Les systèmes de prise en charge du diabète type 2

DI001F | Update 15-05-20 ER: BRUSANO asbl-rue de l'Association, 15-1000 Bruxelles Ne pas jeter sur la voie publique

Information pour les professionnels de santé

Les systèmes de prise en chargedu diabète type 2

Maladies chroniques

• Les systèmes de prise en charge

• Pré-trajet de soins

• Trajet de soins

• PREA

• Convention

1/2 DI013.2F | Update 15-05-20 ER: BRUSANO asbl-rue de l'Association, 15-1000 Bruxelles Ne pas jeter sur la voie publique

SYSTÈMES DES PRISES EN CHARGE | Complémentarité

Systèmes de prise en charge du diabète de type 2 Complémentarité • Pré-trajet de soins •

Trajet de soins • PREA • Convention

Mesures hygiéno-

diététiques

Matériel (en fonction du groupe) Education et Diététique via le centre de convention + Podologie

Antidiabétiques injectables

≥ 3 injections

Antidiabétiques injectables

2 injections + multimorbidité

Antidiabétiques oraux HbA1c

bien équilibrée

Antidiabétiques injectables 2 injections

Pré-trajet

Programme restreint d’éducation et d’auto-

gestion (si pas en TdS)

Convention d’autogestion

Matériel : - 1 glucomètre/3 ans - 100 tigettes/an - 100 lancettes/an Education : don-née par le méde-cin + Podologie et Diététique via le pré-trajet

Education : 4 séances/année civile (individuelle ou en groupe) Diététique : 2 x 30 min/an Remboursement partiel Podologie : 2 x 45 min/an Remboursement partiel

Matériel consommable : selon le système de soins dans lequel se trouve le patient, la quantité remboursée par l’assu-

rance maladie varie ainsi que le mode de délivrance.

Trajet de soins

Education & autogestion

Convention d’autogestion

A1 A2 B1 B2 C1 et C2 B3

Délivrance (où?) Pharmacie Pharmacie Hôpital Hôpital Hôpital Hôpital Hôpital Hôpital

Fréquence (quand?) 6 mois 1 an 1 mois 1 mois 1 mois 1 mois 1 mois 1 mois

− Tigettes 3 x 50 2 x 50 ≥ 90 ≤ 90 ≥ 90 ≤ 90 ≤ 25 ≥ 90

− Lancettes 1 x 100 1 x 100 1/jour 1/jour 1/jour 1/jour ≤ 10 1/jour

Moyenne mensuelle

− Tigettes 25 8 90 90 90 90 25 90

− Lancettes 17 8 30 30 30 30 10 30

Trajets de soins Education & autogestion Convention (groupes A - B - C)

Où? Pharmacie Pharmacie Hôpital

Documents utiles Prescription MG +

attestation éducateur Prescription MG /

Glucomètre : obtention 1 fois tous les 3 ans.

Matériel (uniquement si injec-tions): - 1 glucomètre/3 ans - 150 tigettes/6 mois - 100 lancettes/6 mois Education : 5 séances/année civile (individuelle ou en groupe) Diététique: 2x30 min/an. Rem-boursement partiel Podologie: 2x45 min/an. Rem-boursement partiel Consultations chez le médecin généraliste et chez le diabéto-logue: remboursement du ticket modérateur

Antidiabétiques injectables 1 injection

Trajet de soins

Antidiabétiques oraux max. HbA1c

mal équilibrée

TABLEAU COMPARATIF DU MATÉRIEL D’AUTOCONTRÔLE


SYSTÈMES DES PRISES EN CHARGE | Complémentarité



Pré-trajet diabète Trajet de soins Programme restreint

d'éducation et d'autogestion

Convention d'autogestion

Critères Critères dd’’inclusioninclusion

Critères Critères dd’’exclusionexclusion

*Le patient appartient à un groupe à risque.




• Le modèle de soins permet au médecin de suivre certaines données cliniques en les encodant dans le DMG.

• Il permet de définir avec les patients, sur base des recommandations de bonne pratique, des objectifs indi-viduels et un accompagnement éducatif sur-mesure.

• Il donne droit au remboursement partiel de prestations de diététique et de podologie.

• Tous les patients diabétiques de type 2 • Qui ne sont pas suivis dans le cadre du Trajet de Soins diabète ou d’une Convention diabète • Qui possèdent un DMG

L'accès au suivi éducatif est conditionné à 2 critères supplémentaires : • Âge : entre 15 et 69 ans • Risque cardiovasculaire (BMI > 30 et/ou hypertension artérielle)

Le pré-trajet diabète est un modèle qui permet un meilleur suivi du diabète par le médecin généraliste. Toute personne diabétique de type 2, qui n'est pas déjà en trajet de soins ni en convention, peut en bénéficier. L’obtention du pré-trajet diabète ouvre le droit aux remboursements (partiels) de certaines prestations de diététique et de podologie, ainsi que, sous certaines conditions, à un programme éducatif. Concrètement, il s’agit des actes suivants :

• Suivi éducatif individuel et/ou en groupe, sous certaines conditions • Évaluation diététique individuelle et/ou intervention (suivi nutritionnel) • Examen podologique individuel ou soins podologiques (soins du pied)

C'EST QUOI ?

POUR QUI ?

QUELS AVANTAGES ?

INFORMATIONS GÉNÉRALES




Le diététicien doit être agréé par l’INAMI. Par année calendrier, le patient a droit à 2 consultations de minimum 30 minutes chacune, prestées séparément ou le même jour et prescrites par son médecin généraliste. Pratiquement, le diététicien :

• réalise une évaluation et/ou une intervention diététique individuelle (suivi nutritionnel), • tient à jour un dossier contenant : habitudes alimentaires actuelles, adaptations proposées, sujets pour

lesquels une éducation a été donnée, buts thérapeutiques convenus, résultats, • adresse, chaque année, au médecin prescripteur un rapport écrit.

Honoraires, nomenclature et remboursement : Pour le patient, sous certaines conditions, les consultations sont en grande partie remboursées. Il ne paie que le ticket modérateur. La nomenclature qui doit être utilisée pour le pré-trajet diabète est 771131. Si le patient est en trajet de soins, la nomenclature à utiliser est celle du trajet de soins (794010).

Le podologue doit être agréé par l’INAMI. Par année calendrier, le patient a droit à 2 consultations de mini-mum 45 minutes chacune, prestées à des dates différentes et prescrites par son médecin généraliste. Les patients qui peuvent bénéficier des avantages doivent présenter un risque élevé de problèmes aux pieds, donc à partir du groupe à risque 1 (mentionné sur la prescription). Pratiquement, le podologue :

• effectue un examen podologique individuel ou un traitement (soins du pied), • tient à jour un dossier contenant les actes et les prestations techniques qui lui sont confiés, • adresse chaque année, au médecin prescripteur, un rapport écrit.

Honoraires, nomenclature et remboursement : Pour le patient, sous certaines conditions, les consultations sont en grande partie remboursées. Il ne paie que le ticket modérateur. La nomenclature qui doit être utilisée pour le pré-trajet diabète est 771153. Si le patient est en trajet de soins, la nomenclature à utiliser est celle du trajet de soins (794032).

Le médecin généraliste s’assure que le patient a bien un DMG et assure le suivi selon un protocole de soins publié au Moniteur belge (cf. modèle). Pratiquement, le médecin généraliste :

• Fixe les objectifs avec le patient, les enregistre dans le DMG • Etablit un programme d’éducation sur mesure, à condition que le patient réponde aux critères • Prescrit les séances nécessaires au suivi éducatif : il rédige une prescription par discipline concernée et

par type de séance (individuelle ou en groupe) en précisant le nombre de séances pour l’année (cf. Modèle)

• Prescrit les séances de diététique (max 2 séances /an sont partiellement remboursées) et de podologie (max 2 séances /an sont partiellement remboursées)

Honoraires, nomenclature et remboursement : Seul le médecin généraliste peut en faire la demande. Il facture un honoraire annuel spécifique (21,56€) pour cette prestation (102852 - en maison médicale : 109594). Le patient est remboursé de l’entièreté de ce montant.

QUE FAIT LE MÉDECIN GÉNÉRALISTE?

SUIVI DIETETIQUE

SUIVI PODOLOGIQUE





Pour en bénéficier, le patient doit répondre aux conditions spécifiques (âge et risque cardiovasculaire). Le prestataire qui dispense l’éducation est fonction des besoins du patient :

• Éducateur en diabétologie : information sur la maladie et le mode de vie • Diététicien : éducation diététique • Pharmacien : incitation à l’observance thérapeutique • Infirmier : visite de suivi/soutien à l’autogestion (uniquement en individuel à domicile) • Kinésithérapeute : incitation à l’activité physique (uniquement en groupe)

Par année civile, le patient a droit à 4 prestations (quel que soit son parcours antérieur). Une prestation équivaut à 1 séance individuelle (min. 30 minutes) OU 1 séance en groupe (min. 120 minutes). Sur une même journée, un patient ne peut dépasser soit 2 prestations individuelles soit 1 séance en groupe. Selon le dispensateur, les prestations peuvent être dispensées au domicile du patient, au cabinet du dispensateur, en officine, au cabinet du MG. Elles ne peuvent pas être attestées pour des patients en centre de soins de jour, en centre de jour pour personnes âgées, dans une salle de fitness. Le régime du tiers-payant est d’application.

Prestations individuelles Prestations collectives (≤ 10 personnes)

Dispensateur Code Lieu Durée Montants Code Lieu Durée Montants

Educateur en diabétologie

"Information sur la maladie et le mode

de vie "

794253 Au cabinet de

l’éducateur Au cabinet du MG

≥ 30 min 23,29€ 794334 Idem ≥ 120 min 14,56€

Diététicien "Education diététique"

794275 Au cabinet du

diététicien Au cabinet du MG

≥ 30 min 23,29€ 794356 Idem ≥ 120 min 14,56€

Pharmacien "Incitation à l’observance

thérapeutique"

794290 Dans l’officine (local séparé)

Au cabinet du MG ≥ 30 min 23,29€ 794371 Idem ≥ 120 min 14,56€

Infirmier "Visite de suivi/

soutien à l’autogestion"

794312 Au domicile du

patient ≥ 30 min 23,29€ / / / /

Kinésithérapeute "Incitation à l’activité

physique" / / / / 794393

Tout sauf salle de fitness

≥ 120 min 14,56€

LES PRESTATIONS DANS LE CADRE DU SUIVI ÉDUCATIF

SUIVI EDUCATIF









Le patient a droit à maximum 4 prestations par année civile. Conditions : le patient

• bénéficie d’un « Suivi d’un patient avec un diabète de type 2 / pré trajet » (102852) • est âgé de 15 à 69 ans ET présente un risque cardiovasculaire (IMC > 30 et/ou hypertension artérielle)

Le médecin généraliste rédige une prescription par discipline concernée et par type de séance (individuelle ou en groupe).

PROGRAMME D'EDUCATION

Dispensateur Prestations individuelles

(≥ 30 min)

Prestations collectives (≤ 10 personnes et

≥ 120 min)

Nombre de séances

� Educateur en diabétologie Information sur la maladie et le

mode de vie

� Au cabinet de l’éducateur

� Au cabinet du MG

� Au cabinet de l’éducateur


…………

� Diététicien

Education diététique

� Au cabinet du diététicien


� Au cabinet du diététicien

� Au cabinet du MG …………

� Pharmacien

Incitation à l’observance thérapeutique

� Dans l’officine (local séparé)


� Dans l’officine (local séparé)

� Au cabinet du MG …………

� Infirmier

Visite de suivi/soutien à l’autogestion

� Au domicile du patient /

…………

� Kinésithérapeute

Incitation à l’activité physique /

� Dans un lieu adapté (sauf une salle de fitness)

…………

TOTAL (max. 4) …………

PRESCRIPTION | Suivi éducatif




Critères d’inclusion Le patient est diabétique de type 2 et a 1 ou 2 injections d’insuline par jour un contrôle insuffisant lors d’un traitement oral maximal ET un traitement à l’insuline est envisagé : contrôle insuffisant : laissé à l’appréciation des médecins (dépend des maladies concomitantes et des

facteurs de risque, des périodes fréquentes d’hyperglycémie et/ou hypoglycémie...) traitement oral maximal : laissé à l’appréciation des médecins (dépend de la dose administrée ET de la

tolérance du patient) un traitement à l’insuline est envisagé : aucun délai imposé (un patient peut rester sous ADO pendant

toute la durée de son trajet de soins si les résultats obtenus avec l’aide des interventions multidisciplinaires sont satisfaisants)

Les patients qui commencent ou suivent un traitement par incrétinomimétique répondent aux critères

d’inclusion. Autres conditions • avoir son dossier médical global (DMG) chez le médecin généraliste qui signe le contrat (au plus tard

durant l’année qui suit le début du TdS) • le patient doit pouvoir se rendre en consultation : au moins 2x/an son médecin généraliste et 1x/an un

diabétologue

Critères d’exclusion • diabète de type 1 • être enceinte ou souhaiter l’être • plus de 2 injections d’insuline par jour

OU

Un trajet de soins est un système de soins partagés formalisé par un contrat conclu entre 3 parties : le médecin généraliste (le 1er référent du plan de soins), le diabétologue (qui donne un avis spécialisé) et le patient, au cœur du dispositif. Il prévoit également la participation d’autres acteurs de la santé de première ligne: éducateurs thérapeutiques, diététiciens, podologues, pharmaciens. L’objectif est d’organiser au mieux la collaboration entre le patient, son médecin généraliste, le diabétologue et les autres professionnels de la santé afin d’optimaliser la qualité des soins et d’augmenter ou de maintenir au maximum la qualité de vie et l’autonomie des patients.

Assurer une prise en charge "sur mesure" ainsi qu’un suivi de qualité et multidisciplinaire; favoriser la communication entre les différents acteurs de soins; stimuler la participation active et l’autogestion du patient. Le système prévoit des avantages financiers pour les patients : • remboursement du ticket modérateur pour toutes les consultations chez le médecin généraliste et chez le

diabétologue • sur prescription du médecin généraliste, des séances d’éducation thérapeutique entièrement pris en

charge par la mutuelle du patient • remboursement partiel de consultations chez le diététicien et chez le podologue (à partir du groupe à

risque 1) • du matériel d'autocontrôle entièrement pris en charge, à condition que le patient ait ou entame un

traitement injectable (insuline ou incrétine) Quant aux médecins, ils reçoivent annuellement un honoraire forfaitaire supplémentaire (92,47€) par patient ayant conclu un contrat TdS avec eux.

QUELS AVANTAGES ?

POUR QUI ?

C’EST QUOI ?





COMMENT PROCÉDER ?

• L’initiative revient, en principe, au médecin généraliste qui décide de proposer un TdS au patient, sur base de critères médicaux. Le contrat TdS est signé en consultation par le médecin généraliste, le patient et le diabétologue.

• L’original, signé par les 3 parties, est conservé par le médecin généraliste et une copie doit être envoyée au médecin-conseil de la mutuelle du patient.

• Le médecin-conseil informe, par écrit, le patient, le médecin généraliste et le diabétologue, de l’acceptation du dossier. La date du début du TdS sera indiquée sur le courrier.

Pour les maisons médicales, ajouter le n° d’entreprise

Téléchargez le contrat TdS directement sur notre site : www.brusano.brussels


http://www.brusano.brussels




LES PRESTATIONS DANS LE CADRE D’UN TRAJET DE SOINS – DIABÈTE DE TYPE 2

LA DÉLIVRANCE DU MATÉRIEL DANS LE CADRE D’UN TRAJET DE SOINS – DIABÈTE DE TYPE 2 Canal de

distribution

Lieu de délivrance

Matériel Quantité Honoraires Régime 1/3 payant

Intervention assurance

Pseudocode Documents néces-saires

Pharmacie Glucomètre

1 appareil, renouvelable

tous les 3 ans Cfr. Tarifs CNK Oui 100 %

794135 (1ère prescription) 794150 (renouvellement)

Prescription du MG et formulaire de l’éduca-

teur

Pharmacien

Pharmacie Tigettes 3 x 50 tigettes, tous les 6 mois

Cfr. Tarifs CNK Oui 100 % 794113 Prescription du MG

Pharmacie Lancettes 100 lancettes,

tous les 6 mois Cfr. Tarifs CNK Oui 100 % 794113 Prescription du MG

Fournisseur de matériel agréé

Les boutiques de certaines mutuelles et l’ABD

Médecin

généraliste Médecin

spécialiste

Educateur 1ère ligne Infirmier éducateur 2ème ligne

Diététicien Podologue

Lieu de la consultation Au cabinet

A l’hôpital ou en cabinet privé

Au domicile ou au cabinet du MG À l’hôpital (centre

de convention) Au cabinet Au cabinet

Nombre de consultations Minimum 2 Minimum 1

Max. 5 séances/année civile 5 séances supplémentaires au cours

de la 1ère ou de la 2ème année civile

Selon le besoin (la prescription couvre

12 mois) Maximum 2/an

Maximum 2/an, à partir du groupe à

risque 1

Honoraires

26,78 € si accrédité et conventionné

58,97 € si accrédité et conventionné

23,29 € par prestation

14,56€ par prestation et par

patient

172,09 €/ an (majoré)

98,34 €/ an (ordinaire)

20,68 € par prestation

31,02€ par prestation

Régime 1/3 payant

Possible oui oui oui oui* oui*

Montant à charge du

patient 0 €** 0 €** 0 € 4,17€ (2,06€ si

régime préférentiel) 7,75 € (3,10€ si

régime préférentiel) 0 € 0 €

Nomenclature

pas de code spécifique

pas de code spécifique

A domicile : 794430

Au cabinet : 794415

794452 794010 794032

Rapport DMG DMG

Au MG après chaque groupe de séances

Au MG min 1 x an Au MG min 1 x an Au MG min 1 x an

Document nécessaire

/ / Prescription médicale du MG Prescription

médicale du MG Prescription

médicale du MG Prescription

médicale du MG

LE TRAVAIL MULTIDISCIPLINAIRE EST UN DES PRINCIPES FONDAMENTAUX DU TRAJET DE SOINS

...





Le médecin généraliste élabore le plan de suivi avec des objectifs personnels suit les paramètres : BMI, tension artérielle, HbA1c, LDL-cholestérol remet les prescriptions spécifiques au patient, 2x/an (mention TdS sur les prescriptions) pour l’éducation, il rédige une prescription par type de séance (individuelle ou en groupe). Il précise le

nombre de séances s’il est inférieur au maximum fixé (max. 5 prestations/an), sur base du programme d’éducation au diabète établi en concertation avec le patient.

Le diabétologue • collabore avec le médecin généraliste et les autres dispensateurs de soins • donne un avis spécialisé sur le plan de suivi et le traitement du patient • soutient, à leur demande, le médecin généraliste et les autres dispensateurs de soins intervenant dans le

TdS.

Le pharmacien délivre • le matériel d’autocontrôle. Il donne les explications nécessaires au bon usage de ce matériel. Le patient ne

paie rien. Le pharmacien facture les produits délivrés sous forme d’un code national virtuel, correspondant au package, ainsi que l’honoraire correspondant.

• le traitement. La prescription de médicaments spécifiques pour un patient en trajet de soins est simplifiée (l’accord préalable du médecin-conseil n’est plus nécessaire), la mention trajet de soins sur la prescription est suffisante.

Tous les 6 mois:

Prescription matériel (tigettes, lancettes), pour les patients sous injections

Une fois par an:

Prescription éducation

Prescription diététique et/ou podologie

Signature du contrat et

envoi au MC de la mut.

Consultation

MG

Démarrage de

l'éducation

Pharmacie (prescription

MG + attestation de l'éducateur)

Accord du MC de la mutualité

Prescription Education

(+matériel si injections)

Attestation glucomètre

Délivrance matériel d'auto-

contrôle

Premières étapes :

QUE FAIT LE MÉDECIN GÉNÉRALISTE ?

QUE FAIT LE DIABÉTOLOGUE ?

QUE FAIT LE PHARMACIEN ?





L’éducateur agréé de 1ère ligne aide le patient à atteindre les objectifs fixés en concertation avec le médecin généraliste. La finalité et le contenu des séances sont adaptés aux besoins du bénéficiaire. Il peut s’agir de : • L’informer sur la maladie et son traitement • Lui apprendre à mettre en œuvre le traitement par insuline ou par incrétino-mimétiques • Le motiver à observer ce traitement de manière optimale • Le motiver à mener un mode de vie sain adapté à sa situation • Lui apprendre à gérer les complications éventuelles du diabète • Traiter toute autre matière directement liée à l’éducation au diabète.

Modalités des prestations d’éducation au diabète • Dès accord du contrat TdS, tout patient a droit à 5 prestations par année civile (quel que soit son parcours

antérieur). • Une prestation équivaut à 1 séance individuelle (min. 30 minutes) OU 1 séance en groupe (min. 120 mi-

nutes). Sur une même journée, un patient ne peut dépasser soit 2 prestations individuelles soit 1 séance en groupe.

• Chaque année, au moins une prestation doit être dispensée au domicile du patient. • Au cours de la 1ère ou de la 2ème année civile de sa première série de 5 séances, le patient peut bénéficier

de 5 séances supplémentaires, à condition d’avoir épuisé les 5 premières séances et qu’au moins une séance supplémentaire soit prestée à domicile.

• Les prestations peuvent être dispensées au domicile du patient, au cabinet de l’éducateur, au cabinet du MG. Elles ne peuvent pas être attestées pour des patients en centre de soins de jour, en centre de jour pour personnes âgées, dans une salle de fitness.

• Le régime du tiers-payant est d’application. Lorsque le médecin généraliste a prescrit du matériel d’auto-contrôle, l’éducateur choisit, en concertation avec le patient, le glucomètre le plus adapté. Il complète l’attestation spécifique et la remet au patient. Ce der-nier reçoit le matériel (glucomètre, tigettes, lancettes) en pharmacie ou chez un fournisseur agréé en remet-tant 2 documents : l’attestation de l’éducateur ET la prescription du médecin généraliste (MG).

Les patients avec un trajet de soins diabète de type 2 n’ont droit au matériel d’autogestion remboursé qu’à condition qu’ils aient ou entament un traitement à l’insuline ou avec un incrétino-mimétique. Collaboration avec les autres prestataires L’éducateur collabore étroitement avec tous les prestataires qui participent à la prise en charge du patient (MG, diabétologue, paramédicaux et pharmaciens). Il communique au MG un rapport d’éducation après chaque groupe de séances et à chaque fois qu’il l’estime nécessaire. Il envoie également une copie du rap-port au diabétologue ou à l’infirmière responsable du centre de convention.

QUE FAIT LE L'EDUCATEUR EN DIABETOLOGIE EN 1ÈRE LIGNE ?





• Le diététicien tient à jour pour le patient un dossier de nutrition contenant les informations sur ses habitudes alimentaires actuelles, les adaptations proposées, les buts thérapeutiques convenus et les résultats.

• Le diététicien adresse minimum une fois par an un rapport au médecin généraliste.

• Les consultations se déroulent au cabinet du diététicien.

Quels sont les avantages pour les patients ?

Remboursement partiel d’un certain nombre de séances par an (ticket modérateur reste à charge du patient)

Conditions Les prestations sont dispensées sur prescription médicale du médecin généraliste, avec la mention « TdS » ou « trajet de soins ».

Honoraires, nomenclature et remboursement

• Nomenclature identique pour tous les patients en TdS (diabète de type 2 et insuffisance rénale chronique): 794010

• Honoraire : 20,68 € par séance de 30 minutes (ticket modérateur à charge du patient : 5,17 € pour les assurés ordinaires et 2,06€ pour les patients avec régime préférentiel).

• Deux séances peuvent être attestées le même jour.

• Le tiers payant peut être appliqué, avec l’accord préalable de la mutuelle du patient.

Trajet de soins Diabète de type 2 Max. 2 x 30 minutes/an

Trajet de soins Diabète de type 2 + Insuffisance rénale chronique - stade 3b Max. 2 x 30 minutes/an

Trajet de soins Diabète de type 2 + Insuffisance rénale chronique - stade 4 Max. 3 x 30 minutes/an

Trajet de soins Diabète de type 2 + Insuffisance rénale chronique - stade 5 Max. 4 x 30 minutes/an

QUE FAIT LE DIETETICIEN ?





• Le podologue tient à jour pour le patient un dossier dans lequel sont notés les actes et les prestations techniques qui lui sont confiés.

• Le podologue adresse minimum une fois par an un rapport au médecin généraliste.

• Les consultations ont lieu au cabinet du podologue.

• Les séances ne peuvent jamais être réalisées le même jour.

Quels sont les avantages pour les patients ?

Remboursement partiel de 2 séances de minimum 45 minutes par an (le ticket modérateur reste à charge du patient). Conditions Le bénéficiaire appartient à l’un des groupes à risque suivants : 1, 2a, 2b, 3. Les prestations sont dispensées sur prescription médicale du médecin généraliste, avec la mention « TdS » ou « trajet de soins » et le groupe à risque auquel appartient le patient.

Honoraires, nomenclature et remboursement

• Nomenclature : 794032

• Honoraire : 31,02€ par séance de 45 minutes (ticket modérateur à charge du patient : 3,10 € pour les assurés ordinaires et 2,99€ pour les patients avec régime préférentiel).

• Le tiers payant peut être appliqué, avec l’accord préalable de la mutuelle du patient.

Groupes à risque

Groupe à risque 0 1 2a 2b 3

Risque Faible Moyen Elevé Très élevé Extrêmement élevé

Neuropathie Non Oui Oui Oui

Déformation orthopédique Non Non Légère Grave Charcot

Troubles vasculaires Non Non Non Non Oui

Plaies aux pieds ou amputation Non Non Non Non Oui

QUE FAIT LE PODOLOGUE ?





MATERIEL 1ère prescription pour 6 mois Joindre une prescription d’éducation. Pour obtenir un glucomètre à la pharmacie, le patient doit avoir votre prescription ET l’attestation remise par l’édu-cateur.

Uniquement si traitement injectable

MATERIEL

Renouvellement après 6 mois

Glucomètre 150 tigettes

100 lancettes

"TRAJET DE SOINS"

150 tigettes 100 lancettes

"TRAJET DE SOINS"

Education au diabète

+ Individuelle (préciser le

lieu) ou en groupe +

"TRAJET DE SOINS" 5 séances

EDUCATION (ou utiliser le modèle

spécifique)

Diététique +

2 séances

"TRAJET DE SOINS"

DIETETIQUE

Podologie +

2 séances +

Groupe à risque : 1 - 2A - 2B - 3

"TRAJET DE SOINS"

PODOLOGIE

Ces prescriptions doivent être rédigées par le médecin généraliste pour entrer dans le cadre du rembourse-ment TdS. Lorsque vous référez un patient , veillez à lui communiquer les informations utiles (bilan sanguin, trai-tement actuel…).

A - Actos B - Bydureon, Byetta E - Eperzan, Eucreas, F - Forxiga G - Galvus H - Humalog Mix I - Invokana J - Janumet, Januvia, Jardiance, Jentadueto

K - Komboglyze L - Lyxumia N - Novo Mix O - Onglyza, Ozempic S - Suliqua, Synjardy T - Trajenta, Trulicity, V - Victoza, Vipdomet, Vipidia, Vokanamet X - Xigduo, Xultophy

PRESCRIPTIONS : MÉDICAMENTS

L’accord du médecin-conseil n’est plus nécessaire pour la délivrance de ces spécialités, avec la mention TdS sur la prescription. Les montants remboursés sont inchangés.

PRESCRIPTIONS : MATÉRIEL, ÉDUCATION, DIÉTÉTIQUE ET PODOLOGIE


La mention «Trajet de soins» ou «TdS» doit apparaître sur toutes les prescriptions remises aux patients.




CONCLURE UN TDS

Il vérifie si le patient entre dans les critères d’inclusion : > contrôle insuffisant lors d’un traitement oral maxi-mal et un traitement à l’insu-line est envisagé

OU > 1 ou 2 injections d’insu-line/jour ou incrétinomimé-tique

Il explique au patient : > les avantages : soutien d’une équipe de profession-nels - diabétologue, éduca-teur, diététicien, podologue, pharmacien - ainsi que des soins mieux remboursés :

Consultations chez le médecin généraliste et chez le diabétologue: remboursement du ticket modérateur

Diététique : rembourse-ment partiel 2 x 30 min/an

Podologie : rembourse-ment partiel 2 x 45 min/an (à partir du groupe à risque 1)

Education et matériel : entièrement pris en charge par la mutuelle 5 prestations/année

civile individuelles (30 min)

et/ou collectives (120 min)

matériel d’autocon-trôle : uniquement si le patient a ou va entamer un traitement injec-table : 1 glucomètre - 150 tigettes/6 mois - 100 lancettes/6 mois

Et

> faire gérer son DMG par le

médecin généraliste, consulter min. 2 x/an le

médecin généraliste et 1x/an le diabétologue,

changer progressivement certaines de ses habi-tudes.

CONCRETEMENT

Le médecin généra-liste et le patient sig-nent le contrat à l'oc-casion d’une consul-tation.

Le patient se rend chez son diabétolo-gue afin de lui sou-mettre le contrat pour signature.

Le contrat a été signé par les 3 parties : le médecin généraliste conserve l’original et transmet une copie au Médecin-Conseil de la mutuelle.

Le Médecin-Conseil notifie, aux 3 signa-taires, l’accord du trajet de soins re-conduit automati-quement chaque année (pour autant que les conditions de maintien soient res-pectées).

LES PRESCRIPTIONS PAR LE MÉDECIN GÉNÉRALISTE

1ÈRE CONSULTATION CHEZ LE MÉDECIN GÉNÉRALISTE APRÈS ACCORD DE LA MUTUALITÉ MATERIEL UNIQUEMENT si le patient a ou va enta-mer un traitement injectable 1ère prescription pour 6 mois Pour obtenir un glu-comètre à la pharma-cie, le patient doit avoir la prescription du médecin généra-liste ET l’attestation remise par l’éduca-teur.

EDUCATION ou utiliser le modèle spé-cifique) Spécifier le type de prestation : > Individuelle (30min) > Collective (120min)

SUIVI

MATERIEL Renouvellement après 6 mois (uniquement si le patient a ou va enta-mer un traitement injectable)

EDUCATION (ou utiliser le modèle spé-cifique) 5 prestations suppl. lors 1ère ou 2ème

année civile

LES MEDICAMENTS Certaines spécialités sont remboursées avec la mention TdS sur la prescription et sans BF préala-ble. Liste des médicaments : www.brusano.brussels

CONSULTATIONS PARAMÉDICALES

DIETETIQUE

PODOLOGIE

Spécifier le groupe à risque : 1 – 2A – 2B - 3

Glucomètre 150 tigettes

100 lancettes

Trajet de soins

Education en 1ère ligne

Trajet de soins

150 strips 100 lancetten Trajet de soins

Educatie in eerste lijn

Trajet de soins

Traitement

Trajet de soins

Diététique +

2 séances

Trajet de soins

Podologie + 2 séances + Groupe à

risque

Trajet de soins

EN UNE PAGE...




SANS TRAJET DE SOINS

Nomenclature uniquement lors d'une hospita-lisation (quel que soit le service)

LE PATIENT

entre dans les critères d'inclusion TdS a ou entame un traitement injectable

AVEC UN TRAJET DE SOINS

A. LE PATIENT EN TDS consulte le diabétologue min. 1x/an bénéficie d'éducation via le centre de convention

uniquement en cas de situation médicale com-plexe ou en pénurie d'éducateurs de 1ère ligne

sur prescription du médecin généraliste (couvre 12 mois àpd du 1er rdv

rapport au médecin généraliste au plus tard au terme des 12 mois

envoi du formulaire "forfait matériel" au médecin-conseil (annexe 4 de la Convention) : Nouveau bénéficiaire = forfait majoré - nomen-

clature : code 786030 Autre bénéficiaire = forfait ordinaire - nomencla-

ture : code 786015

B. LE PATIENT EN TDS

est traité avec 2 injections/jour présente une multimorbidité (situation médicale

grave telle que cancer, BPCO, AVC…)

PENDANT L'HOSPITALISATION

Matériel pour 6 mois avec éducation (1 glucomètre, 150 tigettes, 100 lancettes)

A LA FIN DE L'HOSPITALISATION

Contrat TdS à faire suivre au médecin généraliste avec le rapport de sortie

Envoi du formulaire "forfait matériel" au médecin-conseil (annexe 4 de la Convention)

Nomenclature : code 786100

APRÈS L'HOSPITALISATION

Conclusion du TdS

Nomenclature uniquement en ambulatoire

CONCERTATION entre le médecin de l'établissement et le médecin généraliste

PRISE EN CHARGE TEMPORAIRE

dans le cadre de la Convention C1 (max. 6 mois, renouvelable 1x)

AU TERME DE LA PRISE EN CHARGE

Le patient retourne dans le circuit TdS Envoi du formulaire "fin de programme" au médecin-

conseil (annexe 5 de la Convention)

LES POSSIBILITÉS À L'HÔPITAL


PRESCRIPTION MEDICALE | Education au diabète de type 2



REMARQUES

Apposez ici la vignette patient

HbA1c : ………………………..…… mmol/mol

Joindre éventuellement une copie du dernier bilan sanguin et du traitement

suivi par le patient

Date, cachet et signature

Pour obtenir des exemplaires de la prescription : téléchargez-les directement sur notre site : www.brusano.brussels contactez notre helpdesk téléphonique: 02 880 29 80

Modalités des prestations d’éducation au diabète

• Les séances d'éducation en diabétologie sont prescrites par le médecin généraliste. • Le patient a droit à maximum 5 prestations par année civile, dont au moins une prestation est dispensée

à son domicile. • Une prestation équivaut à 1 séance individuelle (min. 30 minutes) OU 1 séance en groupe (min. 120

minutes). • Au cours de la 1ère ou de la 2ème année civile de sa première série de 5 séances, le patient peut bénéficier

de 5 séances supplémentaires, à condition d’avoir épuisé les 5 premières séances et qu’au moins une séance supplémentaire soit prestée à domicile.

• Les prestations peuvent être dispensées au domicile du patient, au cabinet de l’éducateur, au cabinet du

▢

Education en 1ère ligne par un éducateur Suivi adapté selon les besoins 5 séances/an : prestations individuelles (30 min.) et/ou en groupe (max. 10 personnes, 120 min.)

OU

▢ Education via un centre de convention en diabétologie En raison d’une situation médicale complexe ou d’un manque d’éducateurs de 1ère ligne. Couvre 12 mois.


CONTRAT TRAJET DE SOINS DIABÈTE TYPE 2

ENGAGEMENTS DU PATIENT NOM DU PATIENT - Mon médecin généraliste, à qui je demande de transmettre cette demande au médecin-conseil de ma mutuelle, m’a expliqué aujourd’hui les conditions du trajet

de soins diabète de type 2.

- J’ai été informé(e) par mon médecin généraliste que les bénéfices et la réussite du trajet de soins dépendent de ma participation active au plan de suivi. Je m’engage à cette fin à définir avec mon médecin généraliste l’organisation pratique de ce plan de suivi.

- Mon médecin généraliste et moi-même avons parlé des objectifs du traitement et de la façon de les atteindre en nous basant sur les informations décrites en page 2 du présent contrat.

- Mon médecin généraliste m’a communiqué qu’il/elle à transmettra à Sciensano les données codées me concernant qui se rapportent à l’âge, au sexe, au poids, à la taille, à la tension artérielle, et aux résultats de certaines analyses sanguines (Hb A1c, cholestérol LDL) à des fins d’évaluation scientifique et dans le respect des dispositions réglementaires relatives à la vie privée.

Date et signature � Je demande à mon médecin généraliste, signataire du présent contrat, de gérer mon dossier médical global : il/elle doit à cette fin en attester les honoraires dans l’année qui suit le début du trajet de soins..

ENGAGEMENTS DE L’ENDOCRINO-DIABÉTOLOGUE / DE L’INTERNISTE J’accepte de participer au trajet de soins de ce patient, qui appartient au groupe à risque 1, et plus précisément :

- d’encadrer, d’un commun accord avec lui, le médecin généraliste lors de l’élaboration, de l’évaluation et de l’adaptation d’un plan de suivi individuel pour le patient présentant un diabète de type 2 ; ce plan de suivi comprend des objectifs, un suivi planifié, des consultations médicales, des interventions paramédicales et des examens techniques

- de transmettre les rapports de mes consultations et examens techniques au médecin généraliste

- d’entretenir, avec le médecin généraliste, une communication efficace, soit à la demande du médecin généraliste, soit l’ occasion d’une transmission des paramètres cliniques ou biologiques.

Nom + Cachet Date et signature Numéro de compte sur lequel sont versés les honoraires du trajet de soins � médecin spécialiste : titulaire : numéro de compte: numéro BCE ou � hôpital : numéro de compte: numéro BCE:

ENGAGEMENTS DU MÉDECIN GÉNÉRALISTE J’accepte de participer au trajet de soins du patient, qui appartient au groupe à risque 1, et plus précisément :

- d’élaborer, d’évaluer et d’adapter, d’un commun accord avec l’endocrino-diabétologue, un plan de suivi individuel qui comprend des objectifs, un suivi planifié, des consultations médicales, des interventions paramédicales et des examens techniques pour le patient présentant un diabète de type 2

- de transmettre au médecin spécialiste mes observations et les résultats d’examens utiles au suivi du patient

- dans le cas où le patient ne la reçoit pas via un centre de diabète conventionné, lui prodiguer et entretenir l’éducation nécessaire concernant la maladie, le traitement et le suivi, moi-même ou via l’éducateur au diabète

- d’utiliser le dossier médical du patient

- de transmettre copie du présent contrat dûment complété au médecin-conseil.

Nom + Cachet Date et signature Numéro de compte sur lequel sont versés les honoraires du trajet de soins - médecin généraliste : titulaire : numéro de compte: numéro BCE (ev) :

MÉDECIN-CONSEIL DE LA MUTUALITE Je confirme réception du présent contrat conformément à la réglementation portant sur le trajet de soins diabète de type 2, applicable à partir du (date de réception

conformément à la demande)…………jusqu’au………………

Nom + Cachet Date et signature

1,Critères d’inclusion pour un trajet de soins diabète de type 2

- 1 ou 2 injections d’insuline par jour - contrôle insuffisant sous traitement oral maximal : dans ce cas, une insulinothérapie doit être envisagée Critères d’exclusion - grossesse ou souhait de grossesse - plus de deux injections d’insuline par jour - diabète de type 1

Vignette mutuelle du patient

CONTRAT TRAJET DE SOINS DIABETE (page2)

INFORMATIONS SUR LA PRISE EN CHARGE DU DIABÈTE DE TYPE 2

OBJECTIF GÉNÉRAL

Une bonne prise en charge de votre diabète vous garantit une vie plus saine et plus longue. Cette prise en charge évite pendant plus longtemps les complications dues à l’obstruction des vaisseaux sanguins.

OBJECTIFS PERSONNELS

Vos objectifs personnels vous guident dans la prise en charge de votre diabète. En concertation avec votre médecin généraliste, vous établissez, pour votre trajet de soins, un plan de suivi concret qui repose sur les objectifs suivants :

• Avoir un mode de vie sain:

- bouger régulièrement - arrêter de fumer - manger sainement - contrôler votre poids

• Suivre et, si nécessaire, traiter avec des médicaments:

- votre glycémie (glucose sanguin) ; - votre cholestérol et graisses dans le sang ; - votre tension artérielle - le risque d’obstruction des vaisseaux sanguins grâce à la prise de médicaments - votre surpoids - votre tabagisme : arrêter de fumer

• Un examen sanguin : HbA1c 2

• Un contrôle chez votre médecin généraliste pour détecter les complications éventuelles : - questionnaire (risque de maladie cardiaque, douleurs nerveuses,...) - examen des pieds - examen du sang et des urines

• Un examen des yeux chez votre ophtalmologue

• Vaccinations contre la grippe et le pneumocoque 3

• Mieux comprendre votre maladie et votre plan de soins, à l’aide d’éducation au diabète.

2 HbA1c = Hémoglobine A1c : indique si votre sucre (glucose) sanguin était bien réglé au cours des trois derniers mois.

3 Le diabète diminue votre résistance face à la grippe et aux maladies infectieuses; la grippe peut dérégler votre diabète.


RAPPORT | Education en 1ère ligne



Apposez ici la vignette patient ou indiquez le nom et la date de naissance du patient

Nom + coordonnées de l’éducateur en diabétologie

A l’attention du Docteur

Diabétologue ……………………………………….…………………..

Diététicien ………………………………………………...…………….

Podologue ……………………………………………………...……….

Anamnèse du patient

Suggestion Le patient pourrait bénéficier de consultations spécifiques :

Chez un diététicien (2 x 30 minutes/an)

Chez un podologue (2 x 45 minutes/an)

Autre(s) : …………………………………………………………………………………………………………………………………………

Commentaires

Date de début du trajet de soins : ……………………………………………………...……….………………………………………………………

Diabète depuis : ……………………………………………………...……….……………………………………………………………………………………..

Glucomètre : date de remise : ……………………………………………… marque : …………………………………………………………………...

Education individuelle (≥ 30 min) Education collective (≥ 120 min) Peut être prescrit

Année 1 : 5 séances + 5 séances

supplémentaires Année 2 : 5 séances

Année 3 : 5 séances /







Thèmes abordés Acquis A revoir Commentaire Théorie

Le diabète

Hypoglycémies et resucrage

Hyperglycémies

Complications et suivi

HbA1c et objectif glycémique

Traitement

Mesures hygiéno-diététiques

Arrêt tabac

Activité physique

Alimentation (et alcool)

Antidiabétiques oraux

Insuline et incrétinomimétiques

Manipulation - injection

Conservation

(Auto)contrôle

Technique test glycémique

Suivi des paramètres

Mesures et courbes journa-lières

Hygiène et soins des pieds

Contrôle des pieds

Lipodystrophie

Glycémies

Contrôle du glucomètre

Situations particulières

Voyage

Maladie

Autres

Assurances et permis de con-duire

Droits et devoirs

Associations de patients

Matériel/Documentation

…

…





Remarques





Remarques


RAPPORT | Education en centre de convention



AMBULATOIRE : au centre de convention

• Date de début de l’éducation : …… / …… / …………

• Couverture de la prescription d’éducation : du …… / …… / ………… au …… / …… / …………

Renouvellement de prescription nécessaire

HOSPITALISATION

Patient déjà en TdS. Il a bénéficié d’éducation lors de son hospitalisation. Date : …… / …… / …………

Patient pas encore en TdS. Il a bénéficié d’éducation lors de son hospitalisation. Date : …… / …… / …………

• Signature d’un TdS envisagé : lorsque le TdS aura débuté le patient peut bénéficier d’éducation via la 1ère ligne ou en am-bulatoire via le centre de convention

Ressources professionnelles et non professionnelles (ressources existant autour du patient et jouant un rôle dans sa maladie)

Aide professionnelle: Aide non professionnelle:

Famille : Ami/Voisin: Autre : Remarque :

Motivation du patient

Glucomètre : date de remise : …../..…/...…… marque : …………………………………………………………………………………………………...

Suggestion Le patient pourrait bénéficier de consultations spécifiques :

Chez un diététicien (max. 2 x 30 minutes/an)

Chez un podologue (max. 2 x 45 minutes/an)

Autre(s) :


Nom + coordonnées de l’éducateur en diabétologie

A l’attention du Docteur

Diabétologue ……………………………………….…………………..

Diététicien ………………………………………………...…………….

Podologue ……………………………………………………...……….


RAPPORT | Education en centre de convention



Thèmes abordés Acquis A revoir Commentaire

Théorie

Le diabète

Hypoglycémies et resucrage

Hyperglycémies

Complications et suivi

HbA1c et objectif glycémique

Traitement

Mesures hygiéno-diététiques

Arrêt tabac

Activité physique

Alimentation (et alcool)

Antidiabétiques oraux

Insuline et incrétinomimétiques

Manipulation - injection

Conservation

(Auto)contrôle

Technique test glycémique

Suivi des paramètres

Mesures et courbes journa-lières

Hygiène et soins des pieds

Contrôle des pieds

Lipodystrophie

Glycémies

Contrôle du glucomètre

Situations particulières

Voyage

Maladie

Autres

Assurances et permis de con-duire

Droits et devoirs

Associations de patients

…

…

Remarques


RAPPORT | Consultation diététique



Faible Bonne Excellente

Date, Cachet et signature

Données anthropométriques Taille : ……………. m

Poids : ……………. kg Evolution

BMI/IMC : ……….. kg/m² Evolution

Tour de taille : …….. cm Evolution

Remarque

Motif de la consultation

Anamnèse alimentaire

Points spécifiques abordés

Objectif(s) fixé(s) avec le patient

Commentaires

Motivation du patient

Remarque

Date de la consultation

………/……… / …………..

Date de la dernière consultation

………/……… / …………..



RAPPORT | Consultation podologique



Date, Cachet et signature

Anamnèse

Date de la consultation

………/……… / …………..

Date de la dernière consultation

………/……… / …………..


Patient à risque 1 2a 2b 3

Connaissance du risque par le patient Aucune Faible Moyenne Elevée

Remarque

Examen clinique

Examen biomécanique

Traitement

Commentaires

Cher Docteur,

J’ai rencontré, le / /

Madame/Monsieur

dans le cadre de ma consultation. Le motif de la consultation était le suivant :

Cette personne présente un diabète de type 2 et elle pourrait bénéficier d’un système de

prise en charge spécifique (pré-trajet ou trajet de soins) lui donnant accès à une série

d’avantages (intervention dans le suivi éducatif, les prestations de diététique et de podolo-

gie....).

BRUSANO est une asbl à votre service (informations, documents utiles, cadastre des res-

sources...) :

Je reste par ailleurs à votre disposition pour tout renseignement complémentaire et vous

prie d’agréer, Docteur, l'expression de mes sentiments distingués.

Cachet + signature

DI013.15F

TRAJET DE SOINS DIABETE DEMANDE POUR LA DELIVRANCE D’UN GLUCOMETRE

Important : L’éducateur en diabétologie complète les rubriques de 1 à 4 et remet le formulaire au patient. Le patient remet ensuite le formulaire accompagné de la prescription du médecin généraliste au pharmacien ou au fournisseur de matériel d’autogestion. Le pharmacien ou le fournisseur attache ensuite le formulaire à la prescription. RUBRIQUE 1: Données d’identification du patient Prénom : ……………………………………………… Nom: …………………………..…………………..……................. Numéro NISS:………………………..…………………………………………………..………………………………………… RUBRIQUE 2: Données d’identification du médecin généraliste Prénom : ……………………………………………… Nom : …………………………..…………………..……................ Numéro INAMI : ..………………………………………………………………………………………………………………… RUBRIQUE 3: Données d’identification de l’éducateur en diabétologie Prénom : ………………………………………………. Nom : ………………………………………..……...................... Numéro de téléphone :…………………………………………………………………………………………………………. Identification au moyen du : (Cochez une des deux possibilités et complétez le numéro concerné par le choix effectué.) numéro INAMI de l’éducateur lui-même:………………..…………………………………………………………………. numéro du centre conventionné1 :………………………………………………………………………………………….. RUBRIQUE 4: Engagement de l’éducateur en diabétologie - Choix du type de glucomètre L’éducateur en diabétologie s’engage à exécuter le programme d’éducation prescrit dans le cadre du trajet de soins diabète. Type de glucomètre proposé: …………………………………………………………………………………………… Date : ……/……/……….. Signature de l’éducateur en diabétologie :

1 Seulement pour l’éducateur en diabétologie qui fait partie de l’équipe d’éducateurs en diabétologie de l’hôpital qui a conclu avec l’INAMI une convention d’autogestion diabétique

VII. ATTESTATION D'APTITUDE POUR LE(LA) CANDIDAT(E) AU PERMIS DE CONDUIRE DU GROUPE 1

Je soussigné(e), , médecin, déclare par la présente avoir examiné le(la) candidat(e) ci-après et l'avoir, conformément aux dispositions de l'annexe 6 de l'ar-rêté royal du 23 mars 1998 relatif au permis de conduire, envoyé(e) chez le(s) spécialiste(s) con-cerné(s).

Sur la base de mes constatations et des avis reçus, le(la) candidat(e) mentionné(e) ci-après est dé-claré(e) (*):

inapte à la conduite des véhicules de la catégorie (*)

AM A1 A2 A B B+E G

apte à la conduite des véhicules de la catégorie (*): AM A1 A2 A B B+E G

sans adaptations, conditions ni restrictions

apte à la conduite des véhicules de la catégorie (*): AM A1 A2 A B B+E G

sous les conditions ou restrictions suivantes (*):

code 02: prothèse auditive/aide à la communication

code 61: limité aux trajets entre 1 heure après le lever et 1 heure avant le coucher du soleil

code 62: limité aux trajets dans un rayon de km autour du domicile ou seulement dans une région (lieu) donnée

code 63: limité à la conduite sans passagers

code 64: limité à la conduite à une vitesse inférieure ou égale à km/h

code 65: conduite uniquement autorisée accompagnée d'un titulaire d'un permis de con-duire

code 66: limité à la conduite sans remorque

code 67: pas de conduite sur autoroutes

code 68: pas d'alcool

Sur la base des constatations médicales et conformément à l'annexe 6 précitée mis à ma dispostion pendant une période de 6 ans (*):

une validité illimitée

une validité limitée jusqu'au:

Je déclare conserver dans le dossier du (de la) candidat(e) les avis médicaux mis à ma disposition pendant une période de 6 ans.

IDENTIFICATION DU (DE LA) CANDIDAT(E) IDENTIFICATION DU MÉDECIN

Nom: Nom: Cachet

Prénom: Adresse

Date de naissance:

N° de registre national (facultatif)

Adresse:

Date:

Signature

(*) Cocher la ou les rubrique(s) qui sont d'application

DEMANDE D'INTERVENTION AU MEDECIN CONSEIL DE L'ORGANISME ASSUREUR DANS LE COUT DU PROGRAMME DE SOINS MULTIDISCIPLINAIRE D’AUTOGESTION DIABETIQUE 1

A REMPLIR PAR LE PATIENT FAISANT PARTIE DU GROUPE A, B OU C DE LA CONVENTION ET QUI DISPOSE D’UN DMG OU POUR LEQUEL LE MEDECIN GENERALISTE NE PEUT PAS PORTER EN COMPTE LA PRESTATION DMG

apposer vignette SVP Le/La Soussigné(e)

………………………………………………….(nom et prénom)

Cocher ce qui convient :

☐ demande une intervention dans les coûts du programme de soins multidisciplinaire qui lui a été prescrit et qu'il/elle

s'engage à suivre

☐ a 16 ans ou plus

répond à une des conditions suivantes :

☐ dispose d’un DMG

☐ est inscrit dans une maison médicale pour laquelle la prestation DMG ne peut pas être portée en compte séparément

☐ a un médecin généraliste avec un code de compétence qui termine par 001 ou 002 pour lequel la prestation DMG ne peut

pas être prise en charge Date de la demande : ………./………../………… Signature du bénéficiaire : (+ nom et prénom)

(si un mandataire remplit et signe la présente demande, indiquer son nom, sa relation par rapport au bénéficiaire et sa résidence principale : commune, rue et numéro)

A REMPLIR PAR LE SERVICE DE DIABETOLOGIE CONVENTIONNE POUR L’AUTOGESTION DU DIABETE

Identification du service de diabétologie conventionné :

Numéro : 7.86. . . . . . . Nom et adresse : ………………………………………………………………………………

…………………………………………………….……………………………………………..

Nom et numéro de téléphone de la personne de contact :

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

Pour le bénéficiaire susmentionné, un programme de soins multidisciplinaire est prescrit du ……./……../………..

au………/…………/……… inclus.

1 Formulaire à employer à partir du 1er juillet 2018.

Annexe 1

Le bénéficiaire susmentionné appartient au groupe cible de la convention conclue pour le présent service de diabétologie 2 :

Groupe A

☐ 1. Les patients qui souffrent de diabète de type 1.

☐ 2. Les patients avec une perte quasi totale de la fonction endocrine du pancréas (par exemple après une

pancréatectomie totale ou en cas de pancréatite chronique). Tous ces patients ont besoin, pour l'autogestion de leur diabète,d'une insulinothérapie complexe (soit par traitement au moyen d'une pompe à insuline soit par 3 ou plus injections d’insuline).

☐ 3. Les patients qui souffrent de mucoviscidose traités par insuline ou par d’autres antidiabétiques injectables.

☐ 4. Les patients qui souffrent de diabète monogénique (MODY, diabète mitochondrial ou de diabète néonatal) qui ont

besoin, pour l’autogestion de leur diabète, d’une insulinothérapie complexe (soit par traitement au moyen d'une pompe àinsuline soit par 3 ou plus injections d’insuline et/ou autres antidiabétiques injectables par nycthémère).

☐ 5. Les patients présentant des hypoglycémies organiques (insulinome, glycogénose, nésidioblastose) qui souffrent

d’hypoglycémies sévères persistantes nécessitant souvent l’aide d’un tiers et/ou l’appel à une ambulance et/ou unehospitalisation est nécessaire. Groupe B

☐ 1. Les diabétiques qui souffrent de diabète de type 2 ou d’autres formes de diabète et qui ont besoin, pour l'autogestion

de leur diabète, d'un traitement complexe au moyen d’antidiabétiques injectables (soit 3 ou plus injections d’insuline et/ou autresantidiabétiques injectables par nycthémère soit 2 injections de tels produits par nycthémère dans le cas où ces injections sontcomplétées – pour certains jours – avec une injection complémentaire d’un antidiabétique dont le fonctionnement couvreplusieurs nycthémères).

☐ 2. Les femmes qui présentent un diabète de grossesse traitées par insuline.

☐ 3. Les diabétiques après une transplantation d’organe ou traités au moyen d’une dialyse rénale, s’ils sont

traités avec de l’insuline.

☐ 4. Les femmes diabétiques qui ont un désir de grossesse et qui sont traitées par insuline et/ou par d’autre

antidiabétiques injectables (pendant maximum 1 an, sauf exceptions justifiées).

Groupe C

☐ 1. Les diabétiques traités avec 2 injections d'insuline ou plus et/ou avec d’autres antidiabétiques

injectables par nycthémère ainsi que les diabétiques traités avec 1 injection de tels produits par nycthémère, dans lecas où cette injection est complétée - pour certains jours - par une injection complémentaire d’un antidiabétiquedont le fonctionnement couvre plusieurs nycthémères. Ces diabétiques présentent en sus une multimorbidité qui secaractérise par l'apparition d'une situation médicale grave à côté du diabète, par exemple une affection oncologique,une BPCO avec des corticoïdes changeant fréquemment, un nouveau diagnostic de diabète après un infarctus aigudu myocarde (IAM), un AVC. Ces bénéficiaires n’entrent en ligne de compte que pour une prise en chargetemporaire par l’établissement, pas plus de 6 mois (maximum 1 fois prolongeable), et qu’après une concertation préalable entrele médecin généraliste et le médecin de l’établissement au sujet de cette prise en charge temporaire dans le cadre de laconvention. L’établissement doit faire mention de ce qui a été convenu avec le médecin généraliste dans ledossier d’éducation individuel du bénéficiaire.

☐ 2. Les patients qui répondent à une des situations suivantes :

☐ les diabétiques après une transplantation d’organe ou traités au moyen d’une dialyse rénale, s’ils ne sont pas traités

avec de l’insuline.

☐ les patients présentant des hypoglycémies organiques (insulinome, glycogénose, nésidioblastose) qui ne répondent

pas aux conditions du groupe A 5.

☐ les femmes qui présentent un diabète de grossesse, traitées sans insuline.

☐ les femmes diabétiques sans insulinothérapie qui ont un désir de grossesse (pendant maximum 1 an, sauf

exceptions justifiées).

☐ les patients souffrant de pancréatites chroniques qui ne répondent pas aux conditions du groupe A.2. et

qui sont traités par insuline et/ou par d’autres antidiabétiques injectables.

2 Cochez ce qui convient.

Annexe 1

Il s'agit d'une 2 ☐ première prescription d'autogestion diabétique pour ce bénéficiaire par le présent

service conventionné

☐ prolongation d’autogestion diabétique pour ce bénéficiaire par le présent service

conventionné

☐ prolongation avec changement de groupe cible

Ce bénéficiaire a effectué en moyenne durant la période écoulée d'autogestion diabétique …….. automesures de glycémie par mois.

Dernière mesure de l'HbA1c effectuée

Date :……./……./……….. Valeur mesurée : . . , . . (valeurs normales de référence - )

Nom, signature et date du médecin responsable ou de l’endocrino-diabétologue de l'équipe de diabétologie

conventionnée:................................................................................................................................................................................

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..…

………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Noms des autres médecins impliqués activement dans le traitement du diabète du bénéficiaire :

• Médecins-spécialistes:….……………………………………………………………………………………………………….

• Médecins généralistes :…………………………………………………………………………………………………………

DECISION DU MEDECIN CONSEIL

Date de réception de la présente demande : …………/…………../………….

Décision du médecin conseil 2:

☐ Favorable pour le suivi d’un programme de soins multidisciplinaire

☐ Défavorable parce que :…………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

☐ Autre : ..…………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Identification et signature du médecin conseil et date de la décision :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Annexe 1

DEMANDE AU MEDECIN CONSEIL DE L'ORGANISME ASSUREUR D'INTERVENTION DANS LES COUTS DU PROGRAMME DE SOINS MULTIDISCIPLINAIRE D'AUTOGESTION DIABETIQUE 1

A REMPLIR PAR LE PATIENT FAISANT PARTIE DU GROUPE A, B OU C DE LA CONVENTION, QUI N’A PAS ENCORE DE DMG

Le/la Soussigné/e apposer vignette SVP

……………………………………………………(nom et prénom)

Cocher ce qui convient :

☐ demande une intervention dans les coûts du programme de soins multidisciplinaire qui lui a été prescrit et

qu’il/elle s’engage à suivre

☐ a 16 ans ou plus

☐ s’engage à demander immédiatement un dossier médical global chez son médecin généraliste. Sans DMG, la

période de remboursement qui est demandée ici ne peut pas être prolongée (à nouveau). Le traitement de mon diabète se fera sous la coordination de mon médecin généraliste, le Dr

…………………………………………………………………………………………………………………………………..

(nom et adresse) et l’équipe de diabète du présent centre. Date de la demande:………/……/……… Signature du bénéficiaire :

(+ nom et prénom)

(si un mandataire remplit et signe la présente demande, indiquer son nom, sa relation par rapport au bénéficiaire et sa résidence principale : commune, rue et numéro)

A REMPLIR PAR LE SERVICE DE DIABETOLOGIE CONVENTIONNE POUR L’AUTOGESTION DU DIABETE

Identification du service de diabétologie conventionné :

Numéro : 7.86. . . . . . . Nom et adresse : …………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………..


………………………………………………………………………………..

.…….…………………………………………………………………………

Pour le bénéficiaire susmentionné, un programme de soins multidisciplinaire est prescrit pour 6 mois

du ……./……./…….au ……./……../……..inclus.


Annexe 2

Le bénéficiaire susmentionné 2

☐ a commencé avec l’autogestion à l’occasion de son hospitalisation du ……../……../……au

………../………../………… 3 Dès sa sortie de l’hôpital, le patient continue a entrer en ligne de compte.

☐ est un patient ambulatoire sans DMG qui n’a pas encore bénéficié d’intervention dans le cadre de la convention

d’autogestion diabète et pour lequel un programme de soins multidisciplinaire urgent doit débuter (par exemple diabètede grossesse).

☐ bénéficie déjà d’une intervention dans le cadre de la convention d’autogestion diabète mais termine son inscription

dans une maison médicale et ne dispose provisoirement pas encore d’un DMG. Le bénéficiaire susmentionné appartient au groupe cible de la convention conclue pour le présent service de diabétologie 2: Groupe A

☐ 1. Les patients qui souffrent de diabète de type 1.

☐ 2. Les patients avec une perte quasi totale de la fonction endocrine du pancréas (par exemple après une

pancréatectomie totale ou en cas de pancréatite chronique). Tous ces patients ont besoin, pour l'autogestion de leurdiabète, d'une insulinothérapie complexe (soit par traitement au moyen d'une pompe à insuline soit par 3 ou plusinjections d’insuline).

☐ 3. Les patients qui souffrent de mucoviscidose traités par insuline ou par d’autres antidiabétiques injectables.

☐ 4. Les patients qui souffrent de diabète monogénique (MODY, diabète mitochondrial ou de diabète néonatal)

qui ont besoin, pour l’autogestion de leur diabète, d’une insulinothérapie complexe (soit par traitement au moyen d'unepompe à insuline soit par 3 ou plus injections d’insuline et/ou autres antidiabétiques injectables par nycthémère).

☐ 5. Les patients présentant des hypoglycémies organiques (insulinome, glycogénose, nésidioblastose) qui

souffrent d’hypoglycémies sévères persistantes nécessitant souvent l’aide d’un tiers et/ou l’appel d’une ambulanceet/ou une hospitalisation est nécessaire. Groupe B ☐ 1. Les diabétiques qui souffrent de diabète de type 2 ou d’autres formes de diabète et qui ont besoin, pour

l'autogestion de leur diabète, d'un traitement complexe au moyen d’antidiabétiques injectables (soit 3 ou plus injectionsd’insuline et/ou autres antidiabétiques injectables par nycthémère soit 2 injections de tels produits par nycthémèredans le cas où ces injections sont complétées – pour certains jours – avec une injection complémentaire d’unantidiabétique dont le fonctionnement couvre plusieurs nycthémères).☐

2. Les femmes qui présentent un diabète de grossesse traitées par insuline.

☐ 3. Les diabétiques après une transplantation d’organe ou traités au moyen d’une dialyse rénale, s’ils sont

traités avec de l’insuline.

☐ 4. Les femmes diabétiques qui ont un désir de grossesse et qui sont traitées par insuline et/ou par d’autre


Groupe C

☐ 1. Les diabétiques traités avec 2 injections d'insuline ou plus et/ou avec d’autres antidiabétiques

injectables par nycthémère ainsi que les diabétiques traités avec 1 injection de tels produits par nycthémère, dans lecas où cette injection est complétée - pour certains jours - par une injection complémentaire d’un antidiabétiquedont le fonctionnement couvre plusieurs nycthémères. Ces diabétiques présentent en sus une multimorbidité qui secaractérise par l'apparition d'une situation médicale grave à côté du diabète, par exemple une affection oncologique,une BPCO avec des corticoïdes changeant fréquemment, un nouveau diagnostic de diabète après un infarctus aigudu myocarde (IAM), un AVC. Ces bénéficiaires n’entrent en ligne de compte que pour une prise en chargetemporaire par l’établissement, pas plus de 6 mois (maximum 1 fois prolongeable), et qu’après une concertationpréalable entre le médecin généraliste et le médecin de l’établissement au sujet de cette prise en charge temporairedans le cadre de la convention. L’établissement doit faire mention de ce qui a été convenu avec le médecin généralistedans le dossier d’éducation individuel du bénéficiaire.

☐ 2. Les patients qui répondent à une des situations suivantes :

☐ les diabétiques après une transplantation d’organe ou traités au moyen d’une dialyse rénale, s’ils ne sont

pas traités avec de l’insuline ;

☐ les patients présentant des hypoglycémies organiques (insulinome, glycogénose, nésidioblastose) qui ne

répondent pas aux conditions du groupe A.5 ;

☐ les femmes qui présentent un diabète de grossesse, traitées sans insuline ;

☐ les femmes diabétiques sans insulinothérapie qui ont un désir de grossesse (pendant maximum 1 an, sauf

exceptions justifiées) ;

☐ les patients souffrant de pancréatites chroniques qui ne répondent pas aux conditions du groupe A.2. et

qui sont traités par insuline et/ou par d’autres antidiabétiques injectables. 2 Cochez ce qui convient. 3 Si le bénéficiaire est encore hospitalisé à la date à laquelle la présente demande est introduite, la date de début de l’hospitalisation doit seulement être mentionnée.

Nom, signature et date du médecin responsable ou de l’endocrino-diabétologue de l'équipe de diabétologie

Annexe 2

conventionnée:………………………………………………………..…………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

Noms des autres médecins impliqués activement dans le traitement du diabète du bénéficiaire :

• Médecins spécialistes : ……………………………………………………………………………………

DECISION DU MEDECIN CONSEIL

Date de réception de la présente demande …………/………../…………

Décision du médecin conseil 2:

☐ Favorable pour le suivi d’un programme de soins multidisciplinaire

☐ Défavorable pour le suivi d’un programme de soins multidisciplinaire parce que :

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………….......

☐ Autre :…………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………………………………………………...

Identification et signature du médecin conseil et date de la décision :

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………...

Annexe 2

Annexe 4

DEMANDE D'INTERVENTION AU MEDECIN-CONSEIL DE L'ORGANISME ASSUREUR DANS LE COUT DES PRESTATIONS D'AUTOGESTION DIABÉTIQUE POUR DES PATIENTS EN TRAJET DE SOINS OU DES

PATIENTS QUI ONT L’INTENTION DE CONCLURE UN CONTRAT TRAJET DE SOINS 1

À REMPLIR PAR LE PATIENT DIABÉTIQUE DE TYPE II AYANT CONCLU UN TRAJET DE SOINS QUI EST ENCORE VALABLE OU AYANT L’INTENTION DE CONCLURE UN TEL CONTRAT

apposer vignette SVP Le/la soussigné/e

…………………………………………. (nom et prénom)

Cocher uniquement ce qui convient : ☐ déclare avoir conclu un contrat de trajet de soins diabète qui est encore valable.

☐ ne dispose pas de contrat de trajet de soins diabète mais a l’intention d’en conclure un après sonhospitalisation.

☐ demande une intervention pour la (ou les) prestation(s) mentionnée(s) ci-dessous, qui lui a (ont) étéprescrite(s) et expliquée(s) et qu’il/elle s’engage à suivre.

Date de la demande:………../………../…………. Signature du bénéficiaire :

(+ nom et prénom)

(si un mandataire remplit et signe la présente demande : indiquer son nom, sa relation par rapport au bénéficiaire et sa résidence principale : commune, rue et numéro)

À REMPLIR PAR LE SERVICE CONVENTIONNÉ D’AUTOGESTION DU DIABÈTE Identification du service de diabétologie conventionné :

Numéro : 7.86. . . . . . . Nom et adresse : ………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………....................

Nom et numéro de téléphone de la personne de contact :…………………………..

….………………………………………………………………………………………….


Annexe 4 Pour le bénéficiaire susmentionné qui satisfait aux conditions de l’article 25 , §§ 1er et 2, de la convention conclue avec le service de diabétologie, la prestation suivante est prescrite 2. ☐ Education ambulatoire du bénéficiaire avec un trajet de soins diabète, dispensée par

l’équipe d’éducateurs d’un établissement conventionné à la demande du médecin généraliste

(attestation du médecin généraliste en annexe) Forfaits possibles (période de 12 mois):

☐ nouveau bénéficiaire : forfait annuel majoré (unique) Pseudocode 786030 ou ☐ autre bénéficiaire : forfait annuel ordinaire Pseudocode 786015

Il s’agit d’une :

☐ première prescription ou ☐ prolongation

Période demandée pour cette prestation :

du ……../………./……… (jour où l’éducation à l’autogestion a effectivement commencé)

au ……../………./………. inclus (12 mois à compter de la date de début).

☐ Délivrance du matériel d’autogestion à un bénéficiaire hospitalisé sans trajet de soins qui a l’intention de conclure un contrat trajet de soins après sa sortie de l’hôpital et qui satisfait aux critères d’inclusion en la matière

Sous réserve qu’il soit satisfait à toutes les conditions définies par la convention, le forfait matériel peut être attesté pour le bénéficiaire concerné. Pseudocode 786100

Période demandée (période de 6 mois) concernant la délivrance du matériel

d’autogestion (forfait matériel) :

du ….…/……..../……. (jour où pendant l’hospitalisation l’éducation à l’autogestion a commencé)

au ……../………/……. inclus (6 mois à compter de la date de début).

2 Cocher ce qui convient.

Annexe 4

Nom, signature et date du médecin responsable ou de l’endocrino-diabétologue de l'équipe de

diabétologie conventionnée : ……………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………..

Noms des autres médecins associés activement dans le traitement du diabète du bénéficiaire :

Médecins spécialistes : ……………………………………………………………………………………….

Médecin généraliste : …………………………………………………………………………………………

DÉCISION DU MÉDECIN-CONSEIL Date de réception de la présente demande : ………./…………./……….. Décision du médecin-conseil : ☐ Favorable aux prestations demandées et aux périodes demandées

☐ Défavorable parce que : ……………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………..

☐Autre :………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………..

.…………………………………………………………………………………………………………………………….

Identification et signature du médecin-conseil et date de la décision : ……………………………………………………………………………………………………………………………..

.…………………………………………………………………………………………………………………………….

Annexe 5

NOTIFICATION AU MEDECIN-CONSEIL DE L'ORGANISME ASSUREUR DE LA FIN DU PROGRAMME DE SOINS MULTIDISCIPLINAIRE POUR L'AUTOGESTION DU DIABÈTE DU GROUPE C1 POUR LES

BENEFICIAIRES QUI ONT CONCLU UN TRAJET DE SOINS

A REMPLIR PAR LE SERVICE DE DIABETOLOGIE CONVENTIONNE POUR l’AUTOGESTION DU DIABETE Identification du service de diabétologie conventionné :

Numéro : 7.86 . . . . . . Nom et adresse : ..............................................................................

...........................................................................................................


...........................................................................................................

...........................................................................................................

Le soussigné, déclare que Mme / M ........................................................ apposer une vignette svp qui a suivi temporairement le programme de soins multidisciplinaire du groupe C1 dans le cadre de la convention en matière d'autogestion des patients atteints du diabète sucré, passe de nouveau au régime des patients avec un trajet de soins et obtient donc son matériel et l'éducation au diabète dans ce cadre. Nom, signature et date du médecin responsable ou de l’endocrino-diabétologue de l'équipe de diabétologie conventionnée:

………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

A compléter par le médecin-conseil

Date de réception de la notification : ………../…………../……………

Identification et signature du médecin-conseil et date de la décision :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

DEMANDE DE NUMERO D’ENREGISTREMENT SPECIFIQUE INAMI POUR LES TRAJETS DES SOINS POUR DIABETIQUES

(AR 21.1.2009) A envoyer à l’INAMI, Service des soins de santé, Direction KLAVVIDT-DIDS- section

praticiens de l’art infirmier avenue de Tervuren, 211 à 1150 BRUXELLES

Je soussigné(e), NOM : …………………………………………………………………………………….. Prénom : …………………………………………………………………………………… Numéro INAMI : ………………………………………………………………………….. Adresse de contact (trajet de soins): ………………………………………………………. Code Postal / Lieu :………………/……………………………………………………….. Déclare que j’ai - la qualification de praticien de l’art infirmier gradué ou assimilé, de sage-

femme (accoucheuse) ou de praticien de l’art infirmier breveté - réussi avec fruit une formation complémentaire en diabétologie de 150

heures ou d’au moins 20 « studiepunten » comprenant au minimum 100 heures effectives d’enseignement théorique, couronnée d'une attestation délivrée par un Institut de formation agréé par le Département qui a l’Enseignement dans ses attributions (attestation en annexe).

J’accepte / je n’accepte pas (biffer la mention inutile) d’apparaître sur la liste des infirmièr(e)s ayant le présent numéro d’enregistrement spécifique mis à disposition sur le site Web de l’INAMI dans le cadre des trajets de soins pour diabétiques avec les coordonnées mentionnées ci-dessus.

Je certifie que cette déclaration est sincère et complète. Fait à , le (signature) Form WEDIAB 2





• Patient atteint du diabète de type 2 pour qui un traitement par incrétinomimétique injectable ou par insuline débute ou a débuté (à raison d’une seule injection quotidienne)

• Posséder un dossier médical global (DMG) chez son médecin généraliste.

Le patient bénéficie uniquement de la gratuité du matériel d’autocontrôle (1 glucomètre, 100 tigettes et 100 lancettes pour un an).

Un programme restreint d'éducation et d'autogestion (PREA) est un programme initié par le médecin généraliste - pour 1 an - dans lequel : • il dispense lui-même l’éducation • le patient a droit à du matériel d’autogestion entièrement remboursé.

• Il prescrit les consultations de diététique et de podologie (mention "Programme Restreint Education et Autogestion")

• Il prescrit le matériel d’autocontrôle • Il assure lui-même l’éducation.

Glucomètre 2 x 50 tigettes 100 lancettes

« PROGRAMME

RESTREINT D’EDUCATION

ET D’AUTOGESTION » ou PREA

1. Prescription pour 1 an

2 x 50 tigettes 100 lancettes

« PROGRAMME



2. Renouvellement du matériel chaque année

2 x 50 tigettes 100 lancettes ET glucomètre

« PROGRAMME



3. Renouvellement du glucomètre après 3 ans

...

...

Année 1

Notification du démarrage du pro-gramme restreint d’éducation et d’autogestion au médecin-conseil

Prescription du matériel de départ

Prescriptions pour les consultations de podologie et de diététique

Année 2

soit : HbA1c < 58 mmol/mol (ou 7,5% ): dans les 3 mois précédant : * notification de prolongation * prescription de renouvellement du matériel

soit : HbA1c >58 mmol/mol (ou 7,5% ) dans les 3 mois précédant : * arrêt du programme

Année 3

soit : HbA1c < 58 mmol/mol (ou 7,5% ): dans les 3 mois précédant : * notification de prolongation * prescription de renouvellement du matériel

soit : HbA1c >58 mmol/mol (ou 7,5% ) dans les 3 mois précédant : * arrêt du programme

Point de départ du programme restreint d'éducation et d'autogestion - diabète type 2 : la date que vous avez indiquée sur la notification au médecin-conseil de la mutuelle du patient

Si HbA1C < 58mmol/mol

(ou 7,5 %)

QUELS AVANTAGES ?

QUE FAIT LE MÉDECIN GÉNÉRALISTE ?

MODÈLES DE PRESCRIPTION POUR LE MATÉRIEL

C’EST QUOI ?

POUR QUI ?





• Le médecin généraliste notifie le début du PREA au médecin-conseil à l’aide du formulaire adéquat. • Le programme restreint peut être cumulé avec le pré-trajet. Ce dernier permet au patient de bénéficier de

séances de diététique et de podologie. Sous conditions, il permet également au patient d’accéder à un programme d’éducation sur-mesure, gratuitement.

COMMENT PROCÉDER ?

Téléchargez le formulaire directement sur notre site : www.brusano.brussels


NOTIFICATION D’UN PROGRAMME RESTREINT POUR LE CONTRÔLE

DE LA GLYCÉMIE CHEZ UN PATIENT ATTEINT DU DIABÈTE DE TYPE 2

Je soussigné Dr ……………………………………………… (nom et prénom) …………………………………………………………………. (numéro d’identification INAMI) communique par la présente dispenser à ………………………………………….. (nom et prénom du patient), pour lequel je gère le dossier médical global, un programme restreint pour le contrôle de la glycémie (éducation et autogestion). Je confirme que le patient suit un traitement par incrétinomimétique injectable ou qu’il reçoit une seule injection d’insuline par jour et qu’une éducation en diabétologie a été dispensée au patient. O J’ai démarré le programme le ../../…. (jj/mm/aaaa) O* J’ai prolongé le programme à partir du ../../….(jj//mm/aaaa) : j’ai constaté que mon patient a effectivement effectué les contrôles de glycémie requis au cours de la période écoulée et que la valeur HbA1c du patient, mesurée au plus tôt 3 mois avant la fin de la période précédente de 12 mois, est inférieure à 7,5 %. Je tiens à votre disposition les données relatives à l’éducation en diabétologie et aux résultats de HbA1c du patient. Nom Date et signature ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… Cachet * Ne cocher que si le programme de contrôle de la glycémie est prolongé après une période précédente de 12 mois pour une nouvelle période de 12

mois. ENVOYER LE DOCUMENT SOUS PLI FERMÉ AU MÉDECIN-CONSEIL DE LA MUTUALITÉ

Vignette de la mutualité du patient





• Le patient bénéficie d'une éducation thérapeutique. • Il a accès à un soutien diététique. • Il reçoit le matériel d'autocontrôle (glucomètre, tigettes, lancettes).

• Les patients atteints de diabète de type 1, diabète gestationnel, diabète de type 2 (à partir de 2 injections avec une multimorbidité) ou d’autres formes complexes de diabète

• Qui ont un DMG

Un convention est un système de soins partagés formalisé par un contrat conclu entre le patient et le diabétologue d'un service hospitalier de diabétologie conventionné.

La demande d’intervention est signée par le diabétologue et le patient lors de la consultation de diabétologie, et envoyée au médecin-conseil de la mutuelle. La convention est conclue pour une durée d’un an et est renouvelable.

C’EST QUOI ?

POUR QUI ?

QUELS AVANTAGES ?

COMMENT PROCÉDER ?

GROUPES DE LA CONVENTION

En fonction de ce qui est nécessaire à l'obtention d'une normoglycémie entre autres le nombre d’injections d’insuline par jour, le port ou l’implantation d'une pompe à insuline ou encore la situation ou pathologie spéci-fique de chaque bénéficiaire, plusieurs groupes de bénéficiaires de la convention sont déterminés sur la base de l'intensité requise pour leur formation, leur suivi et le matériel spécialisés nécessaires au schéma indiqué pour le nombre de mesures de la valeur de la glycémie. Les bénéficiaires sont des patients à partir de l’âge de 16 ans.

GROUPE A

1. Les patients qui souffrent de diabète de type 1 ; 2. Les patients avec une perte quasi totale de la fonction endocrine du pancréas (par exemple après une

pancréatectomie totale ou en cas de pancréatite chronique). Tous ces patients ont besoin, pour l'auto-gestion de leur diabète, d'une insulinothérapie complexe (soit par traitement au moyen d'une pompe à insuline soit par 3 ou plus injections d’insuline) ;

3. Les patients qui souffrent de mucoviscidose traités par insuline ou par d’autres antidiabétiques injec-tables ;

4. Les patients qui souffrent de diabète monogénique (MODY, diabète mitochondrial ou de diabète néona-tal) qui ont besoin, pour l’autogestion de leur diabète, d’une insulinothérapie complexe (soit par traite-ment au moyen d'une pompe à insuline soit par 3 ou plus injections d’insuline et/ou autres antidiabé-tiques injectables par nycthémère) ;

5. Les patients présentant des hypoglycémies organiques (insulinome, glycogénose, nésidioblastose) qui souffrent d’hypoglycémies sévères persistantes nécessitant souvent l’aide d’un tiers et/ou l’appel d’une ambulance et/ou une hospitalisation est nécessaire.





GROUPE B

1. Les diabétiques qui souffrent de diabète de type 2 ou d’autres formes de diabète et qui ont besoin, pour l'autogestion de leur diabète, d'un traitement complexe au moyen d’antidiabétiques injectables (soit 3 ou plus injections d’insuline et/ou autres antidiabétiques injectables par nycthémère soit 2 injections de tels produits par nycthémère dans le cas où ces injections sont complétées – pour certains jours – avec une injection complémentaire d’un antidiabétique dont le fonctionnement couvre plusieurs nycthé-mères) ;

2. Les femmes qui présentent un diabète de grossesse traitées par insuline ; 3. Les diabétiques après une transplantation d’organe ou traités au moyen d’une dialyse rénale, s’ils sont

traités avec de l’insuline ; 4. Les femmes diabétiques qui ont un désir de grossesse et qui sont traitées par insuline et/ou par d’autre


GROUPE C

1. Les diabétiques traités avec 2 injections d'insuline ou plus et/ou avec d’autres antidiabétiques injec-tables par nycthémère ainsi que les diabétiques traités avec 1 injection de tels produits par nycthémère, dans le cas où cette injection est complétée - pour certains jours - par une injection complémentaire d’un antidiabétique dont le fonctionnement couvre plusieurs nycthémères. Ces diabétiques présentent en sus une multimorbidité qui se caractérise par l'apparition d'une situation médicale grave à côté du diabète, par exemple une affection oncologique, une BPCO avec des corticoïdes changeant fréquem-ment, un nouveau diagnostic de diabète après un infarctus aigu du myocarde (IAM), un AVC. Ces béné-ficiaires n’entrent en ligne de compte que pour une prise en charge temporaire par l’établissement, pas plus de 6 mois, et qu’après une concertation préalable entre le médecin généraliste et le médecin de l’établissement au sujet de cette prise en charge temporaire dans le cadre de la présente convention. L’établissement doit faire mention de ce qui a été convenu avec le médecin généraliste dans le dossier d’éducation individuel du bénéficiaire. La période précédemment autorisée ne peut être prolongée qu’une seule fois au maximum.

2. Les patients qui répondent à une des situations suivantes:

• les diabétiques après une transplantation d’organe ou traités au moyen d’une dialyse rénale, s’ils ne sont pas traités avec de l’insuline ;

• les patients présentant des hypoglycémies organiques (insulinome, glycogénose, nésidioblastose) qui ne répondent pas aux conditions du groupe A.5 ;

• les femmes qui présentent un diabète de grossesse, traitées sans insuline ; • les femmes diabétiques sans insulinothérapie qui ont un désir de grossesse (pendant maximum 1 an,

sauf exceptions justifiées) ; • les patients souffrant de pancréatites chroniques qui ne répondent pas aux conditions du groupe A.2.

et qui sont traités par insuline et/ou par d’autres antidiabétiques injectables. Extrait du « Deuxième avenant à la Convention de rééducation en matière d’autogestion de patients atteints de diabète sucré—1er juillet 2018 » article 4 §2 (source : INAMI).

GROUPES DE LA CONVENTION