Prévention des escarres en gériatrie et en EHPADmedecine.alexis-mazoyer.com/documents/formations/Escarres... · Prévention des escarres en gériatrie et en EHPAD Des recommandations

Prévention des escarres en

gériatrie et en EHPAD

Des recommandations

à la pratique

Dr Alexis Mazoyer - Gériatre

SSR - Clinique St Charles - 86 000 Poitiers

EHPAD Boucard – 79 340 Ménigoute

Avril 2013 – Mise à jour : avril 2014

http://medecine.alexis-mazoyer.com

I

INTRODUCTION

Préventions des escarres : des recommandations à la pratique

1.1. Définition et généralités :

L’escarre, selon le National Pressure Ulcer

Advisory Panel (NPUAP) est une lésion :

«d’origine ischémique liée à une compression

des tissus mous entre un plan dur et les

saillies osseuses »

Sociétés savantes élaborant des

recommandations : NPUAP, EPUAP, HAS,

PERSE, SFFPC, SFGG, SOFMER…


Dans le domaine du traitement : les études de

haut niveau de preuve (NDP) ne sont pas

fréquentes / beaucoup d’avis d’experts.

En prévention : des recommandations de plus

en plus validées et affinées avec les années.

Ce qui est recommandé aujourd’hui n’est plus

ce qui l’était hier et n’est pas forcément

exactement ce qui le sera demain.


Zones à risques classiques bien connues :

◦ Talon

◦ Sacrum

Attention aux appuis atypiques :

◦ Entre les orteils avec une contention trop forte.

◦ Aux oreilles et au nez (patients sous oxygène).

◦ Aux mollets avec une décharge mal placée.

◦ Au méat urinaire avec une sonde.

◦ Au contact avec une surface dure : boutons, contentions, poche de sonde, sangles de lève malade, etc.

◦ Etc.

1.2. Stades Escarre constitué = stade 1 à 4

Pour l’aide soignant =

importance d’identifier et de différencier les

stades 0 et 1

Stade I :

C’est déjà une escarre constituée.

Altération observable de la peau intacte,

modification de la température ou de la

consistance du tissu ou de la sensibilité.

Si peau claire =

rougeur persistante localisée ne disparaissant

pas à l’appui.

1.2. Stades

Stade II :

Perte d’une partie de l’épaisseur de la peau

touchant le derme et/ou l’épiderme.

C’est :

une phlyctène (une ampoule),

une ulcération superficielle ,

ou une abrasion.

1.2. Stades

Stade III :

Perte de toute l’épaisseur de la peau avec

altération ou nécrose du tissu sous cutané

sans aller au-delà du fascia.

C’est une ulcération profonde.

1.2. Stades

Stade IV :

Perte de toute l’épaisseur de la peau avec

destruction importante des tissus ou atteinte

des muscles, des os ou des structures de

soutien.

Contact osseux :

Un avis médical systématique doit être

demandé !

Il y a un risque potentiel d’ostéite.

1.2. Stades

Stade 01 :

Parfois ajouté avec différentes définitions.

C’est un risque d’escarre plutôt qu’une escarre constituée.

Stade 0 = Rougeur s’effaçant à la vitro-pression

Pour certains auteurs :

Peau intacte mais avec risque d’escarres

1.3. Stades pour les pro :

____________________

1. HAS (ex ANAES). Texte des recommandations, conférence de consensus, Prévention et traitement

des escarres de l’adulte et du sujet âgé. 2001 Nov ; p 9. http://www.has-sante.fr.


Stade 5 :

Parfois ajouté par certains auteurs pour des patients avec escarres multiples.

Pour moi : inutile et imprécis donc à oublier.

Stade « Unstageable/ Unclassified » 1:

évoqué lorsque la profondeur de l’escarre n’est pas évaluable (présence de fibrine…).

Stade « Suspected Deep Tissue Injury – Depth Unknown » 1:

quand la profondeur n’est pas connue mais qu’une lésion profonde est suspectée.


____________________

1. European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel. Pressure

Ulcer Prevention Quick Reference Guide. Mise à jour le 07.01.2010.

http://www.epuap.org/guidelines/Final_Quick_Prevention.pdf. Consulté le 23.03.2010

Au talon :

- Ulcères veineux et artériels : pas sur une zone d’appui.

- Mal perforant plantaire : à la plante du pied chez le diabétique.

1.4. Diagnostics différentiels:

Au sacrum :

- Mycoses : au niveau des plis.

- D.A.I. = dermite associée à l’incontinence: elle est liée à la macération.

N’est pas sur une zone d’appui

Localisée sur les convexités (fesse, scrotum, racine des cuisses).

Rouge, vernissé parfois squameux.

Douloureux.

Limites irrégulières.

Lésions superficielles.

1.4. Diagnostics différentiels:

II

Facteurs de risque

d’escarres


2.1. Facteurs de risques

intrinsèques prédictifs d’escarres

L’immobilité (grade B).

L’incontinence urinaire et fécale (avis d’experts).

Dénutrition (grade C).

Cause et/ou conséquence de l’hyper

métabolisme?

Lien compliqué avec escarres

A dépister et à traiter de toute façon ++++


intrinsèques

l’état de la peau

la déshydratation

la baisse du débit circulatoire / artérite

les antécédents d’escarre

certaines maladies aiguës

les pathologies chroniques graves

la phase terminale de pathologies graves

l’état psychologique

l’âge

Déficit neurologique sensitif ou moteur

Neuropathie

Diabète

Trouble de la coagulation


extrinsèques :

La pression

La friction, qui correspond à une lésion directe

sur la peau provoquant une abrasion.


extrinsèques :

Le cisaillement = forces s’appliquant

obliquement sur les plans cellulaires sous-

cutanés

(ex: le corps en position semi-assise glissant vers

le bas)

La macération de la peau :

attention chez le patient incontinent !


particuliers

Tabac

Absence de coopération du patient

Corticoïdes au long cours

La contention au lit ou au fauteuil

Etc.

III

Echelle d’évaluation du

risque d’escarres


3.1. Les échelles - généralités

Détecter = première action préventive.

Echelles validées par l’HAS:

Waterlow, Braden, Norton.

La meilleure des échelles est celle que l’on

maitrise.

Indispensable lors (avis d’experts):

◦ De l’entrée du résident,

◦ D’un changement de service,

◦ D’un changement d’état clinique.

• Fréquence variable selon les type de service

(réanimation, médecine aigue, SSR, EHPAD,

etc.)

3.2. Fréquence en EHPAD

A réaliser et à tracer dans le dossier :

◦ À l’entrée du résident,

◦ Au moins une fois par an,

◦ Lors d’un retour d’hospitalisation,

◦ Lors d’un événement aigu.

3.3. L’échelle de Braden

◦ Braden serait l’échelle la plus pertinente parmi

les échelles validées (avis d’experts).

◦ Aide à la décision mais à pondérer au jugement

clinique.

◦ Validée et reproductible.

◦ Une minute si on est habitué.

◦ Connue de tous les professionnels du domaine.


◦ Braden serait l’échelle la plus pertinente parmi

les échelles validées (avis d’experts).

◦ Aide à la décision mais à pondérer au jugement

clinique.

◦ Validée et reproductible.

◦ Une minute si on est habitué.

◦ Connue de tous les professionnels du domaine.

3.3. L’échelle de Braden1

◦ Claire , complète dans sa description et simple

d’utilisation.

Sensibilité = Sensory perception

Humidité = Moisture

Activité = Activity

Mobilité = Mobility

Nutrition = Nutrition

Frictions et Frottements = Friction and Shear

________________________ 1 la traduction présentée ici à été réalisée à partir de l’échelle de Braden

originale couplée aux traductions des sites www.escarre.fr et www.cnsa.fr. Les

explications sont moins détaillées que sur l’échelle originale.

http://www.escarre.fr/

http://www.cnsa.fr/


Sensibilité / communication et

perception sensorielle :

1. Complètement limitée

2. Très limitée

3. Légèrement limitée

4. Aucune gêne

Pas de réponse aux stimuli douloureux de

part altération conscience

ou limitation de la capacité à ressentir la

douleur sur la majorité du corps





2. Très limitée


4. Aucune gêne

Réaction aux stimuli douloureux,

communique inconfort par geignements et

agitation

ou perception de la douleur limitée sur la

moitié du corps ou plus





2. Très limitée


4. Aucune gêne

Réaction aux stimuli verbaux mais ne peut

pas toujours communiquer son inconfort

ou altération sensorielle sur 1 ou 2

membres





2. Très limitée


4. Aucune gêne

Aucun déficit et répond aux ordres verbaux


Humidité

1. Toujours humide

2. Très humide

3. Parfois humide

4. Rarement humide

Peau humide en permanence.

L’humidité est détectée à chaque

changement de position


Humidité

1. Toujours humide

2. Très humide

3. Parfois humide

4. Rarement humide

La peau est souvent humide mais pas

toujours.

Un changement de drap une fois au moins

par équipe


Humidité

1. Toujours humide

2. Très humide

3. Parfois humide

4. Rarement humide

La peau est occasionnellement humide

imposant un changement de drap

supplémentaire une fois par jour


Humidité

1. Toujours humide

2. Très humide

3. Parfois humide

4. Rarement humide

La peau est généralement sèche. Les

draps n’ont besoin d’être changé qu’aux

intervalles habituels


Activité

1. Confiné au lit

2. Confiné en chaise

3. Marche parfois

4. Marche fréquemment


Activité

1. Confiné au lit


3. Marche parfois



Activité

1. Confiné au lit


3. Marche parfois


Très courte distance avec ou sans aide.

Majorité du temps au lit ou au fauteuil


Activité

1. Confiné au lit


3. Marche parfois


Marche hors de chambre au moins 2 fois

par jour

et dans la chambre toutes les 2 heures la

journée


Mobilité

1. Totalement immobile

2. Très limitée


4. Pas de limitation

Ne peut modifier sans aide la position de

son corps ou d’un membre


Mobilité


2. Très limitée



Change parfois légèrement sa position

mais ne peut faire seul les mouvements

fréquents ou importants


Mobilité


2. Très limitée



Effectue seul et fréquemment des

changements de positions de faible

amplitude du corps ou des membres


Mobilité


2. Très limitée




Nutrition

1. Très pauvre

2. Probablement inadéquate

3. correcte

4. excellente

Mange rarement plus d’un tiers de la

nourriture.

Refuse la supplémentation


Nutrition

1. Très pauvre


3. Correcte

4. Excellente

Prend généralement la moitié de la

nourriture. Ingère parfois un complément

diététique .

Alimentation parentérale inférieure aux

besoins


Nutrition

1. Très pauvre


3. Correcte

4. Excellente

Mange plus de la moitié de la plupart des

plats.

Accepte en général les compléments.

Alimentation parentérale répondant aux

besoins


Nutrition

1. Très pauvre


3. Correcte

4. Excellente

Mange la plupart du temps tous les plats.

N’a pas besoin de complémentation HP.


Frictions et frottements

1. Problème permanent

2. Problème potentiel

3. Pas de problème apparent

Impossible à remonter sans glissement sur

les draps. Glisse souvent au lit ou en

chaise avec repositionnement fréquent

avec assistance totale. Spasticité,

contracture ou agitation






Conserve le plus souvent une position

bonne au lit mais glisse parfois. Frottement

probable sur draps, chaise, contention






Force musculaire suffisante pour se

soulever. Bonne position permanente au lit

ou au fauteuil


◦ Plus le risque d’escarre est grand, plus le chiffre

est bas.

≥ 18 : risque bas

13 à 17 : risque modéré

8 à 12 : risque élevé

≤ 7 : risque élevé

(Les normes font débat entre experts et sources

mais cela donne ici un ordre de grandeur.

Certains experts placent le seuil à 16, d’autres à

18).

3.4. L’échelle « polyclinique » ◦ Une échelle interne utilisée à Poitiers.

◦ Plus complète que Braden :

État général

État nutritionnel

État psychique

Capacité mobilisation

Incontinence

État cutané

3.4. L’échelle « polyclinique »

◦ Avantages :

Critères supplémentaires par rapport à Braden

Créée par l’équipe et donc bien approprié

Chaque item est détaillé

Intègre un référentiel de conduite à tenir en

fonction du chiffre obtenu.

◦ Inconvénients :

Non validée scientifiquement.

Un risque probable de sur-évaluation du risque

Non comparable avec les autres

établissements puisque interne (au niveau

individuel et établissement ).

IV

L’EFFLEURAGE

et le

NON massage


MASSAGE

≠

EFFLEURAGE

MASSAGE

= Jamais !

EFFLEURAGE

= Oui mais…

4.1. Jamais de massage

Massage

=

frictions + décollement + pétrissage

=

Aggravation ou apparition de l’escarre

Le massage et la friction des zones à

risque sont interdits.

Ils diminuent le débit microcirculatoire et

ont un effet traumatisant.

4.2. L’effleurage

- L'effleurage consiste à «masser» sans appuyer

sur la peau.

-Pas de haut niveau de preuve mais un avis

d’experts actuellement (en 2013) en faveur de

cette technique.

-Indispensable d’en connaître les limites et

contre-indications.

4.2. L’effleurage

- Ses objectifs :

favoriser la micro-vascularisation cutanée

permettre l'observation des zones à risques

apporter confort et bien être

- Indications:

Patients alités ou assis avec appuis

prolongés.

Patients avec troubles

de la vascularisation,

de la mobilité,

ou de la sensibilité.

- Contre-indications :

-zones présentant des lésions cutanées

-érythème persistant à la pression (stade I).

- Méthode :

Doit s'exécuter sur une peau propre, en utilisant les doigts à plat et la paume de la main, sans dépression des éléments sous-cutanés, tout en douceur .

Produits non irritants

Durée = 1 à 2 min par site (au minimum).

Fréquence recommandée = un effleurage à chaque changement de position.

4.2. L’effleurage

Et donc ?????

-Il ne faut jamais masser des zones à risques

d’escarres.

-L’effleurage pourrait être utile en prévention.

- L’effleurage a l’avantage du toucher qui permet

de surveiller une zone d’appui.

- Ce n’est pas parce que l’on ne masse pas qu’il

ne faut pas surveiller quotidiennement les zones

à risque : visuellement et toucher.

En cas d’escarre constituée :

ni massage ni effleurage sur la lésion.

Pour rappel, escarre stade I =

rougeur qui ne s’efface pas à la pression.

Pas d’effleurage en cas de doute

Et donc ?????

V

Les positions

préventives


5.1. Généralités sur les positions

Un seul but = diminuer la pression des zones

à risque.

Il faut favoriser : la mise au fauteuil, la

verticalisation et la reprise de la marche.

Il est recommandé d’effectuer des

changements de position toutes les 2 ou 3 H.

(rythme parfois lourd à supporter pour le

patient)


L’alternance entre la position assise au fauteuil

ou couchée est recommandée.

La position parfaite n’existe pas d’où le besoin

d’alternance.

Penser à l’aide que peut apporter

l’ergothérapeute.


Attention : on parle ici de positions préventives chez des patients à risque.

Les choses changent un peu en cas d’escarres constituées. Il faut alors décharger l’escarre en continuant à prévenir les zones à risques.

Attention : des particularités médicales peuvent changer les règles !

Par exemple, les pieds ne doivent pas être surélevés en cas d’artériopathie des membres inférieurs.

La façon de faire pourra être différente en soins palliatifs.

Décubitus dorsal strict à éviter :

Pression aux talons et au sacrum.

Décubitus latéral à 90° à interdire :

Risque d’escarre trochantérienne.

Décubitus ventral:

Parfois intéressant, il est souvent mal toléré

en gériatrie. A ne pas faire sans avis

médical.

5.2. Et au lit ?

Décubitus dorsal en « semi-Fowler 30° »

recommandé.

Il faut relever la tête de lit ainsi que le pied

le pied de lit à 30°.

En pliant légèrement aux genoux pour

éviter tout effet hamac.

5.2. Et au lit ?

30 ° 30 °

tête

Décubitus latéral oblique à 30° recommandé.

Demander l’avis du médecin si insuffisance

respiratoire ou cardiaque .

Utiliser coussins ou matériel de

positionnement.

A éviter si sonde naso-gastrique.

5.2. Et au lit ?

Au fauteuil,

Besoin d’une bonne

installation pour éviter

les glissements ou les

zones de surpression.

5.3. Et au fauteuil ?

Manutention adéquate du patient :

Importance d’éviter cisaillements

Utilisation de lève-malade ou de drap.

OUI NON

VI

Les matelas et les

accessoires


6.1 Idées générales

L’utilisation de supports adaptés est

recommandée.

Le choix du matelas et des supports est du

ressort du médecin.

Besoin d’évaluer et de signaler les patients à

risque au médecin coordonnateur ou au

médecin traitant pour qu’il choisisse les

supports adaptés.

(Braden <18 et/ou suspicion clinique de

risque).


Importance de l’avis de l’ergothérapeute qui

peut aider à choisir le bon support et à

améliorer la position du patient.

Du cas par cas et de la concertation pour

trouver le meilleur équilibre.


Pas trop d’épaisseurs entre matelas et support

Ne pas laisser des sangles de lève malade en

place : risque d’appuis atypiques !

Quelque soit le support, il ne dispense pas des

mesures de prévention (changement de

positions, surveillance, etc.).

Ne pas trop tendre les draps : effet hamac et le

matelas ne sert plus à rien.

6.2 Matelas et sur-matelas

L’objectif est d’essayer d’éviter les pics de

pression :

- soit «géographiquement» par une

meilleure répartition de la pression avec un

support statique.

- soit en terme de durée avec un support

dynamique (une alternance pression/pas de

pression est préférable à une pression

faible tout le temps).

- Pour l’escarre constituée = éviter toute

pression sur la plaie.

Matelas à proposer selon

HAS en 2001

Net intérêt d’un matelas adapté par rapport à

matelas standard : le choix se fait par le médecin

en fonction du risque (grade A)

6.3 Accessoires

Coussin de siège :

choix difficile…

ceux en gel ne sont pas recommandés car

effet hamac dangereux

coussins à air difficile à manipuler avec

risque de glissement

6.3 Accessoires

Les gouttières :

Ne font pas l’unanimité pour éviter escarre du

talon (risque de d’autres points de

compressions).

Parfois utile si réalisée sur mesure

L’oreiller sous le mollet peut être une voie

mais pas trop haut car prise de risque au

sacrum (intérêt des matelas avec décharge

du talon) .

VII

Autres préventions


Autres préventions :

Assurer la continuité des soins :

Transcrire dans le dossier :

- facteurs de risque, évaluation du risque

- mesures de prévention mises en œuvre

- observation de l’état cutané

(haut niveau de preuve).

Autres préventions :

Maintenir l’hygiène de la peau : Vigilance

particulière chez les incontinents avec les

risques de macération.

Assurer l’équilibre nutritionnel et l’évaluation

nutritionnelle.

Favoriser la participation du patient et de son

entourage à la prévention.

VIII

En conclusion


En conclusion…

Détecter et évaluer les risques : Echelle de

Braden et évaluation clinique.

Surveiller quotidiennement.

Massage jamais / effleurage parfois.

Il faut savoir quand ne pas effleurer.

Changement de positions réguliers et

positions adaptées.

En conclusion…

Intégrer l’éducation thérapeutique dans la

prise en charge lorsque cela est possible

(patient et/ou aidant) (grade C).

Des supports adaptés et réfléchis en

concertation avec le médecin et

l’ergothérapeute.

Sources et références : PERSE. Synthèse des recommandations pour la

prise en charge des patients à risque d’escarres

et/ou porteurs d’escarres par consensus formalisé

d’experts (PERSE, SFGG, SOFMER, SFFPC).

2013 Mars.

HAS. Textes des recommandations, conférence

de consensus, Prévention et traitement des

escarres de l’adulte et du sujet âgé. 2001

Nov. www.has-sante.fr

The National Pressure Ulcer Advisory Panel.

Resources, Pressure Ulcer Staging Illustrations.

www.npuap.org/resources.htm

www.escarre.fr pour les photographies.

http://www.has-sante.fr/







http://www.npuap.org/resources.htm












D’autres documents sur

sur les escarres et la gériatrie :

http://medecine.alexis-mazoyer.com

http://medecine.alexis-mazoyer.com/ehpad

http://medecine.alexis-mazoyer.com/ehpad

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