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La prise en charge du
diabète de type 2
en 2006
Pourquoi ? Comment ?
Docteur Martine TRAMONIDiabétologue (Marseille)
Pourquoi ?
La prise de conscience
Enjeu médical et économique considérable du 3ème millénaire = priorité de santé publique
– Fréquence
• Une épidémie mondiale annoncée
– Gravité
• morbidité et mortalité cardiovasculaires • Handicaps des complications dégénératives
Résultats des grandes études d’intervention : traitement plus précoce et plus énergique = prévention des complications
Monde0
50
100
150
200
250
300
350
Millions
Industrialisés
199520002025
En voie de developpement
L’épidémie de diabète de type 2
Nombre de diabétiques dans le monde Prévisions à 30 ans
OMS – H. King, et al. Diabetes Care 1998
Pourcentage de patients diabétiques parmi les sujets présentant un infarctus du myocarde, un AVC, une
insuffisance rénale terminale, une amputation
* European Dialysis and Transplantation Association
Amputation60
50%
0
20
40
Ins. Rénale
30%
EDTA*
AVC
29%
Autriche
30
50
10
Pat
ien
ts d
iab
étiq
ues
(%
)
Infarctus du myocarde
25%
38%
33%
US GER
25%
US GER
Diabète et mortalité cardiovasculaire
MRFIT : Stamler J, et al. Diabetes Care 1993;16:434-44
30 1 2
0
40
80
120
Mo
rtal
ité
card
iova
scu
lair
e%
/ 1
0 00
0 h
om
mes
/an
née
s
Facteurs de risque : TA systolique (FdR) Tabac
cholestérol
Diabétiques
Non diabétiques
FdR
Les résultats des grandes
études d’intervention
ATHEROSCLEROSE
HYPERGLYCEMIETH
RO
MB
OG
EN
ES
E
DY
SLIP
IDEM
IE
DYSFONCTION ENDOTHELIALE
Diabète et athérosclérose
STRESS OXYDATIF
ACTIVATION MONOCYTAIRE HTA
Il existe une synergie de nombreux facteurs de
risque chez les diabétiques , d’où l’importance d’une
approche multifactorielle
-12% -10%-6%
-16%
-25%
-33%
-35%
-30%
-25%
-20%
-15%
-10%
-5%
0%
Réduction de 0,9% de l'HbA1C
Morbidité Mortalité Mortalité Infarctus Complicationsliée au liée au causes du micro- Albuminuriediabète diabète confondues myocarde vasculaires à 12 ans
p=0,029 p=0,34 p=0,44 p=0,052 p=0,0099 p=0,000054
Adapté de l'UKPDS Group. BMJ 1998;317:703-13.
Effets du contrôle intensif de la glycémie sur les complications du diabète de type 2 (UKPDS)
Réd
uct
ion
du
ris
qu
e ré
sult
ant
d’u
n
con
trô
le in
ten
sif
de
la g
lycé
mie
(%
)
Effets du contrôle intensif de la pression artérielle sur les complications du diabète de type 2 (UKPDS)
Diminution de la TA systolique/diastolique de 10/5 mmHg
Adapté de l'UKPDS Group. BMJ 1998;317:703-13.
Progressionde la
rétinopathie
–60
–50
–40
–30
–20
0
Morbidité liée au diabéte
Insuffisancecardiaque
ComplicationsMicro
vasculaires
Mortalitéliée au diabéte AVC
–10
–32%
p=0.0046 p=0.019 p=0.013 p=0.0092 p=0.0043 p=0.0038
–24%
–37%
–56%
–44%
–34%
Réd
uct
ion
du
ris
qu
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d’u
n
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(%
)
ETUDE STENO 2 Effets sur l’apparition ou la progression des complications vasculaires d’une intensification thérapeutique multifactorielle
Ttt conventionneln = 80
Suivi en médecine généralePoursuite du traitement habituel
Objectif : HbA1C < 7,5%
Ttt intensifn = 80
Centre Steno Suivi pluridisciplinaireExercice, arrêt tabacADO – anti HTA – statines ou fibrates
Objectif :HbA1C < 6,5%
Randomisation
L’étude Steno 2
Une stratégie
intensive
multifactorielle
diminue de 50% les
complications macro
et microvasculaires
New Engl J Med 2003 , 348 , 383
Complications cardio-vasculaires
Complications micro-vasculaires
En faveur intensif En faveur conventionnel
néphropathie
rétinopathie
risque relatif
conventionnel
intensif
Risque relatif 0.47
Mois de suivi
Comment ?
Les recommandations
Diagnostiquer plus tôt dans l’histoire de la maladie :
– Nouveaux seuils diagnostiques
– Nouvelles règles de dépistage
Traiter plus énergiquement : stratégie thérapeutique intensive
Nouvelle classification diagnostique
Catégorie de tolérance glucidique
Glycémie à jeun
Glycémie 2h après 75g de glucose
Tolérance glucidique normale
< 1,10 g/l < 1,40 g/l
Hyperglycémie modérée à jeun
1,10 – 1,25 g/l
Intolérance au glucose 1,4 – 1,99 g/l
Diabète > 1,26 g/l 2 g/l
Glycémie à jeun 1,26 g/l :- Meilleure corrélation avec glycémie > 2 g/l 2ème h HGPO- Valeur seuil pour prévalence microangiopathie- Valeur seuil pour risque de mortalité coronarienne
Le dépistage du diabète de type 2 :plus tôt !
Diabèteconnu
Diabète méconnu
Intolérance au glucose
Hyperglycémie modérée à jeun
Tolérance au glucose normale
Glycémie (g/l)
A jeun 2 h HPO
1,26 2
1,40
1,10
Dépistagehabituel
Dépistage idéal
Comment dépister le diabète de type 2 chez des sujets asymptomatiques
Glycémie à jeun chez tous les sujets de plus de 45 ans. Si normale, à répéter tous les 3 ans
Glycémie à jeun avant 45 ans et/ou plus souvent si– Antécédents familiaux de diabète (apparentés 1er degré)
– Obésité (Indice Masse Corporelle > 27)
– Antécédents d’hyperglycémie transitoire ou d’intolérance au glucose ou d’hyperglycémie à jeun modérée
– Femmes ayant présenté un diabète gestationnel, et/ou des FC spontanées à répétition, et/ou ayant donné naissance à un enfant de plus de 4 kg
– HTA ou dyslipidémie
Mettre en place une stratégie thérapeutique intensive
• Dépistage précoce des complications
• Inventaire de tous les facteurs de risque cardiovasculaire
• Définition des objectifs thérapeutiques
• Optimisation du traitement : efficacité, tolérance, simplicité OBSERVANCE
Dépistage des complicationsCOMPLICATIONS OCULAIRES
Bilan ophtalmologique
COMPLICATIONS RENALES Créatininémie et calcul de la clairance de la créatinine Recherche protéinurie, hématurie et infection par bandelettes
urinaires Si pas de protéinurie recherche d’une microalbuminurie
COMPLICATIONS CARDIOVASCULAIRES Examen cardiaque clinique ECG de repos Bilan lipidique
COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES ET PODOLOGIQUES Examen neurologique clinique Examen des pieds (monofilament, diapason)
COMPLICATIONS INFECTIEUSES Examen de la bouche, de la sphère ORL, de la peau
1 foisparan
Objectifs thérapeutiques Pour la prévention et/ou la stabilisation des
complications vasculaires
HbA1C < 6,5%TA 130-80Arrêt du tabac
LDL cholestérol < 1, 30 g/lHDL cholestérol > 0,45 g/lTriglycérides < 1,5 g/l
Indice Masse corporelle < 25 kg/m2
Exercice physique régulier
Microangiopathie Macroangiopathie
Objectifs idéaux à moduler selon : - âge , ancienneté du diabète , comorbidités - adhérence et participation du patient
= INDIVIDUALISES
Recommandations générales pour la prise en charge du diabète de type 2
Précoce
Globale : glycémie et ensemble des facteurs de risque cardiovasculaire
Modulée selon âge, co-morbidités, sévérité et ancienneté du diabète
Adaptée à chaque patient et nécessitant sa participation active
Faisant appel à la complémentarité des différents intervenants de santé
Optimiser la prise en chargede l’équilibre glycémique
Absorption T.D.
Inhibiteurs Glucosidase INSULIN
EGLUCOSE SANGUIN
Insulinosécréteurs
Sulfamides/ Glinides
+
-FOIE
MUSCLE
-
+
-
+
PANCREAS
InsulinosensibilisateursMetformine / Benfluorex
InsulinosensibilisateursThiazolidines diones
Les différents anti diabétiques oraux
Diabète : glycémie > 1,26 g/l
Régime + activité physique
HbA1c < 6%
Oui
ContinuerRégime +
activité physique
Non
Metformineou Acarbose
si contre indication
Stratégie du traitement hypoglycémiant :
les futures recommandations (?)3 à 6 mois
Le régime sans tomber dans les excès
5-6 servings of vegetables and fruits/day
Majorer l’activité physique
Réapprendre à bouger
Monothérapie à dose maximale
HbA1c < 6,5%
Oui
ContinuerRégime +
activité physique +Metformine
Non
Bithérapie
Metformine+
Insulinosécréteur
HbA1c > 8%
Metformine + Glitazone
Obésité androïdeHbA1c < 8%
3 à 6 mois
Bithérapie à dose maximale
HbA1c < 7%
Oui
ContinuerBithérapie
Non
TrithérapieMetformine + Sulfamide +Glitazone
HbA1c > 8% HbA1c < 8%
ContinuerTrithérapie
InsulinothérapieConventionnelle ou bedtime
3 à 6 mois
31,4%42,9%34%> 8%35,2%31,5%39%6,6 à 8%
25,6%27%< 6,5%
n=4119n=3626n=4930CNAM(2)ESPOIR(1)
HbA1C
(1) Charpentier G, et coll. Diabetes Metab 2003;29:152-8(2) Vauzelle-Kervroëdan F, et coll. Diabetes Metab 2000;supp6,26:55-
62(3) Detournay B, et coll. Diabetes Metab 2000;26:363-9
33,4%
ECODIA(3)
30 à 40% des diabétiques ont une HbA1c > 8%
Bithérapie Metformine + Sulfamides d’emblée
En pratique …
Essentiel vis-à-vis du risque cardiovasculaire de la rétinopathie , de la néphropathie
En sachant que l’association de plusieurs classes est généralement nécessaire pour atteindre l’objectif
En 1° intention ou en association, un inhibiteur du système rénine-angiotensine : :
IEC ou Antagoniste du récepteur de l’angio II
Normaliser la pression artérielle du diabétique < 130-80 mm Hg
Normaliser les lipides
- quel que soit le taux de LDL-cholestérol, chez les diabétiques à haut risque cardiovasculaire : âge 65 ans, hypertension, créatinine élevée, tabagisme, maladie artérielle avérée…
-Valeur cible du LDL-cholestérol chez le diabétique sans autre facteur de risque associé : 1,30 g/l
Statine
• Importance d’arrêter le tabac
• Intérêt de l’aspirine à doses modérées, chez les patients à haut risque vasculaire, en tout cas en prévention secondaire
Prise en charge multi-factorielle du diabétique :
Autres mesures
Pour réduire les complications du diabète de type 2
ETRE AGRESSIF
Il est prouvé qu'une stratégie multifactorielle de prévention des complications rétiniennes , rénales et cardio-vasculaires est très efficace et donc indiquée dans le diabète de type 2
Polychimiothérapie Observance