuses, troubles neuropsychiques,altérations immunitaires (lymphocytes B)

B8biotine Dermatites, alopécies

B9folates Homocystéinémie, anémies mégaloplastiques

B12cobalamine Anémies mégaloplastiques

Focus VIT groupe B


39Novembre 2012

Signes de carence en vitamines du groupe BFocus VIT groupe B

Groupes à risque

Alcoolisme Sujets âgés Dialysés Malabsorptions

Pathologies intestinales Atrophie gastrique Médication anti-acide

40Novembre 2012

Focus VIT antioxydantes

41Novembre 2012 Pour en savoir plus, voir la liste des publications en fin de diaporama.

Déficits aggravés

Statut altéré à l’entrée

âge : vit C, caroténoïdes Alcool : vit C, vit A, vit E Tabac : vit C ,carotenoides Surpoids, obésité : vit E, vit C, caroténoïdes Dénutrition : vit A, vit E, vit C, carotenoïdes

Augmentationdes besoins

Inflammation Hyperthermie Stress Pathologies intestinales Dialyse Chirurgie Cancers Brûlés Polytraumatisés,sepsis… Chirurgie bariatrique Sepsis Péri-opératoire

Augmentation des pertes

Carences cliniques ou infra-cliniquesFocus VIT antioxydantes

42Novembre 2012

Focus VIT E

43Novembre 2012

Focus VIT E

étude double aveugle VS placebo 68 patients, tumeur au foie 540 mg vit E en NP le jour précédent la chirurgie vit E post-opératoire, mais sans déficit

Length of ICU-stay plotted as Kaplan–MeierThree patients (15.8%) from the vitamin E group and 11 patients(39.3%) from the placebo group remained more than 1 day at the ICU ward (p<0,05)

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.00 5 10 15 20 25 30 35

PlaceboVitamin E

Bartels M, et al. Pilot study on the effect of parenteral vitamin E on ischemia and reperfusion induced liver injury: a double blind, randomized, placebo-controlled trial. Clin Nutr. 2004 Dec;23(6):1360-70.

Postoperative AUC values of ALT, AST and GLDH (U h/l) for the placebo and the vitamin E treated group*p<0,05

25000

20000

15000

10000

5000

0

U*h

/l

Pro

po

rtio

n

AlT AsT GlDH

PlaceboVitamin E

Longueur du séjour en soins intensifs diminuée

Bénéfices de la vitamine E en post-opératoire

44Novembre 2012

Focus VIT D

45Novembre 2012

La vitamine D = un rôle multifonctionnel dans l’organisme


Immunité

Activité et prolifération cellulaire

Transport du calcium et homéostasie phosphocalcique

VitamineD Croissance et différenciation

Libération insuline

Focus VIT D

46Novembre 2012

Groupes à risque de déficits en Vit D en nutrition clinique

Les personnes âgées

Les sujets souffrant de stéatorrhée

Les insuffisants renaux et hépatiques

Les patients obèses

Focus VIT D

47Novembre 2012

Conséquences cliniques de l’hypovitaminose D

Ostéomalacie, ostéoporose

infections

Risque accru de pathologies cardiovasculaires(infarctus), cancéreuses (endomètre et colorectaux)

Focus VIT D

48Novembre 2012

Bénéfices des supplémentations en vitamine D

Pas ou peu d’études interventionnelles

Peu de recommandation en pathologies

Carence 800 à 1000 UI/jour

Ostéoporose Calcium : 1200 mg /jour + 800 à 1000 UI vit D

Prévention des chutes > 65 ans 800 UI/j

Obèse, malabsorption, traitements perturbant Vit D x 2 à 3 les doses recommandées Jusqu’à 6 000 à 10 000 UI/j

(1 µg = 40 UI)

Focus VIT D


49Novembre 2012


Vitaminesliposolubles Sujet sain (ANC, voie orale)

Nutrition parentérale(Recommandations

ASPEN 2012)

Vitamine AH : 900 μg ou 3000 IUF : 700 μg ou 2333 IU

770 μg (grossesse) ; 1300 μg (allaitement)990 μg ou 3300 UI

Vitamine D âge 19–70 ans : 15 μg ou 600 IUâge >70 ans : 20 μg ou 800 IU 5 μg ou 200 IU

Vitamine E 15 mg ; 19 mg (allaitement) 10 mg ou 10 IU

Vitamine K H : 120 μgF : 90 μg (apport adéquat)

150 μg


50Novembre 2012



Vitamineshydrosolubles Sujet sain (ANC, voie orale)

Nutrition parentérale(Recommandations

ASPEN 2012)

Vitamine B1 (thiamine) H : 1,2 mg - F : 1,1 mg ; 1,4 mg (grossesse/allaitement) 6 mg

Vitamine B2(riboflavine)

H : 1,3 mg - F : 1,1 mg1,4 mg (grossesse) ; 1.6 mg (allaitement)

3,6 mg

Vitamine B3 (niacine)H : 16 mg - F : 14 mg

18 mg (grossesse) ; 17 mg (allaitement)40 mg

Vitamine B5(pantothenic acid)

5 mg ; 6 mg (grossesse) - 7 mg (allaitement)(apport adéquat) 15 mg

Vitamine B6(pyridoxine)

âge 19–50 ans : 1,3 mgâge > 51 ans : H : 1.7 mg - F : 1,5 mg1,9 mg (grossesse) ; 2,0 mg (allaitement)

6 mg

Vitamine B12(cyanocobalamin)

2,4 mcg ; 2,6 mcg (grossesse)2,8 mcg (allaitement)

5 μg

Vitamine C(ascorbic acid)

H : 90 mg - F : 75 mg85 mg (grossesse) ; 120 mg (allaitement)

200 mg

Folate 400 μg ; 600 μg (grossesse) ; 500 μg (allaitement) 600 μg

Biotin 30 μg ; 35 μg (allaitement)(apport adéquat) 60 μg

51Novembre 2012

Apports recommandés en NP

Les patients en nutrition artificielle ont fréquemment des déficitsen vitamines antioxydantes

Les recommandations d’apports sont assez proches entre nutrition artificielle et ANC mais pas de consensus international, peu d’études cliniques

Les besoins en vitamines C et E sont sous-estimés

Les risques d’hypervitaminose A et B ne doivent pas être sous-estimés


52Novembre 2012

Les électrolytes en nutrition clinique

Cr Vit. A Cu Vit. D Mn Vit. E Zn Vit. B1 I Vit. B2 Se Vit. PP Mo Vit. B5 Fe V

it. B6

Vit. B

8

F

Vit.

B9

P

Vi

t. B1

2 C

o Vit. C

SO4 2 –

Na+

K+

Ca 2+

Mg 2+

HPO4 2 –

HCO 3 –

53Novembre 2012

Les électrolytes dans notre organisme

• Les ions minéraux Na K Ca Mg P PO4- Cl-dissous/inclus dans des composés organiques

• EssentielsNombreux rôles : squelette, influx nerveux, perméabilité membranaire, messager contraction musculaire, rythme cardiaque, systèmes enzymatiques, production d’énergie.

54Novembre 2012

Situations à risques de déficit :

• malabsorption• diarrhées chroniques• absorption augmentée (enfant)

ou diminuée (âge)pertes rénales excessives :traitement par diurétique, pathologie rénale

• apports insuffisants• besoins augmentés :

grossesse, jeune enfant, allaitement

21

3

55Novembre 2012

Rôles des minéraux

Nombreux, ubiquitaires et interdépendants :

Os, conduction nerveuse, contraction musculaire, régulation cardiaque, coagulation, phospholipides, acides nucléiques, activités enzymatiques, phosphorylation, ATP, ATPases métabolisme protéique, énergétique, transferts ioniques membranaires

56Novembre 2012

Apports de calcium, phosphore et magnésium

Apports alimentaires

Ca : produits laitiersMg : fruits, légumes, poissons …P : poissons, produits laitiers, matières grasses, chocolat, …

Apports non-alimentaires (formes orales)

Ca : carbonateMg: lactate dihydrate, oxyde / chlorure hexahydrateP : glycérophosphate

57Novembre 2012

Electrolytes en nutrition parentérale : besoins quotidiens

Ca :1 mmol = 40 mg P : 1 mmol = 30 mg Mg : 1 mmol = 24 mg

mmol/kg/j Prématuré Nouveau

né Nourrisson Enfant Adulte

Ca 1 à 2 0,8 à 1,2 0,3 à 0,5 0,3 à 0,5 0,1 à 0,2

P 1,3 à 2 0,8 à 1,2 0,5 à 0,8 0,5 à 0,8 0,2 à 0,6

Mg 0,2 à 0,3 0,2 à 0,4 0,2 à 0,4 0,2 à 0,4 0,1 à 0,3

58Novembre 2012

Conclusion

Les électrolytes sont essentiels, en nutrition artificielle comme dans l’alimentation orale.

Les besoins standards sont à couvrir et doivent être parfois majorés dans certaines situations cliniques.

Si les poches de nutrition parentérale, n’en contiennent pas : obligation de les ajouter.

Documents

Les Micronutriments Essentiels en nutrition clinique chez ...resclan.com/images/recommandations/agu171013.pdf · en nutrition clinique chez l’adulte C r V i t. A u C V i t . i D