Pour toutes informations,contactez votre représentant FO Énergie et Mines

DIRECTEUR DE LA PUBLICATION :VINCENT HERNANDEZ EQUIPE DE RÉDACTION :SECTEUR COMMUNICATION / PÔLE SOCIAL SECRÉTAIRES DE RÉDACTION :MONIQUE BRUCHET

SIÈGE :60 RUE VERGNIAUD 75013 PARISTEL : 01 44 16 86 20

LUMIÈRE ET FORCE N°315 HORS-SÉRIE CAMIEG MUTIEG - 2015

E-MAIL : CONTACT@FNEM-FO.ORG

CONCEPTION GRAPHIQUE :STUDIO EPHEDREAM

PHOTOS :SHUTTERSTOCK.COM IMPRESSION :COMPEDIT-BEAUREGARDZI BEAUREGARD - BP 3961600LA FERTÉ-MACÉTEL : 02 33 37 08 33

Dans un monde où l’être Humain n’est plus qu’un N° de Sécurité Sociale ou un dossier à traiter, où la méconnaissance de règles exclut de tous remboursements, FO Energie et Mines reste à votre écoute.

Le régime spécial d’assurance maladie des IEG protège les ayants-droit de ses assurés dans des limites d’âge et de situation plus larges que celles appliquées par les grands régimes de Sécurité Sociale.

La rééd i t ion de ce recue i l de f iches pratico-pratiques tente de répondre à vos sollicitations et interrogations de santé.

• Quelles sont, par exemple, les règles inhérentes au régime particulier de Sécurité Sociale des Industries Électriques et Gazières ?

• Comment se repérer dans les méandres des démarches administratives, parfois “ubuesques” ?

• Pourquoi votre dossier trottine ?

• Pourquoi la mise à jour de vos droits clopine ?

Défendre les assurés sociaux des IEG, les aider et les accompagner dans leurs démarches, humaniser leur protection santé, améliorer vos remboursements, voilà notre engagement et nos valeurs, basées sur l’égalité de traitement, la solidarité, le lien intergénérationnel et familial.

Retrouvez toute l’actualité des IEG surwww.fnem-fo.org

EDITO

ISSN

: 01

53-7

865

Les chiffres présentés (source CAMIEG / MUTIEG) sont de 2015 et sont susceptibles d’évoluer au fil du temps.

123Feuilles de soins P.12Hospitalisation P.14Dépassements d’honoraires P.15Les franchises médicales P.16Prise en charge des médicaments P.17 Soins dentaires P.18 Lunettes et lentilles P.19Cures thermales P.21

ALD, affection longue durée P.23Entente préalable P.24Transports P.25Soins à l’Etranger P.27Compte AMELI P.29Maternité P.30 Décès P.31 Fonds social P.32 Accidents du Travail P.33

Remboursements

Prises en charge

Modification situation familiale P.04Affiliation jeune embauché(e) P.06Affiliation conjoint P.07Affiliation enfant P.08Retraite fin de droit CSMA P.10

Affiliation - Ouvertu

re de droits

P.04 / AFFILIATION - OUVERTURE DE DROITS

MODIFICATION SITUATIONFAMILIALELa CAMIEG rattache deux catégories d’ayants-droit.n Ceux à la charge de l ’assuré (conjoint sans activité même séparé, concubin, partenaire de Pacs, enfants mineurs, ascendants / descendants / collatéraux et cohabitant) bénéficient des mêmes prestations que l’assuré (Régime général et part complémen-taire CAMIEG).n Les enfants de plus de 20 ans et les conjoints (au sens large), sous conditions de ressources, peuvent bénéficier des prestations complémentaires.

CONJOINT, CONCUBIN, PARTENAIRE D’UN PACS, LES MÊMES DROITS :

Dès lors qu’il ne peut relever par lui-même d’un régime légal et obligatoire d’assurance maladie (parce qu’il est sans activité, ou lorsqu’il est salarié effectuant un nombre insuffisant d’heures de travail) :n votre conjoint, même séparé de corps ;n votre concubin à charge effective, totale et permanente ;n votre partenaire d’un pacte civil de solidarité (PACS) et à charge effective, totale et permanente.Celui-ci est rattaché à son ouvrant- droit aussi longtemps qu’il se trouve placé dans cette situation. Il bénéficie alors des mêmes prestations que son ouvrant-droit.

Conseil FO : La date de rattachement est soit la date de mariage, de concu-binage ou de pacs, soit le lendemain de la date à laquelle l’ayant-droit ne relève plus par lui-même d’un régime obligatoire.

En cas de mariage, vous ne devez effectuer de démarches que si vous souhaitez demander le rattachement de votre conjoint ou la modification de votre nom d’usage figurant sur votre carte vitale.

CONSEIL FO : Dans ce cas, vous devez le signaler à la CAMIEG afin de déclencher la création d’une nouvelle carte et joindre à votre demande la copie du certificat de mariage.

Vous recevrez un formulaire“Ma nouvelle carte vitale ”.

Les droits du conjoint sont reconduits automatiquement annuellement avec ceux de l’ouvrant-droit. Tous les ans, la CAMIEG vérifie ses conditions de ressources permettant le maintien ou non de son affiliation.

Conseil FO : Vous devez déclarer tout changement de situation de votre conjoint, et notamment toute reprise d’activité qui lui permettrait de relever d’un régime obligatoire d’assurance maladie.

Affiliation - Ouvertu

re de droits

AFFILIATION - OUVERTURE DE DROITS / P.05

CONJOINT, CONCUBIN, PARTENAIRE D’UN PACSSOUS CONDITIONS DE RESSOURCES

Lorsqu’il relève par lui-même d’un régime légal et obligatoire d’assurance maladie (CPAM, RSI, Mutuelle étudiante, CSMA,...) :n votre conjoint, même séparé de corps ;n votre concubin ;n votre partenaire d’un pacte civil de solidarité (PACS) ;peut être rattaché à son ouvrant-droit, si ses ressources annuelles personnelles ne dépassent pas un plafond fixé à 14 711€ pour 2015, par arrêté interministériel.

Il bénéficie alors seulement des prestations complémentaires de la CAMIEG (les prestations de base lui sont servies par son propre organisme d’assurance maladie).

Les droits du conjoint sont reconduits automatiquement annuellement avec ceux de l’ouvrant-droit. Tous les ans, la CAMIEG vérifie ses conditions de ressources permettant le maintien ou non de son affiliation.

Conseil FO : Vous devez déclarer tout changement de situation de votre conjoint et notamment toute reprise d’activité qui lui permettrait de relever d’un régime obligatoire d’assurance maladie.

DIVORCE / SÉPARATION :

En cas de divorce ou séparation, les droits du conjoint restent ouverts jusqu’à la fin de l’année civile. Démarches et justificatifs à fournir à la CAMIEG : n La copie de la transcription du jugement de divorce ou de la mention de divorce en marge de l’acte de mariage (avec la partie mentionnant la garde des enfants si besoin).n En cas de séparation de droit ou de fait, la copie du certificat de non-conciliation ou une déclaration sur l’honneur mentionnant la séparation avec votre conjoint ou concubin.n En cas de rupture du PACS, la copie de la décision de fin de vie commune délivrée par le tribunal d’instance.

Conseil FO : Dans tous les cas, lorsque vous avez des enfants à charge avant ou après la séparation, joignez à votre envoi le formulaire “Rattacher son conjoint, concubin, partenaire de PACS... à charge”.

VOTRE SITUATION FAMILIALE MODIFIE VOS DROITS CSMA (MUTIEG)

Sont couverts à titre obligatoire par la CSMA : n Les bénéficiaires du Régime spécial maladie des IEG géré par la CAMIEG (part de base et/ou complémentaire), n Le conjoint, le conjoint séparé, le partenaire lié par un pacte civil de solidarité, ou le concubin, affilié à un autre régime que le Régime spécial des IEG, sous conditions de ressources.

Conseil FO : Tout au long de votre affiliation, vous devez déclarer via le formulaire de modification de situation, à MUTIEG A ASSO et/ou à votre Employeur (si celui-ci l’a décidé) dans les plus brefs délais à compter de sa survenance, tout changement de domicile, de situation familiale, de coordonnées bancaires, ou de situation au regard du Régime d’Assurance Maladie obligatoire français ou du Régime spécial des IEG géré par la CAMIEG.

P.06 / AFFILIATION - OUVERTURE DE DROITS

Les démarches d’affiliation sont effectuées par votre employeur. Dès l’embauche, ce dernier adresse à la CAMIEG une Déclaration d’Affiliation et de Radiation (DAR).

Conseil FO : Si vous n’avez pas reçu de courrier de la CAMIEG dans les 30 jours suivant votre embauche, récupérez la DAR auprès de votre employeur et adressez-la à la CAMIEG (ou une attestation de l’employeur ou la copie de votre notification définitive d’embauche).

Ces documents permettent à la CAMIEG de lancer la procédure d’affiliation. Il vous sera demandé : n la copie d’une pièce d’identité (carte nationale d’identité, passeport, livret de famille, extrait d’acte de naissance) et pour les ressortissants d’un État autre que de l’Union européenne, la Suisse, l’Islande, la Norvège, la copie du titre de séjour,n le formulaire “changement de coordonnées bancaires” et la copie d’un relevé d’identité bancaire,n l’attestation Vitale délivrée par votre ancien organisme d’assurance maladie, ou un extrait d’acte de naissance si vous n’avez jamais été affilié (cet acte devra être traduit si vous êtes né à l’étranger),n la déclaration de choix du médecin traitant,n le formulaire de rattachement des ayants-droit (conjoint, enfants),n L’imprimé “changement d’adresse”.

Conseil FO : Renvoyez bien tous les documents demandés. S’il en manque un seul, vous ne serez pas pris en charge par la CAMIEG, vos remboursements continueront d’être servis par votre ancien organisme d’assurance maladie. Vous n’aurez donc pas la part complémentaire CAMIEG ni la Couverture Supplémentaire obligatoire Maladie des Actif (MUTIEG CSMA).

Une fois affilié, vous recevrez votre attestation d’affiliation. Votre ancien organisme d’assurance maladie résiliera automatiquement vos droits.

Conseil FO : N’oubliez pas de mettre à jour votre carte vitale et de résilier votre affiliation à votre ancienne mutuelle.

Pour obtenir l’ouverture des droits de la CSMA, adressez à la MUTIEG une copie de votre attestation de droits CAMIEG. Celle-ci vous adressera un dossier d’adhésion CSMA.

Une fois affilié, vous recevrez votre carte d’adhérent qui vous servira en particulier à attester de vos droits en cas d’hospitalisation (Forfait hospitalier et chambre individuelle).

Conseil FO : Les affiliations CAMIEG et MUTIEG sont primordiales pour votre prise en charge, sinon vous risquez d’avoir des refus de remboursements. Les recours pour faire valider vos remboursements seront alors longs et fastidieux.

AFFILIATION – JEUNE EMBAUCHE(E)

AFFILIATION - OUVERTURE DE DROITS / P.07

CONJOINT, CONCUBIN, PARTENAIRE D’UN PACS, SANS CONDITION DE RESSOURCES

Dès lors qu’il ne peut relever par lui-même d’un régime légal et obligatoire d’assurance maladie le conjoint est rattaché à son ouvrant-droit. Il bénéficie alors des prestations de base et complémentaires, ou prestations complémentaires seulement.

CONJOINT, CONCUBIN, PARTENAIRE D’UN PACS SOUS CONDITION DE RESSOURCES

Lorsqu’il relève d’un régime légal et obligatoire d’assurance maladie le conjoint peut être rattaché à son ouvrant-droit.

Il bénéficie seulement des prestations complémentaires CAMIEG (les presta-tions de base lui sont servies par son propre organisme d’assurance maladie).

Conseil FO : Pour pouvoir être affilié, le conjoint doit avoir déclaré moins de 14 711€ en 2015 (Revenus perçus en 2013 et figurant sur votre avis d’imposition 2014).

Les droits du conjoint sont reconduits automatiquement annuellement.Tous les ans, la CAMIEG vérifie ses conditions de ressources, permettant le maintien ou non de son affiliation.

Pour lancer la procédure d’affiliation, adressez à la CAMIEG : n la demande de rattachement d’un ayant-droit,n une copie de la carte d’identité recto verso de votre conjoint ou le titre de séjour ou récépissé en cours de validité,n une copie du livret de famille, ou tout autre document faisant apparaître le lien de parenté avec l’assuré,n ou une copie du document délivré par le greffe du tribunal, le notaire ou l’agent diplomatique qui a enregistré le PACS,n ou un certificat de concubinage délivré par le maire de votre domicile, ou le formulaire CAMIEG “attestation sur l’honneur de vie commune” ou sur papier libre, n l’attestation de carte vitale de votre conjoint.

Conseil FO : Renvoyez bien tous les documents demandés, sinon vous ne serez pas pris en charge par la CAM I EG , vos remboursements continueront d’être servis par votre ancien organisme. Vous n’aurez pas la part complémentaire CAMIEG, ni la Couverture Supplémentaire obligatoire Maladie des Actifs.

Une attestation d’affiliation vous sera adressée, sur laquelle figureront les droits de votre conjoint.

Conseil FO : N’oubliez pas de mettre à jour la carte vitale de votre conjoint et de résilier son affiliation à son ancienne mutuelle.

Pour obtenir l’ouverture des droits de la CSMA, adressez à la MUTIEG une copie de votre attestation de droits CAMIEG. Celle-ci vous adressera un dossier d’adhésion CSMA.Une fois affilié, vous recevrez votre carte d’adhérent.

Conseil FO : Les affiliations CAMIEG et MUTIEG sont primordiales pour votre prise en charge, sinon vous risquez d’avoir des refus de remboursements. Les recours pour faire valider vos remboursements seront alors longs et fastidieux. Vous devez déclarer tout changement de situation de votre conjoint et notamment toute reprise d’activité.

AFFILIATION CONJOINT

P.08 / AFFILIATION - OUVERTURE DE DROITS

L’enfant, à la charge de l’assuré CAMIEG (y compris lorsqu’il est adopté, sous tutelle ou recueilli), de son conjoint, de son concubin ou de son partenaire de PACS, est rattaché à son ouvrant-droit jusqu’à :n 16 ans dans tous les cas,n 18 ans s’il poursuit ses études ou s’il est en contrat d’apprentissage,n 20 ans s’il poursuit ses études ou s’il est dans l’incapacité de travailler par suite d’infirmité.

JUSQU’À 16 ANS

Il bénéficie des mêmes prestations CAMIEG que son ouvrant-Droit (prestations de base de la Sécurité Sociale et complémentaires CAMIEG). Il est de droit affilié à la CSMA (MUTIEG).

Conseil FO : Vérifiez si vous cotisez ‘Famille’. Dans le cas contraire, informez la MUTIEG.

Dès 16 ans, il doit posséder son propre N° de Sécurité Sociale et avoir déclaré son médecin référent ; il peut avoir sa propre carte vitale.

DE 16 ANS À 20 ANS

S’il poursuit des études dans un établissement relevant du régime étudiant de Sécurité Sociale ou en apprentissage ou en contrat de professionnalisation, il est obligatoirement soumis au régime de Sécurité Sociale correspondant à compter de l’année scolaire au cours de laquelle il atteindra 20 ans. Jusqu’à ses 20 ans, il reste rattaché à son ouvrant-droit pour la part complémentaire CAMIEG.

ENFANT DE DE 20 ANS À MOINS DE 26 ANS SOUS CONDITIONS DE RESSOURCES

A compter de 20 ans, sauf retard scolaire pour raison médicale, un enfant n’est plus rattaché à ses parents.

Conseil FO : S’il est toujours célibataire et à la charge de l’ouvrant-droit et que ses ressources personnelles annuelles ne dépassent pas 14 711€ en 2015 (Revenus perçus en 2013 et figurant sur votre avis d’imposition 2014), il peut rester affilié pour la part complémentaire CAMIEG.

AFFILIATIONDES

ENFANTS

AFFILIATION - OUVERTURE DE DROITS / P.09

ENFANT DE 26 ANS ET PLUS

Le droit aux prestations complémentaires peut être ouvert au-delà de 26 ans, lorsqu’avant son vingt et unième anniversaire l’enfant est atteint d’une incapacité égale ou supérieure à 80 %, et qu’il est dans l’impossibilité d’exercer une quelconque activité rémunérée du fait de son handicap.

RATTACHEMENT DE VOTRE ENFANT

Les deux parents sont CAMIEG (part de base Sécu et part complémentaire) :

Votre enfant peut être rattaché à ses deux parents. Ces derniers doivent alors déclarer celui qui sera titulaire du rattachement principal.

L’enfant peut utiliser la carte vitale de l’un ou l’autre des parents. Les feuilles de soins peuvent comporter le N° de Sécu de l‘un ou l’autre des parents.

Conseil FO : Si l’enfant est rattaché aux deux parents, le remboursement MUTIEG se fera automatiquement. Si le rattachement n’est que sur un seul des deux parents, le remboursement automatique n’interviendra que si l’enfant a utilisé la carte vitale du parent déclaré. Sinon, l’enfant devra envoyer son décompte CAMIEG à la MUTIEG pour être remboursé.

Un seul des parents CAMIEG, l’autre n’est qu’en part complémentaire CAMIEG :

L’enfant peut être rattaché à ses deux parents. Ces derniers doivent alors déclarer celui qui sera titulaire du rattachement principal.

Conseil FO : Pour un remboursement direct CAMIEG, votre enfant doit utiliser la carte vitale de l’ouvrant-droit, et que les feuilles de soins et les factures soient établies avec le N° de Sécurité Sociale de l’ouvrant-droit. Sinon, il faudra envoyer à la CAMIEG le bordereau de remboursement Sécu de l’ayant-droit.

Le remboursement MUTIEG n’interviendra que si l’enfant utile la carte vitale de son ouvrant-droit CAMIEG. S’il utilise la carte vitale de l’ayant-droit, il faudra qu’il envoie le décompte CAMIEG à la MUTIEG.

Un seul des parents est ouvrant-droit CAMIEG, le second n’est pas CAMIEG :

Pour sa couverture maladie, l’enfant peut être rattaché à ses deux parents.

Attention : Afin qu’il continue malgré tout de bénéficier des mêmes prestations CAMIEG que l’ouvrant-droit, il faut qu’il utilise la carte vitale de ce dernier ou que les feuilles de soins et les factures qui le concernent soient établies avec le N° de Sécurité Sociale de l’ouvrant-droit. Attention : S’il utilise la carte vitale de son autre parent non assuré à la CAMIEG, les prestations servies se feront suivant les conditions d’affiliation de ce dernier t (Part de base de Sécurité Sociale et Mutuelle éventuelle).

Le remboursement MUTIEG n’interviendra que s’il utilise la carte vitale de son ouvrant-droit.

P.10 / AFFILIATION - OUVERTURE DE DROITS

En cas de départ en retraite, à la date de rupture de votre contrat de travail (date effective de mise en retraite) vous perdez le bénéfice de la Couverture supplémentaire Maladie obligatoire (CSMA) : forfait hospitalier, chambre individuelle...

Ainsi, lors de l ’ouver ture de vos droits à la retraite, 3 options s’offrent à vous :n Adhérer à la CSMR,n Adhérer à la CSMA Loi Évin,n Rechercher une mutuelle hors IEG.

MISE EN RETRAITE ET ADHESION A LA COUVERTURE SUPPLEMENTAIRE MALADIE RETRAITES (CSMR)

QUI PEUT ADHERER ?

Tout ouvrant-droit à la CAMIEG, résidant en France peut adhérer dans les 12 mois suivant la date de sa cessation d’activité. Toute demande d’adhésion postérieure sera acceptée avec application d’un délai de carence de 3 mois. L’adhésion sera effective à partir du 1er jour du mois suivant votre demande.Aucun délai de carence ne sera appliqué pour les Agents fournissant un certificat de radiation de moins d’un mois de leur précédente Complémentaire Santé.

Conseil FO : Si vous choisissez d’opter pour la CSMR, faites le avant votre date de départ en retraite.

COTISATIONS

Vous devrez vous acquitter d’une cotisation, calculée en fonction de votre situation personnelle “Isolé” ou “Famille”, et de votre coefficient social. Les taux sont fixés chaque année par le Conseil d’Administration de la CCAS.Votre cotisation est réduite en fonction du montant du 1% Activités Sociales accordé à la CSMR. Ce montant est décidé chaque année et n’est pas, par définition, pérenne.

Si vous avez également adhéré à un ou plusieurs des contrats CCAS “Dépendance”, “Obsèques” ou “IDCP”, vous bénéficiez d’une réduction supplémentaire.La grille des cotisations et des prestations ainsi qu’un simulateur des cotisations sont disponibles sur le site internet de MUTIEG Asso R.

ADHESION

Vous devez adresser à la MUTIEG Asso R les pièces suivantes :n Le bulletin d’adhésion dûment rempli,n L’autorisation de prélèvement des cotisations accompagnée d’un R.I.B.n La copie du dernier avis d’imposition de l’ouvrant-droit,n La copie du courrier de votre employeur vous confirmant votre date de départ à la retraite (transmise généralement dans les 6 mois qui précèdent votre départ).

La date d’effet sera alors le premier jour du mois en cours si toutes ces pièces parviennent à l’organisme gestionnaire avant le 10 du mois. Dans le cas contraire, la date d’effet sera le 1er jour du mois suivant.

L’adhésion est conclue pour la durée restant à courir jusqu’à la fin de l’année civile et se renouvelle ensuite annuellement, par tacite reconduction, le 1er janvier de chaque année.

RETRAITE FIN DE

DROIT CSMA

Isolé Gratuit 23,17 28,07 33,87

Famille Gratuit 45,71 54,21 64,51

Pour2015

Coef social inférieur à 8 651€

Coef social de 8651€ à 17 500€

Coef social de 17501€ à 25 000€

Coefsocial supérieurà 25 000€

AFFILIATION - OUVERTURE DE DROITS / P.11

La base de la cotisation est la rémunération principale brute (13ème mois compris) des 12 mois précédant la date de votre départ à la retraite dans la limite du PMSS (Plafond Mensuel de Sécurité Sociale qui est de 3 170 € par mois, en 2015).Elle est figée définitivement à la date de votre adhésion à la CSMA Loi EVIN.

ADHESIONAdressez à la Mutieg Asso A le bulletin individuel d’adhésion facultative “Loi Evin”. Le paiement de la cotisation s’effectue par prélèvement automatique mensuel ou trimestriel et d’avance (selon votre choix).Il vous faudra également fournir :n une attestation de votre employeur des rémunérations principales perçues au cours des 12 derniers mois avant le terme de votre contrat de travail (date effective de votre mise en retraite).n Un RIB.

MISE EN RETRAITE ET ADHESION A LA COUVERTURE SUPPLEMENTAIRE MALADIE HORS IEG

Vous avez toute liberté de rechercher et d’adhérer à toute autre assurance ou mutuelle pour assurer votre protection maladie supplémentaire.

Elles sont toutes différentes :n ne proposent pas toutes les mêmes prestations maladie supplémentaires,n n’ont pas toutes les mêmes modes de calcul des cotisations,n imposent des délais de carence variables, etc.

Conseil FO : Vérifiez bien les presta-tions couvertes car elles risquent de faire doublon avec celles déjà prises en charge sur la part complémentaire CAMIEG.

MISE EN RETRAITE ET ADHESIONA LA COUVERTURE SUPPLEMENTAIRE MALADIEACTIFS LOI EVIN (CSMA LOI EVIN)

Vous pouvez demander le maintien de votre adhésion à la CSMA à titre facultatif (article 4 de la loi Evin du 31 décembre 1989), dans un délai de 6 mois à compter de la date de rupture de votre contrat de travail. Passé ce délai, vous ne pourrez plus prétendre à la CSMA Loi EVIN.

Conseil FO : Si vous choisissez d’opter pour la CSMA Loi EVIN, faites le avant votre date de départ en retraite.

PRESTATIONSLa grille des prestations reste la même que celle de la CSMA Obligatoire. Elle est figée définitivement à la date de votre adhésion à la CSMA Loi EVIN.

Conseil FO : conservez celle en vigueur au moment de votre adhésion. COTISATIONSVous devrez vous acquitter de la totalité de la cotisation, les employeurs ne la cofinancent plus.

Cette cotisation est majorée de 50 %par rapport à celle de la CSMA Obligatoire.Pour 2015 : Taux de cotisation CSMA Loi EVIN “isolé” > 1,149 %, < “famille” > 2,031 %.

P.12 / REMBOURSEMENTS

SI VOUS ÊTES LA PERSONNE RECEVANT LES SOINS ET L’ASSURÉ, VOUS ÊTES OUVRANT-DROIT CAMIEG.

Inscrivez seulement votre nom, votre prénom, votre numéro de Sécurité Sociale et votre date de naissance.

Conseil FO : N’oubliez pas de signer la feuille de soins avant de l’adresser à : CAMIEG - 92011 Nanterre Cedex en précisant que vous êtes Assuré CAMIEG.

Le traitement de vos feuilles de soins se fait à partir de la reconnaissance de votre N° de Sécurité Sociale. Celui-ci doit être parfaitement lisible et en particulier lorsqu’il s’agit de traitement automatisé (scanner).

Conseil FO : Conservez une copie de vos feuilles de soins jusqu’au remboursement total CAMIEG + MUTIEG (si nécessaire).

SI VOUS ÊTES LA PERSONNE RECEVANT LES SOINS MAIS PAS L’ASSURÉ, VOUS ÊTES AYANT-DROIT CAMIEG.

Indiquez : vos nom et prénom ; votre numéro de Sécurité Sociale si vous en avez un ; votre date de naissance.

Indiquez le nom et le prénom de l’assuré (l’ouvrant-droit) dont vous dépendez ainsi que son adresse et numéro de Sécurité Sociale.

Conseil FO : N’oubliez pas de signer la feuille de soins avant de l’adresser à : CAMIEG - 92011 Nanterre Cedex en précisant que vous êtes Assuré CAMIEG.

SI VOUS NE BÉNÉFICIEZ QUE DE LA PART COMPLÉMENTAIRE CAMIEG

Envoyez directement votre feuille de soins à votre CPAM ou autres organismes, une fois le traitement exécuté par celle-ci, les informations sont transmises automatiquement à la CAMIEG qui vous remboursera, si besoin, la part complémentaire.

Sur votre bordereau de remboursement figure la mention “Ce décompte a été transmis à la CAMIEG”.

Conseil FO : si elles ne sont pas transmises automatique-ment à la CAMIEG, vous devez renvoyer une copie de votre bordereau de remboursement à la CAMIEG.Attention : ne rajoutez pas sur le bordereau le nom, le prénom et le numéro de Sécurite Sociale de l’ouvrant-droit CAMIEG dont vous dépendez, cela peut générer des rejets de traitement.

PERSONNELS CONVENTIONNÉS CCAS, MÉDECINS

S’ils ont opté pour la CAMIEG, les personnels conventionnés de la CCAS, les agents exerçant une activité médicale ou sociale au profit des industries électriques et gazières, bénéficient des remboursements “Part complémentaire” du régime spécial maladie des IEG.

Conseil FO : Les feuilles de soins doivent être adressées directement à la CPAM dont ils dépendent.

Remboursements

LA FEUILLE

DE SOINS

REMBOURSEMENTS / P.13

Une fois le traitement exécuté par la CPAM, les informations sont transmises automatiquement à la CAMIEG qui effectuera, si besoin, la part des remboursements complémentaires.

Sur le bordereau de remboursement figure la mention “Ce décompte a été transmis à la CAMIEG”.

Conseil FO : Si elles ne sont pas transmises automatiquement à la CAMIEG, il faut renvoyer une copie du bordereau de remboursement (CPAM) à la CAMIEG qui remboursera, si besoin, la part complémentaire.

MUTIEG – REMBOURSEMENTSPRIS EN CHARGE PAR LA CAMIEG

Une fois le traitement exécuté par la CAMIEG, cette dernière transmettra automatiquement les informations à la MUTIEG (CSMA ou CSMR) qui vous remboursera, si besoin, la part des remboursements supplémentaires.Sur votre bordereau de remboursement figure la mention “Ce décompte a été transmis à votre organisme complémentaire”.

Conseil FO : Si vous constatez que les remboursements normalement dus par la MUTIEG ne vous sont pas versés, renvoyez votre bordereau à la MUTIEG en y faisant figurer votre N° d’adhérent MUTIEG.

MUTIEG – REMBOURSEMENTSPRIS EN CHARGE PAR LA CAMIEG

Certains soins ne sont pas pris en charge par la CAMIEG, par contre, ils le sont par la CSMA et CSMR.

Vous trouverez la liste des soins pris en charge par la MUTIEG seule et les cas particuliers sur son site internet. Dans ce cas, vous devez envoyer directement votre facture à la MUTIEG.

Conseil FO : N’oubliez pas de rajouter en manuscrit sur votre facture ou votre bordereau de remboursement CAMIEG votre N° d’Adhérent CSMA ou CSMR.

Si vous êtes la personne recevant les soins et l’assuré, vous êtes ouvrant-droit CAMIEG.

Inscrivez seulement votre nom, votre prénom, votre numéro de Sécurité Socialeet votre date de naissance.

Si vous êtes la personne recevant les soins maispas l’assuré, vous êtes ayant-droit CAMIEG.

Indiquez en plus le nom et le prénom de l’assuré (l’ouvrant-droit) dont vous dépendez ainsi que son adresse et numéro de Sécurité Sociale.

P.14 / REMBOURSEMENTS

Conseil FO : dans ce cas, demandez, avant votre séjour, à ces établisse-ments de contacter la CAMIEG pour une prise en charge hospitalière. La CAMIEG peut également prendre contact avec ces établissements pour mettre en place le tiers-payant.

Le forfait journalier, la chambre parti-culière et le lit accompagnant ne sont pas remboursés par la CAMIEG mais par la MUTIEG.

Conseil FO : Pour être remboursé, adressez votre facture acquittée à la MUTIEG. Attention, la chambre particulière ne peut vous être facturée que si vous en faites la demande. Si la chambre particulière vous est prescrite par votre médecin ou si l’établissement ne dispose que de ce type de chambre, vous n’aurez pas à la payer.

Les suppléments pour confort personnel (le téléphone, la télévision...) ne sont pas pris en charge.

Conseil FO : le bordereau de facturation acquitté est à envoyer à la CAMIEG. Seul ce document vous permettra d’être remboursé de dépassement d’honoraires éventuels (chirurgien, anesthésiste...).

Si vous recevez des soins avant ou après votre hospitalisation ou si vous avez des frais de transport qui y sont liés, ils vous sont remboursés dans les conditions et aux taux prévus par les textes règlementaires.

PERSONNE ACCOMPAGNANTE

En cas d’hospitalisation d’un enfant de moins de 16 ans, vous pouvez vous faire rembourser par la MUTIEG 31,29€ / nuit si vous devez rester à ses côtés.

Ce peut être une facture de l’hôpital ou de la clinique mais aussi un hôtel accueillant les familles de personnes hospitalisées (convention avec l’hôpital ou la clinique) ou encore les maisons des parents.

Conseil FO : Demandez une facture et envoyez-là à la MUTIEG accompagnée du bulletin d’hospitalisation.

Pour bénéficier du tiers-payant, dans un établissement public ou dans une clinique privée conventionnée présen-tez au bureau des admissions :n la carte vitale, n la carte mutualiste MUTIEG .

Conseil FO : Si vous êtes couvert par la CAMIEG en part régime général et part complémentaire, votre carte vitale suffit. Si vous êtes couvert par votre CPAM en part régime général et par la CAMIEG en part complémen-taire, présentez votre carte vitale et l’attestation papier CAMIEG de droits complémentaires.

REMBOURSEMENTS

En tiers-payant, la CAMIEG rembourse directement les hôpitaux et les cliniques. Mais, cer tains de ces organismes demandent aux assurés de régler la facture.

HOSPITALISATION

REMBOURSEMENTS / P.15

Il s’agit de tarifs supérieurs aux tarifs fixés par la Sécurité Sociale pour chaque acte (tarifs dits “conventionnés”).Il y a 3 catégories de praticiens :n “secteur 1” aux tarifs de la Sécurité Sociale : n “secteur 2”, à honoraires libres (encadrés par la Sécu),n “non conventionnés”, non adhérent à la convention de la Sécu, avec des honoraires libres selon leurs propres critères).

TAUX DE REMBOURSEMENTS

L’Assurance maladie ne fait aucune différence entre les catégories de médecins et fixe sa base de remboursement sur le tarif des praticiens de secteur 1. Si vous consultez :n votre médecin traitant, (celui que vous avez déclaré à l’Assurance Maladie),n son remplaçant ou un autre médecin en cas d’urgence ou d’éloignement de votre résidence habituelle,n un spécialiste après orientation par votre médecin,vous êtes dans le cadre du parcours de soins coordonnés, vous bénéficiez d’un taux de remboursement par la CAMIEG (part Sécu et part CAMIEG) de 120 % du tarif de base. Hors parcours de soins, le taux de remboursement CAMIEG est de 80% du tarif de base. Les tarifs pratiqués et le montant servant de base de remboursement varient en fonction de la discipline du médecin (généraliste ou spécialiste) et de son secteur d’activité.

Ainsi, une partie des dépassements d’honoraires peut être prise en charge par la CAM I EG . La M UTI EG intervient en complément à hauteur de 9,20€ (40 % de la base Sécu) pour les médecins généralistes et 23€ (100 % de la base Sécu) pour les médecins spécialistes.

VOUS ÊTES HOSPITALISÉ :

Pour des dépassements d’honoraires en cas d’hospitalisation, la CAMIEG rembourse 300 % du tarif de base de la Sécu, ces derniers étant liés aux types et à la classification des actes médicaux (CCAM). La MUTIEG intervient en complément à hauteur 100 %.

Montant des honoraires réglés par l’assuré 400,00 € Base de remboursement Sécu (suivant actes) 71,48 € Remboursement CAMIEG Part Régime général 71,48 € Remboursement CAMIEG Part Complémentaire régime spécial IEG 142,96 € Remboursement MUTIEG 71,48 € Total des remboursements 285,92 € Reste à charge pour l’assuré 114,08 €

Conseil FO : Avant vos soins, vérifiez que l’ensemble des actes pratiqués, sont bien détaillés et codifiés, y compris les dépassements d’honoraires. Demandez à la CAMIEG et la MUTIEG une simulation, vous connaîtrez vos remboursements et votre reste à charge.

DEPASSEMENTS D’HONORAIRES

Médecin généraliste Secteur 1 26,00€ 30,20€ 14,40€Médecin généraliste Secteur 2 23,00€ 26,60€ 14,40€Médecin spécialiste Secteur 1 25,00€ 29,00€ 19,00€Médecin spécialiste Secteur 2 23,00€ 26,60€ 17,40€Psychiatre Secteur 2 37,00€ 43,40€ 28,60€Psychiatre Secteur 1 43,70€ 51,44€ 30,76€Psychiatre Secteur 1 si urgence 39,70€ 46,65€ 30,76€

EXEMPLES :

Ces remboursements tiennent compte de la franchise de -1 € I Le remboursement ne peut en aucun cas dépasser le tarif payé

Basede remboursement

Dans le parcours de soins

Rembourséau maximum

Rembourséau maximum

Hors parcours de soins

P.16 / REMBOURSEMENTS

En plus du forfait de 1€ sur les consultations médicales laissé à la charge de l’assuré, des franchises sont appliquées : n 0,50€ par boîte de médicament remboursable (sauf ceux délivrés au cours d’une hospitalisation) et homéopathie,n 0,50€ par acte effectué par un auxiliaire médical (sauf ceux pratiqués au cours d’une hospitalisation),n 2€ par transport en véhicule sanitaire terrestre ou en taxi, à l’exception des transports d’urgence.

Le plafond annuel (année civile) imposé à un assuré est de 50€, toutes prestations confondues. Par ailleurs, la franchise ne peut excéder 2€ par jour pour les actes d’auxiliaires médicaux, 4€ pour les transports sanitaires.

Un plafond annuel de 50€ est également appliqué sur le forfait de 1€ par consultation médicale.

Lors d’un tiers-payant, les franchises seront récupérées sur les actes suivants directement remboursables, quelle que soit leur nature.

Attention ! Les franchises sont déduites uniquement sur la part remboursable par le régime général.

EXEMPLE :

Remboursement d’une consultation avec présence au compteur de l’assuré de 10 € de franchises accumulées précédemment suite à des règlements en tiers payant de pharmacie, de soins infirmiers ou de transports sanitaires.

Consultation payée pour un médecin 23,00 €

Montant remboursable au titre du régime général (23€ X 70% base Sécu - 1€ forfait) 15,10 €

Montant remboursé au titre du régime général (15,10€ – 10€ de franchises accumulées) 5,10 €

Montant remboursé au titre du régime complémentaire (22€ X 30% base CAMIEG) 6,60 €

Vous serez remboursé au total de 11,70 €

LES PENALITES FINANCIERES POUR NON RESPECT DU PARCOURS DE SOINS

Vous êtes hors parcours de soins si :n vous n’avez pas déclaré de médecin traitant,n vous consultez un médecin autre que celui déclaré, sauf en cas d’urgence,n Vous consultez un spécialiste sans être orienté par votre médecin traitant, sauf pour les gynécologues, les ophtalmologues, les stomatologues, les chirurgiens-dentistes, les psychiatres ou neuropsychiatres.

Les enfants de moins de 16 ans ne sont pas concernés par le parcours de soins.

Conseil FO : Vous consultez un médecin en urgence, faites-lui noter cette notion sur votre feuille de soins, sinon vous aurez une pénalité hors parcours de soins (application d’un taux unique de remboursement par la Sécu de 30%).

EXEMPLE :

Remboursement d’une consultation payée pour un médecin 23,00 €

Remboursement Sécu 15,10 € 5,90 €

Remboursement CAMIEG(23€ X 30%) 6,90 € 6,90 €

Remboursement total 22,00 € 12,80 €

LES FRANCHISES MEDICALES

dans le parcoursde soins

(23€ X 70%- 1€ forfait)

hors parcoursde soins

(23€ X 30%- 1€ forfait)

REMBOURSEMENTS / P.17

Conseil FO : Normalement, les taux de prise en charge figurent sur votre carte vitale, votre pharmacien sait donc que vous êtes remboursés à 100% par la CAMIEG. S’il vous demande de régler ces médicaments, ne réglez rien et demandez-lui de vérifier sur le site internet de la CAMIEG.

SUBSTITUABLES OU NON SUBSTITUABLES

La loi de financement Sécu impose le remplacement des médicaments pres-crits par des “génériques”. Les pharmaciens vous donneront donc automa-tiquement un générique.

Si vous refusez d’avoir un médicament générique, vous ne bénéficierez plus du tiers-payant, vous devrez le régler à votre pharmacien. Vous continuez à être pris en charge à 100% mais vous devrez envoyer votre feuille de remboursement à la CAMIEG.

Conseil FO : Lors de votre visite chez votre médecin, voyez avec lui pour qu’il vous prescrive des médicaments avec la mention “Non Substituable” ce qui vous permettra d’avoir toujours le tiers-payant.

CONDITIONNEMENTDES BOITES DE MÉDICAMENTS

Pour chaque médicament prescrit, votre ordonnance stipule la posologie et la durée du traitement.

Certains médicaments existent en boîtes de conditionnements différents (20, 40 ou 60 comprimés).

Aussi, si votre médecin vous prescrit : 2 comprimés par jour pendant 1 mois et que le pharmacien vous propose 3 boîtes de 20 comprimés, en lieu et place d’une boîte de 60 comprimés, il faut savoir qu’il sera retenu sur vos prochains remboursements 1,50 € de franchise (0,50 cts par boîte de médi-cament x 3 boîtes), au lieu de 0.50 cts pour 1 boîte de 60 comprimés. Cette remarque est encore plus vraie pour des traitements réguliers (hypertension...).

Conseil FO : exigez de votre phar-macien le meilleur conditionnement correspondant à votre traitement afin d’éviter inutilement la retenue de franchises, quitte à devoir attendre qu’il le commande.

Lors de votre passage en caisse à la pharmacie, on vous demande de plus en plus souvent de régler vos médicaments alors que ceux-ci sont directement pris en charge par la CAMIEG. Aussi, si votre médecin vous prescrit une ordonnance pour la pharmacie, présentez votre carte vitale (CAMIEG) et ne payez que les médicaments qui ne sont pas remboursés par la Sécurité Sociale. En aucun cas, vous ne devez présenter votre carte MUTIEG dans une pharmacie.

PRISE EN CHARGE DES

MÉDICAMENTS

Médicament reconnu comme irremplaçable et onéreux 100% 100%

Médicament à service médical moyen et important 65% 35% 100%

Médicament à service médical modéré, homéopahie, certaines préparations magistrales 30% 70% 100%

Médicament à service médical faible 15% 85% 100%

Part Sécu Part CAMIEGPrise encharge

Depuis juillet 2014, il n’y a plus de vignette et une nouvelle codification est mise en place.

P.18 / REMBOURSEMENTS

La Loi de finances de la Sécurité Sociale a mis en place une nouvelle codification détaillée des soins dentaires. Qu’ils soient remboursés ou non par la Sécurité Sociale les professionnels de santé devront clairement afficher sur le devis et la facturation les codes d’acte, les actes pratiqués et le N° des dents soignées.

Conseil FO : N’hésitez pas à consulter le site www.ameli-direct.fr tous les professionnels de santé y sont répertoriés ainsi que le montant des soins qui y sont pratiqués.

REMBOURSEMENTS

Pour les actes remboursés par la Sécurité Sociale, dans l’absolu, au travers de la carte vitale, il y a application du tiers payant avec la CAMIEG qui rembourse et transmet ensuite à la MUTIEG.

Pour les assurés CAMIEG en part régime général + part complémentaire CAMIEG, si le professionnel de santé ne fait pas le tiers-payant, vous devez envoyer la facture directement à la CPAM92 qui transmettra ensuite à la MUTIEG. Pour les assurés CPAM en part régime général + CAMIEG en part complémentaire CAMIEG, vous devez envoyer la facture directement à la CPAM92 de votre lieu d’habitation et transmettre ensuite à la MUTIEG votre bordereau de remboursement CPAM.

Pour les actes non remboursés par la Sécurité Sociale, vous devez envoyer directement votre facture à la MUTIEG.

DEVIS PROTHÈSES DENTAIRES

Pour tout ce qui relève des prothèses dentaires (couronne, pivot, bridge…), il est prévu un taux de remboursement Couverture Supplémentaire Maladie (MUTIEG) différencié en fonction de la présentation ou non d’un devis. S’il y a devis envoyé à la MUTIEG, 150% du tarif de base sécu. S’il n’y a pas de devis envoyé à la MUTIEG, 100% du tarif de base sécu.

Conseil FO : Avant d’engager vos soins, demandez à votre chirurgien-dentiste un devis dentaire et adressez le directement à la MUTIEG. Celle-ci en fait une analyse et une simulation de remboursement. Vous connaîtrez ainsi votre reste à charge (délai environ 15 jours).

TIERS-PAYANT

Pour bénéficier du tiers-payant et ne pas avoir à avancer l’argent des soins, il faut demander au professionnel de santé d’adresser à la MUTIEG une demande de prise en charge en amont des soins. Alors que la MUTIEG favorise le tiers-payant, certains professionnels de santé sont réticents à faire la démarche.

Conseil FO : Vérifiez avant les soins si le professionnel de santé fait le tiers-payant CAMIEG/MUTIEG et insistez pour qu’il contacte la MUTIEG.

SOINS DENTAIRES

REMBOURSEMENTS / P.19

Votre ophtalmologue vous délivre une ordonnance et détermine sa durée dans le temps afin de vous permettre de renouveler ou remplacer vos lunettes.

L’opticien que vous consultez peut avoir accès informatiquement aux prises en charge CAMIEG et MUTIEG. Il pourra ainsi connaître vos remboursements et vous indiquer quel sera votre reste à charge. Généralement i ls pratiquent le tiers-payant et ne vous feront payer que votre quote-part.

Conseil FO : Si votre opticien ne veut pas faire de tiers-payant avec la CAMIEG mais l’accepte avec la MUTIEG, vous risquez d’avoir de grosses difficultés pour le remboursement CAMIEG. Préférez un opticien pratiquant le tiers- payant avec les deux organismes.

LES LENTILLES ACCEPTÉES PARLA SÉCURITÉ SOCIALE

L’Assurance Maladie prend en charge les lentilles de contact, si elles font l’objet d’une prescription médicale et correspondent à certaines affections précises (ne pouvant pas être corrigées par un port de lunettes) et conformes à la LPPR (Liste des Produits et Prestations Remboursables), à savoir :

n Le kératocône,n L’astigmatisme irrégulier,

n La myopie supérieure ou égale à 8 dioptries,n L’aphakie,n L’anisométropie à 3 dioptries non corrigeables par des lunettes,n Le strabisme accommodatif.

REMBOURSEMENT

La CAMIEG rembourse à 705%, sur la base d’un forfait annuel de date à date, par œil, fixé à 39,48€, soit 278,33€, quel que soit le type de lentilles. Les produits d’entretien

pour lentilles ne sont pas remboursés. La MUTIEG rembourse en plus 1,5% du PMSS (Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale) soit 47.55€ pour un seul équipement par an.

LES LENTILLES REFUSÉES PARLA SÉCURITÉ SOCIALE

Il y a un remboursement forfaitaire annuel CAMIEG de 92,30€ pour les adultes et 151,20€ pour les enfants. La MUTIEG rembourse en plus 7,35% du PMSS soit 233€ (enfant ou adulte).

LUNETTES

LENTILLES

Si vous devez payer la totalité de la facture, adressez celle-ci une fois acquittée à la CAMIEG pour qu’elle procède au remboursement. Elle se chargera ensuite de la transmettre à la MUTIEG.

Conseil FO : La nouvelle réglementation Sécu ne permet plus d’avoir un remboursement d’équipement tous les ans pour les lunettes Adultes mais un seul équipement tous les deux ans (sauf en cas d’évolution importante de la vue avec avis médical).

P.20 / REMBOURSEMENTS

ACHAT SUR INTERNET DES LUNETTES ET LENTILLES

Les lentilles ou les lunettes, acceptées ou refusées par l’assurance maladie, sont remboursées par la CAMIEG si elles sont achetées sur un site Internet français. Elles peuvent être remboursées sous conditions :n Le fournisseur est agréé par la Sécurité Sociale. n Vous devez envoyer la prescription médicale à l’opticien en ligne.n Les lunettes ou lentilles vendues doivent avoir un marquage CE.n Vous devez avoir la possibilité de renvoyer les lunettes ou lentilles si elles ne sont pas adaptées.n L’opticien en ligne doit vous fournir une feuille de soins (électronique ou papier).

Pour les lentilles ou lunettes acceptées par l’assurance maladie, vous serez remboursé de la part régime général et régime complémentaire comme en boutique.

Conseil FO : Si vous êtes pris en charge par la CAMIEG en part régime général + part complémentaire, adressez directement à la CAMIEG votre feuille de soins et votre prescription médicale. La CAMIEG transmettra automatiquement à la MUTIEG. Si vous êtes pris en charge par votre CPAM en part régime général + CAMIEG en part complémentaire, adressez directement à la CPAM de votre lieu d’habitation votre feuille de soins et votre prescription médicale qui transmettra automatiquement à la CAMIEG. La CAMIEG transmettra ensuite à la MUTIEG.

Pour les lentilles ou lunettes refusées par l’assurance maladie, vous ne serez remboursé que de la part régime complémentaire CAMIEG comme pour des lentilles ou lunettes achetées en boutique. Vous devez envoyer à la CAMIEG ou à la CPAM de votre lieu d’habitation une facture acquittée rédigée en français (quel que soit le support papier fourni, feuille de soins ou autre) et votre prescription médicale.

Conseil FO : Dans tous les cas, les produits achetés via internet à l’étranger ne sont pas remboursés.

REMBOURSEMENTS / P.21

Votre médecin traitant vous prescrit une cure thermale.

Pour être remboursée, elle doit être motivée par une affection ou une pathologie prise en charge :n affections des muqueusesbucco-linguales,n affections digestives,n affections psychosomatiques,n affections urinaires,n dermatologie,n gynécologie,n maladies cardio-artérielles,n neurologie,n phlébologie,n rhumatologie,n troubles du développementchez l’enfant,n voies respiratoires.

La prescription est valable pour l’année civile en cours. Une seule cure est accordée par an pour une même affection.

Le médecin choisit la station thermale en fonction de votre affection ou pathologie. Si deux stations proposent les mêmes soins, c’est la plus proche de votre domicile qui prime. La station thermale doit être agréée et conventionnée par la Sécurité Sociale.

La Sécurité Sociale fixe la durée de cure à dix-huit jours de traitements effectifs. Le nombre de séances de soins doit vous être indiqué.

Conseil FO : Une cure interrompue ne peut donner lieu à remboursement, sauf en cas de force majeure ou pour raisons médicales.

DEMANDE DE PRISE EN CHARGE

n Le questionnaire de demande de prise en charge est à compléter par vous et votre médecin.n La déclaration de ressources liée à l’attribution éventuelle des prestations concernant l’hébergement et les transports est jointe au questionnaire. Conseil FO : Adressez votre demande de prise en charge à la CAMIEG accompagnée de la déclaration des ressources et des justificatifs correspondants si nécessaire.

En cas de cure avec hospitalisation, à l’étranger et d’une cure devant s’ef-fectuer dans deux stations thermales différentes pour cause d’orientations thérapeutiques non effectuables dans une seule station, l’avis du Service médical est obligatoire.

Conseil FO : Adressez votre demande d’entente préalable pour la prise en charge de votre cure à M. le Médecin Conseil du Service Médical de la CPAM de votre lieu d’habitation. La CPAM transmettra directement son accord à la CAMIEG.

CURESTHERMALES

P.22 / REMBOURSEMENTS

ACCORD DE PRISE EN CHARGE

La prise en charge de votre cure par la CAMIEG devient effective à réception de votre dossier : n Le volet 1 “Honoraires médicaux” est destiné au médecin thermal qui vous suit pendant votre cure. Il s’agit du forfait de surveillance médicale.n Le volet 2 “Forfait thermal” concerne les soins et traitements de la cure. Dès votre arrivée, remettez ce volet à l’établissement thermal qui vous reçoit, cela vous dispense de l’avance des frais, vous ne paierez que le ticket modérateur.n Le volet 3 “Frais de transport et hébergement” (sous conditions de ressources) est à transmettre à la CAMIEG dès votre retour de cure.

Conseil FO : Ne partez pas sans avoir eu confirmation de votre prise en charge. Si vous n’avez aucune nouvelle, contactez la CAMIEG pour savoir où en est votre dossier.

REMBOURSEMENTS

Pour un médecin conventionné, les honoraires de surveillance médicale sont remboursés à 120% (part du régime général + part complémentaire CAMIEG) sur la base d’un forfait égal à 64,03€ (+10€ de majoration de surveillance).

Les traitements dans l’établissement thermal sont remboursés à 120% sur la base d’un forfait propre à l’établissement.

Les frais de séjour et d’hébergement peuvent être remboursés, sous certaines conditions de ressources, à 120% sur la base d’un forfait de 150,01€.

Vous devez justifier que le total de vos ressources à titre individuel sur l’année antérieure a été inférieur à 14 664,38 € (< à 21 996,56 € pour 2 personnes à charge, < à 29 328,75 € pour 3...).

Conseil FO : Renseignez-vous avant de partir des tarifs appliqués par l’établissement thermal et des remboursements qui vous seront faits par la CAMIEG.

Des prestations ne relevant pas de la cure peuvent être proposées par l’établissement thermal mais elles restent à votre charge (soins du corps, par exemple).

La MUTIEG intervient également au travers d’un forfait de 253,60€.

Conseil FO : A la fin de votre séjour, adressez directement à la MUTIEG votre facture, elle procèdera au versement de ce forfait.

CURE EN ALD

Si votre cure est liée à une affection de longue durée (ALD), vos honoraires et traitement thermal, votre forfait d’hébergement seront remboursés à 100%. Vos frais de transport seront également remboursés à 100% selon les conditions générales applicables aux transports pour soins liés à l’ALD.

Conseil FO : Vérifiez bien que votre demande de cure fait état de votre ALD pour être sûr d’avoir une prise en charge de ces remboursements à 100%.

PRISES EN CHARGE / P.23

Vous êtes atteint d’une ALD (Affection longue durée), dite exonérante, qui réclame un suivi et des soins prolongés (plus de 6 mois). Exemples : Diabète, épilepsie, cancer, asthme…

Votre médecin traitant doit établir une demande de prise en charge à 100 % (“protocole de soins”) pour les traitements et soins liés à votre maladie.

LE PROTOCOLE DE SOINS

Il doit être envoyé au médecin conseil du service médical de la CPAM de votre lieu de résidence. Il doit donner son accord pour la prise en charge d’une partie ou de la totalité de votre ALD.

Conseil FO : La notion d’assuré de la CAMIEG doit figurer sur la demande d’ALD.

Le protocole de soins indique :n les soins et traitements qui sont nécessaires dans le cadre de l’ALD et pris en charge à 100%,n les spécialistes que vous pouvez consulter directement.

NOTIFICATION CAMIEG

Une fois acceptée, la CAMIEG vous adressera une notif ication vous précisant dans quelles conditions votre maladie est prise en charge.

Conseil FO : Le protocole est établi pour une durée déterminée. Passé la date de fin du protocole vous ne serez plus en ALD. Si votre médecin traitant n’a pas fait le nécessaire, contactez-le.

L’ORDONNANCE BIZONE

Votre médecin utilise désormais une ordonnance spécifique, divisée en deux parties :

n dans la partie haute : les médica-ments et les examens en rapport avec votre ALD remboursés à 100 %, n dans la partie basse : les médica-ments et les examens liés à d’autres ma-ladies, remboursés aux taux habituels.

LA PRISE EN CHARGEDE VOS FRAIS DE SANTÉ

La CAMIEG prend en charge à 100 % des dépenses en rapport avec votre ALD.La prise en charge à 100 % ne concerne pas :n la participation de 1 € par consul-tation et les franchises réglementaires

n le forfait journalier hospitalier de 18€ par jour pour tout séjour de plus de 24h (Couvert par la CSMA et CSMR).n Les actes, médicaments et presta-tions non remboursables.

Conseils FO : Les dépassements d’honoraires sont pris en charge sur la part complémentaire dans la limite des garanties habituelles CAMIEG + MUTIEG.

AFFECTION LONGUE DUREEPrises

en charge

P.24 / PRISES EN CHARGE

Certains actes et traitements médicaux sont soumis à entente préalable avant d’être pris en charge par l’Assurance Maladie. Sont principalement concernés : n Les actes de masso-kinésithérapie,n Les traitements d’orthodontie dento-faciale (ODF), n Certaines pathologies inhabituelles, n Certains appareillages médicaux, n Certains examens et analyses de laboratoire,n Exonération du ticket modérateur par exemple dans le cas Affection Longue Durée,n Les transports en ambulance sur de longues distances (>150kms) ou en série,n Certains produits et d’autres actes sont également soumis à entente préalable.

Votre médecin vous informera de la nécessité d’effectuer une demande d’entente préalable.

Transmettez votre demande d’entente préalable à M. le Mé-decin conseil de la CPAM de votre lieu d’habitation. Joignez obligatoirement la prescription établie par le médecin. Pré-cisez sur votre dossier que vous êtes un “Assuré CAMIEG”.

Conseil FO : Ne jamais envoyer votre demande d’entente préalable à la CAMIEG, elle ne sera pas traitée. La CAMIEG ne dispose pas d’un Service Médical et les dossiers des assurés sociaux des IEG sont directement examinés par le Service Médical de l’Assurance Maladie des CPAM.

Une fois acceptée, votre demande est ensuite transmise à la CAMIEG qui pourra ainsi valider vos remboursements de soins avec entente préalable.

Le Service Médical dispose de 15 jours pour se prononcer sur une demande d’entente préalable. Passé ce délai, l’absence de réponse du service médical vaut acceptation. Seuls les refus de prise en charge sont notifiés dans ce délai, avec l’indication des voies de recours

Alerte : Pour la Sécu, une non réponse du Service Médi-cal n’équivaut pas systématiquement à une acceptation de votre entente préalable... Il arrive que votre demande se perde dans les méandres administratifs (égarée, mal renseignée, etc)... Elle est réputée n’avoir jamais existée... La CAMIEG n’en n’aura donc aucune connaissance et ne pourra pas vous rembourser les soins...

Conseil FO : Gardez une copie de votre demande d’entente préalable et surtout adressez la en “Recommandé avec Ac-cusé de Réception” au Service Médical de la CPAM de votre lieu de résidence. Ainsi vous pourrez justifier votre envoi et vous obtiendrez le remboursement de vos soins.

Sans réponse au bout de 15 jours, téléphonez au service médical de la CPAM de votre lieu d’habitation pour vous as-surer de la situation de votre demande d’entente préalable.

BESOIN D’UNE

ENTENTE PREALABLE

PRISES EN CHARGE / P.25

Vous avez besoin d’un transport pour recevoir des soins médicaux...La CAMIEG prend en charge vos frais de transport lorsque votre état de santé le justifie et dans certaines conditions :n pour une entrée ou sortie d’hos-pitalisation, complète, partielle et ambulatoire (de jour), n pour des soins ou des examens en rapport avec une affection de longue durée (ALD),n pour se rendre à une convocation du service médical de l’assurance mala-die ou d’un médecin expert en cas de contrôle,n pour se rendre à une consultation médicale d’appareillage ou chez un fournisseur d’appareillage,n pour les soins et traitements dans les centres d’action médico-sociale pré-coce (CAMSP) et les centres médico-psycho-pédagogiques (CMPP),n pour un transport allongé en ambu-lance ou sous surveillance constante,n pour accompagner un enfant de moins de 16 ans ou toute autre per-sonne dont l’état de santé le nécessite.

C’est votre Médecin qui choisit le mode de transport le plus adapté à votre état de Santé et à votre degré d’autonomie :n Ambulance,n Transport Assis (Véhicule sanitaire léger ou taxi conventionné),n Transport en commun, n Véhicule personnel.

Conseil FO : La Prescription Médicale de Transport est Obligatoire et elle doit être établie avant la date de réalisation du transport (sauf en cas d’urgence à condition que le caractère d’urgence soit inscrit sur la prescription médicale). Les volets 1 et 2 sont à envoyer à la CAMIEG avant le transport, Après avoir effectué le transport, le Volet 3 sera envoyé à la CAMIEG avec l’imprimé “demande de remboursement de déplacement pour raison médicale en véhicule personnel ou transport en commun” auquel vous joindrez vos justificatifs de frais (péage, parking...) ou à remettre au professionnel effectuant le transport.

Certains transports nécessitent un accord préalable de l’assu-rance maladie :n vers un lieu distant de plus de 150km,n en série pour au moins 4 transports de plus de 50Km, sur 2 mois pour un même traitement,n vers les centres d’action médico-sociale précoce (CAMSP) et les centres médico-psycho-pédagogiques (CMPP),n en avion ou bateau.

Conseil FO : Vous devez adresser les volets 1 et 2 à Monsieur le médecin conseil de la CPAM de votre lieu d’ha-bitation en précisant que vous êtes assuré CAMIEG, au moins 3 semaines avant votre transport. Le volet 3 est à conserver pour être envoyé ensuite à la CAMIEG, avec votre prescription médicale et vos justificatifs de frais de transport ou à remettre au professionnel effectuant le transport.

TRANSPORTS

P.26 / PRISES EN CHARGE

Attention, le service Médical de la CPAM dispose de 15 jours pour statuer, elle transmet ensuite son accord à la CAMIEG. Normalement, l’absence de réponse de la CPAM au-delà de ce délai vaut accord, mais rien ne prouve que la CPAM ait bien reçu votre demande d’accord préalable.

Conseil FO : Assurez-vous que votre demande d’accord préalable est bien traitée par la CPAM en appelant au 3646 sinon vous ne serez jamais remboursé ou envoyer-la en Accusé Réception ainsi vous aurez la preuve de votre envoi.

Transports liés à une ALD : Si vous êtes atteint d’une ALD et que le trans-port par véhicule personnel ou trans-port en commun est lié à votre ALD, vous devez vous faire accompagner par une autre personne pour que vos frais de transport, comme ceux de la personne qui vous accompagne, vous soient remboursés.

Conseil FO : Ne voyagez pas seul et faites noter par votre médecin le nom de la personne qui vous accompagne.

Prise en charge pour un accompagnant : Vous devez accompagner un enfant de moins de 16 ans ou toute personne dont l’état de santé nécessite votre présence.

Conseil FO : Assurez-vous que votre médecin a bien coché sur la prescription médicale la case “Personne accompagnante” sinon vous ne serez pas remboursé de vos frais de transport et de ceux de la personne accompagnante.

Transports en taxis : Seuls les transports en taxis conventionnés peuvent être remboursés par l’assurance maladie. Pour les reconnaître, un logo bleu “taxi conventionné organisme Sécurité Sociale” doit être apposé sur le taxi et il doit disposer d’un numéro à 9 chiffres d’immatriculation à l’assurance maladie (figurant également sur la facture).

Conseil FO : Assurez-vous qu’il s’agit bien d’un taxi conventionné sinon vous ne serez pas remboursé (aucun recours ultérieur possible).

Transports liés à un accident du travail ou une maladie professionnelle : Dans ce cas, les frais de transport prescrits par votre médecin ne concernent pas la CAMIEG mais la CPAM de votre lieu de travail (rattachement administratif).

Conseil FO : Faites bien noter par votre médecin que vos besoins de transport sont liés à votre AT ou MP. N’envoyez pas votre demande de remboursement à la CAMIEG, elle ne sera jamais traitée.

PRISES EN CHARGE / P.27

ETUDIER À L’ÉTRANGER

Pour conserver vos droits CAMIEG vous devez avoir votre résidence principale chez vos parents (vous retournez chez eux en fin de semaine ou pendant les vacances scolaires). Si vous êtes couvert pour la part complémentaire CAMIEG et êtes affilié à un régime étudiant pour la part de base c’est à ce dernier que vous demandez votre Carte Européenne (CEAM) ainsi que les modalités de prise en charge.La CAMIEG vous rembourse la part complémentaire sur présentation d’un décompte provenant de votre orga-nisme d’assurance maladie.

Conseil FO : La CAMIEG ne pourra honorer les remboursements complémentaires demandés sur la base d’un décompte d’une caisse étrangère ou de la CFE (Caisse des Français à l’Etranger).

Si vous êtes couvert par la CAMIEG pour les 2 parts à la date du départ (vous êtes lycéen ou étudiant de moins de 20 ans) et que :n vous séjournez dans un pays de l’UE, en Islande, au Lichtenstein, en Norvège ou en Suisse, les soins reçus dans le pays sont pris en charge sur présen-tation de votre CEAM dans les mêmes conditions que pour les assurés du régime local de Sécurité Sociale.

Conseil FO : Adressez par courrier les prescriptions et factures originales acquittées à la CAMIEG, avec une déclaration de soins reçus à l’étranger datée et signée.n vous partez étudier au Québec, vous devez être en possession d’un formu-laire d’accord de prise en charge par le Régime d’assurance maladie du Québec (SE 401). Il est nécessaire pour l’obtention d’une carte d’assu-rance maladie spécifique à ce régime.

Conseil FO : Avant votre départ, contactez la CAMIEG pour vous assurer de votre prise en charge.

n Vous partez étudier dans un autre pays du monde, les soins reçus dans ce pays ne pourront pas être pris en charge par la CAMIEG.

Conseil FO : Les droits à un régime de Sécurité Social français ne sont pas exportables. Avant votre départ, sous-crivez un contrat spécifique auprès d’une mutuelle ou d’un assureur.

Que vous soyez couvert par la CAMIEG pour les deux parts ou pour la part complémentaire seule, vos soins reçus lors d’un passage en France vous sont remboursés normalement.

SÉJOURS TEMPORAIRES À L’ÉTRANGER

La CEAM vous permet de bénéficier d’une prise en charge pour les soins survenus à l’occasion de séjours temporaires (vacances, séjour pro-fessionnel ou séjours linguistiques par exemple). Elle est gratuite et valable 2 ans, chaque membre de la famille doit posséder sa propre carte dans la limite des droits ouverts à la CAMIEG.

Conseil FO : Demandez votre CEAM à la CAMIEG au moins un mois avant le départ. Vous pouvez aussi en faire la demande directement via votre compte AMELI. En cas de départ imminent, vous pouvez aussi, via votre compte AMELI, imprimer un certificat provisoire.

PRISE EN CHARGE

La prise en charge des frais médicaux effectués à l ’étranger n’est pas systématique. Elle dépend : n du pays dans lequel ont lieu les soins, n de leur nature et de leurscirconstances, n ainsi que du motif du séjour (études, vacances, mission professionnelle, résidence permanente).

SOINS A L’ETRANGER

P.28 / PRISES EN CHARGE

SOINS DANS UN PAYSDE L’UNION EUROPÉENNE

La CEAM vous permet de bénéficier du même accès aux soins de santé publics (par exemple un médecin, une pharmacie, un hôpital ou un dispen-saire) que les ressortissants du pays que vous visitez.

Conseil FO : Attention, elle ne couvre pas les soins administrés par des prestataires privés.

Vous devez la présenter pendant votre séjour au médecin, pharma-cien ou dans les hôpitaux du service public local afin, selon les pays, de : n bénéficier d’une dispense d’avance des frais,

n être remboursé directement sur place par l’organisme de Sécurité Sociale du pays.

Si ces soins de santé sont payants, vous êtes remboursé immédiatement ou après votre retour en France.

Si vous n’avez pas votre CEAM lors du séjour ou si vous n’avez pas demandé la prise en charge des frais sur place, vous réglez l’intégralité des soins reçus y compris les soins hospitaliers.

Leur remboursement peut être de-mandé au retour en France, il pourra intervenir soit sur la base des tarifs en vigueur dans l’État où les soins ont été dispensés, soit sur la base des tarifs français.

SOINS DANS UN PAYSHORS EUROPE

Les soins médicaux reçus hors Europe peuvent être pris en charge au titre de la Sécurité Sociale sous certaines conditions.

Envoyez à la CAMIEG :n la déclaration de soins reçus à l’étranger (S3125) n La (ou les) facture(s) originale(s) acquittée(s), n la (ou les) prescription(s) médicale(s) en rapport avecles frais exposés.

Lorsque le remboursement est ac-cordé, son montant varie en fonction du pays dans lequel les frais ont été engagés, et de la nature des évène-ments à l’origine des soins.

Le montant du remboursement ne pourra excéder celui accordé si les soins avaient été dispensés en France.

Conseil FO : Les remboursements des frais pour des soins effectués à l’étranger dans l’UE ou hors UE, peu-vent prendre plusieurs mois (4 à 6 mois). Un suivi de ces rembourse-ments est donc nécessaire.

PRISES EN CHARGE / P.29

Assuré social de la CAMIEG (ouvrant-droit et ayant-droit) vous bénéficiez d’un accès en ligne sur toutes les questions concernant vos droits, vos remboursements, votre dossier administratif.

Vous pouvez :n Suivre en temps réel les paiements effectués par la CAMIEG (ils sont archivés sur les 6 derniers mois).n Imprimer chez vous votre attestation de droits,n Demander votre Carte Européenne d’Assurance Maladie ou imprimer un certificat provisoire,n Déclarer votre médecin traitant,n Suivre votre demande de carte vitale,n Envoyer un mail à la CAMIEG (attention vous ne pouvez envoyer des pièces jointes).

Conseil FO : Même inscrit à Mon compte en ligne, vous continuez de recevoir vos décomptes papier comme auparavant.

CRÉER SON COMPTE AMELI

Vous devez au préalable demander un code d’accès confidentiel sur la page d’accueil de l’Assurance Maladie, http://www.ameli.fr/index.php.Vous recevrez votre code par courrier postal sous quelques jours.

Conseil FO : Lorsque vous avez reçu votre code confidentiel, vous pouvez alors créer votre compte personnel, sur la page d’accueil de l’Assurance Maladie.

CRÉER UN CODE PERSONNEL

A votre 1ère connexion et pour protéger la confidentialité de vos données personnelles, vous devez : n Choisir un nouveau code qui vous sera propre (Il doit être exclusivement composé de chiffres, combinaison de 8 à 13 chiffres),n Choisir et répondre à la question secrète qui vous permettra de retrouver votre code personnel en cas d’oubli.

Votre compte est créé et vous avez accès à vos informations personnelles.

Conseil FO : Le code fourni par l’assurance maladie est un code provisoire valable pendant 8 jours. Vous devez avant ce délai le modifier sinon il sera automatiquement rendu caduc et vous serez obligé de reformuler votre demande.

CONSULTER SON COMTE AMELI Vous êtes ouvrant-droit ou ayant-droit à la CAMIEG, vous êtes couvert pour la part de base de la Sécurité Sociale et pour la part complémentaire par la CAMIEG. Vous consultez les informations qui vous concernent : via votre propre compte Améli. Pour l’ayant-droit, vous consultez le compte de votre ouvrant droit.

Vous êtes couvert pour la part complémentaire seule par la CAMIEG, vous consultez les informations qui vous concernent : Pour la part de l’assurance maladie via votre propre compte AMELI et pour la part complémentaire CAMIEG sur celui de votre ouvrant-droit.

COMPTE EN LIGNE

DE LA SECURITE SOCIALE :

W W W. A M E L I . F R

GROSSESSE

Lors de la première consultation, votre médecin ou gynécologue vous donne un document de premier examen prénatal confirmant votre grossesse. Si vous êtes, vous-même pris en charge totalement par la CAMIEG (régime général + part complémentaire) vous devez déclarer la grossesse au plus tôt et avant la fin de la 14ème semaine de grossesse. Envoyez le feuillet rose à la CAMIEG.

Si vous êtes pris en charge par votre CPAM et en part complémentaire par la CAMIEG, l’ensemble des examens liés à votre grossesse sera remboursé par votre CPAM. La CAMIEG remboursera automatiquement la part complémentaire. Envoyez le feuillet rose à la CPAM de votre lieu d’habitation, en précisant que vous êtes assurée CAMIEG.

Conseil FO : Vérifiez que la date d’examen, les dates présumées de début de grossesse et d’accouchement, sont bien précisées sur ce document et joignez les feuilles de soins des examens médicaux effectués.

REMBOURSEMENTS

Pour l’ensemble des soins obligatoires lors du suivi médical prénatal et post natal de vous-même ou de l’enfant, votre remboursement (part régime général + part complémen-taire CAMIEG) sera de 120% du tarif de base Sécu.

Pour l’accouchement, les frais d’hospitalisation sont pris en charge à 100% par le régime général dans la limite de 12 jours maximum. Les honoraires à hauteur de 300% du tarif de base Sécu par la CAMIEG plus 100% par la MUTIEG, ce qui permet de prendre en charge une partie des dépassements d’honoraires.

Conseil FO : Demandez une facture détaillée permettant d’identifier les dépassements d’honoraires afin de bien vous les faire rembourser par la CAMIEG et la MUTIEG.

AFFILIATION DE L’ENFANT

Pour une prise en charge de votre enfant par la CAMIEG ou son suivi post natal, envoyez dès la naissance à la CAMIEG la photocopie de votre livret de famille ou l’extrait d’acte de naissance accompagné du formulaire de demande de rattachement de votre enfant.

Conseil FO : Pensez à mettre à jour votre carte vitale pour une prise en charge liée à votre nouvelle situation et à celle de l’enfant.

PRIME LAYETTE

La CAMIEG peut verser à l’ouvrant-droit une prime de 313€ pour la naissance ou l’adoption d’un enfant. Si les deux parents sont tous les deux salariés des IEG, cette prime n’est versée qu’à un seul des deux.

Conseil FO : Elle n’est pas versée automatiquement, pensez à remplir et à renvoyer à la CAMIEG la déclaration prime layette téléchargeable sur le site internet de la CAMIEG.

MATERNITE

P.30 / PRISES EN CHARGE

Lors du décès de l’ouvrant-droit, la couverture sociale CAMIEG est maintenue aux ayants-droit (conjoints et enfants) qui en bénéficiaient auparavant durant un an.

Si le conjoint perçoit de la CNIEG une pension de veuf/veuve, il devient assuré ouvrant-droit de la CAMIEG sans avoir d’autres démarches à effectuer.

Si le conjoint ne perçoit rien de la CNIEG, il doit s’affilier auprès d’un organisme légal d’assurance maladie à l’issue de l’année de maintien des droits CAMIEG.

Toutefois, si le conjoint a un enfant de moins de 3 ans au moment du décès de l’ouvrant-droit, lui et ses ayants-droit bénéficient du maintien des droits CAMIEG jusqu’au 3ème anniversaire de cet enfant.

Par ailleurs, si le conjoint a ou a eu au moins 3 enfants à charge, et qu’il ne relève pas de la CAMIEG, il deviendra, après la période de maintien de droits d’un an, ouvrant-doit CAMIEG, à titre personnel, et pour une durée illimitée.

Si l ’enfant reçoit une pension d’orphelin de la CNIEG, il conserve les droits CAMIEG.

Dans le cas contraire, i l reste rattaché au conjoint et bénéficie de la couverture maladie de celui-ci.

Conseil FO : Adressez une copie de l’acte de décès de l’ouvrant-droit dès que possible à la CAMIEG afin que les droits soient actualisés et à la MUTIEG si l’ouvrant-droit était aussi couvert par la CSMA ou la CSMR.

ALLOCATION FRAIS D’OBSÈQUES

Lors du décès d’un ayant-droit, la CAMIEG verse à l’ouvrant-droit une allocation de participation aux frais d’obsèques. Le montant de cette allocation, de 626€ au 01/07/2014, est indexé à l’évolution du Salaire National de Base des IEG.

Conseil FO : Elle n’est pas versée automatiquement, pensez à remplir et à renvoyer à la CAMIEG le formulaire d’Allocation Décès téléchargeable sur le site internet de la CAMIEG et une copie de l‘acte de décès de l’ayant droit.

DÉCÈS

PRISES EN CHARGE / P.31

P.32 / PRISES EN CHARGE

En tant qu’assuré CAMIEG, vous pouvez bénéficier du fonds social du régime général de la CPAM 92.

Conseil FO : Pour bénéficier d’une aide, adressez votre demande au Service d’aide sociale de la CPAM 92 - 92026 Nanterre Cedex.

Ces aides sont attribuées par la Commission d’Action Sanitaire et Sociale, habilitée par le conseil d’administration de la CPAM qui statue chaque semaine selon l’objet des demandes.

Les demandes qui font l’objet d’un rejet donnent lieu à notification, la décision n’est pas susceptible de recours.

L’octroi d’un secours présente un caractère exceptionnel et l’accep-tation de votre dossier est de la seule responsabilité d’une commission dédiée au sein de la CPAM 92. Il n’y a pas de catalogue de prestations défini. La commission juge au cas par cas de la recevabilité des demandes :n pour des difficultés liées à votre état de santé, en raison d’une période de maladie ou suite à un accident du travail et si vos ressources ont baissé. n vous n’avez pas de protection complémentaire et vous devez faire face à des dépenses de santé insuffisamment remboursées en prestations légales.

LES AIDES

Le fonds d’Action Sanitaire et Sociale permet d’attribuer des aides pour :n vos dépenses de santé : optique, dentaire, prothèse auditive, fauteuil roulant, frais médicaux non remboursés...n financer des aides à domicile : attribution d’heures d’aide ménagère, garde malade à domicile dans le cadre de soins palliatifs.n Compenser une perte de salaire suite à une période d’arrêt de travail indemnisée par la CPAM en maladie ou en accident du travail.

LES CONDITIONS

L’assuré doit disposer de ressources inférieures à un certain seuil ou quotient familial, fixé chaque année par la Commission d’Action Sanitaire et Sociale de la CPAM.

CUMUL DES AIDES ENTRE ORGANISMES

Cumulable avec les autres secours des autres organismes, avec les remboursements du régime obligatoire et du Régime Complémentaire.

Conseil FO : Vous pouvez donc demander une aide à la CPAM 92, à votre CMCAS pour intervention du fonds d’Action Sanitaire et Sociale national ou d’aides directes de votre CMCAS, à la MUTIEG. Bien entendu, il vous appartient de choisir dans quel ordre vous souhaitez déposer votre demande sachant que vous devez informer les organismes auxquels vous faites appel de l’ensemble des demandes faites et des montants accordés.

AIDES SOCIALES

CPAM92

PRISES EN CHARGE / P.33

LES DÉMARCHES

Dans les 24 heures, informez ou faites informer votre employeur de l’accident. Précisez-lui les lieux et circonstances, l’identité des témoins éventuels et du tiers responsable. Votre employeur a ensuite 48 heures pour déclarer l’accident à l’Assurance Maladie.

Votre employeur doit vous fournir une feuille d’accident du travail (pour prise en charge des frais de santé), à conserver précieusement.

Faites établir dans les plus brefs délais un certificat médical initial par un médecin. Il doit y indiquer avec précision votre état (localisation et nature des lésions avec les symptômes éventuels).

Conseil FO : Adressez les volets 1 et 2 à la CPAM de votre lieu de travail, envoyez le volet 3 à l’employeur et conservez le volet 4. N’envoyez jamais ce formulaire à la CAMIEG, il ne sera pas traité.

Le certificat médical peut comporter un arrêt de travail ou des soins. Il est important de faire établir des certifi-cats de prolongation d’arrêt de travail ou de soins (sans interruption dans les dates) jusqu’au certificat médical final.

Le certificat médical final doit impéra-tivement indiquer s’il y a une guérison, guérison avec possibilité de rechute ou consolidation avec séquelles. Veillez à ce que le descriptif des séquelles soit le plus détaillé possible.

ACCIDENTDU TRAVAIL

P.34 / PRISES EN CHARGE

VOTRE PRISE EN CHARGE

Votre CPAM a reconnu le caractère professionnel de votre accident ? Vous bénéficiez d’une prise en charge à 100 % des soins médicaux et chirur-gicaux, frais d’analyse ou de pharma-cie liés à votre accident, dans la limite des tarifs de l’Assurance Maladie. Vous n’avez aucun frais à régler.

SONT COUVERTS À 100 % :n les soins de ville (consultations médicales, radiographies, examens de laboratoire...) ;n l’hospitalisation (et vous ne paierez pas le forfait journalier) ;n les transports sanitaires, s’ils sont médicalement justifiés. En cas de trajets importants ou fréquents, une entente préalable avec votre CPAM est nécessaire.

SONT COUVERTS À 150 % : n les prothèses dentaires ; n certains produits d’appareillage comme les fauteuils roulants, le petit appareillage orthopédique, les générateurs d’aérosol, les appareils électroniques correcteurs de surdité... Il faut toutefois qu’ils soient médica-lement justifiés, liés à la nécessité de votre traitement et inscrits sur la “liste des produits et prestations” définie par le code de la Sécurité Sociale. Dans ce cas, la fourniture, les réparations et le renouvellement sont inclus dans la prise en charge.

Conseil FO : La feuille d’accident du travail permet la prise en charge de vos frais. Présentez-la au médecin, au pharmacien ou à l’hôpital, afin que chacun y indique les soins reçus.

Utilisez ce formulaire pendant toute la durée de votre traitement, puis retournez-le à votre CPAM. S’il est en-tièrement rempli avant la fin de votre traitement, renvoyez-le également à votre CPAM qui vous en adressera un nouvel exemplaire. N’envoyez jamais ce formulaire à la CAMIEG, il ne sera jamais traité.

DÉPASSEMENTS D’HONORAIRES

Les dépassements d’honoraires et les éventuels suppléments au-delà du tarif de base (ou de 150 % du tarif pour les produits d’appareillage et les prothèses dentaires) ne sont pas pris en charge par l’Assurance Maladie.

Vous devez présenter votre carte vitale pour obtenir le rembourse-ment CAMIEG sur ces dépassements d’honoraires. Une fois traité par la CAMIEG, le remboursement MUTIEG interviendra si nécessaire.

La prise en charge en tiers-payant de ces dépassements d’honoraires n’est pas systématique, vous aurez peut-être à faire l’avance de ces frais avant remboursements par la CAMIEG et la MUTIEG.

Conseil FO : Pensez à demander une facturation détaillée de ce qui relève de la prise en charge en accident du travail et de ce qui relève des dépas-sements d’honoraires ou autres frais ? Conservez ces éléments, ils vous serviront en cas de litige.

des retraitéscouverture supplémentaire maladie

Ah quelle vue ! On commence bien les vacances !

Cette année, je m’en tiens à la randonnée ! C’est moins risqué !

Avec on s’en fait pas une montagne !

Tu nous avais fait une sacrée peur !

Et moi donc !!! Sans compter les 20 jours d’hospitalisation…

Ça a dû te coûter une fortune ?!

La CAMIEG ne couvre pas ces frais, mais grâce à j’ai été intégralement remboursé du forfait journalier pour un total de 360 euros...

Pour obtenir des informations

www.ccas.fr (rubrique : espace Activ’)

L A S O L I D A R I T É , C ’ E S T N O T R E P R O T E C T I O NCon

cept

ion

Boré

al

DOCUMENT NON CONTRACTUEL

PREVERE, intermédiaire d’assurance - RCS PARIS 453 353 716 - Code APE 6622Z - N°ORIAS 07 004 210, sous le contrôle de l’ACPR (Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution - 61 rue de Taitbout, 75436 PARIS CEDEX 09)

Contrat souscrit auprès Mutuelle de France Prévoyance - Assureur - RNM N°383143617 Mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité Siège Social : Site d’activités Les Paluds II, Pôle Performance, 447 avenue de Jouques, BP 1401, 13785 AUBAGNE CEDEX

Organisme gestionnaire : MUTIEG R ASSO - Association Loi 1901 SIRET N°524 019 197 00010 - 49 rue Godot de Mauroy, 75009 PARIS

Tous ces documents sont à envoyer comme indiqué pour le certificat médical initial.

Conseil FO : N’oubliez pas de prendre contact avec le service de Médecine de Contrôle des IEG (demander les coordonnées à votre hiérarchie). Seul le Médecin Conseil des IEG pourra établir le rapport de consolidation et ainsi proposer une indemnisation en fonction des séquelles.

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