Leucémie aigues

Dr Boudjedir Eurocord Hopital Saint-Louis

Hémopathies malignes

- L.A /Sd myelodysplasiques - Sd myéloProlifératifs chronique - Sd lymphoProlifératifs chronique

Hémopathies malignes : définition

• Variété de proliférations cancéreuses développées à partir de cellules des tissus hématopoiétiques(MO, Gg,tissu lymphoide)

• Classées en fonction de la lignée ou du tissu à l’origine de la dégénérescence maligne et de

la vitesse d’évolutivité de la maladie

CSH

CFU-GEMM

Progéniteurlymphoïde

CFU-GM

CFU-Meg

B T

Thymus

CFU-E

Hématies Plaquettes MonocytesPolyNeutro

Myéloïde Lymphoïde

LA

Sd lymphoPSd myéloP

CSH myéloïde

commune

CSH lymphoïde commune

Progéniteur myéloïde

Leucémies aiguës(L.A)

L.A:Définition

• Prolifération à point de départ médullaire de cellules hématologiques immatures sans différenciation et incapables d’achever leurs maturations (les blastes), ayant pour retentissement un déficit de production de cellules matures (insuffisance médullaire).

• Ces blastes envahiront secondairement le sang et les autres tissus .

• Aiguë = apparition rapide des signes cliniques et/ou biologiques.

L.A: Épidémiologie

• Leucémie aiguë: 4/100.000• 70% LAM – 30% LAL.(enfant 20/80)• LAM: Pic Fréquence = 60 ans/ • Incidence = 10/100.000 après 60 ans• LAL: 80 % des LA de l’enfant avec un

meilleur pronostic que chez l’adulte. 85% phénotype B ; 15% phénotype T

L.A: Épidémiologie

• Etiologies: aucunes• Facteurs incriminés =

• Virus (Modèles animaux - EBV dans LAL3.)

• Radiations ionisantes(Irradiations /Tt ou Accident)

• Chimiothérapie (L SECONDAIRES)

• Benzène• Tabac• Terrain Congénital: Tri 21/ Fanconi .

L.A: Présentation Clinique (1)• Insuffisance médullaire:

– Syndrome anémique: pâleur, dyspnée,asthénie– Syndrome hémorragique: Purpura, Hématomes– Syndrome infectieux: Fièvre Etat de Choc

• Syndrome Tumoral:– Adénopathies, Hépato-splénomégalie, Médiastin,

nodules cutanés, hypertrophie testiculaire, Hypertrophie gingivale…….

– Douleurs osseuses ++– Atteinte cérébro-méningées (intérêt de la PL ).

Purpura pétéchial

Ecchymose(carte de géographie)

L.A: Présentation Clinique (2)

Complications liées au syndrome Tumoral :

– Leucostase (Poumons, Cérébral)– Infiltration d’organes (Foie, Reins,Cœur)– Syndrome de lyse (hyperkaliémie, hyperphosrémie

hypocalcémie, LDH ↑↑ ,hyperurécémie,I rénale).– CIVD

Syndrome Tumoral

LAM5 LAM4

L.A: Diagnostic (1)

• Hémogramme: toujours anormal– Pancytopénie: Anémie (95%) – Thrombopénie (80-

90%) – Neutropénie (70%)– Leucocytose variable (les blastes circulants

constituent l’essentiel de hyperleucocytose )

• Myélogramme = Examen clef– Cytologie – Cytogénétique – Phénotype – Biologie

Moléculaire

L.A: Diagnostic (2)

Cytologie:

– > ou égale à 20% de blastes– Morphologie

• Les critères de différenciation cellulaire permettront de différencier les lymphoblastiques des myéloblastiques

• Les blastes des LAL sont non granulaires à l’opposé des LAM

Cytologie (FAB)

• LAM– M0: indifférenciées– M1: myéloblastique– M2: myéloblastique avec

différenciation– M3:promyélocytaire+++++– M4: myélo-monocytaire– M5: monoblastique– M6: erythroblastique– M7: mégacaryoblastique

• LAL– L1: Petits blastes– L2: Petits et grands blastes– L3: LAL type Burkitt

Cytologie

LAL 3

LAM 3

LAL 1

LAM 3v

Immunophénotypage (1)

• Prélèvement sg ou médullaire qui permet de caractériser +++ la leucémie(L ou M )

• Il utilise des panels d’Ac monoclonaux connus• Met en évidence les classes de différentiations

(Ag) des Gb

Immunophénotypage (2)

Marqueurs ( exemple)– CD34: Cellule très immature– CD33: Myéloïde– CD13: Myéloïde– CD 10: pré B– CD19-CD20: Marqueur B– CD3-CD2: Marqueur T

Immunophénotypage (3) LAL +++

• Pro B– CD19+,CD20-,CD10-

• Pré B (75 %)++– CD19+,CD20+, CD10(CALLA)+

chaîne µintracyto +

• T très immature– CD3+,CD7+,TCR-

• T mature– CD3+,TCR+

Caryotype (cytogénétique)

• Examen sg ou médullaire des cellules nuclées.• Recherche et détecte les anomalies

chromosomiques liées à la maladie• Intérêt pronostic et thérapeutique

Cytogénétique

• LAM– Bon pronostic: t(8,21); inv(16); t(15,17)– Pronostic intermédiaire– Mauvais pronostic: Complexe, anomalies du 7, inv

(3).

• LAL– t(9.22), t(4.11),t(1.19): Mauvais pronostic

Biologie moléculaire

• Prélèvement sg ou médullaire• Permet de rechercher les anomalies

moléculaires sur les chromosomes• Intérêt pronostique et thérapeutique• CEBP-alpha , MLL++ ; FLT3++,AML1-ETO

LAL LAM

• Polyadénopathies: symétriques,fermes

• Médiastin:+++• Hépatosplénomégalie• Atteinte méningée• Peu ou pas de

granulations intraC• CD 19+ CD 20 +

• Atteinte cutanée• Infiltration gingivale• Chlorome • Hépato splénomégalie• Atteinte méningée: M4-M5

forme hyperleucocytaire• Granulations +++• CD33+ CD13 +

Les LA sont des urgences:

• Thrombopénie-CIVD: risque hémorragique• Neutropénie: Choc septique –Pneumopathie

sévère• Leucostase: Détresse respiratoire-Troubles de

conscience• Syndrome de lyse: I Rénale et troubles

métaboliques

L.A: Prise en charge thérapeutique(1)

• Hospitalisation en unité spécialisée– Mesures d’isolement– Pose d’une voie centrale

• Tt symptomatique :– Support transfusionnel CG, plaquettes– Prise en charge syndrome infectieux: ATB IV– Bains de bouche– Décontamination digestive– CIVD: Héparine, plaquettes– Lyse:hyperhydratation alcaline+trt hypo-uricémiant– Mucite ou troubles digestifs : nutrition parentérale

L.A: Prise en charge thérapeutique(2)

• Traitement étiologique:– Polychimiothérapie intensive, en l’absence de

contre-indications– Phase 1 : Induction Induction But = Rémission compléte ( Examen

normal – NFS normal – Myélogramme normal)– Phase 2 : Consolidation

Attitude thérapeutique après RCPronostic

• Si LAL bon pronostic →chimio exclusive• Si LAL mauvais pronostic :chimio+greffe • Si LAM bon pronostic :chimio exclusive• Si LAM mauvais pronostic :chimio+greffe• Si LA de bon pronostic mais en rechute : chimio de nouveau +greffe

LAL : 70% de guérison chez l’enfant

30 à 40 % chez l’adulte

LAM : 30 à 45 % de guérison

Facteurs Pronostiques

• Données cliniques/Biologique– Caractère Tumoral: Hyperleucocytose – Gros

Médiastin (LAL T),..– Réponse au traitement:

• LAL Chimiosensibilité – Corticosensibilité.• LAM RC après induction

• Cytogénétique• Données Moléculaires

LAM Adultes = Mauvais Pronostic

Survie médiane = 15 mois - A 5 ans, 20-25% de survivants

« Long Surviver »

Survie/ Groupes pronostiques

LA de l’ENFANT

• LAL:Très bon pronostique 70% de guérison• La chimio est le trt majeur+++• LAM sont de moins bon pronostique • La greffe est une arme en cas de rechute

La LAM3: LA promyélocytaire

Une entité particulière: -CIVD++++ risque hémorragique -Translocation toujours présente t(15.17)

-Anomalie moléculaire typique PML/RAR alfa-Récepteur à l’acide rétinoïque (RAR)-Un traitement particulier: l’Acide rétinoique(ATRA)-Un très bon pronostic

Myelodysplasies

Définition

• Groupe de syndromes hétérogènes caractérisés par une ou plusieurs cytopénies dues à une insuffisance de production médullaire qualitative et +/- un excès de cellules immatures (blastes).

• Pathologie dont la fréquence augmente avec l’age.• > 60 ans, rare chez les jeunes.• Très souvent primitif, parfois secondaire (chimio,

radiothérapie,…)

S.Cliniques

• +/- Syndrome anémique• +/- Syndrome hémorragique• +/- Syndrome infectieux

S.Biologiques (1)

• Associe +/-:Anémie Signe le plus fréquent (Anémie réfractaire) ThrombopénieNeutropénie

Cellules jeunes circulantes (blastes)

S.Biologiques(2)

• L’élément permettant le diagnostic:– Myélogramme

• Anémie réfractaire simple• Anémie réfractaire avec excés de blastes• autres

• Caryotype MédullaireÉlément Pronostic+++

Pronostic

• Il dépend de l’age du patient• De la classification IPSS(cytopénies , moelle,

caryotype)• Maladie à faible risque, haut risque et risque

intermédiaire

Traitement

Fonction de l’age+++

Support TransfusionnelFacteurs de Croissance HématopoïétiquesChimiothérapie à faibles dosesChimiothérapie IntensiveAllogreffe de Moelle