Les nouveaux tests immunologiques dans le diagnostic de la tuberculose (TB or not TB)

453

Rev Mal Respir 2007 ; 24 : 453-72

Rev Mal Respir 2007 ; 24 : 453-72 © 2007 SPLF. Édité par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservésDoi : 10.1019/200674262

Revue générale

Les nouveaux tests immunologiques dans le diagnostic de la tuberculose (TB or not TB)

P.H. Lagrange 1, N. Simonney 1, J.L. Herrmann 1, 2

Résumé

Introduction Le dépistage et le traitement des personnes présentant uneinfection tuberculeuse (TB-infection) latente à haut risque de progression versla tuberculose active (TB-maladie) sont deux éléments majeurs des plans delutte antituberculeuse, en France et dans de nombreuses régions du monde. Sila mise en évidence des bacilles tuberculeux est l’examen essentiel dans laconfirmation du diagnostic de la TB-maladie, il n’existe pas de test indiscuta-ble pour le diagnostic de la TB-infection latente.État des connaissances L’aide au diagnostic de la TB infection reposeactuellement sur le degré de positivité du Test Cutané à la Tuberculine (TCT),ce dernier présente différentes limites opérationnelles et logistiques qui enlimite son utilité. Une nouvelle approche apparaît de fait de la disponibilité dedeux tests biologiques, présentés sous forme de Kit (QuantiFERON-TB® etT-SPOT-TB®), qui mesurent la production in vitro d’Interféron gamma (IFN-γ)par les cellules mononuclées sanguines stimulées par des antigènes (ESAT-6et CFP10) spécifiques du complexe M. tuberculosis. Cette revue analyse lesdifférentes études publiées, faites avec un nombre variable de patients, quiont évalué les valeurs diagnostiques de ces deux tests biologiques en compa-raison avec le TCT. Ces études démontrent des valeurs de spécificité similai-res pour ces deux tests biologiques, mais statistiquement plus élevées quecelle du TCT en particulier dans des populations vaccinées par le BCG. Parailleurs, leurs valeurs de sensibilité sont au moins équivalentes à celles duTCT, et dans certaines études ces valeurs seraient supérieures avec l’un destests (T-SPOT-TB®). Enfin, plusieurs études chez des sujets contacts ont étéréalisées afin d’évaluer la concordance entre ces tests biologiques et le TCT.Le point essentiel est la très bonne corrélation entre la positivité des tests bio-logiques et le degré d’exposition. Ces tests présentent en plus des avantagesopérationnels majeurs par rapport au TCT : la réalisation en un seul temps, lesrésultats obtenus en 24 heures, l’absence de divergence inter- et intra-obser-vateur, et la détection d’une potentielle immunodépression.Perspectives Cependant, ces deux tests biologiques présentent actuelle-ment encore plusieurs limites qui sont soulignées : une sensibilité incomplètedans la TB-maladie sévère, des données partielles chez les sujets immunodé-primés et chez les enfants, une absence de validation comme témoin de risquede TB-maladie ultérieure, une absence de distinction entre TB-infectionlatente et TB-maladie. De nombreuses études cliniques, en France et de par lemonde, sont en cours de réalisation pour réduire ces limites permettant d’ins-crire au mieux ces tests dans l’aide au diagnostic dans la tuberculose.Conclusions Ces deux tests biologiques devraient dans un avenir procheremplacer ou compléter le TCT dans l’aide au diagnostic des TB infectionslatentes récentes permettant d’inscrire au mieux ces tests dans les arbres dedécision du plan national de la lutte antituberculeuse.

Mots-clés : Tuberculose maladie • Tuberculose infection latente • Test in vitro • Tuberculine • ESAT-6 • CFP10 • Interféron gamma • QuantiFERON-TB® • T-SPOT-TB®.Réception version princeps à la Revue : 12.04.2006.

demande de réponse aux auteurs : 21.07.2006. Réception de la réponse des auteurs : 20.10.2006. Acceptation définitive : 15.02.2007.

1 Service de Microbiologie, Hôpital Saint Louis, Paris.2 Service de Microbiologie, Hôpital Raymond Poincaré, Garches,

Assistance Publique- Hôpitaux de Paris.

Correspondance : P.H. Lagrange Service de Microbiologie, Hôpital Saint Louis, 1 avenue Claude Vellefaux, 75010 Paris Cedex 10.

[email protected]

1ère

P.H. Lagrange et coll.

Rev Mal Respir 2007 ; 24 : 453-72 454

Rev Mal Respir 2007 ; 24 : 453-72

[email protected]

Summary

Introduction Targeted testing and treatment of individuals with latenttuberculosis infection (LTBI), at high risk of progression to active tuberculosis(ATB), are key elements in the battle against tuberculosis, both in France andin many parts of the world. Though the finding of tubercle bacilli is the essen-tial examination for the diagnosis of ATB, there is no indisputable test for LTBI.Background The help currently given to the diagnosis of LTBI by thedegree of positivity of the tuberculin skin test (TST) is limited, both operatio-nally and logistically, in populations vaccinated with BCG or sensitised by aty-pical mycobacteria, and by its low sensitivity in those immuno-suppressedpersons who are at greatest risk of progression. Moreover the TST has otheroperational limitations linked to return visits, repeat testing causing a boostingeffect and subjective interpretation. A new approach follows the availability oftwo biological tests for the diagnosis of LTBI (QuantiFERON-TB and T-SPOT-TB) that measure the in-vitro production of interferon gamma (IFN-gamma) bythe blood mononuclear cells in response to M. tuberculosis specific antigens(ESAT-6 and CFP10).This revue analyses the published studies, undertakenwith varying numbers of patients, that evaluate the diagnostic accuracy ofthese two tests in comparison with TST. However, validation is handicapped bythe lack of a “gold standard” for the diagnosis of LTBI. These studies demons-trate similar levels of specificity for the two biological tests. They are statisti-cally higher than those for TST, particularly in populations vaccinated by BCG.On the other hand, their sensitivity was at least equivalent to that of TST and, incertain studies, superior with T-SPOT-TB. Finally, several studies in contactshave been undertaken with the aim of measuring the concordance betweenthese biological tests and TST. The essential finding is of a very good correla-tion between positivity of the biological tests and the degree of exposure of thecontacts. These tests have additional operational advantages over TST: com-pleted in one visit, results available in 24 hours, absence of inter and intraobserver divergence, detection of potential immuno-depression and avoi-dance of boosting by repeat testing.Viewpoint Currently, however, these biological tests present several ope-rational limits: lower sensitivity in severe disease, incomplete data in immuno-suppressed subjects and in children, lack of predictive value for future develo-pment of ATB, lack of distinction between LTBI and ATB. Numerous clinicalstudies are under way, in France and elsewhere, in order to reduce these limi-tations and to allow the appropriate incorporation of these tests into protocolsfor the diagnosis of tuberculosis.Conclusions These two biological tests should, in the near future, replaceor complement TST in the diagnosis of recent LTBI, leading to their optimalincorporation into the decision making processes of the national plans for thecontrol of tuberculosis.

Key-words: Tuberculosis • Latent tuberculous infection• In vitro tuberculin test • ESAT-6; CFP10 • Interferon gamma •

QuantiFERON-TB • T-SPOT-TB.

New immunological tests in the diagnosis of tuberculosisP.H. Lagrange, N. Simonney, J.L. Herrmann

Introduction

Le développement de nouveaux tests immunologiquespour le diagnostic de la Tuberculose (TB) se situe dans le cadred’une situation mondiale préoccupante et d’un contexte fran-çais particulier, dominé par le retrait programmé du vaccinantituberculeux « Monovax® » (le BCG) et du Monotest®.

La TB-maladie reste une urgence mondiale de SantéPublique pour l’OMS. Selon ses dernières estimations ondénombre environ 8 à 10 millions de nouveaux cas annuels etenviron 2 millions de décès sont imputés à la TB [1]. La plu-part des pays industrialisés ont maîtrisé la TB-maladie depuisplus de vingt ans. Cependant, en France comme dans les payseuropéens, des foyers persistent dans les grandes métropoles.Les facteurs favorisant cette forte prévalence sont bienconnus : la densité urbaine, l’afflux de migrants issus de pays àforte endémie tuberculeuse et la précarité sociale. Un dépis-tage systématique actif, aussi bien des TB-maladie que desTB-infection latentes au sein de ces populations à risque, etleurs traitements adaptés devraient permettre de limiter la cir-culation des bacilles tuberculeux [2]. Dans les régions à forteendémie, malgré l’application efficace de la stratégie parDOTS, le contrôle de la TB est compliqué par l’émergence etle développement des souches multirésistantes et la co-infec-tion par le VIH [3]. Ceci entraîne des bouleversements dansles programmes de lutte contre cette maladie. Cette crisemondiale, dont les effets dévastateurs sont observés en parti-culier en Afrique subsaharienne, souligne les difficultésmajeures rencontrées dans l’application des mesures de luttecontre la tuberculose, qu’il s’agisse des moyens diagnostiques,thérapeutiques et logistiques. Cette préoccupation majeured’absence de contrôle a entraîné une relance financière sansprécédent dans les moyens alloués à la recherche en mycobac-tériologie. Les retombées scientifiques commencent à êtrepubliées. Elles s’intègrent dans des domaines d’applicationpour une meilleure prévention et un meilleur contrôle de lamaladie, en particulier par l’identification et le traitement despersonnes infectées par Mycobacterium tuberculosis et qui sontà haut risque de progression vers la TB-maladie. C’est dans cecontexte que de nouveaux tests immunologiques simples etrapides pourraient devenir opérationnels.

La disparition du Monotest® et la réticence à pratiquerle Test Cutané à la Tuberculine (TCT) par voie intradermiquepour le diagnostic de la TB-infection latente pourraient limi-ter le programme de dépistage des patients à haut risque dedévelopper une TB-maladie.

Plusieurs expertises publiées [4, 5] ont conclu au réelbénéfice de la vaccination par le BCG pour la protection del’enfant vis-à-vis de la TB-maladie. Cette vaccination doitcontinuer à être réalisée, en particulier chez les enfants à hautrisque de développer la maladie.

Ces expertises ont également rappelé que cette recom-mandation devait être accompagnée d’une réflexion appro-fondie sur les mesures actuelles (déclaration obligatoireanonymisée, exhaustivité des notifications, responsabilité des

Les nouveaux tests immunologiques dans le diagnostic de la tuberculose

© 2007 SPLF. Édité par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés 455

DDASS et surtout des CLAT, délai entre le diagnostic de lamaladie et son signalement) [6, 7] et celles à mettre en place(le dépistage actif des TB-infection latentes des personnes àrisque de développer une TB-maladie) [8] dans le cadre d’unnouveau plan national de lutte contre la Tuberculose enFrance en cours d’élaboration (loi n° 2004-806 de SantéPublique du 9 août 2004). C’est dans ce contexte que lesnouveaux tests immunologiques simples et rapides pourraientdevenir opérationnels.

• On dénombre environ 8 à 10 millions de nouveaux cas annuels de TBC et environ 2 millions de décès.• La vaccination par le BCG doit être maintenue, en particulier chez les enfants à haut risque de développer la maladie.• De nouveaux tests immunologiques simples et rapides pourraient devenir opérationnels dans le cadre d’un nouveau plan national de lutte contre la Tuberculose en France.

Place des réponses immunologiques

dans l’évolution de l’infection tuberculeuse

Les réponses immunologiques, au cours de l’infectiontuberculeuse, sont dominées par la mise en évidence desréponses à médiation cellulaire (lymphocytes T en particulier)à partir des 2 à 3 semaines suivant le contact infectieux dessujets par le bacille tuberculeux. Ce contact infectieux estasymptomatique dans la grande majorité des cas et seule laréponse cutanée positive à la tuberculine indique la réalité dece contact.

Cette réponse cellulaire T est mise en évidence par leTCT, appelé aussi Intra-Dermo-Réaction (IDR). Le TCTmesure la réponse in vivo d’hypersensibilité de type retardédes individus testés. Cette réponse inflammatoire locale cor-respond à l’accumulation de cellules mononuclées et au dépôtde collagène produits sous l’influence de la libération deplusieurs cytokines (dont l’Interféron-gamma – IFN-γ) etchimiokines sécrétées par les lymphocytes T spécifiques detype Th1 qui ont reconnu les antigènes présents dans latuberculine.

Cette étape silencieuse, marquée uniquement par unvirage du TCT, est communément appelée TB-infectionlatente (acronyme américain LTBI : pour Latent TB Infec-tion). De très nombreuses études ont montré la permanencede cette réponse cutanée positive chez les individus infectés etil a été démontré que les personnes présentant une réponsepositive importante (> à 15 mm) avaient une plus grande pro-babilité de développer une TB-maladie symptomatique dansles années suivantes [9, 10].

Un TCT positif est aussi détecté chez les patients qui pré-sentent une TB-maladie. Cependant, environ 20 à 30 % des

patients ayant une TB-maladie sévère ont une réponse cellu-laire T diminuée voire absente. Ceci est observé en particulierchez les patients présentant une TB miliaire. Cette absence deréponse est liée d’une part à la compartimentalisation des cel-lules T effectrices au sein des granulomes tissulaires [11] etd’autre part à une sidération des réponses cellulaires T effec-trices associées à l’hyperproduction de médiateurs anti-inflammatoires et une augmentation des cellules T régulatri-ces [12].

La réponse lymphocytaire B spécifique est plus tardiveet sa mise en évidence est concomitante de l’isolement et del’identification de l’agent pathogène, M. tuberculosis, à partirdes prélèvements pathologiques [13]. Cette réponse humo-rale est donc décalée dans le temps par rapport à la réponseimmunologique cellulaire T. Les réponses lymphocytaires Bsont mises en évidence soit par le titrage des anticorps anti-tuberculeux circulants soit par la numération des lymphocy-tes B sécréteurs d’anticorps spécifiques. Ces techniques nesont pas encore utilisées dans le diagnostic de la TB-maladie.Elles font l’objet de recherches cliniques et malgré plusieurspublications [14], aucun test n’a été validé et commercialisédans cette indication, à l’exception du test A60 qui devraitêtre retiré du marché du fait de son absence de spécificité[15].

Cependant une demande de nouveaux tests commeappoint au diagnostic et au suivi sous traitement est expriméedu fait de la défaillance des examens microbiologiques classi-ques dans un nombre non négligeable de TB-maladie [7]. Lamise en évidence d’une réponse immunologique spécifique(explorant l’immunité cellulaire T et/ou anticorps) pourraitêtre un appoint très utile pour des patients tuberculeux sansdocumentation microbiologique rapide. Ces tests devraientégalement être très utiles dans le cas des tuberculoses paucibacillaires comme les formes extrapulmonaires et chezl’enfant.

• Les réponses immunologiques au cours de l’infection tuberculeuse sont dominées par les réponses à médiation cellulaire (lymphocytes T).• La positivité du TCT, médiée par les lymphocytes T, est le seul signe de l’infection tuberculeuse au cours de la TB-infection latente.• Quand ce test est fortement positif, il témoigne d’une plus grande probabilité de développer une TB-maladie symptomatique.• Dans la TB-maladie sévère, la réponse cellulaire T peut diminuer voire disparaître.• La réponse humorale B est retardée par rapport à la réponse cellulaire T.• De nouveaux tests immunologiques seraient très utiles pour pallier la défaillance des examens microbiologiques classiques dans un nombre non négligeable de TB-maladie.


Rev Mal Respir 2007 ; 24 : 453-72 456

Les limites du diagnostic microbiologique

de la tuberculose maladie

Les outils microbiologiques pour le diagnostic de la TBmaladie ont des performances variables en fonction de la loca-lisation de la maladie (tableau I).

L’examen microscopique (EM), élément important dudiagnostic du fait de la rapidité du rendu des résultats, a unesensibilité faible : de 40 à 60 % dans les formes pulmonaires[7, 16]. Elle est beaucoup plus basse chez les adultes atteintsde formes extrapulmonaires [17] et chez les enfants [18]. Saspécificité est proche de 100 % chez les patients non immu-nodéprimés.

Pour une spécificité de 100 %, la sensibilité de la cultureest proche de 80 % dans les formes pulmonaires et à moins de60 % dans les formes extrapulmonaires [16, 17]. Chezl’enfant cette sensibilité, toutes formes confondues, n’estjamais supérieure à 40 % [18].

L’intérêt des techniques de biologie moléculaire (PCR)est l’obtention rapide des résultats permettant de préciser lenom de l’espèce présente dans l’échantillon [19]. Les différen-tes études publiées montrent que la sensibilité des PCR estidentique à celle de la culture [20] dans les formes pulmonai-res avec EM positifs. Des valeurs inférieures sont obtenueslorsque ces EM sont négatifs [21-23].

• L’examen microbiologique est peu sensible.• La sensibilité des PCR est identique à celle de la culture dans les formes pulmonaires avec examen direct positif (mais moindre s’il est négatif).

Valeurs et limites du test cutané

à la tuberculine

Le TCT, quelle que soit la méthode utilisée, est de prati-que courante depuis près de cent ans dans le diagnostic de laTB et a fait l’objet d’un très grand nombre d’études cliniqueslongitudinales établissant ses indications et sa validation. Àcôté des valeurs qualitatives pour le diagnostic de TB-infec-tion latente (résultat positif ou négatif ), la calibration quanti-tative des réponses a permis aussi d’en déduire leur valeurpronostique [9, 10, 24]. Puisque le TCT est le seul examenqui indique, dans la très grande majorité des cas, les sujetsayant une TB-infection latente, il est impossible d’en évaluerses valeurs diagnostiques (sensibilité et spécificité) dans cettecondition. Ces valeurs ont alors été évaluées, en premier lieu,chez des patients atteints de TB-maladie.

L’interprétation des résultats quantitatifs (exprimés enmm) du TCT (réaction positive ou négative) est basée surl’analyse des histogrammes des diamètres d’induration. Lesvaleurs des diamètres présentent une répartition bimodale,mais avec une valeur d’incrémentation variable selon lestuberculines utilisées, leur concentration et les populationstestées [25]. Les sujets sans risque d’infection tuberculeuse ontdes valeurs inférieures à la valeur seuil, les patients tuberculeuxet ceux ayant une TB-infection latente présentent des valeurssupérieures au seuil et ont donc un TCT positif. Même si lesdiamètres de la réaction diminuent au cours du temps après lasensibilisation initiale, ils demeurent dans les limites du seuilde la positivité dans un grand nombre de cas [25].

Le TCT employé dans l’aide au diagnostic de laTB-maladie a une sensibilité moyenne de 75 à 90 %, maisqui est plus faible dans les formes disséminées sévères et lorsd’une immunodépression sous-jacente (VIH, cancer, chimio-thérapie). Par ailleurs, le TCT présente une spécificité variable(de 60 à 70 %) selon les populations testées [26]. Cependant,pour le diagnostic de la TB-infection latente, les résultatsquantitatifs obtenus avec ce test nécessitent pour leur inter-prétation, l’emploi d’algorithmes complexes. Ceci est lié, nonpas la méthodologie employée pour l’injection de la tubercu-line dans le derme, mais à la tuberculine elle-même [25].

Plusieurs facteurs sont associés à la variabilité des valeursdiagnostiques du TCT. Les plus importants sont ceux quisont relatifs à la spécificité du TCT. Les autres plus mineursconcernent la sensibilité du test.

Le premier facteur majeur, affectant la spécificité, estcelui relatif aux réactions faussement positives du fait de lacomposition antigénique de la tuberculine : celle-ci est unextrait purifié d’un surnageant de culture de M. tuberculosiscontenant un très grand nombre d’antigènes (>100) qui sontcommuns à de nombreuses espèces mycobactériennes [26].Ainsi, la vaccination obligatoire des enfants par le BCG repré-sente en France la source principale de ces réactions fausse-ment positives avec des valeurs comprises entre 5 et 15 mm.Dans d’autres pays, ce sont les infections latentes avec les

Tableau I.

Variabilité des valeurs diagnostiques (sensibilité, spécificité) desexamens microbiologiques dans la Tuberculose-Maladie en fonc-tion de la localisation des lésions.

Analyse Détection Sensibilité Spécificité

niveau rapidité Pulmo-naire

Extrapulmo-naire**

Pulmonaire et Extrapulmonaire

Micro-scopie

bas < 24heures

40-60 % 10-20 % 90-100 %*

Culture haut 2-3 semaines

80-85 % 40-60 % 100 %

PCR haut < 24-48 heures

80-85 % 60-65 % 100 %

* Spécificité plus faible chez patients VIH positifs infectés parMycobactéries non tuberculeuses (MNT).** Les localisations associées (pulmonaire et extrapulmonaire) présententla même sensibilité que celle des localisations pulmonaires isolées.



MNT qui entraînent des réactions faussement positives. Il aété proposé, ainsi, de réaliser des IDR différentielles (« dualtest ») utilisant des injections concomitantes de tuberculine etde sensitines issues de MNT [27].

Un autre facteur de variabilité, affectant la sensibilité duTCT, est lié aux modalités de production et de standardisa-tion de la tuberculine [28]. Chaque nouveau lot de produc-tion est évalué par comparaison avec un lot de référence chezles cobayes infectés ou sensibilisés par l’adjuvant complet deFreund. Une valeur est calculée et la concentration finale dunouveau produit testé est ajustée par dilution avec le lot deréférence. Cette tuberculine est ensuite testée chez l’hommeafin de déterminer sa valeur seuil. Ainsi, selon les producteurs,les tuberculines auront des valeurs d’unités internationales(UI) différentes (de 10, 5 ou 2 UI) sans aucun rapport avecleur contenu antigénique.

Un troisième facteur de variabilité, relatif à la sensibilité,est lié à la technique d’injection intradermique de latuberculine : les valeurs obtenues après multipuncture sont engénéral bien inférieures à celles obtenues par une injectionintradermique stricte réalisée à l’aiguille [29]. C’est la raisonessentielle pour laquelle les recommandations internationalesdemandent à ce que le TCT soit réalisé par voie intradermi-que stricte.

La variabilité interobservateur, signalée dans toutes lespublications, représente également un autre facteur de varia-bilité du TCT [30]. Les techniques de lecture de l’indurationont fait l’objet de différentes approches afin d’homogénéiserles résultats. Mais il en résulte une imprécision des résultats etla nécessité d’une formation spécifique pour les opérateurs[31].

C’est surtout dans le cadre du diagnostic de la TB-infec-tion latente, que ces limitations sont gênantes imposant desalgorithmes complexes d’interprétation. Les valeurs seuilsvont dépendre des populations évaluées. Des algorithmes ontété récemment publiés sous l’égide du Comité d’hygiènepublique de France [32]. Deux exemples sont donnés : undépistage d’une TB-infection latente dans l’entourage d’uncas de TB active (tableau II) et un examen d’embauche(tableau III). Pour chaque exemple, l’interprétation doit êtrefaite en fonction de plusieurs variables : date de la vaccinationpar le BCG chez l’enfant de moins de 15 ans, âge des person-nes évaluées à l’embauche. La complexité de ces algorithmes aentraîné une recommandation d’arrêt de la réalisation duTCT chez les personnes ayant été vaccinées par le BCG, dansplusieurs pays [33]. En France actuellement, ce TCT n’estplus recommandé après la vaccination par le BCG (arrêté du13 juillet 2004) et doit être réservé à la détection desTB-infections latentes dans les groupes de population à risquede développer une TB-maladie (cas contacts, enfants demigrants, personnel soignant) [32].

Ainsi, malgré son emploi mondial depuis un siècle,le TCT est reconnu comme un outil peu satisfaisant [34].Plusieurs voies de recherche ont été entreprises afin de pallierses limites intrinsèques et logistiques, notamment celle de la

lecture décalée dans le temps. Cette dernière condition obligeà une seconde visite du patient et un certain nombre de per-sonnes sont perdues de vue au cours d’enquêtes de dépistage(de l’ordre de 20 %), certaines publications faisant même étatd’une fréquence plus élevée, de l’ordre de 70 %. [35, 36].

Le but des recherches en mycobactériologie était d’obtenirun test biologique équivalent au TCT en terme de sensibilité,mais présentant plusieurs avantages : une réalisation en un seultemps, donnant des valeurs objectives, indépendantes del’observateur, une spécificité supérieure au TCT, avec des résul-tats indiquant précisément un contage avec M. tuberculosis.Grâce aux données récentes de séquences des génomes deM. tuberculosis [37], de M. bovis [38] de M. smegmatis (Cole etcoll. travail en cours) et aux nombreux programmes de recher-che, plusieurs tests immunologiques visant à remplacer le TCTpour le diagnostic de la TB-infection latente ont été développéset pour certains déjà commercialisés en Europe, aux USA et auJapon.

• Le TCT a une sensibilité moyenne de 75 à 90 % dans le diagnostic de la TB-maladie, mais plus faible dans les formes disséminées sévères et lors d’une immunodépression sous-jacente.• Sa spécificité est de 60 à 70 %.

Tableau II.

Aide à l’interprétation de l’intradermoréaction (IDR) unique-ment pour la décision thérapeutique dans le cas d’une enquêteautour d’un cas chez l’enfant de moins de 15 ans (il s’agit du trai-tement de la tuberculose infection après avoir éliminé une tuber-culose maladie) [32].

Induration IDR

(diamètre)

BCG < 10 ans BCG 10 ans Absence de BCG

< 5 mm IDR négative Pas de traitement

IDR positive

Entre 5 et 9 mm

En faveur d’une réaction

due au BCGPas

de traitement


due au BCG ou d’une

tuberculose infection

Avis spécialisé

En faveur d’une


Traitement

IDR positive

Entre 10 et 14 mm


due au BCG ou d’une


Avis spécialisé

En faveur d’une tuberculose infection

Traitement

IDR positive

≥ 15 mm En faveur d’une tuberculose récente Traitement


Rev Mal Respir 2007 ; 24 : 453-72 458

• Les facteurs pouvant affecter la spécificité tiennent à la composition de la tuberculine utilisée, au mode d’injection intradermique, à la lecture par l’observateur.• C’est dans la TB-infection latente que ces limitations sont gênantes, imposant le recours à des algorithmes complexes d’interprétation.• Le TCT n’est plus recommandé après la vaccination par le BCG, mais réservé à la détection des TB-infectionslatentes dans les groupes à risque de développer une TB-maladie.

Les nouveaux tests immunologiques

Nous ne rapporterons ici que les tests in vitro évaluant lesréponses cellulaires thymodépendantes, les réponses humoralesmesurant les anticorps ou les cellules lymphocytaires B n’ayantpas fait l’objet jusqu’à présent d’un développement industriel.Les nouveaux tests immunologiques, ayant un développementindustriel, sont des tests réalisés in vitro à partir de prélève-ments sanguins. Ils mesurent la réactivité des lymphocytes thy-

modépendants (lymphocytes T) circulants mis en culture enprésence d’antigènes spécifiques de M. tuberculosis.

Une approche initiale, mesurant la prolifération lympho-cytaire in vitro en présence de tuberculine ou de PPD, a étéremplacée récemment par la mesure de la production de cyto-kines, notamment l’Interféron-gamma (INF-γ), libérées lors del’activation lymphocytaire en présence d’antigène. Le choix del’INF-γ, comme cytokine indicatrice, est lié à son rôle dans laréponse protectrice vis-à-vis de M. tuberculosis, et à sa présencedans la réaction intradermique chez l’homme [39]. Des étudesprécliniques ont été réalisées sur des bovins infectés et elles ontdémontré la très bonne corrélation existant entre la productionin vitro d’INF-γ et le TCT employant la tuberculine [40].

Ces tests ont ensuite été évalués et validés chez l’hommeen plusieurs étapes. La première a consisté à démontrer la con-cordance entre les tests immunologiques in vitro et le TCT enutilisant le PPD comme antigène. Les étapes ultérieures ontété la caractérisation et la production d’antigènes capablesd’améliorer la spécificité par rapport à la tuberculine ou auPPD, puis avec ces antigènes sélectionnés de réaliser des étudescliniques pour évaluer et valider les valeurs diagnostiques(sensibilité et spécificité) de ces nouveaux tests in vitro [26].

Première étape : validation des tests utilisant

la mesure de la production in vitro d’INF-

Plusieurs études ont démontré une bonne concordanceentre les tests in vitro et le TCT utilisant le PPD comme anti-gène (tableau IV) [41-45]. L’agrément entre le TCT et les

Tableau III.

Aide à l’interprétation de l’IDR uniquement pour la décision théra-peutique chez une personne de 15 ans ou plus (il s’agit du traite-ment de la tuberculose infection après avoir éliminé unetuberculose maladie) [32].

Induration IDR

(diamètre)

Dans le cas d’une enquête autour

d’un cas

Profession exposée, embauche

et surveillance

< 5 mm IDR négative Tuberculose infection ancienne peu probable

Pas de traitement

Surveillance à 3 mois Surveillance fonction du risque du secteur

professionnel*

Entre 5 et 9 mm

IDR positiveRéaction due au BCG ou tuberculose infection

mais non en faveur d’une infection récentePas de traitement


professionnel*

Entre 10 et 14 mm

IDR positiveTuberculose infection probable

Le contexte aide à définir l’anciennetéSi contexte en faveur d’une infection récente

TraitementSinon


professionnel*

≥ 15 mm IDR positiveTuberculose infection probablement récente

Traitement

* avis du CSHPF du 15 novembre 2002.

Tableau IV.

Résultats des évaluations d’agrément (en pourcentage) et ducoefficient κ entre le Test Cutané à la Tuberculine (TCT) et les testsin vitro mesurant la production l’Interféron gamma par les lympho-cytes circulants de personnes infectés (TCT positif ) ou non (TCTnégatif ) par le bacille de la tuberculose mis en présence de PPD.

Référence Classification Agrément (%)

Desem et Jones (1998) [41]

TCT négatifTCT positif

Total

100 (10/10)90 (9/10)

95 (19/20)

Stretton et coll (1998)[I42]


Total

88 (480/545)90 (163/182)

88 (643/727)

Pottumarthy et coll. (1999) [43]

TCT négatif (HCW)*TCT positif (HCW)

Total

81 (64/79)67 (32/48)

79 (286/364)(k = 0,48)

Mazureket coll. (2001) [44]


Total

90 (738/818)65 (147/227)

85 (885/1 045)(k = 0,60)

Katial et coll. (2001) [45]


Total

80 (16/20)80 (16/20)

80 (32/40)(k = 0,73)

* HCW : Health care worker – personnel de santé.



tests in vitro varient de 79 à 95 %, lorsque les populationssont évaluées de manière globale, avec des coefficients κ com-pris entre 0,48 et 0,73. Cette concordance est plus faible lors-que l’agrément est évalué dans chacun des sous-groupesétudiés (TST + ou -). Ceci est aussi montré dans des popula-tions ayant inclu des personnes co-infectées par le VIH(tableau V) [35, 46-47]. Enfin, plusieurs auteurs insistent surla variabilité des résultats obtenus avec le TCT, liée à des diffé-rences de lecture dépendantes de l’observateur [43, 46], cettevariabilité n’étant pas observée avec les tests in vitro.

Cependant, l’utilisation du PPD dans les tests in vitroprésentait le même écueil que le TCT, celui d’une très faiblespécificité chez les sujets vaccinés par le BCG [48] et chez lespatients infectés par des MNT [26]. Initialement, le KitQuantiFERON®-TB (QF-TB) proposait l’utilisation en plusd’une sensitine de M. avium (PPD-B) pour différencier parmiles réponses positives celles qui relevaient du PPD-S(M. tuberculosis) et celles du PPD–B chez des patients infectéspar chaque espèce mycobactérienne.

Deuxième étape :

validation d’une augmentation de spécificité

Plusieurs approches technologiques ont été employéespour obtenir des antigènes spécifiques du complexe M. tuber-culosis utilisables pour le diagnostic biologique [26, 49]. Lespremières approches ont été biochimiques, consistant en lapurification et l’analyse antigénique des filtrats de culture deM. tuberculosis. Ainsi, il a pu être démontré la présence de plu-sieurs polypeptides au sein d’un filtrat précoce de culture(« Short Term Culture Filtrate »-STCF), récolté en une semaine(à la différence du PPD correspondant à une récolte après plu-

sieurs semaines et une destruction bactérienne par la chaleur).Ces polypeptides entraînaient la production in vitro d’INF-γpar les lymphocytes T de bovins et des patients infectés [50].Ces antigènes ne produisaient pas de réponses positives chezles sujets vaccinés et/ou infectés par les MNT [51]. L’analysegénomique comparative ultérieure entre M. bovis BCG etM. tuberculosis a démontré que des régions entières du génomeétaient présentes dans le complexe M. tuberculosis, mais absen-tes de toutes les souches de M. bovis BCG employées dans lemonde, ainsi que de M. microti [26, 52-55]. Ces régions ontété appelées région de différence (RD).

Les antigènes spécifiques

L’une de ces régions (RD1), code la production d’uncomplexe constitué des deux polypeptides, l’ESAT-6 (EarlySecreted Antigenic Targeted-6 kDa protein) et le CFP10 (CultureFiltrate Protein-10), chacun étant produit de façon concomi-tante par M. tuberculosis en phase de réplication [26]. Commecela a été démontré chez l’animal [40], puis chez l’homme[56], ces deux polypeptides sont immunodominants pour laréponse immunitaire cellulaire T. Leur rôle potentiel dans lediagnostic de la tuberculose a été analysé dans des modèles ani-maux [55] et chez l’homme [56-59]. Parmi les espèces myco-bactériennes étudiées, seul le complexe M. tuberculosis, àl’exception de M. bovis BCG, ainsi que 5 MNT (deux myco-bactéries pathogènes : M. kansasii, M. marinum et trois myco-bactéries non pathogènes, M. szulgai, M. terrea et M. oenae)[26], produisent le complexe ESAT-6/CFP10. Un orthologuedu gène de ESAT-6 est présent chez M. leprae, mais les niveauxd’identité polypeptidiques ne sont que de 33 % [60].

D’autres polypeptides associés à cette région RD1, ou àd’autres RD, ont été évalués [59]. Les antigènes utilisésétaient soit des protéines recombinantes soit des peptides syn-thétiques chevauchants. L’un d’entre eux, le TB7.7 (Rv2654),très spécifique de M. tuberculosis, a été récemment incorporédans un nouveau Kit (QuantiFERON-TB Gold In Tube®)développé par Cellestis, afin d’augmenter la sensibilité globaledu test.

Valeurs diagnostiques de l’ESAT-6/CFP10

par rapport au PPD

Les premières études ont évalué les gains relatifs à l’aug-mentation de la spécificité de ces tests in vitro et leurs valeursdiagnostiques par rapport au TCT. Depuis 1999, plus de75 publications ont rapporté les résultats relatifs à l’emploi deces deux molécules dans les tests de production in vitro d’IFN-γ[61]. La détection de l’INF-γ, produit par les cellules sangui-nes mises en présence de ces antigènes, peut être réalisée soitpar ELISA dans le surnageant de culture, soit par numérationdes cellules sécrétrices d’INF-γ par ELISPOT ou par cytomé-trie en flux [62]. Les durées d’incubation des cellules peuventêtre soit courtes (16 à 24 heures), soit longues (de 4 à 6 jours)[61]. Cependant, les réponses obtenues en fonction de ladurée d’incubation ne sont pas superposables. Les incubations

Tableau V.

Résultats des évaluations d’agrément (en pourcentage) et du coef-ficient κ entre le Test Cutané à la Tuberculine (TCT) et les testsin vitro mesurant la production l’Interféron gamma par les lym-phocytes circulants de personnes infectés (TCT positif ) ou non(TCT négatif ) par le bacille de la tuberculose mis en présence dePPD et suivant leur statut VIH (positif ou négatif ).

Référence VIHnégatifs

Agrément 1 VIHpositifs

Agrément 2

Converse et (1997) [46]


Total

40 (6/15)100 (17/17)72 (23/32)


Total

73 (16/22)92 (11/12)

79 (27/34)

Kimuraet al (1998) [35]


Total

50 (115/229)89 (63/71)

59 (178/300)(k = 0,26)


Total

85 (128/151)56 (9/16)

82(137/167)(k = 0,28)

Bellete et al (2002) [47]


Total

68 (43/63)70 (92/132)

70 (135/194)(K = 0,68)


Total

85 (22/26)40 (11/28)

61 (33/54)(k = 0,35)


Rev Mal Respir 2007 ; 24 : 453-72 460

courtes évaluent les réponses des lymphocytes T « effecteurs-mémoires » (LEM), les incubations longues sont associées àl’expansion clonale des Lymphocytes T « mémoires » (LM).Les LEM ont une demi-vie courte et ne seraient présents dansla circulation sanguine qu’au décours d’une infection récente.Les LM ont une demi-vie longue et persistent dans la circula-tion sanguine longtemps après l’infection. Nous n’envisage-rons dans cette revue que les résultats obtenus pour desincubations courtes, retenues dans les tests actuellement com-mercialisés et pour le diagnostic de la TB-infection latente.

L’augmentation de la spécificité a été démontrée defaçon non équivoque par Johnson et coll. [63] qui furent lespremiers a montré que la vaccination par le BCG n’interfé-rait pas avec la réponse in vitro des lymphocytes T en pré-sence d’ESAT-6 comparativement à celle obtenue enprésence de PPD (tableau VI). En absence de toute TB-infection latente ou de TB-maladie, les étudiants ayant étévaccinés récemment par le BCG présentaient des réponsesin vitro positives avec le PPD, mais aucune réponse à l’anti-gène ESAT-6 (20 % vs 0 %, respectivement). Par ailleurs,chez ces étudiants, le test in vitro utilisant le PPD révélaitplus de réponses positives après vaccination que le TCT(20 % vs 13 %). L’augmentation de spécificité ne s’accompa-gnait que d’une faible diminution de la sensibilité testée chezdes patients ayant une TB-maladie (ESAT-6 = 58 % ;PPD = 63 %). La sensibilité inférieure de l’ESAT-6 par rap-port à celle obtenue in vitro avec le PPD a été retrouvée ulté-rieurement dans différentes études lorsqu’un seul antigèneétait utilisé comparativement à l’emploi d’une combinaisonde plusieurs polypeptides ou d’une protéine recombinante[26, 64]. L’utilisation de plusieurs antigènes ne s’accompa-gnait pas en général d’une diminution des valeurs de la spéci-ficité, comme cela a été démontré ultérieurement [56, 58,64]. C’est la raison pour laquelle les kits actuellement com-mercialisés proposent une association de plusieurs antigènessous formes de peptides synthétiques.

Comme cela était prévisible, les publications ultérieures,évaluant des patients atteints d’infections dues à M. kansasiiet à M. marinum, ont montré que ceux-ci présentaient desréponses positives avec ces tests [65, 66]. Aucune étude n’a étépubliée relative aux infections par M. szulgai.

Intérêts logistiques

La réponse biologique est obtenue rapidement, les testsin vitro détectent la production in vitro d’INF-γ en 16 à24 heures. Différents kits ont été proposés ces dernières années(tableau VII). Les 2 tests qui sont actuellement commerciali-sés, sont proposés sous la forme de Kit prêt à l’emploi. Le pre-mier (QuantiFERON-TB Gold In-Tube®; Cellestis Europe,Darmstadt D-64293, Allemagne) correspond à un kit de troi-sième génération qui permet le dosage par ELISA de l’INF-γ àpartir du plasma obtenu après incubation de 1 ml de sang

Tableau VII.

Caractéristiques des différents kits commerciaux qui sont, ou ont été proposés et testés, pour la mesure de la production d’interférongamma in vitro à partir du sang circulant.

QuantiFERON® T-SPOT-TB®

Société Cellestis Immunotech Oxford

Évolution des tests 1ère génération 2e génération 3e génération 1ère génération

Nom commercial QuantiFERON-TB® QuantiFERON –TB Gold® QuantiFERON–TB Gold InTube®

T-SPOT-TB®

Technique ELISA ELISA ELISA ELISPOT

Test réalisé sur Sang complet Sang complet Sang complet PBMCs

Antigènes PPD ESAT-6/CFP10 ESAT-6/CFP10+Tub 7.7 ESAT-6/CFP10

Nature des antigènes Protéine Peptides Peptides Peptides

Contrôle positifContrôle négatif

PHAPPD B / sérum φ

PHANil

PHANil

PHANil

Résultats obtenus 16-24h 16-24h 16-24h 16-24h

Tableau VI.

Évaluation comparative des résultats (pourcentage des réponsespositives) obtenus avec le Test Cutané à la Tuberculine (TCT) etle test QuantiFERON utilisant soit le PPD (QF-PPD) soitl’ESAT-6 (QF-ESAT-6) in vitro chez des personnes saines vacci-nées par le BCG (testés 5 mois après) et des patients tuberculeux(Johnson et coll. [63]).

BCG Patients TB maladie

Test utilisé Avant (n = 60)

Après (n = 54)

(n = 19)

TCT* 0,0 % 13,0 % NT

QF-PPD** 3,3 % 20,0 % 63 %

QF-ESAT-6** 0,0 % 0,0 % 58 %

* Valeur seuil : en absence de BCG : = />10 mm, après BCG =/>15 mm ;** Valeur seuil : moyenne + 5 erreurs standards des résultats obtenus chezles étudiants avant vaccination.



complet dans un tube contenant 3 antigènes [peptides chevau-chant d’une taille de 16-25 mer correspondant à l’ESAT-6, auCFP10 et au TB7 [7]. Deux tubes additionnels sont adjointspour recevoir chacun 1 ml de sang, l’un sans antigène (Nil)servant de témoin négatif, l’autre contenant un mitogène(PHA) servant de témoin positif d’une immunocompétence etde test de contrôle de qualité. Le second kit (T-SPOT-TB® ;Oxford Immunotec, Abingdon, Oxfordshire, OX14 4RJ, UK)permet la numération des lymphocytes T sécrétant l’INF-γaprès isolement et incubation des cellules mononuclées(PBMCs) du sang périphérique en présence de deux pools depeptides chevauchant (représentatifs de l’ESAT-6 et CFP10)par une technique ELISPOT.

Troisième étape : évaluation de la sensibilité

et de la spécificité

Plusieurs revues récentes ont fait le bilan des résultatspubliés relatifs à l’utilisation de ces tests in vitro [61, 67, 68].La revue générale de Pai et coll. analyse les résultats avecl’ensemble des différentes méthodologies utilisées dans laTB-maladie et la TB-infection latente [61].

Pour l’évaluation des valeurs diagnostiques de ces testsin vitro, seules les études ayant mesuré les réponses après unebrève durée d’incubation ont été prises en compte dans notrerevue. Cette méthodologie a été choisie car elle permet d’éva-luer la fonction des lymphocytes « effecteurs mémoires »circulants impliqués dans une réponse immunologique active[69]. Les valeurs diagnostiques ont été évaluées dans laTB-maladie et dans la TB-infection latente avec des métho-dologies différentes. Ces études ont utilisé différents kits dontles caractéristiques sont données dans le tableau VII.

Dans la TB-maladie

Les valeurs diagnostiques ont pu être évaluées et compa-rées au TCT en premier lieu dans le TB-maladie dont le dia-gnostic est indépendant des tests immunologiques. Lediagnostic de la TB-maladie était retenu grâce à la documen-tation bactériologique et/ou histologique (voir infra). En casd’absence de documentation biologique, la forte suspicion cli-nique et radiologique et l’efficacité d’un traitement antituber-culeux étaient également retenues pour affirmer a posteriori laréalité de la TB-maladie.

Sensibilité

Les sensibilités (en pourcentage) obtenues dans lesdifférentes études utilisant le QF-TB (avec le PPD), leQF-TB Gold (avec ESAT-6/CFP10) ou l’ELISPOT (équiva-lent au T-SPOT-TB) ont été comparées à celle du TCT(tableau VIII). Quatre études rapportent les résultats obtenusavec le QF-TB incluant un nombre variable de patients(de 21 à 129 patients) [47, 63, 70, 71]. Selon ces études, lasensibilité du QF-TB était de 63 à 91 %. Les résultats obte-nus avec les trois études utilisant le QF-TB Gold, incluant de

48 à 118 patients, donnaient une sensibilité variant de 81 à89 % [72-74]. Dans tous les cas, cette sensibilité était égaleou supérieure à celle du TCT. Les trois études utilisant latechnique ELISPOT ont inclus de 47 à 72 patients [69, 75,76] et montraient une sensibilité variant de 83 à 100 %.Dans une étude plus récente, la sensibilité du T-SPOT-TB aété évaluée à 97 % [66]. La sensibilité était toujours supé-rieure à celle du TCT, en particulier chez les sujets VIH posi-tifs comme cela a été démontré par Chapman et coll. [75].Une étude plus récente a comparé, sur une même populationde patients tuberculeux, les valeurs de sensibilité du TCT, duQF-TB Gold et du T-SPOT-TB. Les valeurs étaient respecti-vement de 70 %, 74 % et de 83 %, mais sur un effectif faiblede patients [77].

Les différences de sensibilité observées dans ces étudespubliées pourraient être liées au choix des populationsétudiées : capacité différente de réponse en fonction desrégions, des groupes ethniques testés [78, 79] ou de la sévéritéde la TB-maladie (associée fréquemment à une faible réponsevoire à une absence de production d’INF-γ). Par ailleurs, il aété montré que la sensibilité du test QF-TB Gold était équi-valente dans les formes pulmonaires et extrapulmonaires de laTB-maladie [72, 80, 81]. En dehors de la publication signaléeplus haut [75], peu d’études ont été réalisées chez des patientstuberculeux co-infectés par le VIH [77, 82]. Il serait impor-tant de réaliser une étude sur la réponse aux antigènes spécifi-ques de M. tuberculosis chez ces patients co-infectés, àdifférentes étapes de leur immunodépression. Des résultatspréliminaires avec le T-SPOT-TB semblent indiquer que lesréponses positives persistantes chez les patients co-infectésseraient liées au maintien d’une réponse des cellules T CD8+[83].

Spécificité

Les valeurs de spécificité ont été obtenues dans lesmêmes études utilisant des sujets témoins sans facteurs de ris-que d’infection par M. tuberculosis (tableau IX). L’analyse desrésultats des 7 études, incluant de 39 à 216 sujets montre quela spécificité du QF-TB variait de 73 à 92 % [47, 70, 71],celle du QF-TB Gold (39 à 216 patients inclus) était supé-rieure allant de 96 à 100 % [63, 72-74]. La spécificité étaittoujours supérieure à celle du TCT en particulier chez lessujets vaccinés par le BCG, comme signalé plus haut [63]. Laspécificité des techniques ELISPOT, proches du T-SPOT-TB, a été évaluée dans quatre études incluant entre 40 et115 sujets, elle allait de 31,4 % à 100 % en fonction despopulations étudiées [69, 75, 77, 83]. Les plus faibles valeursétaient obtenues dans le cadre d’une population à forte endé-mie de TB-maladie et dans des populations à risque [75, 84].

Les raisons expliquant la spécificité inférieure à 100 %des tests in vitro dans les cas de TB-maladie (obtenues dansles études citées plus haut) ont été réévaluées récemment parune analyse plus précise des populations témoins [72]. Ainsi,cette étude a démontré que les témoins malades non tuber-culeux, faussement positifs, avaient des facteurs de risque de


Rev Mal Respir 2007 ; 24 : 453-72 462

contage tuberculeux plus nombreux que les témoins ayantune réponse INF-γ négative. Ceci démontrait que ces testsn’étaient pas capables de différencier la TB-maladie de la TB-infection latente. Par ailleurs, comme cela a été signalé plushaut, ces tests étaient aussi positifs en cas d’infection par cer-taines mycobactérioses atypiques, comme l’a démontré uneautre étude récente [66] dans laquelle un certain nombre depatients, inclus initialement comme suspects de TB-maladie,était en fait atteints d’infection à M. kansasii et présentaientdes réponses positives alors que des patients atteints d’infec-tions par M. avium présentaient des réponses négatives,comme cela avait été observé antérieurement [65, 85].

Dans la TB infection

Un TCT positif reste actuellement le seul indicateuremployé pour définir de la TB-infection latente. On ne peutévaluer des valeurs diagnostiques des tests immunologiquesin vitro que par rapport au TCT et non par rapport à la défi-nition clinique de l’infection tuberculeuse latente. Or la sensi-bilité du TCT pourrait être inférieure à 100 %. C’est la raison

pour laquelle certaines équipes se sont attachées à évaluer laconcordance entre chaque technique (test in vitro et TCT)par la mesure de l’agrément et du facteur κ. D’autres ont étu-dié les valeurs respectives de la positivité des tests in vitro parrapport au TCT dans des situations (sujets contacts d’un casde TB-maladie bacillifère) où elles évaluaient la probabilité durisque infectieux en mesurant deux critères majeurs : le tempset la proximité du contact avec le cas index dans les enquêtesautour d’un cas (tableau X). Ainsi, l’élément le plus impor-tant, démontré dans ces différentes études [87, 90-94], mon-tre la très forte corrélation entre les résultats positifs del’ELISPOT et la proximité des sujets contacts avec le cas con-tagieux.

Cependant, une autre variable essentielle intervient dansl’interprétation des tests in vitro, c’est la prévalence de latuberculose dans la population étudiée. Par exemple, dans unpays comme l’Inde ayant une forte endémie tuberculeuse, unepremière étude avait montré que 80 % des sujets témoins pré-sentaient des réponses positives avec un test ELISPOT [84].Une étude plus récente de Pai et coll., utilisant le QF-TBGold, donnait des chiffres plus faibles, de l’ordre de 40 %

Tableau VIII.

Résultats des séries de cas étudiant la sensibilité du test ELISA (QuantiFERON ®) et du test ELISPOT, utilisant différents antigènes, chezdes patients atteints de tuberculose-maladie.

Patients testés Test utilisé

ELISA (QF-TB) TCT

Caractéristiques N Antigène Se Tuberculine (seuil/mm)

Se Référence

Patients avec une tuberculose active, culture positive

21 PPD 71 5 TU (> 10) 95 [47]


57 PPD 91,2 5 TU (> 5) 64,9 [70]

Patients avec une tuberculose pulmonaire ou extra pulmonaire

129 PPD 81 10 UI (> 10) 89 [71]

Patients avec une tuberculose active 48 PPD/ESAT-6 63/58 NT [63]

Patients avec une tuberculose active 48 ESAT-6/CFP10 85 NT [72]

Patients atteints de tuberculose active, culture positive avec un traitement de moins d’une semaine

118 ESAT-6/CFP10 89 3 TU (> 5) 65,8 [73]


54 ESAT-6/CFP10 81 2 TU (> 10) 78 [74]

Patients testés ELISPOT TCT

Caractéristiques Antigène Se Tuberculine (seuil/mm)

Se Référence


47 ESAT-6 95 1 TU (> 5) 69 [69]

Patients avec une tuberculose active, – VIH négatifs– VIH positifs

1139

ESAT-6/CFP10ESAT-6/CFP10

10090

5 TU (> 10) [75]

Enfants africains atteints de tuberculose confirmée

57 ESAT-6/CFP10 83 2 TU (> 5) 63 [76]

Patients atteints de tuberculose pulmonaire ou extrapulmonaire

72 ESAT-6/CFP10 97,2 5 TU [66]

N = nombre ; Se = sensibilité ; NT = non testé.



chez les personnels soignants [87]. Il est donc essentiel qu’unclassement précis des populations témoins soit effectué enfonction des facteurs de risque d’être réinfectées en perma-nence par M. tuberculosis.

Les résultats exprimés par ces deux kits sont donnés avecune réponse qualitative de positivité ou de négativité. Dansl’état actuel des connaissances, ils ne peuvent donner ni uneindication sur l’ancienneté de la TB-infection latente (ou ducontage), ni indiquer la probabilité d’une progression de laTB-infection latente vers la TB-maladie. Une seule étude, enÉthiopie s’est intéressée au devenir des sujets contacts infectésau sein des familles ayant eu un ou plusieurs cas de TB mala-die [95]. Après un suivi de 2 ans, la probabilité de progressionvers la TB-maladie était plus importante chez les sujets con-tacts ayant un test in vitro positif (86 %) que chez les sujetscontacts ayant un test négatif (18 %) au début de l’étude.Parallèlement, Pai et coll. [87], utilisant le QF-TB Gold, ontmontré l’excellente corrélation entre le pourcentage de testsin vitro positifs et la taille du TCT chez les personnels de

santé d’un hôpital en Inde [87]. La valeur prédictive d’un testin vitro pourrait ainsi se rapprocher de celle du TCT, commecela est indiqué dans les recommandations des CDC pour laprise en charge des personnes à risque [96]. Un test in vitropositif, en l’occurrence le QF-TB Gold, le seul ayant reçul’approbation de la FDA aux USA (décembre 2004), est con-sidéré comme l’équivalent d’un TCT positif [97].

• Pour pallier les insuffisances du TCT pour le diagnostic de la TB-infection latente, plusieurs tests immunologiques ont été développés.• Une première étape a consisté à valider les tests de mesure de la production d’INF- .• Il existe une bonne concordance entre les tests de dosage de l’INF- in vitro et le TCT au PPD mais ce dernier est très peu spécifique chez le sujet vacciné par le BCG ou infectés par les mycobactéries atypiques.

Tableau IX.

Résultats des séries de cas étudiant la spécificité du test ELISA (QuantiFERON ®) et du test ELISPOT, utilisant différents antigènes chezdes sujets sans facteur de risque d’infection par Mycobacterium tuberculosis.


ELISA (QF-TB) TCT

Caractéristiques N Antigène Sp (%) Tuberculine (seuil/mm)

Sp (%) Références

Habitant de Baltimore (USA) sans antécédent d’exposition à M. tuberculosis

52 PPD 85 5 TU (> 15) 96 [47]

Personnes sans antécédent d’exposition à M. tuberculosis, non vaccinés par le BCG

42 PPD 92 5 TU (> 10) 95,2 [70]

Patients ayant une maladie pulmonaire non tuberculeuse

100 PPD 73 10 UI (> 10) 73 [71]

Étudiants en médecine– avant vaccination par le BCG– après vaccination par le BCG

6060

PPD/ESAT-6PPD/ESAT-6

97/10080/100

10 TU (> 10)10 TU (> 10)

10087

[63]

Sujets sains vaccinés par le BCG 39 ESAT-6/CFP10 97,4 NT [72]

Étudiants japonais vaccinés par le BCG, à faible risque d’infection par M. tuberculosis

216 ESAT-6/CFP10 98,1 3 TU (> 10) 35,4 [73]

Étudiants en médecine, à faible risque d’infection par M. tuberculosis

99 ESAT-6/CFP10 96 2 TU (> 10) [74]

Caractéristiques N ELISPOT TCT Références

Individus vaccinés par le BCG sans risque d’infection par M. tuberculosis

26 ESAT-6 100 Heaf test (> II) [69]

Patients témoins sans tuberculose 47 ESAT-6 92 Heaf test (> II) [77]

Sujets britanniques vaccinés par le BCG sans risque d’infection par M. tuberculosis

40 ESAT-6/CFP10 100 1 TU (> 10) [83]

Adultes sains (Zambie)– VIH négatifs– VIH positifs

Adultes sains britanniques

542140

ESAT-6/CFP10ESAT-6/CFP10ESAT-6/CFP10

31,457,1100

5 TU (> 10)5 TU (> 10)5 TU (> 10)

[75]

N= nombre ; Sp. = spécificité.


Rev Mal Respir 2007 ; 24 : 453-72 464

• Dans une deuxième étape, on a cherché à isoler des antigènes plus spécifiques.• On a utilisé la détection de l’INF- , produit par les cellules sanguines mises en présence de ces antigènes, après une incubation courte évaluant les réponses des lymphocytes T « effecteurs-mémoires » (LEM).• Les LEM ont une demi-vie courte et ne seraient présents dans la circulation sanguine qu’au décours d’une infection récente.• Dans une troisième étape, on a évalué la sensibilité et la spécificité.• Ces tests ne permettent toutefois pas de différencier la TB-maladie de la TB-infection latente.

Avantages et limites des tests

immunologiques in vitro

Avantages

Les deux tests in vitro actuellement disponibles, ayantreçu le marquage CE, présentent pour chacun d’entre euxplusieurs avantages quant à leur pertinence médicale(tableau XI).

Spécificité et sensibilité

L’intérêt majeur de ces tests in vitro est l’emploi d’antigè-nes spécifiques du complexe M. tuberculosis, leur permettant

Tableau X.

Résultats des séries de cas étudiant la sensibilité du test ELISA (QuantiFERON ®) et du test ELISPOT, utilisant différents antigènes chezdes sujets contacts à risque variable d’infection par Mycobacterium tuberculosis.


ELISA (QF-TB) TCT

Caractéristiques N Antigène Se Tuberculine (seuil/mm)

Se Références

Sujets contacts à risque élevé d’infection

– vaccinés par le BCG– non vaccinés par le BCG

6693

PPD 51.544,1

5 TU (> 5)5 TU (> 5)

64,9 [70]

Sujets contacts à risque 48 ESAT-6/CFP10 44 2 TU (> 10) 71 [74]

Sujets contacts non vaccinés– à risque élevé– à risque faible

4540


535

2 TU (> 10)2 TU (> 10)

55 [86]

Personnels de santé (Inde) 726 ESAT-6/CFP10 40 1 TU (> 10) 41 [87]

ELISPOT TCT

Sujets contacts à risque élevé de tuberculose infection latente

26 ESAT-6 85 1 TU (> 5) [88]

Sujets contacts à risque élevé de tuberculose infection latente

92 PPD/ESAT-6 + CFP10

40/18,5 5 UI (> 5) 4,5 [89]

Étudiants contacts à risque de tuberculose infection latente

– même classe que le patient– même année, mais classe différente– même école, contact possible (week-end)– sans contact (a priori)

535 ESAT-6/CFP10ESAT-6/CFP10ESAT-6/CFP10ESAT-6/CFP10

100533817

10 TU (> 10)10 TU (> 10)10 TU (> 10)10 TU (> 10)

90514020

[85]

Sujets contacts à risque de tuberculose infection latente

– faible – élevé

3754


522

10 TU (> 10)10 TU (> 10)

3550

[91]

Sujets contacts à risque de tuberculose infection latente

413 ESAT-6/CFP10 39 5 TO (> 5) 50 [92]

- US born, non vaccinés par le BCG

185 ESAT-6/CFP10 32 5 TO (> 5) 31

- Foreign born, vaccinés par le BCG

228 ESAT-6/CFP10 49 5 TO (> 5) 70

N = nombre ; Se = sensibilité ; NT = non testé.



d’échapper aux réactions croisées induites par la vaccinationpar le BCG ou par les MNT [66, 85]. Ils seraient aussi plusperformants que le TCT dans l’aide au diagnostic desTB-maladie et indépendants de la localisation de la TB [80].Ils sont très supérieurs au TCT en ce qui concerne la détec-tion des contacts en fonction du risque infectieux.

Rapidité et objectivité

Un autre avantage majeur de ces techniques in vitro estl’obtention en moins de 24 heures de résultats objectifs, don-nant des valeurs interprétatives, exprimées en positif ou néga-tif. Ces résultats sont reproductibles et ne dépendent ni dumédecin prescripteur ni du biologiste ayant effectué le dosage.De plus, l’intérêt de ces tests in vitro est lié au fait qu’ils nesont pas associés à un rebond des réponses immunologiquestelles qu’elles ont été observées avec le TCT (effet « booster »)en cas de répétition du test.

Informations complémentaires

sur l’état immunitaire

Ces tests disponibles actuellement devraient permettred’évaluer l’immunocompétence du sujet testé par l’emploid’un mitogène utilisé comme témoin positif. Les résultatsexprimés en « indéterminés » sont indicatifs d’une part d’uneimpossibilité d’interprétation des résultats avec les antigènes

spécifiques, et d’autre part ils indiquent une potentielledépression du système immunitaire. En fait, il semble que leQF-TB Gold détecterait plus fréquemment une immunodé-pression que le T-SPOT-TB [98].

Pas de seconde visite

Ces tests sont réalisés en un seul temps, et ne nécessitentqu’une seule ponction veineuse, pouvant être effectuée par lemédecin prescripteur (nouvelle présentation de prélèvementindividuel du QF-TB- « QuantiFERON® Single Patient Pack).

Cinétique d’évolution sous traitement

Il est possible que l’utilisation de ces tests comme outilsde suivi et d’évaluation de l’efficacité thérapeutique chez lespatients atteints de TB-maladie ou de TB-infection latentepuissent être généralisés. Si on ne dispose d’aucune étudepubliée à ce jour évaluant le QF-TB Gold In Tube, quatre étu-des longitudinales utilisant la technique ELISPOT ont étépubliées, deux relatives au suivi thérapeutique de patientsatteints de TB-maladie [80, 99] et deux chez des sujets con-tacts ayant présenté une TB-infection latente [100, 101]. Deces quatre études il ressort, en première analyse, que la diminu-tion du nombre de cellules produisant de l’IFN-γ semble êtrebien corrélée avec une efficacité thérapeutique à la fois dans laTB-maladie et pour les sujets contacts infectés. Le degré de

Tableau XI.

Critères et caractéristiques opérationnels d’un test biologique idéal pour la lutte contre la tuberculose et résultats obtenus avec le TestCutané à la Tuberculine (TCT) et les tests in vitro commercialisés actuellement.

Critères Test idéal TCT QuantiFERON® T-SPOT-TB®

Capable de discriminer

• TB-maladie versus maladie non Tuberculeuse OUI OUI OUI OUI

• TB-maladie versus TB-infection latente OUI NON NON NON

Potentiel pour mesurer • progression de TB-infection vers la TB-maladie OUI OUI Non évalué Non évalué

• monitoring thérapeutique OUI NON Non évalué OUI

• immunodépression OUI NON OUI NON

Influencé par • Vaccination par le BCG NON OUI NON NON

• Sensibilisation par MNT NON OUI NON NON

• L’origine géographique des personnes NON NON NON OUI

• Un test antérieur (relance immunologique) NON OUI NON NON

• La co-infection par le VIH NON OUI OUI NON

• Par le polymorphisme HLA NON NON NON OUI

Caractéristiques opérationnelles

• Témoin positif interne OUI NON OUI OUI

• Nécessité d’une 2e visite NON OUI NON NON

• Temps pour obtention des résultats COURT 48-72h 16-24h 16-24h

• Interprétation des résultats OBJECTIVE subjective objective objective

• Valeurs seuil NA mm 0.35 IU/mL 10 SPOT/106 cell.

• Données Informatisées OUI NON OUI OUI


Rev Mal Respir 2007 ; 24 : 453-72 466

cette diminution a été mesuré et était de 5 % par semaine [80]avec fréquemment un léger rebond survenant au début dutraitement [100]. Cependant, cette défervescence a été aussiobservée aussi chez des sujets contacts infectés (ELISPOT+)non traités ayant un TCT négatif [101] et serait liée à la capa-cité de ces personnes à contrôler la réplication mycobacté-rienne [102]. Des études cliniques longitudinales sur un pluslong terme devraient être réalisées afin d’évaluer le devenir deces personnes.

Équivalence des deux kits disponibles

Des études récentes ont évalué les performances des deuxméthodologies proposées (ELISA versus ELISPOT), utilisantles mêmes antigènes chez les mêmes patients tuberculeux etchez des contacts infectés [103, 104]. Les résultats montrentl’équivalence des deux méthodes utilisées en ce qui concerne lasensibilité et une bonne proportionnalité entre la quantité del’INF-γ produit et dosé dans le plasma par ELISA et le nom-bre de cellules sécrétant cette protéine par un test ELISPOT.Une augmentation de sensibilité du QF-TB Gold In Tube parrapport au QF-TB Gold a été rapportée récemment [105].

La comparaison de la valeur opérationnelle entre lesdeux tests actuels donne un avantage certain au QF-TB Goldin Tube® par rapport au T-SPOT-TB® du fait de la simplicitéde manipulation (incubation directe du sang complet dans lestubes prêts à l’emploi, une seule centrifugation et la réalisationd’un ELISA) et d’interprétation (logiciel d’analyse des résul-tats). Pratiquement tout laboratoire d’analyse médicale estcapable de réaliser ce test en France.

La place de ces tests in vitro se dessine ainsi trèsaisément : ils pourraient prendre la place du TCT sans enavoir les inconvénients ayant en plus de nombreux avantagesopérationnels et logistiques. Cependant, si certaines indica-tions semblent suffisamment validées (dépistage d’uneTB-infection latente chez l’adulte au cours d’une enquête cascontact, chez des sujets inclus pour un traitement par anti-TNF-α, dans le suivi régulier des personnels de santé à ris-que), d’autres nécessiteront de nombreuses études cliniquespour les valider.

Limites

Les limites des deux kits actuellement disponibles sontliées à différents facteurs : la nature même des peptides utili-sés, l’absence de discrimination actuelle entre TB-maladie etTB-infection latente, les impératifs biologiques, le type depopulations étudiées et le coût de ces tests (tableau XI).

Nature des peptides utilisés

Ainsi, si ces tests discriminent parfaitement entreTB-maladie due au complexe M. tuberculosis et les mycobac-térioses par M. avium, ils sont cependant positifs chez despatients infectés par M. kansasii [65, 66] et M. marinum [65].Dans le premier cas, le diagnostic est aisément rectifié par lesexamens microbiologiques ; la sanction thérapeutique, si elle

a lieu d’être, est peu différente. En ce qui concerne la présen-tation clinique des infections par M. marinum, elle est diffé-rente et l’isolement bactérien viendra confirmer ou infirmer lediagnostic présomptif. De la même manière, la présence de larégion RD1 chez M. leprae pourrait entraîner des résultatsfaussement positifs chez les patients atteints de lèpre [60,106]. Ainsi, la lèpre étant prévalente dans les pays à forteendémicité de TB-infection latente, la part respective de cha-que infection pourrait être difficile à mettre en évidence.

Absence de discrimination actuelle

entre TB-maladie et TB-infection latente

L’absence de discrimination entre TB-maladie etTB-infection latente est une limite importante actuelle desdeux tests in vitro disponibles. En ce qui concerne le dépistaged’une TB-infection latente, malgré le gain de spécificité parrapport au TCT, ils ne permettent pas chez un sujet ayant unrésultat positif d’éliminer une TB-maladie, nécessitant alors laréalisation d’examens complémentaires visant à éliminer celle-ci avant d’entreprendre un traitement préventif.

Par ailleurs, aucun des deux tests ne donne d’indicationquant à la datation réelle du contage en cas de positivité. Desétudes cliniques longitudinales des cas contact devraient êtreréalisées afin de répondre à cette question.

Enfin, aucun de ces deux tests qualitatifs ne donnent devaleur prédictive relative au risque de progression de laTB-infection latente vers la TB-maladie. Cette progressiondépend de facteurs variés impliquant la susceptibilité indivi-duelle, l’environnement et des événements iatrogéniquesinfluençant la réponse immunitaire dont plusieurs sontabsents au moment de la réalisation du test biologique. Il estcertain, que des études cliniques longitudinales et prospecti-ves à long terme (comme cela a été réalisé pour le TCT)devraient être menées afin de répondre à cette question, touten connaissant les limites éthiques de telles études.

Impératifs biologiques

La réalisation technique de ces deux tests nécessite quel’incubation du sang complet (ou des cellules) avec les antigè-nes soit faite dans un délai réduit après le recueil du sang péri-phérique. Ainsi, il a été démontré récemment, en particulieravec le T-SPOT-TB® que l’incubation des cellules devait êtrefaite en moins de 24 heures : un délai supérieur à 48 heuresentraînant une réduction de 50 % de la sécrétion d’IFN-γ. Demême il a été démontré que la conservation des cellules(PBMCs), sous forme congelée, entraînait une diminutionimportante des capacités de sécrétion de ces cellules aprèsdécongélation [66].

Populations étudiées

Ces tests ont surtout été validés chez des adultes et peud’études ont concerné des enfants infectés ou ayant uneTB-maladie. Une étude en Afrique du Sud, utilisant la



méthode ELISPOT dans une population d’enfants (incluantdes sujets co-infectés par le VIH) a montré une sensibilitéplus grande du test in vitro par rapport au TCT, à la fois pourles enfants atteints de TB-maladie et chez ceux ayant uneTB-infection latente [76]. D’autres études plus récentes, ontconfirmé ces résultats [84, 89, 90, 107, 108]. Des études sonten cours pour évaluer cette population infantile, en particulierdans les pays où le BCG est encore recommandé ou obliga-toire, comme en France.

Enfin, comme signalé plus haut, les études évaluant leslimites des performances de ces tests in vitro en fonction del’immunodépression devraient être menées pour fixer lesdegrés d’immuno-incompétence pour juger de la validité desrésultats. À l’heure actuelle, seule une appréciation globale aété utilisée : la réponse à la PHA [82]. Une absence de résul-tats positifs à ce contrôle positif entraîne la notion de résultatsindéterminés.

Des études semblent indiquer que la fréquence desréponses indéterminées serait plus grande lors de la réalisationdu test QuantiFERON Gold, par rapport à l’ELISPOT [98].Cependant, cette différence pourrait être expliquée par deuxparamètres. Le premier est relatif au nombre de cellules impli-quées dans le test. La technique ELISPOT utilise un nombrefixe de cellules mononuclées (2 × 105/mm3) par puits, alorsque pour le QF-TB Gold, utilisant l’incubation en sang com-plet, aucune concentration cellulaire n’est utilisée. Une dimi-nution possible du nombre de cellules mononuclées du sangpériphérique en cas d’immunodépression pourrait ainsi êtrecorrigée avec la technique ELISPOT. Le deuxième paramètrepourrait être lié à la concentration du mitogène utilisée dansles tubes témoins positifs du QF-TB Gold in Tube : la dosesuboptimale de PHA ayant été ajustée pour définir uneimmunodépression. Il a été bien montré, par ailleurs, qu’unnombre inférieur à 100/mm3 de CD4+ chez les patientsVIH+ entraînait une absence de réponse à la PHA [109].

Coût des tests in vitro

Enfin le dernier écueil des tests in vitro pourrait être lié àleur coût. Ainsi comme il est d’usage pour tout nouveau testbiologique proposé, en dehors de sa performance biologique etde sa pertinence médicale, se pose la question de son coût uni-taire et de son coût global, s’il était intégré dans le plan nationalde contrôle de la tuberculose en comparaison du TCT [110].

Le coût du TCT a été évalué aux États-Unis pour les per-sonnels soignants dans plusieurs hôpitaux et centres de santé.Ces coûts étaient situés dans une fourchette de 41 à363 dollars US pour les centres hospitaliers et de 176 à264 dollars US pour les centres de santé. Un gain significatifde ces coûts était obtenu par l’utilisation d’une seule visiteavec la réalisation d’un test biologique proposé plus haut[111]. Deux études récentes, l’une réalisée en Allemagne[112], l’autre en Suisse [113] démontrent de même les écono-mies potentielles qui seraient réalisées en utilisant les testsin vitro par rapport au TCT. Une étude médicoéconomique

est en cours de réalisation en France pour évaluer cette nou-velle approche, utilisant les tests in vitro, dans le cadre d’unplan renouvelé de lutte contre la tuberculose en France et enparticulier dans le but d’un dépistage actif des personnes àhaut risque de développer une TB maladie [32].

• Les avantages des tests immunologiques sont la spécificité et la sensibilité, ainsi que la rapidité et l’objectivité.• Ces tests permettent de détecter une immunodépression.• Ces tests permettent un suivi et une évaluation de l’efficacité thérapeutique chez les patients atteints de tuberculose latente.• Le test QF-TB Gold in Tube® est plus simple d’emploi et d’interprétation que le T-SPOT-TB®.• Parmi les inconvénients de ces tests, on compte l’existence de faux positifs, l’absence de discriminationentre TB-maladie et TB-infection, absence d’information sur le risque de progression de la TB-infection vers la TB-maladie, la nécessité de traiter rapidementles échantillons.• Les coûts de tests biologiques, avec une seule visite, sont moindres que ceux de la TCT.

Les populations ciblées par ces tests

En 2004 en France, les personnes de nationalité étran-gère, issues de l’émigration à partir des pays à forte endémietuberculeuse, représentaient 48,3 % des cas de TB-maladiedéclarées. Ce pourcentage est de 54 % chez les patients tuber-culeux pour les tranches d’âge de 15 à 39 ans. L’incidencedans ces tranches d’âge est de 13 fois supérieure à celle despopulations du même âge nées en France [7]. Des chiffressimilaires sont retrouvés aux États-Unis (53,7 % en 2004), enAngleterre (67 % en 2002) et en Australie (87 % en 2003).Les patients atteints de TB-maladie, nés à l’étranger, étaientarrivés en France en moyenne depuis 10,2 ans (médiane4 ans). Par ailleurs, il a été démontré que la prévalence de laTB-maladie chez les personnes en provenance des régions àforte endémie était identique à celle observée dans ces régionset que cette prévalence élevée perdurait au fil des années aprèsl’immigration dans les pays à faible endémie [114]. De cecidécoulent les recommandations du CDC américain pour pro-mouvoir uniquement le dépistage des personnes à haut risqued’infection récente ou ancienne afin de leur proposer une chi-mioprophylaxie antituberculeuse [97].

Par ailleurs, les personnes contact d’un cas de TB-mala-die récemment diagnostiquée, les personnels de santé tra-vaillant dans des secteurs exposés et les patients devantrecevoir des traitements immunodépresseurs sont toutes à ris-que et mériteraient d’être incluses dans un test de dépistageutilisant ces nouveaux tests biologiques.


Rev Mal Respir 2007 ; 24 : 453-72 468

D’autres populations à risque pourraient aussi bénéficierd’un dépistage systématique utilisant ces tests : les enfantsâgés de moins de 15 ans, les patients infectés par le VIH, ceuxatteints de diabète, de cachexie, etc.

Évolution technologique et biologique

Les limites actuelles des deux tests in vitro disponiblesayant été constatées, ceci ne limite en rien leur utilisation sui-vant les recommandations énoncées ci-dessus. Cependant denouvelles approches sont en cours d’évaluation tentant derépondre à certaines limitations actuelles.

Pour ce qui concerne la discrimination entre TB-infec-tion latente et TB-maladie, des publications récentes font étatde l’utilisation d’autres peptides ou de protéines recombinan-tes, différents de ceux utilisés dans les tests biologiques citésplus haut, permettant de différencier les patients atteints deTB-maladie de ceux atteints de TB-infection latente. Ainsi,de nouveaux peptides RD1 sélectionnés entraîneraient uneréponse positive uniquement chez les patients atteints deTB-maladie ; les individus ayant une TB-infection latenteprésenteraient un test in vitro négatif avec ces nouveaux pepti-des mais étaient positifs avec les peptides utilisés dans les kitsactuels [115, 116].

Une approche similaire a été entreprise par l’équipe deCamille Locht de l’Institut Pasteur de Lille grâce à l’isolementet la caractérisation d’un antigène dénommé Heparin-BindingHaemaglutinin (HBHA) [117]. Les lymphocytes T des per-sonnes ayant une TB-infection latente produisaient de l’Inter-féron-γ au contact de l’HBHA, les cellules T des patientsatteints de TB-maladie n’en produisaient pas [118].

Ces différentes approches soulignent le fait déjà connu,non pas d’une diversité majeure des antigènes potentiels pro-duits par M. tuberculosis, mais de l’extraordinaire diversité durépertoire des cellules immunitaires. Le but ultime des testsimmunologiques est donc de caractériser celles qui prédomi-nent en fonction des états pathologiques (TB-infectionlatente, TB-maladie) et peut être à terme de mettre en évi-dence celles qui seraient associées à une fragilité particulièrechez un hôte déterminé en relation avec le développementd’une TB-maladie.

Conclusion

De nouveaux tests immunologiques explorant in vitrol’immunité à médiation cellulaire sont disponibles dès à pré-sent. Ils sont caractérisés par un gain de performances par rap-port au TCT, unique test immunologique validé dans lediagnostic de la TB-infection latente ayant des valeurs prédic-tives du risque de progression vers la TB-maladie. Ce gain deperformance des nouveaux tests immunologiques commercia-lisés est lié d’une part à la spécificité des antigènes utilisés etd’autre part à l’objectivité des résultats obtenus en moins de

24 heures. La réalisation de ces tests in vitro est simple, enparticulier pour le QantiFERON-TB Gold In Tube®. Cetteapproche biologique va être appelée à remplacer le TCT(recommandations HAS janvier 2007).

Cependant, les données publiées sont encore insuffisan-tes pour juger de la valeur diagnostique réelle de ces tests danstoutes les situations évoquées et des études cliniques longitu-dinales devraient être entreprises afin de diminuer les limitesactuelles de ces tests biologiques, en particulier l’absence devaleur prédictive des tests positifs pour juger des risques deprogression des sujets vers la TB-maladie.

À R E T E N I R

• La TB-maladie reste une urgence mondiale de Santé Publique pour l’OMS.

• Un TCT très positif fait craindre l’évolution vers une TB-maladie symptomatique dans les années suivantes.

• Le TCT a une sensibilité moyenne de 75 à 90 % la TB-maladie, mais plus faible dans les formes disséminées sévères et chez l’immunodéprimé.

• Le TCT est relativement peu sensible et spécifique.

• Les nouveaux tests immunologiques mesurent la réactivité des lymphocytes T circulants mis en culture en présence d’antigènes spécifiques de M. tuberculosis.

• Ils visent à augmenter la spécificité et la sensibilité.

• Ces tests sont effectivement plus sensibles et spécifiques mais ils sont en outre plus rapides et objectifs, ils renseignent sur l’état immunitaire et ne nécessitent qu’une seule visite.

• La principale limite de ces tests est l’absence de discrimination entre TB-maladie et TB-infection.

• Les tests immunologiques, ne nécessitant qu’une seule visite, sont moins onéreux que les TCT.

Références

1 Corbett EL, Watt CJ, Walker N, Maher D, Williams BG,Raviglione MC, Dye C : The growing burden of tuberculosis: global



trends and interactions with the HIV epidemic. Arch Intern Med2003 ; 163 : 1009-21.

2 Advisory council for elimination of tuberculosis (ACET). Tuberculosiselimination revisited: obstacles, opportunities, and renewed commit-ment. MMWR Recomm Rep 1999 ; 48 : 1-13.

3 Dye C, Watt CJ, Bleed DM, Hosseini SM, Raviglione MC : Evolutionof tuberculosis control and prospects for reducing tuberculosis inci-dence, prevalence, and deaths globally. JAMA 2005 ; 293 : 2767-75.

4 INSERM : Tuberculose : la place de la vaccination dans la maîtrise dela maladie. Editions INSERM, 2004, Paris – www.inserm.fr.

5 Bégué P, Denis F, Girard M, Frottier J : Faut-il continuer à vaccinerpar le BCG en France ? Bull Acad Natle Méd 2005 ; 189, n° 6. Paris.Rapport du 28 juin 2005.

6 Allenbach D, Montagnier B, Souche A, Vallier N, Weill A,Chinaud F, Weill G, Fender P, Allemand H et le groupe Médipath : Lapopulation traitée par médicaments antituberculeux en 2003 : lesdonnées du régime général de l’Assurance maladie. Rev Med Ass Mal2005 ; 34 : 223-34.

7 Che D, Bitar D : Les cas de tuberculose déclarés en France en 2004.BEH 2006 ; 18 : 121-5.

8 Chouaid C, Antoun F : Organisation de la lutte anti-tuberculeuse :la mobilisation des pneumologues. Rev Mal Respir 2004 ; 21 : 475-7.

9 Watkins RE, Brennan R, Plant AJ : Tuberculin reactivity and the riskof tuberculosis: a review. Int J Tuberc Lung Dis 2000 ; 4 : 895-903.

10 Tuberculosis Research Center (ICMR), Chennai, India. Associationof initial tuberculin sensitivity, age and sex with the incidence oftuberculosis in South India : a 15 year follow-up. Int J Tuberc LungDis 2003 ; 7 : 1083-91.

11 Barnes PF, Fong SJ, Brennan PJ, Twomey PE, Mazumder A,Modlin RL : Local production of tumor necrosis factor and IFN-γ intuberculous pleuritis. J Immunol 1990 ; 145 : 149-54.

12 Guyot-Revol V, Innes JA, Hackforth S, Hinks T, Lalvani A : Regula-tory T cells are expended in blood and disease sites in patients withtuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 2006 ; 173 : 803-10.

13 Davidow A, Kanaujia GV, Shi L, Kaviar J, Guo X, Sung N,Kaplan G, Menzies D, Gennaro ML : Antibody profiles characteristicof Mycobacterium tuberculosis infection states. Infect Immun 2005 ;73 : 6846-51.

14 Lagrange PH, Simonney N, Wargnier A, Herrmann JL : Usefulnessof serological tests in childhood tuberculosis. Pediatr Pulmonology2001 ; 23 suppl : 61-4.

15 Ferroni A, Sermet-Gaudelus I, Le Bourgeois M, Pierre-Audigier C,Offredo C, Rottman M, Guillemot D, Bernede C, Vincent V, Berche P,Gaillard JL : Measurement of immunoglobulin G against Mycobacte-rial antigen A60 in patients with cystic fibrosis and lung infection dueto Mycobacterium abscessus. Clin Infect Dis 2005 ; 40 : 58-66.

16 Antoun F, Mallet HP : La tuberculose à Paris en 2003. Situationactuelle et contribution du Service de lutte anti-tuberculose. BEH2005 ; 17 : 70-2.

17 Fain O : Tuberculose extra-thoracique. Rev Prat 2002 ; 52 : 2127-32.18 Gaudelus J : Tuberculose de l’enfant. Rev Prat 2004 ; 52 : 2133-8.19 Honoré S, Vincensini JP, Hocqueloux L, Nogueira ME, Farge D,

Lagrange PH, Herrmann JL : Diagnostic value of a nested polymerasechain reaction assay on peripheral blood mononuclear cells frompatients with pulmonary and extrapulmonary tuberculosis. Int JTuberc Lung Dis 2001 : 5 ; 754-62.

20 Araj G, Talhouk RS, Itani LY, Jaber W, Jamaleddine GW : Compara-tive performance of PCR-based assay versus microscopy and culturefor the direct detection of Mycobacterium tuberculosis in clinical respi-ratory in Lebanon. Int J Tuberc Lung Dis 2000 ; 4 : 877-81.

21 Sarmiento OL, Weigle KA, Alexander J, Weber DJ, Miller WC :Assessment by meta-analysis of PCR for diagnosis of smear negativepulmonary tuberculosis. J Clin Microbiol 2003 ; 41 : 3233-40.

22 Schlüger NW : Changing approaches to the diagnosis of tuberculosis.Am J Respir Crit Care Med 2001 ; 164 : 2020-4.

23 Drouillon V : Diagnostic rapide de la tuberculose pulmonaire parextraction automatisée d’ADN suivie de PCR en temps réel à partird’échantillons respiratoires décontaminés et non décontaminés. ThèseUniversité Paris V, 2005.

24 Comstock GW, Livesay VT, Woolpert SF : The prognosis of a posi-tive tuberculin reaction in childhood and adolescence. Am J Epidemiol1974 ; 99 : 131-8.

25 Huebner RE, Schein MF, Bass JB Jr : The tuberculin skin test. ClinInfect Dis 1993 ; 17 : 968-75.

26 Andersen P, Munk ME, Pollock JM, Doherty TM : Specific immune-based diagnosis of tuberculosis. Lancet 2000 ; 356 : 1099-104.

27 Bierrenbach AL, Flyod S, Cunha C, Dourado I, Barreto ML,Pereira SM, Hijjar MA, Rodrigues LC : A comparison of dual skintest with Mycobacterial antigens and tuberculin skin test alone in esti-mating prevalence of Mycobacterium tuberculosis infection in a popu-lation survey. Int J Tuberc Lung Dis 2003 ; 7 : 312-9.

28 Lee E, Holzman RS : Evolution and current use of the tuberculin test.Clin Infect Dis 2002 ; 34 : 365-70.

29 Lunn JA, Johnson AJ, Fry FS : Comparison of Multipuncture liquidtuberculin test with Mantoux test. Lancet 1981 ; 1 : 695-8.

30 Bearman JE, Kleinman H, Glyer VV, LaCroix OM : A study of varia-bility in tuberculin test reading. Am Rev Respir Dis 1964 ; 90 : 913-9.

31 Sokal JE : Measurement of delayed skin-test responses. N Engl J Med1975 ; 293 : 501-2.

32 Bouvet E, Abiteboul D, Antoun F, Bessa Z, Billy C, Dautzenberg B,Decludt B, Gaudelus J, Jarlier V, Lerasle S, Siruguet O, Vincent V :Prévention et prise en charge de la tuberculose en France (Synthèse etrecommandations du groupe de travail du Conseil Supérieurd’Hygiène Publique de France 2002-2003). Rev Mal Respir 2003 ;20 : S1-S105.

33 Joint Tuberculosis Committee of the British Thoracic Society. Con-trol and prevention of tuberculosis in the United Kingdom: code ofpractice. Thorax 2000 ; 55 : 887-901.

34 Whalen CC : Diagnosis of latent tuberculosis infection. Measure formeasure. JAMA 2005 ; 293 : 2785-7.

35 Kimura M, Converse PJ, Astemborski J, Rothel JS, Vlahov D,Comstock GW, Graham NM, Chaisson RE, Bishai WR : Compari-son between a Whole-blood Interferon-gamma release assay (IGRA)and TST for the detection of tuberculosis infection among patients atrisk for tuberculosis exposure. J Infect Dis 1999 ; 179 : 1297-300.

36 Warren DK, Foley KM, Polish LB, Seiler SM, Fraser VJ : Tuberculinskin testing of physicians at a Midwestern teaching hospital: a 6 yearprospective study. Clin Infect Dis 2001 ; 32 : 1331-7.

37 Cole ST, Brosch R, Parkhill J, Garnier T, Churcher C, Harris D,Gordon SV, Eiglmeier K, Gas S, Barry CE 3rd, Tekaia F, Badcock K,Basham D, Brown D, Chillingworth T, Connor R, Davies R,Devlin K, Feltwell T, Gentles S, Hamlin N, Holroyd S, Hornsby T,Jagels K, Krogh A, McLean J, Moule S, Murphy L, Oliver K,Osborne J, Quail MA, Rajandream MA, Rogers J, Rutter S, Seeger K,Skelton J, Squares R, Squares S, Sulston JE, Taylor K, Whitehead S,Barrell BG : Deciphering the biology of Mycobacterium tuberculosisfrom the complete genome sequence. Nature 1998 ; 393 : 537-44.

38 Garnier T, Eiglmeier K, Camus JC, Medina N, Mansoor H, Pryor M,Duthoy S, Grondin S, Lacroix C, Monsempe C, Simon S, Harris B,Atkin R, Doggett J, Mayes R, Keating L, Wheeler PR, Parkhill J,


Rev Mal Respir 2007 ; 24 : 453-72 470

Barrell BG, Cole ST, Gordon SV, Hewinson RG : The completegenome sequence of Mycobacterium bovis. Proc Natl Acad Sci U S A2003 ; 100 : 7877-82.

39 Kaplan G, Luster AD, Hancock G, Cohn ZA : The expression of agamma interferon-induced protein (IP-10) in delayed immune res-ponses in human skin. J Exp Med 1987 ; 166 : 1098-108.

40 Vordermeier HM, Whelan A, Cockle PJ, Farrant L, Palmer N,Hewinson RG : Use of synthetic peptides derived from the antigensESAT-6 and CFP10 for differential diagnosis of bovine tuberculosisin cattle. Clin Diagn Lab Immunol 2001 ; 8 : 571-8.

41 Dessem N, Jones SL : Development of a human gamma-interferonenzyme immunoassay and comparison with TST for detection ofMycobacterium tuberculosis infection. Clin Diagn Lab Immunol 1998 ;5 : 531-6.

42 Stretton JA, Dessem N, Jones SL : Sensitivity and specificity of aGamma-Interferon blood test for tuberculosis infection. Int J TubercLung Dis 1998 ; 2 : 443-50.

43 Pottumarthy S, Morris AJ, Harrison AC, Wells VC : Evaluation ofthe tuberculin gamma-interferon assay: potential to replace the Man-toux skin test. J Clin Microbiol 1999 ; 37 : 3229-32.

44 Mazurek GH, LoBue PA, Daley CL, Bernardo J, Lardizabal AA,Bishai WR, Iademarco MF, Rothel JS : Comparison of Whole-bloodInterferon-gamma assay with TST for detecting latent Mycobacteriumtuberculosis infection. JAMA 2001 ; 286 : 1740-7.

45 Katial RK, Hershey J, Purohit-Seth T, Belisle JT, Brennan PJ,Spencer JS, Engler RL : Cell-Mediated Immunity response to tuber-culosis antigens: comparison of TST and measurements of in vitroInterferon-gamma production in Whole-blood culture. Clin DiagnLab Immunol 2001 ; 8 : 339-45.

46 Converse PJ, Jones SL, Astemborski J, Vlahov D : Graham NMComparison of a Tuberculin Interferon-gamma assay with the TST inhigh risk adults: effect of human immunodeficiency virus infection.J Infect Dis 1997 ; 176 : 144-50.

47 Bellete B, Coberl YJ, Barnes GL, Ko C, Chaisson RE, Comstock GW,Bshai WR : Evaluation of the whole-blood interferon-gamma releaseassay for the detection of Mycobacterium tuberculosis infection in twostudy populations. Clin Infect Dis 2002 ; 34 : 1449-56.

48 CDC : Guidelines for using the QuantiFERON®–TB test for dia-gnosing latent Mycobacterium tuberculosis infection. MMWR 2003 ;52 : 15-8.

49 Brodin P, Rosenkrands I, Andersen P, Cole ST, Brosch R : ESAT-6proteins: protective antigens and virulence factors? Trends Microbiol2004 ; 12 : 500-8.

50 Pollock JM, Andersen P : The potential of the ESAT-6 antigen secre-ted by virulent mycobacteria for specific diagnosis of tuberculosis.J Infect Dis 1997 ; 175 : 1251-4.

51 Mahairas GG, Sabo PJ, Hickey MJ, Singh DC, Stover CK : Molecu-lar analysis of genetic differences between Mycobacterium bovis BCGand virulent M. bovis. J Bacteriol 1996 ; 178 : 1274-82.

52 Gordon SV, Eiglmeier K, Garnier T, Brosch R, Parkhill J, Barrell B,Cole ST, Hewinson RG : Genomics of Mycobacterium bovis. Tubercu-losis (Edinb) 2001 ; 81 : 157-63.

53 Brosch R, Gordon SV, Marmiesse M, Brodin P, Buchrieser C,Eiglmeier K, Garnier T, Gutierrez C, Hewinson G, Kremer K,Parsons LM, Pym AS, Samper S, van Soolingen D, Cole ST : A newevolutionary scenario for the Mycobacterium tuberculosis complex.Proc Natl Acad Sci U S A 2002 ; 99 : 3684-9.

54 Cockle PJ, Gordon SV, Lalvani A, Buddle BM, Hewinson RG,Vordermeier HM : Identification of novel Mycobacterium tuberculo-sis antigens with potential as diagnostic reagents or subunit vaccine

candidates by comparative genomics. Infect Immun 2002 ; 70 :6996-7003.

55 Haslov K, Andersen A, Nagai S, Gottschau A, Sorensen T,Andersen P : Guinea pig cellular immune responses to proteins secre-ted by Mycobacterium tuberculosis. Infect Immun 1995 ; 63 : 804-10.

56 Arend SM, Andersen P, van Meijgaarden KE, Skjot RL, Subronto YW,Van Dissel JT, Ottenhof TH : Detection of active tuberculosis infec-tion by T cell responses to early-secreted antigenic target 6-kDa pro-tein and culture filtrate protein 10. J Infect Dis 2000 ; 181 : 1850-4.

57 Arend SM, Geluk A, van Meijgaarden KE, van Dissel JT, Theisen R,Andersen P, Ottenhof TH : Antigenic equivalence of human T cellresponse to Mycobacterium tuberculosis-specific RD1 encoded proteinantigens ESAT-6 and CFP 10 and to mixture of synthetic peptides.Infect Immun 2000 ; 68 : 3314-21.

58 Von Pinxteren LAH, Ravn P, Agger EM, Pollock J, Andersen P : Dia-gnosis of Tuberculosis based on the two specific antigens ESAT-6 andCFP10. Clin Diagn Lab Immunol 2000 ; 7 : 155-60.

59 Liu XQ, Dosanjh D, Varia H, Ewer K, Cockle P, Pasvol G,Lalvani A : Evaluation of T-cell responses to RD1- and RD2- enco-ded Mycobacterium tuberculosis gene products for specific detection ofhuman tuberculosis infection. Infect Immun 2004 ; 72 : 2574-81.

60 Geluk A, van Meijgaarden KE, Franken KL, Subronto YW, Wieles B,Arend SM, Sampaio EP, de Boer T, Faber WR, Naafs B,Ottenhoff TH : Identification and characterization of the ESAT-6homologue of Mycobacterium leprae and T-cell cross-reactivity withMycobacterium tuberculosis. Infect Immun 2002 ; 70 : 2544-8.

61 Pai M, Riley LW, Colford JM jr : Interferon-γ assays in the immuno-diagnosis of tuberculosis: a systematic review. Lancet Inf Dis 2004 ; 4 :761-76.

62 Tilley PAG, Menon JN : Detection of Mycobacterium tuberculosis spe-cific Interferon-gamma producing human T lymphocytes by flowcytometry. APMIS 2000 ; 108 : 57-66.

63 Johnson PD, Stuart RL, Grayson ML Olden D, Clancy A, Ravn P,Andersen P, Britton WJ, Rothel JS : Tuberculin-purified protein deri-vative, MPT64 and ESAT-6 stimulated gamma Interferon responsesin medical students before and after Mycobacterium bovis BCG vacci-nation and in patients with Tuberculosis. Clin Diagn Lab Immunol1999 ; 6 : 934-7.

64 Brock I Weldingh K, Leyten EM, Arend SM, Ravn P, Andersen P :Specific T cell epitopes for immuno-assay-based diagnosis of Myco-bacterium tuberculosis infection. J Clin Microbiol 2004 ; 42 : 2379-87.

65 Arend SM, van Meijgaarden KE, De Boer K, De Palou EC,van Soolingen D, Ottenhoff TH, van Dissel JT : Tuberculin skin tes-ting and in vitro T cell responses to ESAT-6 and Culture Filtrate Pro-tein 10 after infection with Mycobacterium marinum or M. kansasii.J Infect Dis 2002 ; 186 : 1797-807.

66 Meier T, Eulenbruch HP, Wrighton-Smith P, Enders G, Regnath T :Sensitivity of a new commercial enzyme-linked immunospot assay(T-SPOT-TB) for diagnosis of tuberculosis in clinical practice. EurJ Clin Microbiol Infect Dis 2005 ; 24 : 529-36.

67 Dheda K, Udwadia ZF, Huggett JF, Johnson MA, Rook GA : Utilityof the antigen-specific interferon-gamma assay for the managementof tuberculosis. Curr Opin Pulm Med 2005 ; 11 : 195-202.

68 Dheda K, Chang JS, Kim, LU, Huggett JF, Johnson MA, Zumla A,Rook GAW : Interferon gamma assays for tuberculosis. Lancet InfectDis 2005, 6 : 324-5.

69 Lalvani A, Pathan AA, McShane H, Wilkinson RJ, Latif M,Conlon CP, Pasvol G, Hill AV : Rapid detection of Mycobacteriumtuberculosis infection by enumeration of antigen-specific T cells. Am JRespir Crit Care Med 2001 ; 163 : 824-8.



70 Frietta A, Meloni F, Cascina A, Morosini M, Marena C, Troupioti P,Mangiariotti P, Casali L : Comparison of a whole-blood interferon -gamma assay and tuberculin skin test in patients with active tubercu-losis and individuals at high or low risk of Mycobacterium tuberculosisinfection. Am J Infect Control 2003 ; 31 : 347-53.

71 Britton WJ, Gilbert GL, Wheatley J, Leslie D, Rothel JS, Jones SL,Bradley P : Sensitivity of human gamma Interferon assay and tuber-culin skin testing for detecting infection with Mycobacterium tubercu-losis in patients culture positive tuberculosis. Tuberculosis 2005 ; 85 :137-45.

72 Ravn P, Munk ME, Andersen AB, Lundgren B, Lundgren JD,Nielsen LN, Kok-Jensen A, Andersen P, Weldingh K : Prospectiveevaluation of a whole-blood test using Mycobacterium tuberculosis-spe-cific antigens ESAT-6 and CFP-10 for diagnosis of active tuberculo-sis. Clin Diagn Immunol Lab 2005 ; 12 : 491-6.

73 Mori T, Sakatani M, Yamagishi F, Takashima T, Kawabe Y, Nagao K,Shigeto E, Harada N, Mitarai S, Okada M, Suzuki K, Inoue Y,Tsuyuguchi K, Sasaki Y, Mazurek GH, Tsuyuguchi I : Specific detec-tion of tuberculosis infection: an interferon-gamma-based assay usingnew antigens. Am J Respir Crit Care Med 2004 ; 170 : 59-64.

74 Kang YA, Lee HW, Yoon HI, Cho B, Han SK, Shim YS, Yim JJ :Discrepancy between the tuberculin skin test and the whole-bloodinterferon-gamma assay for the diagnosis of latent tuberculosis infec-tion in an intermediate tuberculosis burden country. JAMA 2005 ;293 : 2756-61.

75 Chapman AL, Munkanta M, Wilkinson KA, Pathan AA, Ewer K,Ayles H, Reece WH, Mwinga A, Godfrey-Fausset, Lalvani A : Rapiddetection of active and latent tuberculosis infection in HIV-positiveindividuals by enumeration of Mycobacterium tuberculosis-specific Tcells. AIDS 2002 ; 16 : 2285-93.

76 Liebeschuetz S, Bamber S, Ewer K, Deeks J, Pathan AA, Lalvani A :Diagnosis of tuberculosis in South African children with a T-cellbased assay: a prospective cohort study. Lancet 2004 ; 364 :2196-203.

77 Ferrera G, Losi M, Meacci M, Meccugni B, Piro R, Roversi P, Berga-mini BM, D’Armico R, Marchegiano P, Rumpianesi F, Fabbri LM,Richeldi L : Routine hospital use of a commercial whole blood inter-feron (gamma) assay for tuberculosis infection. Am J Respir Crit CareMed 2005 ; 172 : 631-5.

78 Hill PC, Brookes RH, Fox A, Fieling K, Jeffries DJ, Jackson-Silah D,Lugos MD, Owiafe PK, Donkor SA, Hammond AS, Out JK,Corrah T, Adegbola RA, McAdam KPWJ : Large scale evaluation ofenzyme-linked immunospot assay and skin test for diagnosis of Myco-bacterium tuberculosis infection against a gradient of exposure in theGambia. Clin Infect Dis 2004 ; 38 : 966-73.

79 Porsa E, Cheng l, Seale MM, Delclos GL, Ma X, Reich R,Musser JM, Graviss EA : Comparison of a new ESAT-6/CFP-10 pep-tide-based gamma interferon assay and a tuberculin skin test fortuberculosis screening in a moderate-risk population. Clin Vac Immu-nol 2006 ; 13 : 53-8.

80 Pathan AA, Wilkinson KA, Klenerman P, McShane H, Davidson RN,Pasvol G, Hill AV : Direct ex vivo analysis of antigen-specificIFN-gamma-secreting CD4 T cells in Mycobacterium tuberculosis-infected individuals: associations with clinical disease state and effectof treatment. J Immunol 2001 ; 167 : 5217-25.

81 Munk ME, Arend SM, Brock I, Ottenhoff TH, Andersen P : Use ofESAT-6 and CFP-10 antigens for diagnosis of extra pulmonary tuber-culosis. J Infect Dis 2001 ; 183 : 175-6.

82 Dheda K, Lalvani A, Miller RF, Scott G, Booth H, Johnson MA,Zumla A, Rook GA : Performance of a T-cell-based diagnostic test for

tuberculosis infection in HIV-infected individuals is independent ofCD4 cell count. AIDS 2005 ; 19 : 38-41.

83 Pathan AA, Wilkinson KA, Wilkinson RJ, Latif M, McShane H,Pasvol G, Hill AV, Lalvani A : High frequencies of circulatingIFN-gamma-secreting CD8 cytolytic T cells for a novel MHC classI-restricted Mycobacterium tuberculosis epitope in M. tuberculosis-infected subjects without disease. Eur J Immunol 2000 ; 30 : 2713-21.

84 Lalvani A, Nagvenkar P, Udwadia Z, Pathan AA, Wilkinson KA,Shastri JS, Ewer K, Hill AV, Mehta A, Rodrigues C : Enumeration ofT cells specific for RD1-encoded antigens suggests a high prevalenceof latent Mycobacterium tuberculosis infection in healthy urbanIndians. J Infect Dis 2001 ; 183 : 469-77.

85 Lein AD, von Reyn CF, Ravn P Horsburgh CR Jr, Alexander LN,Andersen P : Cellular immune responses to ESAT-6 discriminatebetween patients with pulmonary disease due to Mycobacteriumavium complex and those with pulmonary disease due to Mycobacte-rium tuberculosis. Clin Diagn Lab Immunol 1999, 6 : 606-9.

86 Brock I, Weldingh K, Lillebaek T, Follemann F, Andersen P : Compa-rison of tuberculin skin test and new specific blood test in tuberculo-sis contacts. Am J Respir Crit Care Med 2004 ; 170 : 65-9.

87 Pai M, Gokdhale K, Joshi R, Dogra S, Kalandri S, Mendiratta DK,Narang P, Daley CL, Granich RM, Mazurek GH, Reingold AL,Riley LW, Colford JM : Mycobacterium tuberculosis infection inhealth care workers in rural India. Comparison of a whole-bloodinterferon γ assay with tuberculin skin testing. JAMA 2005 ; 293 :2746-55.

88 Lalvani A, Pathan AA, Durkan H, Wilkinson KA, Whelan A,Deeks JJ, Reece WH, Latif M, Pasvol G, Hill AV : Enhanced contacttracing and spatial tracking of Mycobacterium tuberculosis infection byenumeration of antigen-specific T cells. Lancet 2001 ; 357 : 2017-21.

89 Richeldi L, Ewer K, Losi M, Pergamini BM, Roversi P, Deeks J,Fabbri LM, Lalvani A : T cell-based tracking of multidrug resistanttuberculosis infection after brief exposure. Am J Respir Crit Care Med2004 ; 170 : 288-95.

90 Ewer K, Deeks J, Alvarez L, Bryant G, Waller S, Andersen P, Monk P,Lalvani A : Comparison of T-cell-based assay with tuberculin skin testfor diagnosis of Mycobacterium tuberculosis infection in a schooltuberculosis outbreak. Lancet 2003 ; 361 : 1168-73.

91 Zellweger JP, Zellweger A, Ansermet S, de Senarclens B, Wrighton-Smith P : Contact tracing using a new T cell-based test : better corre-lation with tuberculosis exposure than the tuberculin skin test. Int JTuberc Ling Dis 2005 ; 9 : 1242-7.

92 Shams H, Weis SE, Klucar P, Lalvani A, Moonan PK, Pogoda JM,Ewer K, Barnes PF : Enzyme-linked immunospot and tuberculin skintesting to detect latent tuberculosis infection. Am J Respir Crit CareMed 2005 ; 172 : 1161-8.

93 Hill PC, Fox A, Jeffries DJ, Jackson-Sillah D, Lugos MD, Owiafe PK,Donkor SA, Hammond AS, Corrah T, Adegbola RA, McAdam KPWJ,Brookes RH : Quantitative T cell assay reflects infectious load of Myco-bacterium tuberculosis in an endemic case contact model. Clin Infect Dis2005 ; 40 : 273-8.

94 Codecasa L, Mantegani P, Galli L, Lazzarin A, Scarpellini P, Fortis C :An in-house RD1-based enzyme-linked immunospot-gamma interfe-ron assay instead of the tuberculin skin test for diagnosis of latentMycobacterium tuberculosis infection. J Clin Microbiol 2006 ; 44 :1944-50.

95 Doherty TM, Demissie A, Olobo J, Wolday D, Britton S, Eguale T,Ravn P, Andersen P : Immune responses to the Mycobacterium tuber-culosis-specific antigen ESAT-6 signal subclinical infection amongcontacts of tuberculosis patients. J Clin Microbiol 2002 ; 40 : 704-6.


Rev Mal Respir 2007 ; 24 : 453-72 472

96 Mazurek GH, Jreb J, Lobue P, Iademarco MF, Metchock B,Vernon A, CDC : Guidelines for using the QuantiFERON-TB Goldtest for detecting Mycobacterium tuberculosis infection, United States.MMWR Recomm Rep 2005 ; 54 : 49-55.

97 Charatan F : CDC recommends new tuberculosis blood test. Br JMed 2006 ; 332 : 9.

98 Ferrara G, Losi M, D’Amico R, Roversi P, Piro R, Meacci M,Meccugni B Marchetti DoriI, Andreani A, Bergami,I BM, Mussini C,Rumpianesi F, Fabbri LM, Richeldi L : Use in routine clinical practiceof two commercial blood tests for diagnosis of infection with Mycobac-terium tuberculosis: a prospective study. Lancet 2006 ; 367 : 1328-34.

99 Carrara S, Vinceti D, Petrosillo N, Amicosante M, Girardi E,Goletti D : Use of a T cell-based assay for monitoring efficacy of antituberculosis therapy. Clin Infect Dis 2004 ; 38 : 754-6.

100 Wilkinson KA, Kon OM, Newton SM, Meintjes D, Davidson RN,Pasvol G, Wilkinson RJ : Effect of treatment of latent tuberculosisinfection on the T cell responses to Mycobacterium tuberculosis anti-gen. J Infect Dis 2006 ; 193 : 354-9.

101 Ewer K, Millington KA, Deeks JJ, Alvarez L, Bryant G, Lalvani A :Dynamic antigen-specific T-cell responses after point-source exposureto Mycobacterium tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 2006 ; 174 :831-9.

102 Nardell EA, Wallis RS : Here today-gone tomorrow: the case for tran-sient acute tuberculosis infection. Am J Respir Crit Care Med 2006 ;174 : 734-5.

103 Scholvinck E, Wilkinson KA, Whelan AO, Martineau AR, Levin M,Wilkinson RJ : Gamma-interferon-based immunodiagnosis of tuber-culosis: comparison between whole-blood and enzyme-linked immu-nospot methods. J Clin Microbiol 2004 ; 42 : 829-31.

104 Goletti D, Vincenti D, Carrara S, Butera O, Bizzoni F, Bernardini G,Amicosante M, Girardi E : Selected peptides for active tuberculosisdiagnosis: comparison of a gamma interferon whole blood enzyme-linked immunosorbent assay and an enzyme-linked immunospotassay. Clin Diagn Lab Immunol 2005 ; 12 : 1311-6.

105 Mahomed H, Hughes EJ, Hawkridge T, Minnies D, Simon E,Little F, Hanekom WA, Geiter L, Hussey GD : Comparison of Man-toux skin test with three generations of a whole blood IFN-γ assay fortuberculosis infection. Int J Tuberc Lung Dis 2006 ; 10 : 310-6.

106 Cardoso FL, Antas PR, Milagres AS, Geluk A, Franken KL,Oliviera EB, Teixeira HC, Nogueira SA, Sarno EN, Klaster P,Ottenhof TH, Sampaio EP : T-cell responses to the Mycobacteriumtuberculosis-specific antigen ESAT-6 in Brazilian tuberculosispatients. Infect Immun 2002 ; 70 : 6707-14.

107 Richeldi L : An update on the diagnosis of tuberculosis infection.Am J Respir Crit Care Med 2006 ; 174 : 736-42.

108 Nakaoka H, Lawson L, Squire B, Coulter B, Ravn P, Brock I, Hart A,Cuevas L : Risk for tuberculosis among children. Em Infect Dis 2006 ;12 : 1383-8.

109 Bock I, Ruhwald M, Lundgren B, Westh H, Mathiesen LR, Ravn P :Latent tuberculosis in HIV positive, diagnosed by the M. Tuberculosisspecific interferon-γ test. Respir Res 2006 ; 7 : 56 published online2006 April 1. doi : 10.1186/1465-9921-7-56.

110 MacIntyre CR, Plant AJ, Hendrie D : The cost effectiveness of evi-dence-based guidelines and practices for screening and prevention oftuberculosis. Health economics 2000 ; 9 : 411-21.

111 Lambert L, Rajbhandary S, Quails N, Budnick L, Catanzaro A,Cook S, Daniels-Cuevas L, Garber E, Reves R : Costs of implemen-ting and maintaining a tuberculin skin test program in hospitals andhealth departments. Infect Control Hosp Epidemic 2003 ; 24 : 814-20.

112 Diel R, Nienhaus A, Lange C, Schaberg T : Cost optimization ofscreening for latent tuberculosis in close contacts. Eur Respir J 2006 ;28 : 35-44.

113 Wrighton-Smith P, Zelleweger JP : Direct costs of three models forscreening of latent tuberculosis infection. Eur Respir J 2006 ; 28 :45-50.

114 Lillebaek T, Andersen AB, Dirksen A, Smith E, Skovgaard LT,Kok-Jensen A : Persistent high incidence of tuberculosis in immi-grants in low incidence country. Emerg Infect Dis 2002 ; 8 : 679-84.

115 Vincenti D, Carrara S, De Mori P, Pucillo LP, Petosillo N, Palmieri F,Armignacco O, Ippolito G, Girardi E, Amicosante M, Goletti D :Identification of ESAT-6 epitopes for the immunodiagnosis of activetuberculosis. Mol Med 2003 ; 19 : 105-11.

116 Goletti D, Carrara S, Vincenti D, Saltini C, Rizzi EB, Schinina V,Ippolito G, Amicosante M, Girardi E : Accuracy of an immune dia-gnostic assay based on RD1 selected epitopes for active tuberculosisin a clinical setting: a pilot study. Clin Microbiol Inf 2006 ; 12 :544-50.

117 Pethe K, Alonso S, Biet F, Delogu G, Brennan MJ, Locht C,Menozzi FD : The heparin binding haemaglutinin of Mycobacteriumtuberculosis is required for extra pulmonary dissemination. Nature2001 ; 412 : 190-4.

118 Temmerman S, Pethe K, Parra M, Alonso S, Rouanet C, Pickett T,Drowart A, Debrie AS, Delogu G, Menozzi FD, Sergheraert C,Brennan MJ, Mascart F, Locht C : Methylation-dependent T cellimmunity to Mycobacterium tuberculosis heparin-binding haemagluti-nin. Nat Med 2004 ; 10 : 935-41.

Documents

Les nouveaux tests immunologiques dans le diagnostic de la tuberculose (TB or not TB)