Les tumeurs malignes de lestomac DFINITION : Les tumeurs de lestomac sont classes en fonction de leur sige anatomique et de leur type histologique. On distingue trois types anatomiques :

tumeur du cardia (situe moins de 2 cm de la jonction sogastrique) tumeur du corps (fundus) ou de la grosse tubrosit tumeur de lantre (distale).

Les types histologiques sont : tumeur pithliale maligne (adnocarcinome) les plus frquentes (90 %) . tumeur pithliale bnigne (hyperplasique, adnome, polype glandulo-kystique) tumeur endocrine lymphome malin non hodgkinien tumeur sous-muqueuse (dont les tumeurs stromales ou Tumeurs stromales gastro- intestinales >).

Gnralits : Tumeurs de l'estomac : 90 % adnocarcinome. Frquence :

A tendance diminuer (sauf pour le cancer du cardia qui augmente). 5me rang des cancers, 2me rang des cancers digestifs aprs le cancer colorectal. Sexe ratio: h/f = 2 Age : 70 ans Lsions prcancreuses facteurs favorisants (Helicobacter Pylori HP) Diagnostic : fibroscopie +biopsies Traitement : chirurgie, chimiothrapie, radiothrapie. Pronostic : (15%) de survie 5 ans ( 90% ) si cancer superficiel. (dpistage Dc prcoce) Augmentation de lincidence des formes proximales :

Du cancer du cardia. Des formes diffuses LINITE

Diminution de lincidence des formes distales et de ladnocarcinome de type intestinal, en rapport avec : La diminution de la prvalence de linfection H. pylori (traitement des lsions HP+). La meilleure conservation des aliments. La rduction de la consommation de sel. Laugmentation de la consommation de fruits et lgumes.

tiologies: Conditions prcancreuses:

Maladie de Biermer (gastrite atrophique =gastrite auto-immune). Maladie de Mntrier (gastrite hypertrophique). Polype (adnome). Ulcre gastrique. Gastrectomie partielle (aprs 10 ans dvolution). Dysplasies :

Lgres. moyennes ( surveiller). svres = cancer in situ (intra pithlial).

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Facteurs favorisants : Helicobacter pylori (carcinogne de lestomac) x 6 le risque de kC.

Localise lantre. Saccompagne de gastrite superficielle. volue vers la gastrite chronique atrophiante .

Facteurs alimentaires : alcool et tabac Aliments riches en sel: Nitrates Nitrites Nitrosamines.

Facteurs de risque : Helicobacter pylori est un bacille gram ngatif transmission oro-fcale. Il a t reconnu comme facteur

tiologique de cancer gastrique (adnocarcinome et lymphome) en 1994 par lOMS. La gastrite induite par H. pylori, peut voluer vers : La gastrite chronique atrophique la mtaplasie la dysplasie le cancer. Ladnocarcinome distal de type intestinal fait suite lvolution de cette gastrite chronique.

Prdispositions familiales : La survenue dun adnocarcinome gastrique avant 40 ans justifie une consultation doncogntique. la recherche dune mutation du gne de la Cadhrine E (CDH1) ou du syndrome de Lynch14, et doit tre propose, en cas dantcdents familiaux de cancers digestifs ou gyncologiques.

L'adnocarcinome gastrique appartient au spectre des cancers du syndrome HNPCC mais galement au phnotype de la polypose adnomateuse familiale, du syndrome de Peutz-Jeghers et de la polypose juvnile.

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Anatomie pathologique : Sige :

Antre - 50 % Corps - 20 % Cardia- 20 % Forme diffuse 10 %

Ladnocarcinome : Macroscopie : classification de Bormann

Type I : tumeur protruse, extension sous-muqueuse limite. Types 2, 3, 4 : tumeurs en dpression.

Type II : tumeur en dpression sans extension sous-muqueuse. Type III : tumeur en dpression avec extension sous-muqueuse limite. Type IV : tumeur en dpression avec extension sous-muqueuse diffuse dans lestomac.

Histologie :

Typique (adnocarcinome bien, moyennement ou peu diffrenci) Atypique : Collode mucineux cellules indpendantes (aspect en bague chatons) LINITE plastique.

Classification TNM = UICC : T - tumeur ; N - ganglion ; M - mtastase Classification UICC 2009 (7em Edition)

T : Tis : Tumeur intra-pithliale sans invasion de la lamina propria T1 : Tumeur limite la muqueuse ou la sous-muqueuse (cancer superficiel) T1a : Tumeur envahissant la lamina propria ou la musculaire muqueuse T1b : Tumeur envahissant la sous muqueuse T2 : Tumeur tendue la musculeuse T3 : Tumeur envahissant la sous sreuse (y compris ligament gastro-colique ou gastro-hpatique ou grand

epiplon) T4 : Tumeur perforant la sreuse ou envahissant les organes de voisinage T4a : Tumeur perforant la sreuse T4b : Tumeur envahissant un organe de voisinage (rate, clon transverse, foie, diaphragme, pancras, paroi

abdominale, surrnale, rein, intestin grle, retro pritoine) N : N0 : pas denvahissement ganglionnaire (noter combien de ganglions ont t examins) Nx : ganglions non valus ou moins de 15 ganglions examins N1 : 1 2 ganglions rgionaux mtastatiques N2 : 3 6 ganglions rgionaux mtastatiques N3 : plus de 6 ganglions rgionaux mtastatiques N3 a : 7 15 ganglions mtastatiques N3b : plus de 15 ganglions mtastatiques

Vgtant

Ulcrant

rosif

Infiltrant

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M0 : pas de mtastase M1 : prsence de mtastase.

N.B : Lexamen dau moins 15 ganglions est ncessaire pour lvaluation correcte du statut ganglionnaire.

Les lymphomes gastriques : Ils reprsentent 3% des cancers gastriques. Lymphome du MALT (mucosa associated lymphoid tissue) peuvent tre :

Petites cellules de bas grade de malignit. Grandes cellules de haut grade de malignit.

La squence de dveloppement : Colonisation de la muqueuse par HP raction inflammatoire formation de nodules lymphodes dveloppement dun clone cellulaire. Autres :

Sarcomes. Carcinodes. Mtastases.

Extension : Extension locale au niveau du reste de lestomac et vers lsophage et / ou le pylore, puis extension vers les

tissus adjacents. Dissmination par voie lymphatique relativement complexe du fait de linter - connexion des rseaux au

niveau des chaines ganglionnaires gastriques, splniques et hpatiques puis sus claviculaire ( TROISIER ). Dissmination hmatogne avec localisation mtastatique :

Foie Poumon Os Cerveau

Dissmination pritonale : Carcinose pritonale, Localisation ovarienne = tumeur de KRUKENBERG, Nodules de carcinose pelvienne (paroi rectale).

Diagnostic : Signes cliniques : Signes rvlateurs :

Douleurs pigastriques : syndrome ulcreux typique ou non. Dyspepsie, nauses. Anorexie, amaigrissement, asthnie (altration de ltat gnral). Vomissements (stnose antro-pylorique ) . Dysphagie (KC cardia) . Hmorragie digestive, perforation. Syndrome paranoplasique : thrombophlbite migratrice Neuromyopathie.

Examen physique : Le plus souvent lexamen est normal. On recherche alors :

Une masse pigastrique. Une ascite. Une hpatomgalie nodulaire.

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TR recherche de nodules dans le cul de sac de douglas. Recherche de ganglion de Troisier

Diagnostic positif : FOGD fibroscopie haute:

Elle permet de : voir la tumeur (macroscopie), la localiser (sige) et de raliser des biopsies (au moins 10 fragments). BIOPSIE : ++++

Ltude anapath confirme le diagnostic histologique (microscopie). TOGD : montre des signes indirects :

Lacune Une niche Une raideur dun segment Un aspect tubul de l'estomac (microgastrie = linite )

Bilan dextension : cho endoscopie : tudie lextension paritale et dtecte les adnopathies mme les plus petites. Permet de faire le diagnostic de la linite plastique. chographie et TDM abdominale : mtastases hpatiques ; ascite. Tlthorax : recherche de mtastases pulmonaires . Marqueurs tumoraux : valeur pronostic et surveillance aprs traitement

ACE CA 19,9 CA 19.9 (lev dans 60% des cas). ACE (lev dans 10 50% des cas).

Dautres examens dimagerie non systmatiques peuvent tre utiles : une TEP-scan une scintigraphie osseuse une IRM crbrale en cas de signes dappel clinique.

Bilan doprabilit : Bilan standard : NFS - groupe sanguin -ure - cratinine sanguine- glycmie - transaminases -bilan

dhmostase - ionogramme. Apprcier ltat nutritionnel (protidmie, albuminmie). Examen cardiaque : ECG et cho-cur Examen pulmonaire : EFR. Examen clinique complet.

Traitement : Quels sont les principes du traitement du cancer de l'estomac ?

Le traitement vise curative reste bas sur l'exrse chirurgicale : gastrectomie partielle si possible ou totale si ncessaire avec curage ganglionnaire. La gastrectomie partielle est suffisante pour les cancers distaux. La gastrectomie totale est ncessaire pour les cancers de la partie suprieure de l'estomac et du cardia. Le curage ganglionnaire est associ l'exrse gastrique. Son tendue est limite habituellement 2 relais, ces derniers tant variables selon la situation du

cancer sur l'estomac. Ce curage permet une stadification prcise du cancer. L'extension de l'exrse la rate, au pancras voire au colon n'est envisage qu'en cas de ncessit. Le traitement palliatif de l'adnocarcinome gastrique peut comporter : Lexrse de la tumeur gastrique

lorsqu'elle est possible, dans le but d'viter les complications (obstruction, hmorragie)

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Traitement chirurgical : Intervention vise curative : Gastrectomie des 2/3 ou des 4/5 :

Exrse polaire inferieur ; curage ganglionnaire. La continuit digestive peut se rtablir : Avec le duodnum (anastomose g-duodenale) Pan ou BI. Avec le jjunum (A g-j ) Finesterer ou Polya = B II indique pour les tumeurs antrales .

Gastrectomie totale : Exrse de tout lestomac, curage ganglionnaire. Elle peut tre largie la rate et la queue du pancras. La continuit digestive : anastomose oeso- jjunale (anse en Y) ou en Omega , elle est ralise pour les tumeurs medio-gastriques . Oesogastrectomie totale avec plastie colique (tumeur du cardia). Oesogastrectomie polaire suprieur avec anastomose oeso-gastrique ou plastie colique (Tumeur du fundus).

Rtablissement de la continuit oesojejunale sur une anse en Y monte en transmesocolique.

Rtablissement de la continuit oesojejunale avec ralisation dun rservoir grle sur une anse en Y .

Rtablissement de la continuit avec anastomose oesojejunale sur anse en omga

Rtablissement de la continuit par une anse grle libre pdicule.

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Curage ganglionnaire : Le curage D1 fait partie intgrante de lexrse dun cancer de lestomac et consiste en lablation des premiers relais ganglionnaires pri gastriques >. Ainsi, la ralisation dune omentectomie totale, ralise en monobloc avec la gastrectomie par clivage colopiploque, complte par la ligature lorigine des pdicules artriels (artres gastriques droite et gauche, artres gastropiploque droite et gauche, vaisseaux courts) et lexrse de leur atmosphre cellulo-graisseuse, correspond ce curage. Un curage D1 est recommand pour les cancers de stade I et pour les patients risque opratoire lev. Le curage D1 doit emporter au moins 15 ganglions (accord dexperts). La valeur thrapeutique de ltendue du curage reste controverse. Lallongement de la survie par le curage D2 par rapport au curage D1, suggr par des tudes non randomises, nest pas dmontr. Le curage appel D1,5 (D1+ curage cliaque, gastrique gauche, hpatique commune et en cas de gastrectomie proximale splnique sans splnectomie) est recommand. Il doit emporter au moins 25 ganglions (accord dexperts). Un curage plus tendu que D2 ne doit pas tre ralis en dehors dtudes cliniques. Interventions palliatives :

Rsection incomplte pour viter les stnoses ou en cas dhmorragie (intervention de propret). Drivations pour les tumeurs inextirpables: A gastro-jjunale. Jjunostomie dalimentation.

Cas particulier de la linite Le diagnostic de linite est macroscopique (paroi rigide paisse blanchtre) avec histologiquement des

cellules indpendantes en bague chaton au sein dun stroma fibreux. Lextension est volontiers sous muqueuse dans la paroi gastrique, lymphophile et pritonale mais rarement mtastatique distance. Il faut les distinguer des adnocarcinomes non linitiques cellules indpendantes.

Rfrences Chirurgie : la gastrectomie doit tre totale avec analyse extemporane des tranches de section sophagienne et duodnale (accord dexperts) Les indications de la chimiothrapie pri-opratoire adjuvante sont les mmes, stade gal, que pour les

autres histologies. Chimiothrapie : Traitement no-adjuvants et adjuvants :

Chimiothrapie no adjuvante dans les formes rscables et stade avanc (T3 et T4). (Association Epirubicine- Cisplatine-5FU)(ECF).

Chimiothrapie adjuvante (post opratoire). Chimiothrapie hyperthermique intra pritonale (CHIP).

La chimiothrapie pri opratoire des formes rscables est une rfrence. Lefficacit de cette stratgie est dmontre par deux tudes randomises. Les chimiothrapies utilises taient lassociation pirubicine Cisplatine-5FU (ECF) dans ltude anglaise et 5FU-Cisplatine dans ltude franaise. Radiothrapie : Elle a sa place dans les tumeurs non extirpables et donne de meilleurs rsultats lorsqu'elle est associe la chimiothrapie, 5Fu seul ou poly chimiothrapie de type 5- fluoro-uracile Cisplatine. Sa place en traitement adjuvant est discute mais l encore un essai a montr son intrt surtout lorsque la chirurgie na pas t optimale. Les doses administres sont de 40 50 Gy rpartis en 5 semaines, mais les champs doivent prserver les reins qui ne doivent pas recevoir plus 20 Gy.

Traitement mdical : Traitements endoscopiques :

Prothses Destruction ou forage au laser argon (formes non oprables et stnosantes)

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Indications thrapeutiques : Tumeurs rscables et non mtastatiques : T1 T4 : chirurgie dexrse +/- chimiothrapie no-adjuvante et adjuvante ou radio chimiothrapie. Tumeurs non rscables et non mtastatiques :

Radio chimiothrapie premire Ou chimiothrapie Puis rvaluation (TDM de contrle)

Pour dterminer si une rscabilit est possible ou geste palliatif chirurgical. Rsultats : 35% des cancers de l'estomac peuvent bnficier d'une chirurgie radicale. Pronostic : survie 5 ans

Tous stades confondus : 5-15% Dans les stades limits T1 N0M0 > 80%. Stades avancs T4N3M1

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Auteur :

Numrisation: Amine Meghaizerou, Zino Belaib le 4 March 2015

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Gnralits :tiologies:Conditions prcancreuses:Facteurs favorisants :

Anatomie pathologique :Ladnocarcinome :Les lymphomes gastriques :Autres :

Extension :Diagnostic :Diagnostic positif :Bilan dextension :Bilan doprabilit :

Traitement :Traitement chirurgical :Intervention vise curative :Curage ganglionnaire :

Interventions palliatives :Chimiothrapie :Radiothrapie :Traitement mdical :Indications thrapeutiques :

Conclusion :