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Ministère des affaires sociales et de la santé
Direction générale de l’offre de soins
Synthèse pédagogique sur l’organisation transversale de la nutrition au sein des établissements de santé et médico-
sociaux
Bilan de l’expérimentation des Unités Transversales de Nutrition clinique (UTNC) 2008-2011 et propositions
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Préambule
Les troubles nutritionnels touchent 25 à 50 % des patients adultes et enfants accueillis dans les
établissements de santé, qu’il s’agisse des établissements de court séjour de médecine, chirurgie et
obstétrique mais également des établissements de soins de suite et de longue durée. De même, 14,5 %
de la population adulte et près de 20% de la population pédiatrique française souffre d’obésité et
sollicite notre système de soins pour des raisons médico-chirurgicales directement liées ou non à cette
maladie.
Les impacts délétères des troubles nutritionnels sont clairement reconnus. Facteurs indépendants de
la morbi-mortalité, ils sont sources de très nombreuses complications ayant des conséquences médico-
économiques avérées, représentant ainsi un problème de santé publique majeur.
En 1997, les Professeurs Guy-Grand et Ricour ont produit une mission d’évaluation des besoins dans le
domaine de la nutrition en milieu hospitalier et d’élaboration de recommandations destinées à faciliter
et renforcer la prise en compte des aspects nutritionnels dans l’offre de soins tant à l’hôpital que dans les
suites de l’hospitalisation [1]. Les réflexions et propositions contenues dans le rapport « Alimentation en
milieu Hospitalier » ont été à l’origine de la prise de conscience des enjeux médico-sociaux liés aux
troubles nutritionnels. Elles ont conduit à des changements de l’offre de soins nutritionnels en milieu
hospitalier [2] dont la mise en œuvre a été progressive et soutenue par les trois Programmes Nationaux
Nutrition-Santé (PNNS).
La circulaire du 29 mars 2002 relative à l’alimentation et à la nutrition dans les établissements de santé
appelait de ses vœux l’organisation, au sein des centres hospitaliers régionaux, d’une activité de
nutrition clinique, autour d’un médecin nutritionniste reconnu et animateur d’une unité transversale de
nutrition clinique (UTNC) [3]. Cette structure devait avoir comme missions principales le dépistage et la
prise en charge des troubles nutritionnels auxquels s’ajoutaient des missions de recherche [6]. Elle
regroupait des moyens humains et techniques individualisés au sein desquels s’exprime une pluralité de
compétences. Ces UTNC existent dans des pays anglo-saxons depuis les années 1975 environ, en
Allemagne, en Suisse, au Portugal ainsi qu’aux Etats Unis [4].
En 2007 et à l’incitation du Programme National Nutrition Santé 2006-2010, la Direction de
l’Hospitalisation et de l’Organisation des Soins, sur la base d’un appel à projets, a confié à un comité de
pilotage la sélection de huit UTNC expérimentales. Elles ont été crées en mars 2008 aux CHU de Caen,
Lille, Lyon, Nancy, Paris (Joffre-Dupuytren et Necker), Rouen et Toulouse.
A la suite du bilan des expérimentations conduit en juin 2011, la directrice générale de l’offre de soins a
missionné les membres du comité de pilotage (Composition en annexe) pour la production d’une
synthèse pédagogique à destination des ARS, des directeurs d’établissements mais aussi des
professionnels de santé impliqués dans la prise en charge de ces troubles nutritionnels.
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Sommaire
Fiche 1 – Mise en place d’une politique nutritionnelle dans les établissements de santé 1.1 - Finalités et objectifs 1.2 – Modalités
Niveau 1 : celui du dépistage et de l’offre alimentaire adaptée (Unité de soins) Niveau 2 : celui de la prise en charge spécialisée (Diététiciens) Niveau 3 : celui de la prise en charge experte (Médecin nutritionniste)
1.3 - Facteurs clés de succès 1.3.1 - Constituer une priorité institutionnelle 1.3.2 – Définir une organisation institutionnelle
Fiche 2 – Place et missions de l’UTNC dans la politique nutritionnelle de l’établissement Fiche 3 – Compétences attendues et missions des professionnels de l’UTNC
3.1 Missions des professionnels de l’UTNC (fiches de poste en annexe 2) 3.2. Coopérations et pratiques avancées
Fiche 4 - Valorisation de l'activité T2A
4.1 Codage PMSI des troubles nutritionnels en lien avec le DIM 4.2 Qualification des codeurs 4.3 Pérennisation de l’activité 4.4 Expérimentation
Fiche 5 – Évaluation
5.1 Indicateurs de suivi 5.2 Expérimentation
Fiche 6 - Recherche en nutrition
Fiche 7- Pratiques à promouvoir
Références
Annexes
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Rappel de la lettre de mission
La lettre de mission de la Directrice Générale de l’offre de soins (DGOS) (en annexe 1) précise en ces
termes le cadre et les objectifs poursuivis par la mission confiée au COPIL des UTNC :
« L’expérimentation conduite depuis 2008 par les équipes des huit unités transversales de nutrition
clinique (UTNC) a permis de montrer un dynamisme et une mobilisation continue et d’améliorer le
dépistage et la prise en charge des troubles nutritionnels en établissements de santé et en particulier la
dénutrition.
La recherche des pratiques thérapeutiques innovantes, le souci d’une traçabilité efficace des actes, la
structuration transversale de la prise en charge de la dénutrition et des troubles nutritionnels ont permis
de valoriser des stratégies de prise en charge et la promotion de la pluridisciplinarité. Ces actions ont très
vraisemblablement eu un impact positif sur la qualité des soins
Afin de reconnaître le travail des équipes et de pérenniser votre action, je vous confie la responsabilité
de produire d’ici décembre 2011, la synthèse des expérimentations en 10 points pédagogiques décrivant
les missions, les indicateurs, les moyens à mettre en œuvre et les pratiques à promouvoir. »
La nécessité de faire un bilan de cette expérimentation, se retrouve également dans le Programme
National Nutrition Santé 2011-2015. En effet, l’action 21.2 de la mesure 1 (« Organiser le dépistage des
troubles nutritionnels et la prise en charge du patient ») de l’axe 3 (« Organiser le dépistage et la prise en
charge du patiente en nutrition ; diminuer la prévalence de la dénutrition ») consiste en « l’évaluation de
l’impact des unités transversales de nutrition ».
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Fiche 1 : Mise en place d’une politique nutritionnelle dans les établissements de santé
Ces recommandations s’adressent à tous les établissements de santé (MCO, SSR, HAD) pour les
accompagner dans la mise en œuvre d’une politique nutritionnelle conforme avec l’état des pratiques.
L’organisation se doit d’être graduée et d’encourager les coopérations sur un même territoire
permettant aux plus petits établissements d’établir des partenariats avec ceux disposant des
compétences nécessaires et /ou doté d’une structure dédiée de type UTNC.
1.1- Finalités et objectifs généraux
L’organisation transversale de la nutrition clinique a pour objectif d’améliorer la qualité et la sécurité des soins en organisant l’évaluation systématique de l’état nutritionnel des patients, dans les 48 premières heures d’hospitalisation, et sa surveillance ainsi que l’intégration du traitement nutritionnel et l’éducation du patient dans le projet de soins afin de :
Améliorer les capacités d’adaptation et de résistance aux agressions physiques, toxiques,
infectieuses et psychologiques aggravées par les troubles nutritionnels et accroitre les chances
de succès thérapeutique.
Réduire la consommation médicamenteuse et les coûts de prise en charge des pathologies.
Diminuer la durée d’hospitalisation.
Améliorer la qualité de vie des personnes présentant des troubles nutritionnels.
S’il est atteint, cet objectif optimisera le résultat des indicateurs IPAQSS de l’établissement (procédure de
certification : critère 19.b Troubles de l'état nutritionnel) dont la publication est obligatoire.
L’organisation transversale de la nutrition clinique doit également contribuer à :
l’amélioration des prestations de la chaine alimentation-nutrition dans les établissements de santé MCO, HAD et SSR mais également dans les établissements EHPAD ou en lien avec la médecine de ville.
l’information et à la formation des différents acteurs de la filière de soins et, en clarifiant les enjeux de santé qui lui sont liés, donner à la nutrition la place qui lui revient au cœur d’un projet de soins personnalisé dans et hors établissement de santé d’origine (SSR, EHPAD, ambulatoire).
1.2- Modalités
La nutrition clinique est transversale et s’attache à répondre à une large diversité de situations cliniques, de sévérité variable et réparties de façon disparate dans tous les secteurs de soins aujourd’hui identifiés en pôles.
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Pour ces raisons de diversité et de dispersion, l’organisation de l’offre de soins doit avant tout se préoccuper de former, fédérer et coordonner les compétences médicales et paramédicales avec un souci d’efficience maximale compte tenu de la forte prévalence des troubles nutritionnels dans les établissements de santé.
Dans le champ de la nutrition clinique, le projet thérapeutique s’inscrit souvent dans un espace temps de durée supérieure à celui d’un court voire d’un moyen séjour. En conséquence, la réflexion organisationnelle doit se projeter au-delà de l’établissement et intégrer la notion de filière territoriale.
Schématiquement, l’organisation de la nutrition clinique peut se décliner en trois niveaux :
1.2.1 : Niveau 1 : dépistage et adaptation de l’offre alimentaire
Acteurs : infirmier(e), aide-soignant(e), médecin A ce niveau, tous les patients bénéficient : d’un dépistage nutritionnel (poids, taille, évolution du poids, construction des courbes de
croissance poids et taille chez l’enfant, IMC) d’une offre alimentaire adaptée en fonction de l’état de santé d’une traçabilité dans le dossier patient
L’organisation du dépistage des troubles nutritionnels suppose une réflexion préalable et systémique des besoins de l’établissement tenant compte de son organisation
La participation des équipes soignantes des unités de soins est déterminante. Une stratégie de formation intensive des professionnels de santé doit être mise en place et suivie
dans le temps. Le recours à des protocoles de prise en charge permet une autonomie de gestion des cas les plus
courants. La traçabilité des informations et des interventions dans le courrier médical est garantie et incite
au codage dans le système d’information hospitalier.
1.2.2 Niveau 2 : prise en charge spécialisée
Acteurs : Diététiciens Il s’adresse aux patients présentant un trouble nutritionnel (dénutrition, …) ne répondant pas à une offre alimentaire adaptée. A ce niveau, les patients concernés bénéficient : d’un diagnostic diététique d’une complémentation alimentaire et nutritionnelle adaptée selon des protocoles médicaux et
diététiques établis. Le cas échéant, d’une orientation vers des centres spécialisés de l’obésité ou les réseaux de
santé. Le diététicien est sollicité sur demande médicale lorsque la situation clinique l’exige (Offre alimentaire insuffisante, évaluation du risque et analyse du contexte médico-chirurgical et des possibilités de prise en charge). Il restitue à l’équipe médicale, soignante et au patient les résultats de son évaluation nutritionnelle et ses propositions de prise en soin diététique. La décision d’une assistance nutritionnelle la mieux adaptée (complémentation nutritionnelle orale, nutrition entérale voire parentérale) est prise en concertation avec l’équipe soignante et un contrat de soins nutritionnels est élaboré avec le patient incluant si besoin la poursuite ambulatoire de la prise en charge L’évolution des activités des diététiciens peut s’envisager dans le cadre des coopérations entre professionnels de santé et des pratiques avancées.
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1.2.3 Niveau 3 : la prise en charge experte
Acteurs : Médecin nutritionniste Il s’adresse aux patients dénutris relevant d’une assistance nutritionnelle entérale ou parentérale. A ce niveau, les patients concernés bénéficient : D’un diagnostic nutritionnel et avis thérapeutique complémentaires D’une proposition d’assistance nutritionnelle adaptée aux capacités fonctionnelles du tube
digestif. D’une organisation de la prise en charge ambulatoire de l’assistance nutritionnelle D’un suivi nutritionnel régulier en ambulatoire ou hôpital de jour.
Pour les situations frustres et/ou sévères, une expertise médicale et des ressources particulières (marqueurs biologiques spécifiques, impédancemétrie, calorimétrie, tests fonctionnels) sont sollicitées permettant une évaluation fine et personnalisée de l’état nutritionnel. Cette expertise est nécessaire pour initier la nutrition artificielle entérale ou parentérale (sonde digestive, stomie, chambre implantable, cathéter,…), adapter les apports nutritifs à la pathologie et mettre en place l’éducation thérapeutique du patient et de son entourage dans l’unité de soins. Cette expertise est également nécessaire au suivi nutritionnel de longue durée afin de s’assurer de la bonne tolérance et l’efficacité de la nutrition artificielle. Organisée en ambulatoire, cette surveillance sera conduite en partenariat avec les réseaux existants (ou à créer) [7, 8], les prestataires de service, l’HAD. Dans les pathologies de surcharge pondérale ou relevant de troubles de conduites alimentaires, le recours à une expertise multidisciplinaire incluant psychiatre et psychologue formés aux troubles du comportement alimentaire (TCA) est parfois incontournable.
1.3- Facteurs clés de succès
1.3.1 - Constituer une priorité institutionnelle
Pour porter ses fruits, l’organisation transversale de la nutrition clinique doit constituer une priorité de l’établissement inscrite dans son projet médical. Cet affichage volontariste doit, pour réussir, s’appuyer sur la capacité de l’établissement à convaincre la communauté des soignants du bien fondé de son choix prioritaire et sur la place qu’il occupe dans l’offre territoriale de soins nutritionnels et sa coordination. C’est sur ce dernier point que l’ARS doit jouer un rôle majeur en particulier pour fluidifier les parcours de soins individuels.
1.3.2 – Définir une organisation institutionnelle
Des facteurs propres à chaque établissement et de nature organisationnelle sont également déterminants. Il s’agit d’éviter les oppositions catégorielles stériles et pénalisantes pour le patient. A cet effet, l’organisation veillera au respect de la complémentarité, de la spécificité et de la responsabilité de chaque acteur de soins autour du patient en s’inspirant si besoin de l’expérience des unités de soins palliatif ou des équipes opérationnelle d’hygiène hospitalière qui ont appris à gérer ces interfaces professionnelles au cœur des services de soins.
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En fonction de la taille et des ressources de chaque établissement, mais également en fonction de l’organisation de la filière sur un territoire (partenariats, coopération entre établissements) les activités de nutrition clinique (dénutrition, obésité, TCA…) s’organisent avec ou sans lits d’hospitalisation complète, de jour et/ou de semaine, avec ou sans équipe mobile. La transversalité, la contractualisation, la mutualisation des compétences et des moyens, la coordination et l’évaluation des soins sont les clefs de la réussite organisationnelle pour atteindre les objectifs.
Le soin nutritionnel nécessite l’intervention de nombreux acteurs de santé médicaux et paramédicaux au service de la qualité des soins, de leur efficience et du respect des personnes. La mutualisation de ces compétences en nutrition permet de capitaliser les expériences et d’optimiser les ressources. Les diététiciens, de par leurs expertises, sont directement impliqués et réalisent un soin nutritionnel avec une éducation nutritionnelle adaptés au patient. De par leur fonction, ils participent également à la promotion de la santé et à la prévention des troubles nutritionnels dans l’établissement. Une compétence médicale spécialisée en nutrition - médecin nutritionniste (titulaire du DESC de Nutrition ou de son équivalence obtenue par validation des acquis de l’expérience– Cf décret du 27 janvier 2012) - confortera la pertinence et la qualité des soins nutritionnels étayés sur des bases scientifiques consensuelles, protocolisées et régulièrement actualisées. Une compétence infirmière permet de disposer d’un référent pour les gestes d’assistance nutritionnelle et d’un relai précieux dans toutes les actions de formation dans ce domaine et dans celui du dépistage des troubles nutritionnels. Selon les expérimentations menées, le regroupement de moyens et de compétences conduit à une gestion particulièrement efficiente tant sur le plan des soins apportés aux patients et des pratiques professionnelles que sur la valorisation des actions réalisées et les coûts de fonctionnement engendrés.
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Fiche 2 – Place et missions d’une activité ou d’une équipe transversale de nutrition clinique dans la politique nutritionnelle de l’établissement
Par nature multidisciplinaire, l’Unité Transversale de Nutrition Clinique (UTNC) ou son équivalent (regroupe dans la mesure du possible des compétences médicales, paramédicales (diététicien, infirmier, …) et administrative (secrétariat). Si elle est créée, son dimensionnement doit être adapté à la taille de l’établissement et/ou à sa dispersion géographique selon une organisation interne précisée. Dotée d’une mission d’expertise, l’UTNC intervient dans les différents services et spécialités des établissements selon des modalités variables, contractualisées ou non. Les unités de diététique existantes s’inscrivent de fait dans cette organisation transversale [9] avec des règles précises et admises par tous.
L’unité transversale de nutrition clinique est, avec le CLAN (Instance de réflexion et de validation) et les réseaux de santé, un des trois leviers du dispositif organisationnel. Des compétences reconnues, des missions claires et une grande disponibilité donnent à l’UTNC une place prépondérante dans l’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins nutritionnels dans les établissements de santé, mais aussi dans le cadre d’un maillage territorial en amont (prévention) et en aval (médecine de ville, soins de suite, …).
Équipe opérationnelle et force de proposition, l’UTNC met en pratique les actions qui visent à optimiser la prévention, le dépistage et la prise en charge des troubles nutritionnels. Elle contribue à l’organisation et à la dispensation de la formation des soignants et des médecins au dépistage systématique des troubles nutritionnels dans l’unité de soins. Elle œuvre à l’intégration par l’équipe soignante des paramètres nutritionnels dans le dossier patient (dossier médical et/ou dossier soins) et propose un système d’alerte conduisant à l’intervention du diététicien.
Répondant aux objectifs de la politique nutritionnelle de l’établissement tels que définis dans le projet médical, l’UTNC joue un rôle important dans la mise en place des Indicateurs pour l’Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins (IPAQSS) requis par l’HAS notamment les indicateurs de dépistage des troubles nutritionnels à l’entrée du patient (poids, variations de poids, IMC).
La crédibilité de l’UTNC se mesure in fine par sa capacité à améliorer le dépistage et le traitement des troubles nutritionnels en s’appuyant sur le levier de la valorisation de l’activité (TAA) et par sa capacité à organiser et coordonner la continuité des soins nutritionnels au cours et au décours du séjour hospitalier. Sa création doit également favoriser la recherche en nutrition et l’évaluation des pratiques professionnelle.
Principales missions
1. Prise en charge relative à la nutrition : organisation hiérarchisée et coordination, diffusion d’une culture de la prévention et du dépistage.
2. Recours et avis spécialisés gradués (dont participation aux RCP de type cancérologie, gériatrie…) 3. Expertise relative à la prise en charge nutritionnelle :
a. Protocolisation b. Valorisation financière et codage c. Politique Qualité
d. Suivi et renseignement centralisé des indicateurs e. Avis donné sur la politique de l’établissement de santé f. Formation professionnelle
4. Participation à l’enseignement 5. Participation à la recherche
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Fiche 3 – Compétences et missions des équipes pour l’activité transversale de nutrition clinique
3.1 Missions des professionnels (fiches de poste en annexe 2)
Chaque professionnel de cette organisation doit acquérir les compétences sur la problématique
nutritionnelle appréhendée et traitée dans l’interdisciplinarité et la synergie médicale et paramédicale.
Médecin nutritionniste référent Médecin titulaire du DESC de nutrition (ou obtenu par validation des acquis de l’expérience), coordonnateur de l’équipe de l’unité transversale de nutrition clinique.
Cadre de santé diététicien Responsable de l’organisation de l’activité paramédicale, anime l’équipe et coordonne les moyens de l’unité en veillant à l’efficacité et la qualité des prestations. Élément de transmission fondamentale de toutes les actions de formations et de dépistage des troubles nutritionnels dans les établissements de santé.
Diététicien Référent paramédical de la prise en charge nutritionnelle des patients. Contribue au développement d’une stratégie de dépistage et de prévention des troubles nutritionnels. Garantit un soin diététique aux patients présentant des troubles nutritionnels. Participe à la décision de l’assistance nutritionnelle la mieux adaptée ((complémentation nutritionnelle orale, nutrition entérale voire parentérale) Contribue au contrat de soins nutritionnels élaboré avec le patient Contribue et anime les formations / dépistage et prise en charge des troubles nutritionnels.
Infirmier Ressource pour la prise en charge nutritionnelle des patients et de leur entourage notamment dans le domaine de l’assistance nutritionnelle. Conseiller technique et formateur pour toutes les techniques d’assistance nutritionnelle. Contribue aux formations sur le dépistage des troubles nutritionnels
Secrétaire Assure le secrétariat destiné au fonctionnement de l’unité transversale de nutrition
Assistant de Recherche Clinique Assure le développement de la recherche clinique en nutrition, participe à l’évaluation et à
l’amélioration de la qualité des soins nutritionnels (suivi d’indicateurs de performance)
3.2. Coopérations et pratiques avancées
L’amélioration de la qualité de la prise en charge des patients est recherchée en favorisant l’articulation des différentes activités et compétences professionnelles. L’évolution des pratiques grâce aux nouvelles formes de coopération nécessite un transfert de compétences (partage de connaissance, de savoir-faire et d’expériences) et représente une opportunité d’évolution du système de santé et est un élément clef d’attractivité des professions : amélioration des conditions d’exercice, accroissement des missions et reconnaissance de l’évolution des compétences.
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Fiche 4 – Valorisation de l’activité T2A
4.1 Le codage PMSI des troubles nutritionnels en lien avec le DIM
Le codage PMSI de l’activité médicale en nutrition décrit et valorise le travail que constituent le
dépistage, le diagnostic et la prise en charge des troubles nutritionnels d’un patient au sein de l’E.S. Les
conditions requises doivent suivre les recommandations de l’ATIH. Le dépistage et la prise en charge des
troubles nutritionnels d’un patient est tracé dans le dossier patient et dans le courrier de sortie.
Les troubles nutritionnels, quel qu’en soit le niveau de sévérité ou le type, peuvent être codés en tant
que diagnostic principal lorsqu’ils constituent le motif de l’hospitalisation. Ils peuvent également être
codés en tant que comorbidités associées (CMA).
Le codage d’un séjour patient génère, selon le type du trouble nutritionnel, un niveau de sévérité de 2 à
4 qui oriente le classement du séjour dans un groupe homogène de séjour (G.H.S) plus ou moins
onéreux. Ce surcoût apprécie la charge de travail de l’équipe médicale et paramédicale, ainsi que la
complexité médicale et sociale du patient avec une durée de séjour plus longue que les patients sans
troubles nutritionnels.
L’évolution du codage vers une redéfinition des recommandations françaises (HAS) plus homogènes et
plus consensuelles au regard de la classification internationale des maladies est en cours.
Une déclinaison des diagnostics descriptifs des troubles nutritionnels (et non plus seulement de la
gravité) sans incidence financière permet également un travail d’épidémiologie descriptive.
Le codage des troubles nutritionnels n’est pas une fin en soi. Ce codage impose que le patient soit
réellement pris en charge et que l’activité de soin nutritionnel soit mesurée et tracée dans le dossier du
patient.
4.2 Qualification des codeurs
Malgré des formations régulières en interne, la dénutrition dont la prévalence admise en MCO est de 30
% ne génère que 2 à 4 % de codages. La situation de l’obésité ou des TCA n’est guère différente. Dans
certains établissements le codage est assuré par les médecins de l’unité, dans d’autres par des médecins
spécialisés dans le codage sur courrier médical.
L’UTNC améliore le codage tant au plan quantitatif que qualitatif dès lors que le travail de dépistage, de
diagnostic et de prise en charge a bien été réalisé. Le codage reste une responsabilité médicale y compris
lorsqu'une délégation de saisie est envisagée selon un protocole propre à chaque établissement,. Une
collaboration étroite avec le Département d’Information Médicale est absolument nécessaire.
Codages activités des diététiciens : Le codage de l’activité de soin des diététiciens, par l’intermédiaire du
code Z 713 (code de la CIM utilisé pour tracer la « Surveillance et conseils diététiques »), améliore la
traçabilité des soins diététiques en complément du codage médical.
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4.3 Pérennisation de l’activité
La réforme de la gouvernance hospitalière conditionne maintenant toute activité médicale à des recettes sur lesquelles se construit le budget de l’établissement. Si les indicateurs quantitatifs (T2A) restent déterminants dans les choix stratégiques des établissements, ceux-ci se tournent également vers des indicateurs de qualité de la prise en charge de leur patientèle. Les conditions du financement peuvent évoluer dans le temps de la même façon que les missions de ces structures sont appelées à se modifier au fur et à mesure que leurs objectifs seront atteints et pérennisés.
4.4 Expérimentation
La mise en place d’une UTNC conduit à une amélioration du codage des troubles nutritionnels et de leur
sévérité qui valorise le travail supplémentaire pour le dépistage, le diagnostic et la prise en charge du
patient comme l’illustre les figures suivantes issues de l’UTNC de Caen.
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Fiche 5 - Evaluation Le dispositif transversal mis en place et coordonné par l’UTNC s’accompagnera d’un choix d’indicateurs
d’activités et de suivi adaptés à ses missions et dont la liste ci dessous présente quelques exemples.
5.1 Exemples d’indicateurs de suivi
Nombre de codages des troubles nutritionnels.
Nombre de consultations médicales et paramédicales (Diététicien et infirmier) intra-hospitalières et externes
La mise en œuvre effective et individualisée de soins nutritionnels et leur traçabilité.
Le relevé des consommations de compléments alimentaires et produits de nutrition entérale et parentérale – Ratio entérale / parentérale.
Le relevé des comorbidités nutritionnelles (syndrome de renutrition, fausse route et pneumopathie de déglutition, infection nosocomiale, plaies de pression et de leur gravité, etc.)
L’organisation et le suivi ambulatoire des patients à la sortie de l’établissement
Les travaux de recherche clinique dans le domaine de la nutrition humaine
Le nombre de sessions de formation dispensées et leur fréquentation
L’évaluation des pratiques professionnelles médicales et paramédicales
Les indicateurs IPAQSS « Dépistage des troubles nutritionnels au cours des 48 premières heures chez les patients adultes », notés dans le dossier
Niveau 1 : Une mesure du poids a été effectuée et notée. Niveau 2 : Une mesure du poids + un calcul de l’indice de masse corporelle (IMC) OU une
mesure du poids + une évolution du poids avant l’admission ont été effectués et notées. Niveau 3 : Une mesure du poids + un calcul d’IMC + une évolution du poids avant
l’admission ont été effectués et notés. Utiliser les indicateurs déjà existants tels qu’IPAQSS, ou SIGAPS pour la recherche
5.2 Expérimentation
Le tableau ci-dessus montre que la création d’une UTNC contribue à une amélioration sensible du score IPAQSS (ex. de Caen, Lille, Lyon) mais n’est pas toujours suffisante (ex. de Nancy).
Exemple d'évolution des scores IPAQSS depuis la création des UTNC 2008 % 2009 % 2010 %
Niveau 1
Caen 45 57 74
Lille 54 74 91
Lyon 69 65 83
Nancy 73 71 60
National 56 75 79
Niveau 2
Caen 9 24 40
Lille 16 16 48
Lyon 24 20 33
Nancy 26 15 18
National 14 31 46
Niveau 3
Caen 2 10 25
Lille 6 6 6
Lyon 6 5 11
Nancy 6 1 6
National 2 7 12
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Le nombre et la périodicité de recueil des indicateurs peuvent varier en fonction des objectifs et des
ressources de l’UTNC. Ils peuvent être colligés sous la forme de tableau de bord dont un exemple est
présenté ci après.
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Fiche 6 – Recherche en nutrition La pluralité des compétences regroupées au sein des UTNC, la vision globale et transdisciplinaire de la nutrition clinique qu’elles incarnent, l’étendue de leur champ d’intervention sur un ensemble de services et de pôles d’activités médicales donnent à ces structures une inestimable opportunité de promotion et de réalisation de programmes de recherche clinique ambitieux et de haut niveau dans le champ de la nutrition humaine. Disposant d’un soutien institutionnel fort et en s’appuyant sur les centres d’investigation clinique et les délégations locales et régionales à la recherche clinique, ces structures seraient en mesure de répondre aux appels à projet des programmes hospitaliers de recherche clinique et des programmes hospitaliers de recherche infirmière et paramédicale. Les thématiques de recherche que les unités transversales pourraient s’attacher à explorer sont, à titre d’exemple : - l’évaluation des nouvelles procédures de diagnostic de l’état nutritionnel - l’étude de la sensibilité et spécificité des nouveaux marqueurs biologiques de l’état nutritionnel et la recherche d’indicateurs composites. - le rapport coût-bénéfice des procédures de prise en charge nutritionnelle - l’étude de la morbi-mortalité des altérations de l’état nutritionnel - l’organisation et l’évaluation des soins nutritionnels ambulatoires - la pratique et l’évaluation des informations au patient et aux familles bénéficiant d’une assistance nutritionnelle En facilitant la recherche thématique multicentrique, une coordination nationale ou un forum national de ces unités transversales donnerait à ces structures l’accès à un nombre très élevé de patients permettant de répondre aux questions posées avec vélocité et réactivité. Exemple de contribution d’une UTNC (Lille) : Evaluation de la survie des patients après prise en charge nutritionnelle par l’UTNC.
63 DC pour 1185 NE faites vs. 80 DC pour 845 non faites (Kaplan Meier, log rank; p < 0.00001)
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Fiche 7- Pratiques à promouvoir
Affirmation et Médicalisation de l’activité transversale Nutrition à l’hôpital
structuration de l’activité transversale nutrition dans un objectif d’augmentation quantitative et qualitative de l’offre de soins multidisciplinaire en nutrition (acquis majeur de l’expérimentation).
équipe identifiée animée par un médecin nutritionniste.
Agrégation des ressources et des compétences diététiques et médicales
en l’absence d’UTNC, œuvrer à la médicalisation des unités de diététique par l’identification d’un médecin référent compétent en nutrition au service d’une organisation.
œuvrer à l’agrégation des ressources et des compétences des unités de diététique et des UTNC au service d’une organisation transversale- Rattachement de l’ensemble de l’unité diététique à l’UTNC
Formalisation de la prise en charge / Harmonisation des pratiques
Formalisation des protocoles de soins Exigence de la traçabilité des activités de soins nutritionnels dans le dossier patient
Evaluation
Mise en place d’une démarche d’EPP en nutrition. Choix et suivi des indicateurs appropriés (unité de soins, pôle, établissements).
Valorisation
Optimisation qualitative et quantitative du codage et collaboration avec le DIM Développement de la recherche en nutrition et promotion de coopération inter-
établissements
Coopération interprofessionnelle
Promotion et évaluation des protocoles de coopération interprofessionnelle dans le champ de la nutrition
Formation en Nutrition des professionnels médicaux et paramédicaux
Formation initiale Formation continue
Reconnaissance des UTNC par l’ARS via une labellisation
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Références
[1] Guy-grand B. Alimentation en milieu hospitalier : rapport de mission à Monsieur le Ministre chargé
de la santé. http://www.ladocumentationfrancaise.fr/rapports-publics/974060600/
[2] Ricour C., Zazzo F. Mise en place d’une politique nutritionnelle dans les établissements de santé.
http://www.mangerbouger.fr/pro/IMG/pdf/RapportRicour-Nutritrion-EtablissementsSante.pdf
[3] Circulaire DHOS/E1 n° 2002-186 du 29 mars 2002 relative à l'alimentation et à la nutrition dans les
établissements de santé. http://sante.gouv.fr/fichiers/bo/2002/02-16/a0161475.htm
[4] Couet C. Unités transversales de nutrition clinique : contexte, enjeux et création. Cah. Nutr. Diet.,
2009, 44 : 151-152.
[5] Desport JC., Alix E., Zazzo JF., Dalmay F., Le Guen Y., Yavchitz E., Pencreac’h E., Garcia V., Preux PM.
Etat des lieux en 2008 des Comités de Liaison Alimentation-Nutrition (CLAN) et des unités transversales
de nutrition clinique (UTNC) : enquête nationale. Cah Nutr Diet, 2010, 45 : 36-43.
[6] Deuxième programme national nutrition santé 2006-2010. Actions et mesures.
http://www.mangerbouger.fr/IMG/pdf/PNNS2-Complet.pdf
[7] Rotily M., Delabre A. Des réseaux de nutrition : pourquoi et comment ? Nutrition Clinique et
Métabolique, 2004, 18 :114-119.
[8] Massoulard A., Desport JC., Fraysse JL., Villemonteix C., Baptiste A., Javerliat V., Gindre-Poulvelarie L.
Prise en charge nutritionnelle en réseau des personnes en EHPAD et à domicile. Pratiques en Nutrition,
2008,14 : 63-69.
[9] Place et rôle des diététiciens dans une unité transversale de nutrition clinique - M.-P. Depraz-
Cissoko, P. Coti, M. Roulet - Nutrition clinique et métabolisme 17 (2003) 258–262
18
Annexe 1 : Lettre de mission
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Annexe 1 : Lettre de remerciement
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Annexe 2 : Fiches de postes
Médecin nutritionniste référent
Missions principales
Coordonne les activités de l’équipe de nutrition
Assure la prise en charge et le suivi des patients présentant des troubles nutritionnels ou à risque
Missions thérapeutiques
Participe à la prise en charge et au suivi des patients présentant des troubles nutritionnels ou à risque d’en développer selon des accords établis au préalable avec les pôles.
Assure la prise en charge médicale avec l’équipe médicale des unités de soin, des patients confiés à l’unité transversale : assure le diagnostic nutritionnel, la proposition thérapeutique, le suivi et la gestion d’éventuelles complications,
Rédige avec l’équipe de l’unité transversale, en collaboration avec le CLAN et les personnes ressources nécessaires, des procédures de soins nutritionnels à transmettre aux unités de soins,
Développe, en collaboration avec l’équipe médicale, des protocoles de prise en charge nutritionnelle,
Assure des avis médicaux spécialisés et des consultations de nutrition
Collabore avec les pharmacies hospitalières à la mise en place de la prescription et à la délivrance nominative de la nutrition parentérale. Assure avec les pharmacies le suivi.
Missions d’éducation, enseignement et de conseils
Participe et coordonne des Evaluations des Pratiques Professionnelle (EPP)
Participe et coordonne une Revue de Morbi-Mortalité (RMM) en Nutrition
Prépare et participe à la formation des personnels soignants et des étudiants en formation paramédicale à la prévention, au dépistage, au diagnostic et au traitement des troubles nutritionnels et en particulier aux diverses techniques de nutrition artificielle,
Forme le personnel médical à la prévention, au dépistage, au diagnostic et au traitement des troubles nutritionnels, aux techniques de nutrition artificielle nécessaire à la prise en charge du patient,
Encadre les étudiants et internes en médecine,
Participe aux séances d’éducation thérapeutique,
Participe aux séances de formations des prestataires de soins aux protocoles du service sur la nutrition artificielle,
Initie et participe à des études de recherche clinique selon la réglementation en vigueur,
Rédaction d’abstracts et articles scientifiques, participation en tant qu’orateur à des congrès,
Participe à la réflexion du service dans le cadre d’une démarche qualité du service,
Propose de construire un programme de développement professionnel continu (DPC) sur une thématique proche de l’activité transversale de nutrition clinique.
Missions de transmission et de coordination
Coordonne et organise le travail de l’unité transversale
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Aide au développement, à l’animation de la prévention, au dépistage et à la prise en charge des troubles nutritionnels de façon transversale dans l’établissement
Anime les réunions de service de l’unité transversale de nutrition,
Participe aux réunions multidisciplinaires de certaines unités de soins,
Participe à l'évaluation des procédures mises en place par l'unité transversale,
Participe au recueil et au suivi des indicateurs d’activité de l’unité,
Rédige les rapports d’activité de l’unité,
Participe au CLAN.
Expériences et aptitudes professionnelles
Compétences organisationnelles
Capacité à fédérer et négocier
Légitimité avérée
Connaissance et maîtrise de l’assistance nutritionnelle
Formations souhaitées
DESC de groupe 1 de Nutrition ou équivalence (cf référentiel métier « médecin nutritionniste »)
DIU
Formation à la recherche clinique
Cadre de santé diététicien
Missions principales
Coordonne les moyens de l’unité en veillant à l’efficacité et à la qualité des prestations
Organise l’activité paramédicale et administrative
Missions spécifiques
Encadre l’équipe paramédicale et administrative en relation avec le PH responsable.
Gère les moyens et les ressources : techniques, financières, humaines et informationnelles,
Coordonne les activités de soin nutritionnel et de formation,
Assure le contrôle et le suivi la qualité et de la sécurité des prestations,
Gère la continuité de la prise en charge en cas d’absence,
Accompagne le montage, la mise en œuvre, le suivi et la gestion de projets de l’unité,
Organise le suivi des tableaux de bord d’indicateurs,
Contribue à l’élaboration du rapport d’activités
Réalise les entretiens professionnels annuels
Participe à l’évaluation des pratiques,
Propose les actions de formation nécessaires au maintien et/ou développement des compétences des professionnels paramédicaux
Organise et contrôle la participation à des programmes de développement professionnel continu de l’équipe paramédicale de l’UTNC
Assure une veille spécifique.
Pilote les PHRP dans le domaine des soins diététiques
Expériences et aptitudes professionnelles
Compétences managériales et organisationnelles
Gestion des compétences des membres de l’équipe
Maîtrise de la conduite de projet et méthodologie d’analyse de situation
Expérience de la transversalité.
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Diététicien -
Missions principales
Référent paramédical de la prise en soin nutritionnel
Assure le développement de la prévention, du dépistage et de la prise en charge des troubles nutritionnels
Anime des formations en nutrition pour les professionnels paramédicaux
Assure les prises en soins et le suivi des patients présentant des troubles nutritionnels ou à risque.
Missions thérapeutiques
Contribue avec l’équipe de l’unité transversale à la prise en charge et au suivi des patients présentant des troubles nutritionnels ou à risque d’en développer, sous la coordination et le contrôle du médecin de l’unité transversale,
Contribue à l’évaluation de l’état nutritionnel
Définit le diagnostic diététique
Assure le suivi nutritionnel des patients en hospitalisation et en ambulatoire
Conduit l’éducation nutritionnelle de la personne soignée et de son entourage.
Collabore, avec l’équipe de l’unité transversale, à l’élaboration et la rédaction des procédures de soins nutritionnels à transmettre aux unités de soins,
Participe, avec l’équipe de l’unité transversale, au développement des protocoles de prise en charge nutritionnelle,
Missions d’enseignement
Conçoit et anime des formations à la prévention, au dépistage, au diagnostic et au traitement des troubles nutritionnels pour les personnels paramédicaux (infirmiers, aides soignants),
Sensibilise et soutient la motivation des équipes par des passages réguliers dans les unités de soins,
Conçoit et réalise, avec l’équipe de l’unité transversale, des outils de formation sur les troubles nutritionnels.
Encadre les étudiants diététiciens.
Propose de construire un programme de développement professionnel continu (DPC) sur une thématique proche de l’activité transversale de nutrition clinique.
Missions de transmission et de coordination
Participe aux réunions de l’unité transversale de nutrition
Participe au recueil et au suivi des indicateurs d’activité de l’unité,
Participe aux réunions multidisciplinaires dans les unités cliniques
Participe au CLAN
Informe et forme les prestataires de soins à domicile aux protocoles de nutrition entérale du service pour assurer la continuité des soins à domicile
Missions de recherche et de développement
Maintient à jour, en collaboration avec l’infirmier, les connaissances sur l’ensemble du matériel biomédical nécessaire à la nutrition entérale,
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Évalue, teste et participe aux choix des nouveaux matériaux et nutriments destinés à l’assistance nutritionnelle, en collaboration avec le médecin et l’infirmier de l’unité transversale,
Participe à la démarche qualité de l’unité transversale ; à la réflexion sur le dépistage et la prise en charge des troubles nutritionnels ; et à l’amélioration des protocoles de prise en charge nutritionnelle,
Participe aux groupes de travail sur les modifications du dossier patient concernant la nutrition.
Participe à des études de recherche clinique (PHRC / PHRIP) et propose des études en soin diététique.
Expériences et aptitudes professionnelles
Expérience professionnelle en unité de soins
Maitrise des protocoles de dépistage et prise en charge des troubles nutritionnels
Techniques et surveillance de la nutrition entérale
Education nutritionnelle des patients
Compétences pédagogiques
Formations souhaitées
DIU/DU de nutrition artificielle
Formation en éducation thérapeutique
Infirmier
Missions principales
Etre ressource pour la prise en charge nutritionnelle des patients
Anime les formations en nutrition pour les professionnels paramédicaux
Missions thérapeutiques
Participe avec l’équipe de l’unité transversale à la prise en charge et au suivi des patients présentant des troubles nutritionnels sous la coordination et le contrôle du médecin de l’unité transversale,
Forme et conseille le personnel paramédical aux techniques de nutrition artificielle nécessaires à la prise en charge du patient,
Eduque la personne soignée et son entourage.
Missions d’enseignement
Prépare et participe à la formation des personnels de soins à la prévention, au dépistage, au diagnostic et au traitement des troubles nutritionnels et en particulier aux diverses techniques de nutrition artificielle,
Encadre les étudiants infirmiers,
Transmet aux prestataires de soins à domicile les protocoles de nutrition artificielle du service pour une continuité des soins à domicile.
Missions de transmission et de coordination
Participe aux réunions de l’unité transversale de nutrition,
Participe aux réunions multidisciplinaires de certaines unités de soins,
Participe à l’organisation de la prise en charge des patients à domicile.
Participe au recueil et au suivi des indicateurs d’activité de l’unité,
Participe à des études de recherche clinique (PHRC / PHRIP).
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Missions techniques
Participe à la mise à jour des protocoles et du matériel d’assistance nutritionnelle,
Participe aux choix des matériaux biomédicaux nécessaire à la nutrition parentérale et entérale.
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Expérience et aptitudes professionnelles
Expérience professionnelle en unité de soins
Manipulations des voies veineuses centrales
Techniques et surveillance de la nutrition artificielle
Education des patients à l’assistance nutritionnelle
Compétences pédagogiques
Formations souhaitées
DIU/ DU en nutrition / nutrition artificielle
Formation en éducation thérapeutique (pour les infirmiers diplômés avant 2012)
Formation de stomathérapeute
Secrétaire
Mission principale
Assure le secrétariat destiné au fonctionnement de l’unité transversale de nutrition
Missions rattachées à l’UTNC
Assure la gestion des rendez-vous, la saisie des comptes-rendus des avis nutritionnels et la gestion et la mise à jour des dossiers patients,
Enregistre les données dans les bases informatiques,
Archive et classe les examens, procédures de soins, protocoles de recherche de l’unité
Saisit la codification des actes,
Saisit le recueil des indicateurs et des rapports d’activité de l’unité.
Missions de transmission et de coordination
Transmet aux intervenants extérieurs toutes informations et/ou documents nécessaires au bon fonctionnement de l’unité et à la bonne prise en charge des malades.
Participe à la préparation des réunions de l’unité
Participe à la rédaction des comptes-rendus des réunions de l’unité transversale de nutrition et des articles scientifiques de l’unité.
Expériences et aptitudes professionnelles
Connaissance de la bureautique
Connaissance de l’environnement médical
ARC Qualité et Evaluation
Missions principales
Aider au développement de la recherche clinique en nutrition
Assurer le contrôle qualité, l’évaluation
Missions de Support pur l’investigateur
Assurer une aide technique, méthodologique et logistique à l’investigateur pour les projets de recherche en nutrition
Missions d’évaluation et d’amélioration continue de la qualité
Etre le garant de la qualité de la recherche
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Vérifier la conformité du bon déroulement de la recherche par rapport au protocole et à la réglementation en vigueur
S’assurer de la qualité, fiabilité et authenticité des données scientifiques recueillies dans le cadre de l’essai clinique
Vérifier le respect des droits des patients et leur sécurité
Promouvoir et assurer une politique d’évaluation et d’amélioration continue de la qualité des soins nutritionnels
S’assurer la qualité du codage des diagnostics des pathologies nutritionnelles en lien avec le département de l’information médicale
Evaluer l’activité de l’unité de nutrition (tableau de bords d’indicateurs, audits cliniques, EPP, RMM)
Mettre en place et suivre les actions correctrices (amélioration continue de la qualité)
Expériences et aptitudes professionnelles
Maîtrise des logiciels métiers
Maîtrise de l’anglais
Formations souhaitées
DIU assistant de recherche clinique
DU qualité évaluation certification : Application aux secteurs sanitaires et médico-social
Annexe 3 : Composition du COPIL
Emmanuel ALIX – Praticien Hospitalier – Gériatre – CH Le Mans
Charles COUET – Professeur des Universités – Praticien hospitalier – Nutrition – CHU Tours
Monique FERRY – Médecin Gériatre
Louisette MONIER Cadre de santé – CH Blois
Dominique PERRON - Coordinatrice Générale des Soins - CHU Clermont-Ferrand
Florence ROSSI-PACINI - Cadre supérieur de santé – APHM
