Loi Hôpital, Patient, Santé, Territoire

Centre de coordination de la lutte

contre les infections nosocomiales

& associées aux soins

Loi Loi Hôpital, Patient, Santé, TerritoireHôpital, Patient, Santé, Territoire

LOI no 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpitalet relative aux patients, à la santé et aux territoires

Centre de coordination Sud-Est de la lutte contre les infections nosocomiales & associées aux soins

Les fondements de la loiLes fondements de la loi= des enjeux de santé publique= des enjeux de santé publique

Le vieillissement de la population et la part grandissante des pathologies chroniques

Les inégalités territoriales de santé et l’accès aux soins L’adaptation de l’offre de soins aux besoins de la population, aux

évolutions techniques et aux attentes des professionnels Les besoins de prise en charge coordonnée dans le cadre du

parcours de soins Une meilleure maîtrise des dépenses de santé La nécessité de cohérence dans la réponse aux besoins et dans

le pilotage

La qualité des soins, 1ère attente des usagers et celle qui recueille le plus de satisfaction (87%, Source, BVA, baromètre des services publics, oct 2008)

La qualité des soins, 1ère attente des usagers et celle qui recueille le plus de satisfaction (87%, Source, BVA, baromètre des services publics, oct 2008)


Loi HPSTLoi HPST 4 titres4 titres

Titre 1. Modernisation des établissements de santé modernisation, réorganisation, précision des missions et renforcement des

liens entre médecine de ville et hôpital

Titre II. Accès de tous à des soins de qualité améliorer la répartition des médecins sur le territoire et l'accès aux soins de

ville

Titre III. Prévention et santé publique éducation thérapeutique du patient, santé des jeunes …

Titre IV. Organisation territoriale du système de santé crée les agences régionales de santé (ARS)


Titre I Titre I Modernisation des établissements de santéModernisation des établissements de santé

missions de service public redéfinies dans le cadre d’un CPOM un statut clarifié

statut et gouvernance des établissements publics de santé un directeur renforcé directoire et conseil de surveillance rôle du président CME organisation en pôles

coopération entre établissements de santé communautés hospitalières de territoire (CHT) groupements de coopération sanitaire (GCS)


Nouvelle gouvernanceNouvelle gouvernance

Directeur Pdt du directoire rôle renforcé

Conseil exécutif directoire CA conseil de surveillance

orientations stratégiques, contrôle

CME Pdt = vice-Pdt du directoire élaboration du projet médical, des

programmes d’action en terme de qualité et de sécurité des soins, des indicateurs de suivi

Pôles disparition des services contrats de pôles application du projet médical

CPOM outil de définition et de suivi des

engagements des établissements en matière de qualité et de sécurité des soins

CHT communauté hospitalière de

territoire fédératives ou intégrées

GCS groupement de coopération

sanitaire entre public et privé


Conséquences pour les EtsConséquences pour les Ets

volonté de simplifier et d’assouplir l’organisation interne des établissements les établissements s’organisent librement …

affichage d ’une volonté forte de responsabiliser sur un programme d ’actions en matière de qualité des soins … dès l'instant où ils répondent aux objectifs de qualité et de sécurité

passer d’une logique de moyens à une logique de résultats et de gestion de projet … et valident leurs actions grâce à des indicateurs de suivi


Conséquences pour les EtsConséquences pour les Ets

la CME a la responsabilité de la définition de programme d’actions et d’indicateurs de suivi

diminution du nombre de commissions obligatoires (5) commission médicale d’établissement (CME) comité technique d’établissement (CTE), commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-

techniques (CSIRMT), commission des relations avec les usagers et de la qualité de la

prise en charge (CRUQPC) comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail

(CHSCT)


Qui va décider Qui va décider en matière de qualité et sécurité des soins en matière de qualité et sécurité des soins

dans les établissements de santé ?dans les établissements de santé ?


Le directoireLe directoire

Art. L. 6143-7-4. − Le directoire : approuve le projet médical et prépare le projet d’établissement, notamment sur la

base du projet de soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques. conseille le directeur dans la gestion et la conduite de l’établissement.

est composé de 7 membres (9 dans les CHU) le directeur, président du directoire ; le président de la CME, vice-président le président de la CSIRMT (commission des soins infirmiers, de rééducation et

médico-techniques) ; des membres nommés


Le conseil de surveillanceLe conseil de surveillance

Le conseil de surveillance se prononce sur la stratégie et exerce le contrôle permanent de la gestion de l’établissement.

Il donne son avis sur : la politique d’amélioration continue de la qualité, de la sécurité des soins et

de la gestion des risques ainsi que les conditions d’accueil et de prise en charge des usagers ;

les acquisitions, aliénations, échanges d’immeubles et leur affectation, les baux de plus de dix-huit ans, les baux emphytéotiques et les contrats de partenariat mentionnés aux articles L. 6148-2 et L. 6148-3 ;

le règlement intérieur de l’établissement. Le conseil de surveillance communique au directeur général de l’ARS

ses observations sur le rapport annuel présenté par le directeur et sur la gestion de l’établissement.


Etablissements de santé (T1-A1)Etablissements de santé (T1-A1)

Art. L. 6111-2.

Les EtS élaborent et mettent en œuvre une politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins et une gestion des risques visant à prévenir et traiter les événements indésirables liés à leurs activités.

Dans ce cadre, ils organisent la lutte contre les événements indésirables, les infections associées aux soins et l’iatrogénie,

définissent une politique du médicament et des dispositifs médicaux stériles et mettent en place un système permettant d’assurer la qualité de la stérilisation des dispositifs médicaux.

LOI 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires


CME / CMCME / CM (T1-A5) (T1-A5)

Art. L. 6144-1. Dans chaque établissement public de santé, la CME contribue à l’élaboration de la politique

d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins ainsi que des conditions d’accueil et de prise en charge des usagers ;

elle propose au président du directoire un programme d’actions assorti d’indicateurs de suivi. ce programme prend en compte les informations contenues dans le rapport annuel de la commission des

relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge (CRUQPC). Elle est consultée sur les matières la concernant dans des conditions fixées par décret. L’établissement public de santé met à la disposition du public les résultats, publiés chaque année, des

indicateurs de qualité et de sécurité des soins dans des conditions définies par arrêté du ministre chargé de la santé.

Lorsque le directeur général de l'ARS constate le non-respect des dispositions prévues à l’alinéa précédent, il peut prendre les mesures appropriées, notamment une modulation des dotations de financement mentionnées à l’article L. 162-22-13 du code de la sécurité sociale. Un décret détermine les conditions d’application de l’alinéa précédent.

AL. 6161-2. Idem privé avec conférence médicale d'établissement

LOI 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires


Loi HPST – Rôles renforcés et identiques Loi HPST – Rôles renforcés et identiques CME / CMCME / CM

centrer les missions vers les orientations stratégiques liées à l’activité médicale projet médical, projet d’établissement, projet de soins infirmiers, missions de

service public, développement professionnel continu...

et renforcer le rôle sur la politique d’amélioration continue de la qualité des soins

avoir des priorités d’intervention gestion des risques, liés à leur activité, infections, médicament et dispositifs

médicaux, douleur, nutrition, accueil

être en gestion de projet programmation, coordination des actions, évaluation, indicateurs …


Décrets déjà parusDécrets déjà parus

Décret no 2009-1762 du 30 décembre 2009 président de CME = vice-président de directoire des établissements publics de

santé Décret no 2009-1765 du 30 décembre 2009

directeur et aux membres du directoire des établissements publics de santé Décret no 2009-1763 du 30 décembre 2009

dispositions applicables en cas de non-respect de la mise à disposition du public par les établissements de santé des résultats des indicateurs de qualité et de sécurité des soins

Arrêté du 30 décembre 2009 conditions dans lesquelles l’établissement de santé met à la disposition du public

les résultats, publiés chaque année, des indicateurs de qualité et de sécurité des soins


Arrêté du 30 décembre 2009Arrêté du 30 décembre 2009Indicateurs de qualité et de sécuritéIndicateurs de qualité et de sécuritédes soins des soins

publiés chaque année et mis à la disposition du public résultats nationaux publication annuelle du ministère

chargé de la santé + données de comparaison nécessaires à leur interprétation

les établissements de santé mettent à la disposition du public leurs indicateurs de qualité dans un délai de 2 mois suivant la publication annuelle accompagnés des données de comparaison figurant dans cette dernière


Indicateurs Q-SSIndicateurs Q-SS

5 indicateurs du tableau de bord des IN ICALIN : indice composite des

activités de lutte contre les IN ICSHA : indice de consommation

de produits hydro-alcooliques SURVISO : indicateur de

réalisation d’une surveillance des infections du site opératoire ;

ICATB : indice composite de bon usage des antibiotiques ;

SCORE AGRÉGÉ élaboré à partir des résultats de chacun des indicateurs

5 indicateurs de qualité issus du dossier du patient tenue du dossier patient délai d’envoi des courriers de fin

d’hospitalisation traçabilité de l’évaluation de la

douleur dépistage des troubles

nutritionnels tenue du dossier anesthésique


Transparence et indicateursTransparence et indicateurs

Décret no 2009-1763 du 30 décembre 2009 non respect de la mise à disposition du public par EtS des résultats des

indicateurs de qualité et de sécurité des soins

le non-respect des dispositions (….) peut être constaté par le DG-ARS, notamment dans les cas où l’Ets s’abstient de mettre à la disposition du public les résultats de ses indicateurs de Q&SS ou lorsque cette mise à disposition est incomplète ou insuffisante

en cas d’insuffisance ou de non-respect des engagements pris, le DG-ARS --> une diminution de la dotation….ou du produit des tarifs des prestations d’hospitalisation ….dans la limite de 0,1 % des recettes totales d’assurance maladie de l’année de la mise en demeure


Décret relatif à la CME dans les établissements de santé Décret relatif à la CME dans les établissements de santé publics (n° 2010-439 du 30 avril 2010) publics (n° 2010-439 du 30 avril 2010) ou privés (n° 2010-1325 du 5 nov. 2010 )ou privés (n° 2010-1325 du 5 nov. 2010 )

Art. R. 6144-1 ou R. 6164-1 et 2 La CME est consultée sur … , est informée sur …

Art. R. 6144-2. ou R 6164-3 La CME contribue à l’élaboration de la politique d’amélioration continue de la

qualité et de la sécurité des soins, notamment en ce qui concerne : la gestion globale et coordonnée des risques visant à lutter contre les IAS et à

prévenir et traiter l’iatrogénie et les autres EI liés aux activités de l’établissement les dispositifs de vigilance destinés à garantir la sécurité sanitaire ; la politique du médicament et des DM stériles ; la prise en charge de la douleur ; le plan de développement professionnel continu (DPC) pour le personnel médical,

maïeutique, odontologique et pharmaceutique.

Public : Commission médicale Privé : Conférence médicale



Art. R. 6144-2-1. ou 6164-4 La CME contribue à l’élaboration de projets relatifs aux conditions

d’accueil et de prise en charge des usagers, notamment : la réflexion sur l’éthique liée à l’accueil et à la prise en charge médicale ; l’évaluation de la prise en charge des patients, et en particulier des urgences

et des admissions non programmées ; l’évaluation de la mise en œuvre de la politique de soins palliatifs ; le fonctionnement de la permanence des soins, le cas échéant par secteur

d’activité ; l’organisation des parcours de soins.



Art. R. 6144-2-2. − La CME : propose un programme d’actions

qui prend en compte le bilan des améliorations mises en œuvre à la suite de l’analyse des événements indésirables, et les informations contenues dans le rapport annuel de la CRUQPC

il comprend les actions nécessaires pour répondre aux recommandations du rapport de certification et mettre en œuvre les objectifs et les engagements fixés dans le CPOM de l’établissement en matière de sécurité des soins et d’amélioration continue de la qualité.

ce programme est assorti d’indicateurs de suivi. public : la CRUQPC et la CSIRMT contribuent à l’élaboration de ce programme d’actions

élabore un rapport annuel présentant notamment l’évolution des indicateurs de suivi.

Le directeur/représentant légal de l'établissement tient le programme d’actions et le rapport annuel à la disposition du directeur général de l'ARS


Décret n° 2010-439 du 30 avril 2010 relatif à la CME Décret n° 2010-439 du 30 avril 2010 relatif à la CME dans les établissements publics de santédans les établissements publics de santé

Art. R. 6144-3. − I. – La composition de la CME des CH est fixée comme suit : l’ensemble des chefs de pôle d’activités cliniques et médico-techniques ; des représentants élus des responsables des structures internes, services ou UF ; des représentants élus des praticiens titulaires ; des représentants élus des personnels temporaires ou non titulaires et des personnels

contractuels ou exerçant à titre libéral ; un représentant élu des sages-femmes (si activité de gynécologieobstétrique) ; des représentants des internes (1 MG, 1 spé, 1 pharm, 1 odonto).

II. – Assistent en outre avec voix consultative : le président du directoire ou son représentant ; le président de la CSIRMT ; le praticien responsable de l’information médicale ; le représentant du CTE, élu en son sein ; le praticien responsable de l’équipe opérationnelle d’hygiène.

Le président du directoire peut se faire assister de toute personne de son choix.

Composition élargie si CHU Mandats 4 ans


DécretDécret n° 2010-1408 du 12 novembre 2010 n° 2010-1408 du 12 novembre 2010 relatif à la lutte contre les EI associés aux soins relatif à la lutte contre les EI associés aux soins dans les établissements de santédans les établissements de santé

Définitions Art. R. 6111-1. − Constitue un événement indésirable associé aux soins

tout incident préjudiciable à un patient hospitalisé survenu lors de la réalisation d’un acte de prévention, d’une investigation ou d’un traitement.

"La gestion des risques associés aux soins vise à prévenir l’apparition d’événements indésirables associés aux soins et, en cas de survenance d’un tel événement, à l’identifier, à en analyser les causes, à en atténuer ou à en supprimer les effets dommageables pour le patient et à mettre en œuvre les mesures permettant d’éviter qu’il se reproduise

prévention / identification / analyse / atténuation / récupération …


Le représentant légalLe représentant légal((Art. R. 6111-2 à 4) Art. R. 6111-2 à 4)

arrête l’organisation de la lutte contre les EIAS après concertation avec le président de Comm/ConfME

arrête les mesures à mettre en œuvre dans le cadre du programme d’actions, après proposition du président de CommME ou en concertation avec la ConfME

désigne un coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins en concertation avec le président de la Comm/ConfME afin de veiller à ce que les missions mentionnées aux 1 à 5 de l’art. R. 6111-2 puissent être

remplies

Ce coordonnateur dispose d’une formation adaptée à l’exercice de ses missions. Il a accès aux données et aux informations, notamment les plaintes et réclamations des

usagers, nécessaires à l’exercice de celles-ci.

CME = commission (public) ou conférence (privé) médicale d'établissement


Organisation de la lutte contre les EIAS Organisation de la lutte contre les EIAS (Art. R6111-2)(Art. R6111-2)

Cette organisation vise à : 1. mettre en œuvre des actions de formation des personnels et des actions de

communication en direction des personnels et des usagers permettant de développer la culture de sécurité dans l’établissement ;

2. disposer d’une expertise relative à la méthodologie de gestion des risques associés aux soins, en particulier l’analyse des EI ;

3. permettre à la Comm/Conf ME de disposer des éléments nécessaires pour proposer le programme d’actions (mentionné aux art. L. 6144-1 et L. 6161-2), assorti d’indicateurs de suivi, en vue de lutter contre les EIAS ;

4. permettre à la Comm/Conf ME de disposer des éléments nécessaires à l’élaboration d’un bilan annuel des actions mises en œuvre ;

5. assurer la cohérence de l’action des personnels qui participent à la lutte contre les EIAS.

Plusieurs établissements de santé peuvent coopérer pour mener la lutte contre les EIAS


Sous-section 2 Sous-section 2 Dispositions relatives à la LINDispositions relatives à la LIN

Le programme d’actions comporte un volet relatif aux mesures à mettre en œuvre pour lutter contre les INlutter contre les IN

En vue d’assurer sa mise en œuvre, il est constitué au sein de chaque établissement une équipe opérationnelle d’hygièneéquipe opérationnelle d’hygiène (EOH) elle assiste la Comm/Conf ME

dans la proposition des actions de LIN et dans l’élaboration des indicateurs de suivi de la mise en œuvre de ces mesures

elle établit un bilan des activités de LIN selon un modèle défini par arrêté du ministre chargé de la santé

IN = IAS contractées en établissements de santé


Sous-section 2 Sous-section 2 Dispositions relatives à la LINDispositions relatives à la LIN

L'équipe opérationnelle d’hygièneL'équipe opérationnelle d’hygiène (EOH) est composée notamment de personnel médical ou

pharmaceutique ET de personnel infirmier est désignée par le représentant légal de l’établissement

après concertation avec le président de la Comm/Conf ME reçoit une formation adaptée à l’exercice de leur mission a accès aux données et aux informations, notamment les

plaintes et réclamations des usagers, qui leur sont nécessaires.

Documents

Loi Hôpital, Patient, Santé, Territoire