Les systèmes de santé fondés sur les soins de santé ... · principes universels et l’approche des soins de santé primaires complets, composé de quatre programmes différents

Comité régional de la EM/RC55/INF.DOC.6 (a) Méditerranée orientale Septembre 2008 Cinquante-cinquième session Original : arabe Point 12 de l’ordre du jour

Les systèmes de santé fondés sur les soins de santé primaires dans la Région de la Méditerranée orientale :

quels seront les changements au XXIe siècle ?

Le Rapport sur la santé dans le monde 2008 est consacré au renouveau des soins de santé primaires. Le Conseil exécutif lors de sa cent vingt-quatrième session en 2009 examinera le rôle d'élaboration et de mise en place de stratégies et de programmes joué par l’OMS en vue d'appuyer l'engagement réitéré des pays en faveur des soins de santé primaires. Le présent document décrit l’évolution de la situation sanitaire dans la Région depuis la Déclaration d’Alma-Ata et passe en revue les défis pour les soins de santé primaires dans la Région.

EM/RC55/INF.DOC.6 (a)

Table des matières

Résumé d’orientation ................................................................................................................ i 1. Soins de santé primaires : la vision d’Alma-Ata.............................................................. 1 2. Évolution des soins de santé primaires après Alma-Ata : une vue d’ensemble ............. 1 3. Situation et tendances sanitaires dans la Région depuis Alma-Ata................................ 3

3.1 Résultats sanitaires ............................................................................................... 3 3.2 Système de santé.................................................................................................. 4 3.3 Déterminants de la santé....................................................................................... 5 3.4 Innovations dans les soins de santé primaires dans les pays de la Région.......... 5

4. Engagement régional pour les systèmes de santé fondés sur les soins de santé ......... 6 4.1 Engagements collectifs.......................................................................................... 6 4.2 Renforcement des systèmes de santé fondés sur les soins de

santé primaires...................................................................................................... 7 4.3 Soutien du système de santé par des partenariats mondiaux aux

programmes de santé publique............................................................................. 7 4.4 Initiatives communautaires .................................................................................... 8 4.5 Déterminants sociaux de la santé et équité en santé............................................ 8

5. Défis pour les soins de santé primaires dans un paysage mondial en rapide évolution .............................................................................................................. 9 5.1 Informations générales.......................................................................................... 9 5.2 Mondialisation ....................................................................................................... 9 5.3 Croissance et crise économiques.........................................................................11 5.4 Changements démographiques ...........................................................................11 5.5 Rôle et contribution de la société civile ............................................................... 12 5.6 Changements liés à l’environnement .................................................................. 12 5.7 Défis pour la santé .............................................................................................. 12

6. Systèmes de santé fondés sur les soins de santé primaires : orientations pour le futur................................................................................................................... 12

7. Conclusion .................................................................................................................... 15

Références............................................................................................................................. 17


Résumé d’orientation

La Déclaration d’Alma-Ata de 1978, évènement marquant dans l’histoire de la santé publique et pour l’OMS, était axée sur les soins de santé primaires en tant que stratégie mondiale pour fournir des soins de santé à tous et exprimait en termes clairs des valeurs telles que équité en santé, accès universel, et santé en tant que droit fondamental de l’être humain, quel que soit le pays de résidence, le sexe, le statut social et l'identité culturelle. Ces valeurs sont toujours valables aujourd’hui et les soins de santé primaires restent la principale approche pour renforcer les systèmes de santé dans un large éventail de pays à travers le monde. Par conséquent, à l'occasion du 30e anniversaire de la Déclaration d'Alma-Ata, il convient pour l'OMS de réitérer son engagement en faveur des soins de santé primaires, au niveau mondial et régional.

Le concept de soins de santé primaires complets peut s’appliquer à deux niveaux : premièrement, au niveau du contact et des soins au sein du système de santé reconfiguré pour mettre en avant les besoins essentiels en santé ; et deuxièmement, comme une philosophie d'action sanitaire, dans le cadre du développement socioéconomique global de la communauté. L’évolution des soins de santé primaires a été quelque peu inégale à partir du moment où les soins de santé primaires sélectifs ont été considérés comme plus pragmatiques, plus viables d’un point de vue financier et plus acceptables d'un point de vue politique que l'approche globale. Toutefois, on estime aujourd’hui que la Déclaration du Millénaire, le Pacte international sur les droits économiques, sociaux et culturels des Nations Unies ainsi que la Commission mondiale sur les déterminants sociaux de la santé confirment la validité de la philosophie des soins de santé primaires complets.

La situation sanitaire globale dans la Région de la Méditerranée orientale s’est améliorée depuis 1978, comme le montrent l’amélioration des résultats sanitaires, la capacité accrue des systèmes de santé à offrir des services et l’amélioration des déterminants de la santé. Toutefois, ces changements ne sont pas uniformes dans la Région et dans certains cas on observe une détérioration des conditions sanitaires, en particulier dans les pays confrontés à des conflits chroniques et des situations d'urgence complexes. Entre 1980 et 2007, l’espérance de vie a augmenté et la mortalité juvéno-infantile a baissé dans la plupart des pays. Cependant, si la mortalité maternelle a baissé dans de nombreux pays à revenus faible et intermédiaire, elle reste à un niveau inacceptable dans la Région.

La densité de médecins dans les systèmes de santé a augmenté dans la quasi-totalité des pays ; toutefois, la situation des infirmières et des sages-femmes dans la Région reste difficile et n’a pas évolué, en particulier dans les pays à faible revenu. De même, aucune augmentation n’a été observée dans l’évolution de la densité des établissements de soins de santé primaires. Au cours de la dernière décennie, les dépenses de santé totales moyennes ont quant à elle légèrement augmenté, tandis que les dépenses de santé publiques moyennes n'ont pratiquement pas évolué et les paiements directs moyens ont légèrement baissé. Une amélioration du niveau d’instruction des adultes ainsi que de l’accès à l’eau potable et à l’assainissement comme déterminants clés au cours des 25 dernières années a été constatée.

La Région a maintenu son engagement en faveur de l’approche des soins de santé primaires depuis la Déclaration d’Alma-Ata, qui est solidement ancrée dans ses efforts pour soutenir le renforcement des systèmes de santé nationaux. Il s’agit notamment de veiller à l'application efficace du renforcement des systèmes de santé des initiatives mondiales en faveur de la santé telles que l’Alliance mondiale pour les vaccins et la vaccination et le Fonds mondial de lutte contre le SIDA, la tuberculose et le paludisme, ainsi que les programmes prioritaires de santé publique et promotion de la santé. La plupart des pays ont montré leur engagement pour les valeurs des soins de santé primaires, avec des résultats remarquables pour certains. Le système de santé wilayat à Oman, le shabakeh behdashti et le behvarz en République islamique d’Iran, l’expérience avec 100 000 femmes agents de santé au Pakistan, le modèle de médecine familiale à Bahreïn, en Égypte, à Oman, en Arabie Saoudite et en Tunisie, ainsi que l’externalisation des services de soins de santé primaires en Afghanistan constituent des innovations et des modèles dans le domaine des soins de santé primaires.


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Les initiatives communautaires constituent un programme prioritaire dans la Région inspiré par les principes universels et l’approche des soins de santé primaires complets, composé de quatre programmes différents : villages-santé, villes-santé, besoins fondamentaux en matière de développement et rôle de la femme et de l’homme dans la santé et le développement, qui fournissent les outils pour traduire dans les faits des engagements mondiaux tels que la réalisation des OMD, les stratégies de lutte contre la pauvreté et les approches sectorielles. Les initiatives communautaires sont également une approche éprouvée pour agir sur les déterminants sociaux de la santé. Une étude des déterminants sociaux de la santé dans la Région a identifié comme étant importants les éléments suivants : autonomisation et responsabilisation des femmes ; développement de la petite enfance, y compris son impact sur le travail de l’enfant et la santé des enfants des rues ; travailleurs migrants – déplacements dans et entre les pays entraînant des inégalités en matière de santé ; inégalité des systèmes de santé comme obstacle à l’accès aux soins de santé essentiels ; dimensions sociales des conditions de santé publique prioritaires ; modes de vie et comportements induits par la société ; et conflits et situations d'urgence et les inégalités sanitaires qui en résultent.

L’évolution rapide au niveau mondial au cours des 30 dernières années a eu une influence sur le contexte géopolitique, socio-économique, informationnel, technologique et climatique plus vaste dans lequel évoluent les systèmes de santé. La mondialisation et ses influences multidimensionnelles, les épisodes irréguliers de croissance et crise économiques et leur répartition inégale, la transition démographique et épidémiologique et la proportion croissante de personnes âgées, ainsi que le changement climatique et les problèmes d'environnement, ont une influence directe ou indirecte sur la santé. De ce fait, il faut modifier sensiblement la façon dont les soins de santé primaires sont mis en pratique si l'on veut que les valeurs universelles de ces derniers aient une influence sur les conditions dans lesquelles les populations défavorisées grandissent, travaillent, vivent et vieillissent.

Parmi les orientations stratégiques qui garantiraient la revitalisation des soins de santé primaires, on trouve les suivantes : harmoniser les mouvements et alliances au niveau régional et mondial avec l’approche des soins de santé primaires ; rendre les soins de santé primaires dynamiques et flexibles pour s’adapter au monde en évolution tout en évitant l'approche unique ; reconnaître le rôle et la contribution de la société civile et tirer des leçons des meilleures pratiques au sein et à l'extérieur de la Région. En outre, le renforcement des systèmes de santé fondés sur les soins de santé primaires requiert les actions suivantes : i) un financement adapté et équitable du système de santé qui garantit la protection du risque financier et social et la couverture universelle; ii) l’autonomisation des communautés afin qu'elles prennent les décisions concernant leur santé et bien-être social ; iii) le renforcement du système de santé du district afin de lutter contre les obstacles à l’application dans l'organisation, la gestion et la prestation de services de santé ; iv) l’élargissement de la gamme des services de soins de santé primaires pour inclure les maladies non transmissibles, les comportements à haut risque et les soins des personnes âgées ; vi) le développement d’un personnel de santé équilibré, compétent et bien réparti et la mise à disposition d’incitations renforçant la motivation et la fidélisation ; vii) la surveillance des performances du système de santé orienté vers les soins de santé primaires, en particulier l’équité en santé ; et viii) le renforcement des institutions des ministères de la santé afin de mettre en place la direction nécessaire à une action intersectorielle pour la santé ; et un renforcement de la responsabilisation et de la transparence dans les affaires sanitaires.

La revitalisation des soins de santé primaires ne peut aboutir qu’avec un engagement commun des États Membres, de l'OMS et d'autres partenaires du développement. Le succès sera atteint en accordant plus d’importance aux soins de santé primaires dans les préoccupations politiques nationales, régionales et mondiales ; en augmentant les ressources allouées aux programmes de soins de santé primaires et surtout en accordant une place prédominante à l’amélioration de la santé des segments défavorisés et marginalisés de la population. Le développement des systèmes de santé basés sur les soins de santé primaires sera la principale stratégie pour y parvenir.


1. Soins de santé primaires : la vision d’Alma-Ata La Déclaration d’Alma-Ata de 1978 est un évènement marquant dans l'histoire de la santé publique et pour l'Organisation mondiale de la santé (OMS). Axée sur les soins de santé primaires en tant que stratégie mondiale pour fournir des soins de santé équitables à tous, elle répond à une prise de conscience des inégalités en matière de santé entre les populations à revenu faible et celles à revenu élevé ainsi que des besoins des populations défavorisées dans le monde ayant peu ou pas accès aux bienfaits des connaissances modernes en matière de prévention et traitement des maladies.

La Déclaration exprime en termes clairs des valeurs et principes, tels que l’équité en santé, l’accès universel et la santé en tant que droit fondamental de l’être humain, qui sont importants pour chacun, quel que soit le pays de résidence, le sexe, le statut social et l'identité culturelle. Ces valeurs et principes ont la même validité qu’il y a 30 ans et les soins de santé primaires restent la principale approche pour renforcer les systèmes de santé dans un large éventail de pays dans le monde, riches ou pauvres. Par conséquent, à l'occasion du 30e anniversaire de la Déclaration d'Alma-Ata, il convient pour l'OMS de réitérer son engagement en faveur des soins de santé primaires, au niveau mondial et régional. Cet engagement a été souligné par le Dr Margaret Chan, Directeur général de l'OMS, lors de la Soixante et unième Assemblée mondiale de la Santé en mai 2008 [1] et a bénéficié d’un appui sans réserve de la part de tous les Directeurs régionaux [2].

Ce document a été préparé par le Bureau régional de la Méditerranée orientale afin de marquer le 30e anniversaire d’Alma-Ata et réaffirmer son engagement en faveur des soins de santé primaires. Il présente les changements intervenus dans la santé de la population dans la Région de la Méditerranée orientale au cours des trois dernières décennies, donne des exemples de bonne pratique au niveau des pays et met en évidence les problèmes liés aux changements qui ont eu lieu dans la Région. Outre les importants problèmes géo-politiques, la Région a subi une transformation socio-économique, doublée de la modification des besoins et attentes des populations en matière de santé et de la capacité des systèmes de santé à y répondre. Le présent document expose la façon dont ces problèmes et changements ont affecté les soins de santé primaires et comment ces derniers ont réagi. Finalement, s’appuyant sur cette analyse, le document donne une idée de ce que seront les soins de santé primaires à l'avenir dans la Région de la Méditerranée orientale.

2. Évolution des soins de santé primaires après Alma-Ata : une vue d’ensemble

La Déclaration d’Alma-Ata Bien exprimait une vision des soins de santé primaires globale et intégrée, cependant son évolution a été quelque peu inégale. Elle proposait une approche pouvant être appliquée dans tous les contextes et était particulièrement séduisante pour les pays à revenus faible et intermédiaire (Encadré 1). Le concept de soins de santé primaires complets s’appliquait à deux niveaux : premièrement, au niveau du contact et des soins au sein du système de santé, reconfiguré

Encadré 1. Extraits de la Déclaration d’Alma-Ata [3]Article I. « la santé…est un droit fondamental de l’être humain et…l’accession au niveau de santé le plus élevé possible est un objectif social extrêmement important qui intéresse le monde entier et suppose la participation de nombreux secteurs socio-économiques autres que celui de la santé. » Article II. « Les inégalités flagrantes dans la situation sanitaire des peuples, aussi bien entre pays développés et pays en développement qu'à l'intérieur même des pays, sont politiquement, socialement et économiquement inacceptables et constituent de ce fait un sujet de préoccupation commun à tous les pays. » Article V. « Les gouvernements ont vis-à-vis de la santé des populations une responsabilité dont ils ne peuvent s’acquitter qu’en assurant des prestations sanitaires et sociales adéquates. » Article VI. « Les soins de santé primaires sont des soins de santé essentiels fondés sur des méthodes et des techniques pratiques, scientifiquement valables et socialement acceptables, rendus universellement accessibles à tous les individus et à toutes les familles de la communauté avec leur plein participation et à un coût que la communauté et le pays puissent assumer à tous les stades de leur développement dans un esprit d’auto-responsabilité et d’autodétermination. »


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pour mettre l’accent sur les besoins essentiels en santé ; et deuxièmement, comme une philosophie d'action sanitaire, dans le cadre du développement socioéconomique global de la communauté [3]. Les piliers de la philosophie des soins de santé primaires sont l’autonomisation et la participation de la communauté ainsi que la coordination intersectorielle pour la santé en tant que moyens d'établir un lien clair entre la santé et le développement social. Cette philosophie exige également l’usage d’une technologie adaptée et abordable [4].

Cette vision a été mise en cause par les soins de santé primaires sélectifs [5], préconisés par de nombreux organismes bailleurs de fonds comme étant plus pragmatiques, plus viables d’un point de vue financier et plus acceptables d’un point de vue politique que l'approche globale. Les soins de santé primaires sélectifs se caractérisaient par une approche top-down technocrate et ignoraient les préoccupations plus larges des déterminants sociaux dont la pauvreté, le développement et l’équité. A cet égard ils pourraient être considérés comme contraires aux valeurs et à la pratique des soins de santé primaires complets. De nombreux pays en développement, dont le Costa Rica, Cuba, l’Inde (État de Kerala) et le Sri Lanka, sont restés fidèles à l'approche plus complète et ont obtenu une situation sanitaire meilleure que prévu compte tenu de leurs ressources économiques. Ces politiques avaient en commun un engagement pour les soins de santé primaires et tout ce que cela comportait [6]. Dans la Région de la Méditerranée orientale, de nombreux pays sont restés fidèles à la santé pour tous par les soins de santé primaires, avec cependant différents niveaux d’application.

Au milieu des années 1980, les gouvernements de nombreux pays à revenus faible et intermédiaire ont été menacés par une longue récession économique mondiale et une crise de la dette qui les a poussés au bord de la faillite économique. Ces évènements ont fourni l’occasion aux gouvernements prêteurs et organismes financiers internationaux (la Banque mondiale et le Fonds monétaire international) de demander à ces pays de restructurer leur économie en fonction des réformes néolibérales, qui favorisaient les programmes verticaux axés sur des maladies spécifiques et se concentraient sur la rentabilité plutôt que sur l'équité de la santé, afin de pouvoir bénéficier du rééchelonnement de la dette et de la poursuite de l'aide. Les systèmes de santé en ont souffert car ces programmes d’ajustement structurel obligeaient les pays à réduire les dépenses dans les secteurs sociaux dont la santé et à entreprendre des réformes du secteur de la santé comprenant le prélèvement de taxes pour les soins primaires et la promotion de l’assurance privée [7]. En 1988, afin de mobiliser les ressources nécessaires à la santé pour tous par les soins de santé primaires, l’OMS a conseillé à ses États Membres de consacrer au moins 5 % de leur PIB à la réalisation de cet objectif [8].

Le Rapport sur le développement dans le monde, 1993: Investir dans la santé, publié par la Banque mondiale, définissait et évaluait le coût d’un ensemble de prestations de base d’interventions cliniques et de santé publique essentielles estimé à USD 12 par habitant. Ce rapport a renforcé l’approche sélective et contribué aux réformes structurelles dans le secteur de la santé. Pendant cette période, l’OMS a également envoyé des signaux mitigés sur les soins de santé primaires. En effet, dans son rapport annuel de 1998, l’Organisation relançait la stratégie de la Santé pour tous au XXIe siècle, toutefois son Rapport sur la santé dans le monde 2000 sur les systèmes de santé ne donnait aucune suite à ce message.

Les objectifs du Millénaire pour le développement (OMD) prévus par la Déclaration du Millénaire des Nations Unies de 2000 constituent un engagement pour réduire la pauvreté et la faim, parvenir à l'égalité des sexes et améliorer la santé maternelle et infantile, entre autres, d'ici 2015 [9]. La même année, le droit à la santé a été renforcé par des ajouts au Pacte international sur les droits économiques, sociaux et culturels des Nations Unies, obligeant les responsables de l’élaboration des politiques et les médecins à garantir le droit à l'accès équitable aux soins de santé et aux établissements de santé [10]. En 2005, l’OMS a lancé la Commission mondiale des déterminants sociaux de la santé, attirant l’attention sur les déterminants sociaux connus comme étant parmi les plus importantes causes de mauvaise santé et d’inégalités entre les pays et au sein même des pays. Pour beaucoup, ces mouvements mondiaux justifient la philosophie des soins de santé primaires complets prévue à l'origine dans la Déclaration d'Alma-Ata. L’actuelle direction de l’OMS a pris l’initiative de relancer les soins de santé primaires, et d’en faire le principe directeur de son action future ainsi que le sujet du prochain Rapport sur la santé dans le monde 2008.


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3. Situation et tendances sanitaires dans la Région depuis Alma-Ata La situation sanitaire globale dans la Région s’est améliorée depuis 1978, comme l’indiquent les meilleurs résultats sanitaires, une plus grande offre de service de la part des systèmes de santé et les changements positifs dans les déterminants de la santé en amont. Toutefois, ces changements ne sont pas uniformes dans la Région et dans certains cas les conditions sanitaires se sont détériorées, en particulier dans les pays en situations de conflits chroniques et d'urgence complexes. Cette partie présente brièvement la tendance de certains indicateurs de la situation sanitaire, du système de santé et des déterminants de la santé depuis Alma-Ata, avec les chiffres officiels de l’OMS.

3.1 Résultats sanitaires

Entre 1980 et 2007, l’espérance de vie a augmenté dans la plupart des pays de la Région, de plus en 15 ans en Égypte, en Jamahiriya arabe libyenne, à Oman et au Yémen. Les pays ayant enregistré la plus faible augmentation pendant cette période sont ceux qui ont été ou sont encore en situation de conflits prolongés. En revanche, l’espérance de vie en Iraq a baissé de trois ans et demi pendant cette même période (Figures 1a, 1b).

La mortalité juvéno-infantile a baissé de façon significative dans la Région depuis 1980. Dans les années 1960, les taux de mortalité infantile dans la Région étaient similaires à ceux de l'Afrique sub-saharienne ; aujourd’hui, ils ne représentent que la moitié des taux africains [11]. A l’exception de l’Iraq, tous les pays ont enregistré une baisse de la mortalité infantile quel que soit le niveau de revenu (Figures 2a, 2b). Malgré cette baisse, le taux de mortalité infantile dans les pays à faible revenu reste inacceptable. Les données révèlent que la mortalité néonatale, c’est-à-dire les décès survenant dans les quatre premières semaines après la naissance, est un facteur important de la mortalité infantile élevée [12].

Malgré une baisse dans de nombreux pays à revenus faible et intermédiaire, la mortalité maternelle dans la Région reste à un niveau inacceptable. Selon les estimations régionales le taux de mortalité maternelle est encore de plus de 350 décès maternels pour 100 000 naissances vivantes. La mortalité maternelle en Somalie et en Afghanistan reste parmi la plus élevée au monde. Le taux de mortalité maternelle dans tous les pays à faible revenu et certains pays à revenu intermédiaire de la Région, en particulier le Maroc, reste inacceptable, et a même augmenté en Iraq au cours des deux dernières décennies (Figures 3a, 3b).

Il est difficile de donner les tendances à long terme pour la mortalité due aux maladies non transmissibles ainsi qu’aux traumatismes et accidents. Selon les estimations, les décès liés aux accidents de la route dans le Moyen-Orient et l’Afrique du Nord ont augmenté de plus de 55 % entre 1990 et 2000 et devraient plus que doubler d’ici 2020 (Tableau 1). Le Tableau 2 présente les estimations actuelles de la mortalité standardisée en fonction de l'âge pour les maladies non transmissibles, les maladies cardiovasculaires et les traumatismes pour 15 pays de la Région.


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Tableau 1 Prévisions concernant les victimes des accidents de la circulation par région (en milliers), 1990-2020

Taux de létalité (décès/100 000 personnes)

Région Nbre de pays

1990 2000 2010 2020 % de modification (2000-2020) 2000 2020

Asie de l’Est et Pacifique 15 112 188 278 337 79 10,9 16,8

Europe de l’Est et Asie centrale

9 30 32 35 38 19 19,0 21,2

Amérique latine et Caraïbes 31 90 122 154 180 48 26,1 31,0

Moyen-Orient et Afrique du Nord

13 41 56 73 94 68 19,2 22,3

Asie du Sud 7 87 135 212 330 144 10,2 18,9

Afrique subsaharienne 46 59 80 109 144 80 12,3 14,9

Sous-total 121 419 613 862 1124 87 13,3 19,0

Pays à revenu élevé 35 123 110 95 80 -27 11,8 7,8

Total 156 542 723 957 1204 67 13,0 17,4

Sources : Extrait de Kopits E and Cropper M. Traffic fatalities and economic growth. Washington, DC, World Bank, 2003. (Policy Research Working Paper No.3035)

Tableau 2 Taux de mortalité standardisé en fonction de l’âge pour les maladies non transmissibles, les maladies cardiovasculaires et les traumatismes (pour 100 000 habitants)

Pays Maladies non transmissibles

Maladies cardio-vasculaires

Traumatismes

Afghanistan 1269 706 134 Arabie saoudite 701 405 72 Djibouti 926 533 92 Égypte 959 560 35 Émirats arabes unis 625 369 72 Iran (République islamique d') 742 466 133 Iraq 855 508 141 Jamahiriya arabe libyenne 650 411 55 Koweït 512 309 34 Liban 742 453 98 Oman 688 409 41 Pakistan 743 425 99 Qatar 629 340 40 Somalie 1086 580 235 Yémen 956 553 102

Sources : Statistiques sanitaires mondiales 2008

3.2 Système de santé

La densité des médecins a augmenté dans presque tous les pays de la Région, à l’exception de la Somalie (Figures 4a, 4b). Cependant cette augmentation n'est pas uniforme et elle est beaucoup plus importante dans les pays du CCG et à revenu intermédiaire de la Région. Ces chiffres ne prennent pas en compte la mauvaise répartition urbaine/rurale ou la migration externe du personnel de santé. Les pays du Conseil de Coopération du Golfe (CCG) sont fortement tributaires d’un personnel expatrié.

La situation des infirmières et des sages-femmes reste préoccupante (Figures 5a, 5b). Il est impossible de ventiler les données actuellement disponibles sur les infirmières et les sages-femmes dans la Région. La tendance globale n’est pas uniforme : certains pays ont connu une augmentation, d’autres n’ont vu aucun changement, tandis que pour certains les chiffres ont baissé, et ce quel que soit le niveau de revenu des pays. Le nombre d’infirmière et de sages-femmes a peu ou pas augmenté dans


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les pays à faible revenu, et parfois même a baissé. Dans certains pays, comme le Liban et le Maroc, les chiffres ont baissé en raison de la migration des infirmières vers d’autres pays. Les chiffres sont corrects dans la plupart des pays du CCG, toutefois ces pays dépendent fortement des infirmières expatriées, sauf dans le cas de Bahreïn.

L’évolution de la densité des établissements de soins de santé primaires pour 10 000 habitants est moins nette. Cela peut être dû à plusieurs facteurs : la définition d’un centre de soins de santé primaires peut être différente en fonction des pays ou avoir changé au cours des trois dernières décennies, de nombreux centres de soins de santé primaires peuvent avoir cessé de fonctionner (en particulier dans les pays en conflit) ou être passés à un niveau supérieur ; et la population peut avoir augmenté plus rapidement que le nombre de centres de soins de santé primaires. Plusieurs pays, de tous les groupes de revenus, ont vu leur nombre d’établissements de soins de santé primaires pour 10 000 habitants baisser au cours des trois dernières décennies (Figures 6a, 6b).

Il existe des données entre 1995 et 2005 pour suivre l’évolution du financement des soins de santé dans la Région. Durant cette période, les dépenses de santé totales moyennes ont légèrement augmenté, les dépenses de santé publiques moyennes n’ont pratiquement pas évolué, tandis que les paiements directs en santé moyens ont légèrement baissé (Figures 7-9). Les dépenses de santé publiques extrêmement réduites dans les pays à faible revenu et les paiements directs élevés dans ces mêmes pays ainsi que ceux à revenu intermédiaire sont particulièrement préoccupants. Au cours de la dernière décennie, les paiements directs ont augmenté dans sept pays du CCG, à revenus faible et intermédiaire de la Région.

3.3 Déterminants de la santé

Les tendances et changements dans la Région pour trois déterminants de la santé ont fait l’objet d'une étude pour la période 1980-2007. Ces déterminants sont le niveau d’instruction des adultes, l’accès à l’eau potable et l’accès à l’assainissement. Globalement, ils ont tous trois connu une amélioration (Figures 10-12). En revanche, ils se sont détériorés en Iraq, en raison de la situation actuelle. La Somalie et la Palestine quant à elles ont déjà enregistré une baisse du pourcentage de la population ayant accès à l'eau potable.

3.4 Innovations dans les soins de santé primaires dans les pays de la Région

La plupart des pays de la Région ont montré au fil des ans leur engagement pour les valeurs des soins de santé primaires, avec des résultats remarquables pour certains. A la fin des années 1970, Oman disposait d’un nombre limité de professionnels de la santé. Les habitants devaient voyager jusqu’à quatre jours pour se rendre dans un hôpital, où des centaines de personnes faisaient la queue pour consulter l'un des rares médecins expatriés. Tout ceci a changé en moins d’une génération [13]. Oman a investi de façon régulière et durable dans son système de santé de wilayat, service de santé national guidé par les principes de soins de santé primaires. Le pays dispose maintenant d’un réseau dense de 180 établissements de santé locaux, de district et régionaux avec plus de 5 000 professionnels de santé offrant un accès quasi-universel aux soins de santé pour une population de plus de 2,2 millions d’habitant [14]. Plus de 98 % des naissances ont lieu avec un personnel qualifié et plus de 98 % des nourrissons sont entièrement vaccinés. L’espérance de vie, inférieure à 60 ans vers la fin des années 1970, est maintenant de 74 ans. La mortalité infantile a fait une chute spectaculaire de 94 % (Figure 13) [15].

La République islamique d’Iran joue un rôle de pionner en matière de soins de santé primaires dans la Région et dans le monde. Parmi ses nombreuses réalisations (Figure 14) citons : la création dans les années 1980 du shabakeh behdashti, équivalent du système de santé de district, qui repose sur le recrutement et la formation de près de 25 000 agents de santé communautaires, hommes et femmes, appelés behvarz ; la mise en place d’un système de données appelé « horoscope vital » pour enregistrer les statistiques d’état civil ainsi que les informations démographiques et sanitaires ; le suivi et la supervision intenses du programme et un engagement politique au plus haut niveau ont permis de transformer avec succès l'état de santé des populations rurales. En 1983, suite à la campagne de l’OMS et de la Fédération mondiale pour l’enseignement de la médecine, il a été décidé d’intégrer


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l'enseignement de la médecine dans les services de santé du pays [16]. Entre autres avantages importants, on trouve l’élaboration d’un programme s’inspirant des besoins sanitaires de la population, la mise à disposition d’un terrain pour l’apprentissage et la formation des professionnels de la santé, la promotion de la recherche sur les systèmes de santé en rapport avec les besoins de la population et l'unification de la production de personnel et des antennes de prestations de services du système de santé.

Le programme national pour les soins de santé primaires et la planification familiale au Pakistan, communément appelé programme des femmes agents de santé, a été lancé en 1993. Ce programme financé au niveau fédéral a recruté 100 000 femmes agents communautaires payées par le gouvernement pour fournir des soins de santé de base à la population rurale du pays. Malgré de nombreux problèmes, le programme a pu se maintenir plus de 15 ans et la dernière évaluation indépendante a révélé une amélioration de la couverture pour la vaccination, les services prénatals et de planification familiale dans les zones rurales du Pakistan [17]. Le succès du programme a encouragé d’autres pays à lancer des programmes similaires, en particulier en Afrique.

Le programme de santé familiale en Égypte a été lancé en 1999 pour permettre au système de santé de fournir des services de soins de santé de qualité dans le domaine de la promotion, de la prévention et des soins, et permettre une intégration fonctionnelle des programmes verticaux dans le modèle de santé familiale. Le modèle repose sur l’application des normes et recommandations nationales de planification pour la prestation des services dans les établissements de santé avec des infrastructures réformées, avec un système de dotation en personnel des équipes de santé prédéfinis et un programme de formation, fournissant un ensemble essentiel de services de santé, s'accompagnant d’une liste des médicaments essentiels, de recommandations cliniques pour les affections courantes, d’un système d'orientation-recours fonctionnel, d’un système d’informations, de systèmes de qualité et d’accréditation et comprenant des éléments de participation communautaire. Le modèle de santé familiale a été lancé initialement dans cinq des 28 gouvernorats et depuis 2006 il est lancé par étapes pour couvrir tous les gouvernorats. Le modèle s’est avéré valide, viable, financièrement accessible et populaire, et il est désormais considéré par le Gouvernement égyptien comme la norme reconnue pour les soins de santé primaires en Égypte. Plusieurs pays de la Région, dont l’Arabie Saoudite, Bahreïn, Oman, et la Tunisie, ont désormais une expérience similaire de la pratique familiale comme modèle pour promouvoir la prestation de services.

L’expérience d’externalisation des services de soins de santé primaires en Afghanistan est due aux perturbations provoquées par la guerre qui a incité de nombreuses organisations non gouvernementales nationales et internationales à prendre en charge la prestation de services de santé par le biais de contrats avec des organismes bailleurs de fonds. En 2002, le nouveau gouvernement afghan a poursuivi la politique d’externalisation pour un ensemble de base de services de santé financé par des donateurs. La politique d’externalisation a permis d’améliorer la couverture des services et certains indicateurs de la situation sanitaire. Avec le renforcement progressif du ministère de la Santé publique, les options pour l'avenir comprennent la poursuite de l'externalisation ou le renforcement de la prestation publique de services de santé [18].

4. Engagement régional pour les systèmes de santé fondés sur les soins de santé 4.1 Engagements collectifs

La Région de la Méditerranée orientale est restée fidèle à l'approche des soins de santé primaires depuis la Déclaration d'Alma-Ata. Cet engagement est reflété dans les nombreuses résolutions relatives aux systèmes de santé fondés sur les soins de santé primaires qui ont été approuvées par le Comité régional de la Méditerranée orientale. Ces résolutions portaient sur le rôle des gouvernements dans le développement sanitaire, (EM/RC53/R.8), la nécessité d’une assurance qualité dans les systèmes de santé basés sur les soins de santé primaires (EM/RC47/R.6) et les priorités des systèmes de santé dans la Région (EM/RC48/R.3 et EM/RC51/R.7). Elles ont également réitéré l’engagement de la Région en faveur des soins de santé primaires en approuvant, en 1999, la politique et la stratégie régionales de la Santé pour tous pour le XXIe siècle (EM/RC46/R.4) et en célébrant en 2003 le


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25e anniversaire d’Alma-Ata (EM/RC50/R.12). La manifestation la plus récente de l’engagement de la Région est l’effort commun du Bureau régional et du Ministère de la Santé publique du Qatar pour organiser en novembre 2008 la conférence internationale sur les soins de santé primaires.

4.2 Renforcement des systèmes de santé fondés sur les soins de santé primaires

L’engagement de longue date du Bureau régional en faveur des soins de santé primaires est fermement ancré dans son action pour soutenir le renforcement des systèmes de santé dans les pays et il est clairement reflété dans son activité. Les domaines de travail méritant une attention particulière sont les suivants :

• Mettre en évidence le rôle central des gouvernements dans le développement sanitaire ; renforcer les institutions des Ministères de la Santé ; développer leurs capacités à formuler des politiques et planifier des stratégies ; empêcher le marché de dominer les priorités et programmes du système de santé ; établir des partenariats avec les organisations du secteur privé ; encourager l’élargissement de l’accès aux informations pour la prise de décision ; promouvoir plus de responsabilité et de transparence ; et garantir une couverture universelle pour les services de santé essentiels ;

• Garantir la protection contre les risques financiers et l’équité en santé en encourageant les gouvernements à jouer un rôle important dans le financement des soins de santé en mobilisant les ressources nécessaires par le biais des budgets publics et autres mécanismes, en regroupant les ressources consacrées au développement sanitaire, en orientant le processus d’allocation de ressources et en achetant les services de santé auprès de divers prestataires ;

• Aider les États Membres à élaborer des politiques adaptées pour le développement du personnel de santé visant à répondre aux besoins réels des populations, garantir la combinaison équilibrée des compétences, rendre plus équitable la répartition des ressources humaines, les gérer correctement, développer des systèmes d’incitation pour renforcer leur fidélisation et surveiller leur performance ;

• Garantir l’accès aux technologies essentielles de la santé, y compris les médicaments et vaccins essentiels, afin d’optimiser leur utilité et minimiser leur utilisation irrationnelle et leur gaspillage ;

• Promouvoir l’accès aux services de santé essentiels, en particulier dans les pays à faible revenu et ceux dont les systèmes de santé sont perturbés ; aider à améliorer la qualité et la sécurité des patients ; encourager le partenariat et l’engagement avec les prestataires privés ; et aider les pays à mettre en œuvre des modèles de prestation de soins de santé basés sur les soins de santé primaires.

• Développer les capacités dans les pays pour améliorer l’organisation et la gestion des services de santé, en mettant l’accent sur le renforcement des systèmes de santé de district pour favoriser une prestation de soins de santé efficace.

• Encourager le rôle central de la santé dans le développement socio-économique global ; accorder plus d’importance à la santé dans les préoccupations politiques ; rappeler le rôle des autres secteurs pour agir sur les déterminants de la santé ; et mettre en évidence l'importance de l'action intersectorielle pour la santé.

4.3 Soutien du système de santé par des partenariats mondiaux aux programmes de santé publique

Le Bureau régional veille à l’application efficace des interventions de renforcement des systèmes de santé dans les initiatives de santé mondiales comme l’Alliance GAVI et le Fonds mondial de lutte contre le SIDA, la tuberculose et le paludisme.

L’aide au renforcement des systèmes de santé de la GAVI est ciblée sur les six pays à faible revenu de la Région, dont quatre ont déjà reçu un financement, tandis que le soutien du Fonds mondial de lutte contre le SIDA, la tuberculose et le paludisme s'étend également aux pays à revenu intermédiaire. L’enjeu consiste maintenant à garantir la mise en œuvre et l’utilisation efficaces des fonds.


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On reconnaît de plus en plus la nature intersectorielle des programmes de promotion de la santé et l'utilisation des systèmes de santé comme plate-forme pour lancer ces derniers. Les programmes de promotion de la santé sont des biens de santé publiques, qui en plus d’une stratégie de communication efficace ont besoin du soutien de systèmes de santé opérationnels pour avoir un impact tangible.

4.4 Initiatives communautaires

Les initiatives communautaires sont un programme prioritaire dans la Région s’appuyant sur les principes universels et l’approche des soins de santé primaires complets. Elles ont été mises en œuvre au cours des deux dernières décennies et s’étendent maintenant sur 17 pays, couvrant une population de 18 millions de personnes. Elles comptent quatre programmes différents : villages-santé, villes-santé, besoins fondamentaux en matière de développement et rôle de la femme et de l’homme dans la santé et le développement.

Le concept fondamental des initiatives communautaires, en particulier les besoins fondamentaux en matière de développement, est la relation intrinsèque entre la pauvreté et la santé publique, la pauvreté étant considéré au sens le plus large et non uniquement celui lié aux revenus. L’approche fondamentale vise à agir sur les principaux déterminants de la santé au niveau de la population dans une perspective plus large de développement par un engagement et une adhésion communautaire actifs et une action intersectorielle, améliorant ainsi les résultats liés à la santé et l’équité en santé. De ce fait, les initiatives communautaires constituent une stratégie favorable aux pauvres qui combine les programmes de santé publique conventionnels, comme la promotion de l'allaitement maternel, une maternité sans risque et la lutte contre la diarrhée et des programmes sociaux comme l’alphabétisation, la formation professionnelle, l’alimentation et la nutrition, le développement des jeunes, l’eau et l’assainissement et des projets lucratifs. Elles sont particulièrement efficaces pour lutter contre les discriminations fondées sur le sexe et fournir un environnement social favorable au développement des femmes (Figure 15).

L’approche des initiatives communautaires s’est avérée au fil des ans être un modèle basé sur les soins de santé primaires performant pour améliorer la situation socio-économique et sanitaire par des interventions liées ou non au système de santé avec l’engagement actif de la communauté. Le défi consiste maintenant pour les gouvernements et les responsables de l'élaboration des politiques à s’approprier, perfectionner et institutionnaliser cette approche dans le cadre de leurs programmes nationaux réguliers. L'expérience a également montré que l'engagement et l'adhésion des organismes communautaires de la société civile renforcent la durabilité.

Finalement, l’approche des initiatives communautaires constitue un instrument utile pour la concrétisation au niveau national et infranational des engagements plus larges ou mondiaux comme la réalisation des objectifs du Millénaire pour le développement, les stratégies de lutte contre la pauvreté et les approches sectorielles. Les institutions nationales de santé publique peuvent elles aussi jouer le rôle catalyseur de l’OMS dans les initiatives communautaires en agissant comme un centre de ressources techniques pour le développement des capacités et le soutien aux communautés dans la conception, l'application et le suivi de ces initiatives.

4.5 Déterminants sociaux de la santé et équité en santé

Nombre des inégalités en matière de santé, à la fois au sein des pays et entre les pays, peuvent être comprises en termes d'inégalités sociales. Une étude des déterminants sociaux de la santé dans la Région a identifié les points suivants comme étant importants : a) autonomisation/responsabilisation des femmes, y compris l’éducation pour les filles et les femmes et l’emploi ; b) développement de la petite enfance, y compris son impact sur le travail des enfants, les enfants des rues et leur santé ; c) travailleurs migrants – déplacements dans et entre les pays entraînant des inégalités sanitaires ; d) inégalité des systèmes de santé constituant un obstacle à l’accès aux soins de santé essentiels ; e) dimensions sociales des conditions de santé publique prioritaires ; f) modes de vie et comportement induits par la société ; et g) conflits et situations d'urgence et inégalités sanitaires en résultant [19].


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Une évaluation des déterminants sociaux de la santé dans les pays en situation de conflit et de crise en 2006 a été effectuée dans six pays - Afghanistan, Iraq, Liban, Palestine, Somalie et Soudan - avec une population totale d’environ 100 millions de personnes. Les trois déterminants sociaux propres à une situation de conflit sont les suivants : 1) la perte des droits fondamentaux de l’être humain, qui peut être considérée comme le premier déterminant social et le plus important dans une situation de conflit ; 2) le non-respect de la neutralité médicale, en violation de la Convention de Genève, Article 18 et 3) l’évolution du stress vers la détresse et la maladie, suite à une exposition prolongée à une situation menaçant le pronostic vital [20].

5. Défis pour les soins de santé primaires dans un paysage mondial en rapide évolution

5.1 Informations générales

Le monde a connu des changements à un rythme sans précédent lors des 30 dernières années. Ces changements ont influencé le contexte géopolitique, socio-économique, informationnel, technologique et climatique plus large dans lequel évoluent les systèmes de santé (Tableau 3). Malgré ces changements de grande ampleur, les valeurs des soins de santé primaires sont restées identiques, ce qui témoigne de leur caractère universel. Toutefois, la façon de mettre en pratique les soins de santé primaires ne peut plus être comme avant et doit changer sensiblement si l’on veut que les valeurs universelles des soins de santé primaires influencent les conditions dans lesquelles les populations défavorisées grandissent, travaillent, vivent et vieillissent.

5.2 Mondialisation

L’enjeu pour l'approche des soins de santé primaires au XXIe siècle consiste à maximiser les bénéfices qu’offre la mondialisation et minimiser les risques qu’elle entraine pour la santé des populations. L’augmentation spectaculaire du nombre d'acteurs et de mouvement mondiaux au cours des trois dernières décennies a eu une influence directe sur le développement des systèmes de santé fondés sur les soins de santé primaires. Il est essentiel de résoudre les complexités et les défis de la nouvelle gouvernance mondiale de la santé car ces initiatives auront une influence majeure sur la forme et l’avenir des soins de santé primaires. Les objectifs, les mouvements et les alliances au niveau mondial – les objectifs du Millénaire pour le développement, les déterminants sociaux de la santé, la santé comme droit de la personne [10], le Fonds mondial de lutte contre le SIDA, la tuberculose et le paludisme, l'Alliance GAVI - rassemblent les principaux acteurs liés par des réseaux de communication modernes et des préoccupations mondiales communes. Ces partenaires soutiennent certains des plus grands programmes de soins de santé primaires financés en externe pour lutter contre des affections comme la malnutrition, les problèmes de santé génésique et infantile, le VIH/sida, le paludisme et la tuberculose, et certains comme la GAVI ou le Fonds mondial de lutte contre le SIDA, la tuberculose et le paludisme reconnaissent la nécessité de renforcer les systèmes de santé. Le défi consiste maintenant pour les gouvernements nationaux de pouvoir en bénéficier pour améliorer les résultats sanitaires.

La révolution des communications permet de relier les centres de soins de santé primaires les plus éloignés ainsi que les communautés non desservies, en utilisant Internet et surtout les téléphones portables pour communiquer les statistiques sanitaires et disposer d’un système d'alerte précoce pour les situations d’urgence sanitaire. Le système de communication, quand il est utilisé par des intérêts commerciaux puissants, peut également influencer les populations isolées, les persuader de fumer, de manger de nouveaux aliments et d’adopter de nouvelles habitudes en matière de loisirs. Il sera difficile pour le marketing social des biens de santé publique mondiaux de pouvoir se mesurer au puissant marketing commercial des « maux mondiaux » (risques pour la santé) comme la consommation de tabac et la consommation d'aliments mauvais pour la santé.


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Tableau 3. Facteurs ayant une influence sur les soins de santé primaires dans un monde en évolution

Mondialisation Libéralisation et commercialisation

“Libre-échange” – qui en profite le plus ? Tout a une valeur marchande ; Risque que la santé et l’éducation deviennent des produits de base plutôt que des droits

Révolution des communications Disparités en matière d’accès aux informations – par exemple utilisateurs d’Internet dans les pays riches et les pays pauvres Large promotion des “maux mondiaux” – tabac, fast-food, transports dangereux

Voyages internationaux Risque accru d’épidémies et de pandémies mondiales Mise à jour des règlements sanitaires internationaux

Guerres et conflits Perturbation des services de santé. 16 millions de réfugiés en 2007, 2,6 millions de personnes déplacées à l’intérieur du paysa

Croissance et crise économiques Croissance économique inégale Croissance économique avec une répartition inégale entre les pays et au sein des pays entraînant

une hausse des inégalités économiques et sociales Pressions croissantes sur les ressources

Doublement des prix du pétrole et des aliments de base ; les pauvres sont ceux qui en souffrent le plus

Changements démographiques Croissance démographique En 1980 la population mondiale était de 4 440 millions, en 2007 6 615 millions et on prévoit

9 075 millions pour 2050b Transition démographique Augmentation du nombre de jeunes et de personnes âgées

Urbanisation Les citadins constituent aujourd’hui la moitié de la population mondiale Migration Migration forcée : augmentation du nombre de réfugiés, de personnes déplacées à l’intérieur du

pays, de demandeurs d’asile

Rôle et contribution de la société civile Renforcement de la prise de parole et des attentes

Renforcement de la reconnaissance internationale, de l’influence et de la prise de parole de la société civile Hausse des attentes dans une population plus instruite et mieux informée

Changements liés à l’environnement Changement climatique Les très jeunes enfants, les personnes âgées et les personnes mal nourries seront les plus

vulnérables Catastrophes naturelles Hausse de 70 % du nombre de personnes affectées par les catastrophes naturelles (174 millions

par an en 1985-1994, 254 millions par an en 1995-2004)c; Au début des années 1980, 200 catastrophes naturelles par an ; actuellement 500 par anc

Sécurité sanitaire des aliments Entre mai 2007 et mai 2008, 100 millions de personnes supplémentaires ont souffert gravement de la faim 37 pays en crise alimentaired

Pénurie d'eau La pénurie d’eau touche 4 personnes sur 10 dans le mondee L’absence d’eau potable et d’assainissent tue chaque année 1,6 millions d’enfants de moins de cinq ansf

Défis pour la santé La santé en tant que droit de l’être humain

Réémergence et reconnaissance de la santé en tant que droit de l’être humain Rapporteur spécial des Nations Unies sur le droit à la santé 2003

Inégalités croissantes en matière de santé

Au cours des années 1990, l’espérance de vie a baissé dans 24 pays, dont 16 en Afrique sub-saharienneg

Sécurité sanitaire Émergence de nouvelles maladies : plus de 40 millions de cas de VIH/sida ; syndrome respiratoire aigu sévère ; pandémie de grippe

Transition épidémiologique et transition du risque

Augmentation de la charge des maladies non transmissibles et des risques dans le monde Hausse de l’incidence des traumatismes et accidents

Personnel de santé Migration des pays pauvres vers les pays riches Décentralisation Tendance accrue à la décentralisation avec des résultats mitigés

a 2007 Global trends: refugees, asylum seekers, returnees, internally displaced persons and stateless persons. Geneva, United Nations High

Commission for Refugees, June 2008. b État de la population mondiale 2007, libérer le potentiel de la croissance urbaine. New York, Fonds des Nations Unies pour la population, 2007. c Oxfam International. Climate alarm: Disasters increasing as climate change bites. Oxfam Briefing Paper 108. November 2007.

(http://www.oxfam.org/en/files/bp108_climate_change_alarm_0711.pdf; accessed 24 June 2008). d Margaret Chan, The global nutrition challenge. Speech at Pacific Health Summit, 18 June 2008.

(http://www.who.int/dg/speeches/2008/20080618/en/ accessed 24 June 08). See also http://www.worldbank.org/html/extdr/foodprices/ accessed 24 June 08

e Organisation mondiale de la santé. La rareté de l’eau : 10 points clé (http://www.who.int/features/factfiles/water/fr/index.html consulté le 25 juin 2008)

f Atteindre l’OMD relatif à l’eau potable et à l’assainissement: le défi urbain et rural de la décennie. Genève OMS et UNICEF. 2007 http://www.who.int/water_sanitation_health/monitoring/mdg_fr.pdf consulté le 25 juin 2008

g Vågerő D. Health inequalities across the globe demand new global policies. Scandinavian journal of public health, 2007, 35:113–5.


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Les accords commerciaux sont un aspect de la mondialisation qui limite l’éventail des instruments politiques pour les gouvernements. Ces derniers doivent accorder une place importante à l’établissements de règles des négociations commerciales dans les domaines tels que les droits de propriété intellectuelle, la santé et les services liés à la santé, les réglementations nationales et la baisse des droits de douane pour veiller à ce que ces accords n’aient pas une influence négative sur l’accès aux médicaments essentiels ou aux services de santé.

La nature des conflits armés a changé au XXIe siècle ; ils affectent davantage les civils, et ils surviennent et se poursuivent en fonction de la situation mondiale. Six pays dans la Région sont en situation de conflit armé ou post-crise, et des pays ont accueilli de nombreux réfugiés fin 2007, dont le Pakistan (2 millions), la République arabe syrienne (1,5 millions), la République islamique d’Iran (963 000) et la Jordanie (500 000) [21]. Cette situation entraîne un problème majeur : comment les soins de santé primaires peuvent-ils répondre aux besoins de ces réfugiés, personnes déplacées à l’intérieur du pays et les nombreuses victimes de ces conflits armés quand les services de santé locaux sont gravement perturbés ?

5.3 Croissance et crise économiques

Le paradoxe de la croissance économique réside dans ses conséquences inégales, l’élargissement du fossé entre les riches et les pauvres et la pression que cette croissance exerce sur les ressources limitées dans le monde. Il est peu probable que la quête de la croissance économique sans redistribution concomitante des richesses offre les bénéfices souhaités aux pays pauvres et aux couches défavorisées de la société dans presque tous les pays du monde. De ce fait, il y a peu de chances pour que la croissance économique seule apporte les mêmes avantages pour la santé aux couches défavorisées et personnes vulnérables qu’aux couches aisées de la société, sauf si les politiques et programmes nationaux font en sorte d'éviter les inégalités en santé dans toute la population, ce qui constitue le fondement de l'égalité en santé et une valeur fondamentale des soins de santé primaires.

La longue récession économique mondiale et la crise de la dette associée dans les pays en développement dans les années 1980 ont poussé de nombreux pays à revenu faible et intermédiaire au bord de la faillite économique et ont imposé les programmes d’ajustement structurel économique, forçant les pays à réduire les dépenses en santé et à réformer le secteur de la santé, ce qui a menacé le mouvement des soins de santé primaires. Il ne faut pas laisser la hausse des prix du pétrole, les crises alimentaires et le risque de récession économique mondiale compromettre la résurgence des soins de santé primaires. Au contraire, les soins de santé primaires doivent être considérés comme une stratégie essentielle pour protéger la santé des populations face à ces problèmes économiques.

5.4 Changements démographiques

La population mondiale a augmenté de plus de deux milliards au cours des 30 dernières années et risque d’augmenter encore de deux milliards au cours des 30 prochaines années. Dans la Région de la Méditerranée orientale, cette augmentation s'est accompagnée d'une modification de la structure démographique avec de plus en plus de jeunes qui élèvent des familles et un nombre croissant de personnes âgées. Les services de soins de santé primaires devront être organisés pour répondre à l’évolution des besoins en santé d’une population croissante.

La population urbaine constitue désormais plus de 50 % de la population mondiale, mais cela ne doit pas occulter le fait que la population dans de nombreux pays à faible revenu reste majoritairement rurale. Néanmoins, le développement des populations urbaines pauvres pose d’autres problèmes à un système de soins de santé primaires qui a pris naissance dans un environnement rural dans la plupart des pays en développement. Les réfugiés et les personnes déplacées à l’intérieur du pays suite à des conflits et des crises constituent un groupe de population spécial et vulnérable qui nécessite des services de soins de santé primaires.


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5.5 Rôle et contribution de la société civile

L'approche des soins de santé primaires au XXIe siècle doit tenir compte du fait que la société civile s’exprime de plus en plus, de son rôle et sa contribution, et du partenariat avec celle-ci. La société civile peut contribuer efficacement en préconisant les soins de santé primaires et leurs valeurs, en développant des compétences par la formation et la recherche appliquée et en s’impliquant dans la prestation des services de santé. Les organisations de la société civile et le bénévolat des individus ne doivent pas être considérés comme un moyen bon marché d’offrir des soins de santé primaires aux défavorisés, mais comme un moyen de garantir que les services fournis atteignent ces derniers et répondent à leurs attentes.

5.6 Changements liés à l’environnement

Le changement climatique est dû en partie aux problèmes d’environnement - et il les a exacerbés - qui découlent de la demande toujours croissante en ressources et de la hausse du pouvoir d’achat de la majorité de la population mondiale. La Région de la Méditerranée orientale connaît une pénurie d’eau sans précédent ainsi qu'une baisse de la biodiversité agricole. Il est nécessaire, dans le monde et dans la Région, de repenser fondamentalement les systèmes agricoles afin qu’ils puissent être viables et nourrir la population mondiale croissante [22]. Les soins de santé primaires ont un rôle central dans la prévention de la malnutrition ainsi que la promotion d'une alimentation saine et l’utilisation d’aliments locaux nutritifs.

5.7 Défis pour la santé

La santé dans le monde s’est améliorée au cours des trois dernières décennies. Le nombre d’enfants qui meurent est aujourd’hui proportionnellement inférieur à celui des années 1980 et 1990 et l’espérance de vie globale a augmenté de sept ans. Toutefois, l’amélioration de la situation sanitaire peut être attribuée tout autant à des déterminants qui ne sont pas liés aux systèmes de santé qu'à ceux qui le sont. Les premiers sont notamment l’augmentation des niveaux de revenus et d’instruction, le perfectionnement de la technologie, l'accès accru aux informations et les progrès réalisés par les organismes publics et privés pour mettre les connaissances en pratique.

Malgré ces améliorations, de nombreux pays et régions sont restés à la traîne, ce qui a entraîné une hausse des inégalités en santé entre les pays et les régions et au sein des pays. C’est sans doute le défi pour la santé le plus important que l’approche revitalisée des soins de santé primaires devra affronter.

Parmi les autres défis auxquels l’approche des soins de santé primaires sera confrontée, on trouve le développement rapide ces trente dernières années du secteur privé de la santé à but lucratif, qui dans de nombreux pays en développement est très peu réglementé. Il faut donc trouver des moyens innovants d’utiliser le secteur privé pour atteindre les objectifs du secteur public. En outre, la pénurie de personnel de santé, en particulier dans les pays à revenu faible, est exacerbée par leur migration vers des pays plus riches. Dans la Région de la Méditerranée orientale, ce phénomène a réduit les effectifs dans les pays en situation de conflit, par exemple en Iraq, où on estime que la moitié des médecins a quitté le pays, et où les avantages matériels et professionnels sont considérés comme insatisfaisants [23]. Les soins de santé primaires devront trouver des moyens de retenir la main d’œuvre dans les sites éloignés et difficiles, qui sont les moins attractifs pour le personnel professionnel et paraprofessionnel.

6. Systèmes de santé fondés sur les soins de santé primaires : orientations pour le futur

L’OMS, les partenaires de développement et les pays s’accordent de plus en plus à penser que l'approche revitalisée des soins de santé primaires est la solution pour des systèmes de santé plus performants. Le Tableau 4 donne un aperçu des approches pour le développement des systèmes de santé qui, bien que différentes, ne sont pas incompatibles ou nécessairement opposées. En même temps, il faut reconnaître que la revitalisation des soins de santé primaires nécessitera un leadership, une vision, un engagement et des stratégies bien pensées pour transformer les valeurs et les principes


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des soins de santé primaires en programmes applicables. Certaines des orientations stratégiques capables de faire avancer le processus sont examinées ci-dessous.

Tableau 4 : approches pour le développement des systèmes de santé

Caractéristiques Les soins de santé primaires selon Alma-Ata

Réforme du secteur de la santé

Idéologie préconisée Sociaux et égalitaires Utilitaire De base Fondés sur les droits Fondée sur la réforme Approche globale Complets Ensemble de services sélectifs - essentiels Rôle des gouvernements Plus d’engagement du secteur public Rôle limité du gouvernement Accent sur Equité et justice sociale Efficacité et concurrence Champions Scientifiques motivés par des

considérations d’ordre social Economistes

Type de réformes Programmatique Structurelle Sources : Saha S et al. Primary health care, health policies and planning: lessons for the future. Eastern Mediterranean health journal, 2008 (in press)

a) Harmoniser les mouvements et alliances au niveau régional et mondial avec l'approche des soins de santé primaires

L’approche des soins de santé primaires revitalisée doit harmoniser et encourager les initiatives mondiales comme la réalisation des objectifs du Millénaire pour le développement, les stratégies de lutte contre la pauvreté, le renforcement des systèmes de santé financé par l’Alliance GAVI et le Fonds mondial de lutte contre le SIDA, la tuberculose et le paludisme et la Commission de l’OMS des déterminants sociaux de la santé afin de défendre et renforcer les valeurs universelles des soins de santé primaires. Actuellement, la direction de l’OMS fait preuve d’un engagement clair à l’égard des soins de santé primaires, qui lie les objectifs stratégiques de l'Organisation à ses trois niveaux [1,2]. Un plus grand défi pour la direction de l'OMS sera de rallier les parties prenantes au niveau mondial et régional autour du programme de soins de santé primaires en démontrant l’efficacité de l'approche des soins de santé primaires dans le renforcement des systèmes de santé.

b) Rendre les soins de santé primaires dynamiques et flexibles pour s'adapter au monde en évolution

L’approche des soins de santé primaires n’est pas une approche pour les pays pauvres, pour les personnes pauvres ou pour les maladies des pauvres. Les systèmes de santé orientés vers les soins de santé primaires doivent pouvoir répondre en permanence aux nouveaux défis dans tous les pays, qu'ils soient développés ou en développement, riches ou pauvres ou en situation de conflit ou de paix. La capacité de l'approche des soins de santé primaires à s'adapter et faire face aux problèmes - chocs économiques, catastrophes naturelles ou d'origine humaine, changement climatiques, crise alimentaire, pandémie - est essentielle. Par exemple, les soins de santé primaires ne peuvent plus négliger les implications pour la santé publique de la libéralisation du commerce ou de l'insécurité alimentaire et doivent être assez solides pour répondre à ces problèmes émergents. Les soins de santé primaires doivent suivre le rythme des changements rapides qui ont lieu dans le monde lorsque leurs valeurs universelles sont traduites en programmes pouvant donner lieu à une action.

c) Tirer des leçons des meilleures pratiques dans la Région et à l’extérieur

Les systèmes de santé sont dépendants de leur contexte et il n’existe aucun ensemble de solutions capable d’améliorer leur fonctionnement, quel que soit le contexte. En 1994, un rapport de l’OMS sur la progression vers le but « La Santé pour tous » a conclu que la diffusion des expériences pratiques pour surmonter les problèmes était le principal outil de progression. Cette conclusion n’a pas encore été démentie. La Région compte plusieurs expériences qui peuvent servir d’exemple aux autres pays. A cet égard l’expérience de la République islamique d’Iran et d’Oman dans le développement de systèmes de santé orientés vers les soins de santé primaires est un modèle pour les autres pays au sein et à l'extérieur de la Région.


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d) Promouvoir les systèmes de santé fondés sur les soins de santé primaires : pas d’approche unique

L'approche des soins de santé primaires a peu de chance de réussir si elle est préconisée comme une approche unique pour résoudre les problèmes de santé de tous les pays. Les implications pratiques sont bien illustrées dans la Région, où la Somalie, la République arabe syrienne et l’Arabie saoudite tiennent à adopter ces valeurs et à développer des systèmes de santé orientés vers les soins de santé primaires. Toutefois, l’ensemble de services à fournir, la combinaison équilibrée des compétences, les indicateurs de suivi nécessaires et le coût des prestations de services seront sensiblement différentes dans les trois contextes. C’est la reconnaissance du caractère universel du concept et en même temps la flexibilité de la mise en œuvre qui fera des soins de santé primaires une approche durable et efficace dans tous les pays de la Région. Les stratégies suivantes sont essentielles pour développer des systèmes de santé fondés sur les soins de santé primaires.

• Financement adéquat et équitable du système de santé qui garantit une protection sociale et financière, une couverture universelle pour les services de santé essentiels, une réduction des paiements directs et empêche les ménages de sombrer dans la pauvreté suite à des dépenses de santé catastrophiques. Compte tenu des contraintes financières existantes, les gouvernements doivent concevoir des dispositifs de protection sociale, qu’ils soient financés par des systèmes de mutualité, par les employeurs, par un système fiscal plus efficace ou par une plus grande part du budget national alloué à la santé.

• Donner aux communautés un pouvoir de décision en ce qui concerne leur santé et leur bien-être sociale. L’expérience des initiatives communautaires dans la Région constitue un modèle d'organisation communautaire, de production de revenus, de lutte contre la pauvreté et d'amélioration des résultats sanitaires, qui peut être amélioré. De plus en plus, les données tendent à démontrer la valeur des démarches de prestation de services orientées vers les communautés et sur lesquelles elles s’appuient. Outre qu’elles ont prouvé leur capacité à faire baisser la morbidité et la mortalité, ces stratégies sont très intéressantes pour leur bon rapport coût-efficacité et pour le fait qu’elles incitent à l’engagement des communautés.

• Le renforcement du système de santé de district est indispensable pour agir sur les obstacles à la mise en œuvre dans l'organisation, la gestion et la prestation des services de santé. En outre, pour améliorer la gestion des ressources, une part d'innovation et d'adaptabilité est souhaitable dans différentes situations. Par exemple, les modèles de pratique familiale, partenariat public-privé, sous-traitance, agents de santé ou interventions communautaires comme les transferts de liquidités conditionnels doivent être testés dans des contextes différents et recommandés pour améliorer le contexte local fondé sur des éléments solides.

• Élargir l'éventail des services de soins de santé primaire pour faire face aux implications de la transition épidémiologique et démographique ainsi que la transition du risque axés sur les maladies non transmissibles, les comportements à haut risque et les soins des personnes âgées.

• Une intégration fonctionnelle et dans certains cas complète des programmes verticaux est possible en tant qu’élément important de l’approche des soins de santé primaires. La réussite de l'initiative OMS/UNICEF pour la Prise en charge intégrée des maladies de l'enfant (PCIME), qui a été adoptée en tant que stratégie pour la survie de l'enfant dans 100 pays, a ouvert la voie pour de futures approches intégrées. La PCIME délivre des soins cliniques de qualité, dans le contexte de la santé publique, en s’appuyant sur les principes des soins de santé primaire et en tenant compte des contraintes du système de santé existant.

• Développer un personnel de santé équilibré, compétent et bien réparti et renforcer la motivation et la fidélisation par des mesures d’incitations. Les soins de santé primaires ne peuvent être efficaces que si leurs valeurs sont inculquées par la formation et le développement du personnel de santé. Ainsi les valeurs telles que l’équité et la justice sociale, l'adhésion et la participation de la communauté, la dignité des patients et le respect pour leurs familles doivent faire partie intégrante du programme.


15

• Les progrès réalisés en informatique permettent de relier des centre de santé éloignés avec des centres de plus grande expertise. Ces progrès peuvent également révolutionner la collecte et l’exploitation des données dans les systèmes de santé des districts, et régler ainsi les éternels problèmes de suivi et d'évaluation inadaptés tout en facilitant la hiérarchisation des priorités.

• Le suivi des performances du système de santé orienté vers les soins de santé primaires est essentiel. Cela comprend le suivi des résultats sanitaires, la consommation intermédiaire de services et la production de services, et les déterminants de la santé. Le suivi de l'équité en santé, de la réactivité, de la satisfaction des utilisateurs et de l'engagement de la communauté est également indispensable.

• Il est essentiel de renforcer les institutions des Ministères de la Santé pour fournir l'impulsion et la gouvernance nécessaires en santé. Pour ce faire, les Ministères doivent : développer la capacité à formuler des politiques de santé fondées sur des données probantes ; promouvoir les valeurs des soins de santé primaires ; s’engager à augmenter les ressources pour les programmes de santé primaires ; établir un partenariat avec les acteurs privés et les communautés ; faire la coordination entre les partenaires du développement ; diriger le processus de l'action intersectorielle pour la santé en engageant d’autres ministères et organismes nationaux ; et renforcer la responsabilité et la transparence dans les affaires sanitaires. Le renforcement de ces éléments est indispensable pour accroître le prestige des ministères de la santé dans les hiérarchies du gouvernement.

e) Renforcer le rôle de la société civile

Le rôle d’une société civile dynamique est essentiel pour la promotion de la santé, le renforcement des capacités, la recherche appliquée, la prestation de services, et pour veiller à ce que les valeurs des soins de santé primaires ne soient pas négligées dans le développement sanitaire. La contribution de la société civile, notamment au niveau local, s’est considérablement étendue, et offre ainsi de nouveaux modèles de prestations de services, souvent sur la base du volontariat. En tant que ressources, les initiatives de la société civile sont particulièrement bien adaptées aux démarches communautaires.

f) Agir sur les déterminants sociaux par une action intersectorielle pour la santé

Le rapport final de la Commission sur les déterminants sociaux de la santé, publié fin août 2008, va permettre de mieux comprendre les déterminants plus larges de la santé et la façon dont on peut les influencer, par l'intermédiaire de politiques et de programmes des différents secteurs. La plupart des principaux déterminants de la santé échappent au contrôle direct du secteur de la santé. Deux autres approches pour agir sur les déterminants de la santé doivent être considérées : 1) améliorer l’action intersectorielle pour la santé ; et 2) intégrer des politiques de santé tout en permettant une action sectorielle pendant la mise en œuvre.

Finalement, le succès des soins de santé primaires dans la Région de la Méditerranée orientale repose en grande partie sur le renforcement du secteur public, de la société civile et des établissements universitaires et de recherche et sur la constitution d’un ensemble d’individus pour diriger cela. L’OMS de son côté devra se préparer à mettre en œuvre le programme ambitieux de revitaliser les soins de santé primaires. Cela implique d’assumer un rôle dirigeant visionnaire, de renforcer sa position parmi les partenaires nationaux et mondiaux, fournir des conseils techniques fondés sur de solides éléments, développer des outils et instruments appropriés et renforcer les capacités dans les bureaux de pays. Mais surtout, il ne peut y avoir de relâchement de l'engagement à l'égard des soins de santé primaires durant au moins les 30 prochaines années.

7. Conclusion

Le 30e anniversaire de la Déclaration d'Alma-Ata est l’occasion pour les États Membres de l'OMS et son secrétariat de réitérer leur engagement à l'égard des soins de santé primaires, au niveau mondial et régional. La Déclaration exprime en termes clairs des valeurs et principes, tels que l’équité en santé, l’accès universel et la santé comme un droit de l’être humain, qui sont importants pour chacun. L’enjeu consiste à améliorer la santé de la population et ne pas se concentrer uniquement sur les soins de


16

santé ; réduire les inégalités en santé et garantir une couverture sanitaire universelle en éliminant les obstacles physiques, financiers et culturels à l'accès aux soins de santé ; promouvoir une action intersectorielle pour la santé et donner aux communautés le pouvoir de décision pour leur santé.

La revitalisation des soins de santé primaires ne peut aboutir qu’avec un engagement commun des États Membres, de l'OMS et d'autres partenaires du développement. Le succès pourra être atteint en accordant plus d’importance aux soins de santé primaires dans les préoccupations politiques nationales, régionales et mondiales ; en augmentant les ressources allouées aux programmes de soins de santé primaires et surtout en accordant une place prédominante à l’amélioration de la santé des segments défavorisés et marginalisés de la population. Le développement des systèmes de santé fondés sur les soins de santé primaires sera la principale stratégie pour atteindre cet objectif.


17

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18

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Figure 1a. Tendances de l’espérance de vie dans la Région de la Méditerranée orientale, 1980-2009

Figure 1b. Évolution de l’espérance de vie dans la Région de la Méditerranée orientale, 1980-2009


19

Figure 2b. Évolution du taux de mortalité infantile dans les pays de la Région de la Méditerranée orientale, 1980-2009

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1980-1984 1985-1989 1990-1994 1995-1999 2000-2004 2005-2009

Figure 2a. Tendances de la mortalité infantile dans la Région de la Méditerranée orientale, 1980-2009

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1990-1994 1995-1999 2000-2004 2005-2009

Figure 3a. Tendance de la mortalité maternelle dans la Région de la Méditerranée orientale, 1990-2009


Pays à revenu intermédiaire Pays du CCG

Figure 3b. Évolution du taux de mortalité maternelle dans les pays de la Région de la Méditerranée orientale, 1990-2009

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21

Figure 4b. Évolution de la densité des médecins dans les pays de la Région de la Méditerranée orientale, 1980-2009

Figure 4a. Tendance de la densité des médecins dans la Région de la Méditerranée

orientale, 1980-2009

1980-1984 1985-1989 1990-1994 1995-1999 2000-2004 2005-2009

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22

Figure 5a. Tendance du nombre d’infirmières et de sages-femmes dans la Région de la Méditerranée orientale, 1980-2009

1980-1984 1985-1987 1990-1994 1995-1999 2000-2004 2005-2009

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Figure 5b. Évolution de la densité d'infirmières et de sages-femmes dans les pays de la Région de la Méditerranée orientale, 1980-2009

Baisse de la densité des infirmières et sages-femmes

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23

Figure 6b. Évolution de la densité d’établissements de soins de santé primaires dans les pays de la Région de la Méditerranée orientale, 1980-2009

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Pays du CCG

Baisse de la densité des établissements de soins de santé primaires

Figure 6a. Tendance de la densité d’établissements de soins de santé primaires dans la Région de la Méditerranée orientale, 1980-2009

0 1 2 3 4 5 6 7 8

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Figure 7b. Évolution des dépenses de santé totales dans les pays de la Région de la Méditerranée orientale, 1995-2005

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Figure 7a. Tendance des dépenses de santé totales dans la Région de la Méditerranée orientale, 1995-2005

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25

Figure 8a. Tendance des dépenses de santé publiques dans la Région de la Méditerranée orientale, 1995-2005

Figure 8b. Évolution des dépenses de santé publiques dans les pays de la Région de la Méditerranée orientale, 1995-2005

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1995 1997 1999 2001 2003 2005

Pays à revenu faible


Pays du CCG Baisse des dépenses publiques

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600.0

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1000.0

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26

Figure 9a. Tendance des paiements directs dans la Région de la Méditerranée orientale, 1995-2005

Figure 9b. Évolution des paiements directs dans les pays de la Région de la Méditerranée orientale, 1995-2005

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1995 1997 1999 2001 2003 2005



Pays du CCG

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27

Figure 10a. Tendance de l’accès à l’eau potable dans la Région de la Méditerranée orientale, 1980-2009

Figure 10b. Évolution de l’accès à l’eau potable dans les pays de la Région de la Méditerranée orientale, 1980-2009

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Pays du CCG Baisse de l’accès à l’eau potable

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28

Figure 11a. Tendance de l’accès à l’assainissement dans la Région de la Méditerranée orientale, 1980-2009

Figure 11b. Évolution de l’accès à l’assainissement dans les pays de la Région de la Méditerranée orientale, 1980-2009



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Pays du CCG

Baisse de l’accès à l’assainissement


29

Figure 12b. Évolution du niveau d‘instruction des adultes dans les pays de la Région de la Méditerranée orientale, 1985-2009



Pays du CCG

Baisse de niveau d’instruction des adultes

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Figure 12a. Tendance du niveau d’instruction des adultes dans la Région de la Méditerranée orientale,

1985-2009

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1985-1989 1990–1994 1995-1999 2000-2004 2005-2009


30

Figure 13. Trends in child mortality in Oman, 1970–2005

Figure 14. Trends in child and neonatal mortality in the Islamic Republic of Iran, 1970–2000

Figure 13. Tendances de la mortalité infantile à Oman, 1970-2005

Figure 14. Tendances de la mortalité juvéno-infantile en République islamique d'Iran, 1970-2000

0

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200

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1970

1972

1974

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1984

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1994

1996

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Taux

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U5 Taux de mortalité Taux de mortalité infantile


31

Figure 15. Agir sur les déterminants de la santé par des initiatives communautaires

Développement des femmes

Lutter contre la pauvreté

Environnement social, culturel, économique et politique

Initiatives communautaires Programme des Besoins fondamentaux en

matière de développement

Organisation communautaire

Développement des compétences

Génération de revenus

Développement social

Intervention de santé publique

Agir sur les déterminants sociaux

Communauté, pauvre, rurale sans pouvoir de décision

Communauté organisée ayant un pouvoir de décision

Amélioration de la santé

Amélioration de la qualité de vie

Durabilité

Documents

Les systèmes de santé fondés sur les soins de santé ... · principes universels et l’approche des soins de santé primaires complets, composé de quatre programmes différents