Seitz (Paris) montre que, sur 14 patients et 10 témoins, l'été- Un groupe germano-franco-italien (Schimpf, Mannheim) vation du segment n; plus important au repos chez les patients montre que la positivité du test à I'ajmaline est significati- atteints de Brugada, est moins marqué pour les hautes fré- vement améliorée pour mettre en évidence un syndrome quences cardiaques que pour les basses fréquences, contrai- de Brugada par l'utilisation de précordiales hautes chez des rement aux témoins, ce qui pourrait avoir un intérêt dia- patients ayant fait une syncope. une mort subite récupérée, gnostique. ou ayant une histoire familiale de mort subite.

I (par Claude Le Feuvre, hôpital La Pitié-SalpêtriPre, Pa

Maladie coronaire et prévention cardiovasculaire Loin de se limiter à la seule présentation des résultats des derniers essais dans la revascularisation, les sessions consacrées à la maladie coronaire ont largement débordé sur la plus grande implication des cardiologues dans la prévention cardiovasculaire et la publication de nombreuses nouvelles recommandations.

Prévention cardiovasculaire

Dans son discours d'ouverture, le président de I'AHA, Robert H. Eckel, a encouragé lescardiologues à contribuer de manière plus active à la prévention cardiovasculaire, en incitant les patients à pratiquer plus d'activité physique, et à choisir un régime alimentaire équilibré. Pour aider les patients à chan- ger leurs mauvaises habitudes, R.H. Eckel suggère de consa- crer au moins 3 minutes à chaque consultation pour interro- ger le patientsurson style devie: escalier ou ascenseur? Distance quotidienne de marche ? Activité physique limitée par un symp tôrne ? Volonté de devenir plus actif ? Combien de fruits et Iégumes par jour ? Combien de poisson par semaine ? Quel est le snack favori ? Repas sollicités par la faim ou par la pré- sence de nourriture ? Volonté de perdre du poids ? Les avan- cées pharmacologiques et technologiques seront d'autant plus efficaces sur la santé qu'elles sont utilisées chez des patients pratiquant une activité physique régulière et ayant une alimentation riche en fruits et Iégumes. Un des rôles essentiels du cardiologue est de convaincre le patient de l'importance de ces règles de vie. Ces conseils sont

souvent insuffisamment prodigués par le cardiologue, en raison d'un manque de temps, d'une faible rémunération financière pour le praticien, d'une connaissance insuffisante des messages concernant le style de vie à conseiller, du sen- timent voué à l'échec lorsque ces messages sont délivrés. Cette mauvaise prise en charge est décrite aux États-unis, et nous avons bien sûr tous l'impression de faire beaucoup mieux en France.

Une nouvelle aide au sevrage tabagique (S. Tonstad, Oslo, Norvege)

La varenicline, agoniste partiel des récepteurs nicotiniques, a été comparée chez plus de 1 000 fumeurs au Zyban et à un placebo (12 semaines de traitement, 1 an de suivi). Le taux de sevrage pendant au moins 4 semaines est plus sou- vent obtenu avec la varenicline (44 vs 30 % sous Zyban et 17 % sous placebo), au prix de nausées plus fréquentes (30vs 10 % sous Zyban et 9 % sous placebo). À un an, le sevrage n'est maintenu que chez 23 % sous varenicline, 16 % sous Zyban et 9 % sous placebo. Le mieux est de ne jamais commencer.

AMC pratique 1 no 145 1 janvier 2006 1 23

AMERICAN HEART ASSOCIATION .-- ..----79 - - - -- Maladie coronaire et prévention cardiovasculaire

TABWU I - Résultats de l'étude EASY (angioplastie Les indications d'angioplastie primaire en 2005 sont mainte- ambulatoire vs hospitalisation) nues aux patients avec une contre-indication à la fibrino-

Décès, infarctus et I revacri ilariutinn à '

. . mbulatoire Hosptnsabon .a..- DA-, uiL-j.r

gente, nouvelle hwpitalisatior ignement majeur, complicatioi wt~lairn na 8 thrnmhnnhnin

p = NS.

Angioplastie coronaire ambulatoire (etude EASY, O. Bertrand)

Cette étude a portésur 1 005 patients, qui ont été randomisés après l'implantation d'un stent par voie radiale, et regu soit un simple bolus d'abcixirnab dans le groupe ambulatoire, avec sortie de i'hôpital4 à 6 heures après la procédure, soit un bolus suivi d'une perfusion de 12 heures dans le groupe des patients hospitalisés jusqu'au lendemain. Aucun décès n'est survenu. Parmi les 504 patients du groupe bolus, 445 (88 %)sont retournés à leur domicile le jour même. Cette étude démontre la faisabilité de I'angioplastie coro- naire ambulatoire par voie radiale avec un simple bolus d'ab- ciximab, avec des résultats à 1 et 6 mois comparables à ceux obtenus après bolus + perFusion lors d'une hospitalisation. L'économie d'une hospitalisation pourrait compenser le sur- coût occasionné par les stents actifs. L'angioplastie par voie radiale est cependant encore peu pratiquée aux États-unis (10 %), et le caractère ambulatoire nécessite la sélection de procédures à faible risque de complication.

Recommandations ACCIAHBISC~ 2005 dans Pangioplastie coronaire

Recommandations ACUAHAISCAI dans i'angioplastie primaire (A.K. Jacobs, Boston, MA)

Ces recommandations communes ACUAHAISCAI (Society for Cardiovascular Angiography end Interventions) en 2005 tien- nent compte de la supériorité de i'angioplastie sur la fibrino- iyse lorsque l'inflation au ballon peut &re réalisée moins de 90 minutes après la prise en charge, alors que dans ce contexte les recommandations de 2001 prhntaient i'angioplastie comme une alternative a la f ibrinolyse. Un opérateur entraîné pour cette situation est défini, en 205, par la réalisation d'au moins 11 angioplasties primaires par an, alors qu'en 2001 la définition ne prenait en compte que le nombre total d'an- gioplasties annuelles (75lan). Un centre de haut volume reste défini par une activité de plus de 400 procedures par an.

lyse, choc cardiogénique < 75 ans e t < 18 heures (classe la), et étendues à certains patients sélectionnés > 35 ans avec choc cardiogénique < 18 heures de délai (classe Ilb), oedème pul- monaire < 12 heures de déîai (classe Ilb). En 2005, les indications d'angioplastie facilitée (demi-dose de fibrinolytique) sont l i m W aux patientsavec risque hémor- ragique faible, risque clinique élevé et angioplastie non réa- lisable immédiatement.

Recommandations ACUAHAlSCAl2005 sur I'utiiisation du clopidagrel et des anti-GP llblllla dans I'angioplastie (DO Williams, Providence, RI)

Le clopidogrel doit &tre administré à la dose de 300 mg au moins 6 heures avant l'angioplastie (classe 1) et si possible 12 à 15 heures avant. Il doitêtre poursuivi à la dose de 75 mgij 1 mois aprèsstent nu (1 5 jours si risque hémorragique), 3 mois après cypher et 6 mois après taxus (idéalement 12 mois apr&s cypher ou taxus si le patient n'a pas de risque desaignement). Si le clopidogrel n'a pas été administré avant la procédure, l'utilisation d'anti-GP IlMlla peut faciliter I'antiagrégation (classe la, niveau B). L'efficacité et l'intérêt d'une dose de charge de clopidogrel

300 mg sont moins bien établis. La brachythérapie justifie une association clopidogrel-aspi- rine indéfinie. Les anti-GP Ilbillla doivent être utilisés dans l'angioplastie chez les patients avec syndrome coronaire aigu et n'ayant pas reçu de clopidogrel (classe 1). II est préférable de commen- ter les anti-GP IlMlla avant i'angioplastie et il est raison- nable de les utiliser chez les patients avec syndrome coronaire aigu n'ayant pas reçu du clopidogrel (classe Ila) ou chez les patients avec syndrome coronaire aigu et sus-décalage ST (classe Ilb). L'utilisation systematique des anti-GP IlMlla dans i'angioplastie primaire avec stent à la phase aiguë de i'in- fardus et susdécalage de ST est encore débattue. Plusieurs études sont en cours pour préciser I'intérêt d'une dose de charge de 600 mg de clopidogrel chez les patients sous traitement de longue durée avec une dose de 75 mgij, la dose de clopidogrel permettant d'éviter I'utilisation des llb/lIla, l'impact de la résistance au clopidogrel, la supério- rité du prasugrel, nouvelle thienopyridine (moins d'éléva- tion des CKMB vs clopidogrel après angioplastie dans JUMBO- TlMl 26).

Recommandations ACUAHAlSCAl2005 sur la qualification d'un wntre d'angioplastie (J.W. Hirshfeld, Philadelphia. PA)

Les recommandations ACU-I 2005 ne se contentent plus, comme en 2001, du volume annuel d'activité (400 pro- cédureslcentre, 75 procéduresEopérateur). II est également nécessaired'évaluer le respect des indications (anatomie coro-

24 1 AMCpratique 1 no 145 [ janvier 2006

naire, supériorité attendue de I'angioplastie sur le traitement médical ou la chirurgie, rapport bénéficeirisque favorable), les taux de succès et d'événements lors du suivi. L'analyse des résultats doit porter sur un nombre important de patients, afin de diminuer l'intervalle de confiance, et comporter un ajustement aux risques associés (choc cardiogénique, insuf- fisance rénale, infarctus < 24 heures, âge, FE < 50 %, nombre de vaisseaux dilatés).

Angioplastie à la phase aiguë de l'infarctus

Métaanalyse européenne de I'abciximab dans I'angioplastie primaire (G. Montalescot Paris, 2056)

Le suivi à 3 ans ISAR-2, ADMIRAL et ACE (1 101 patients trai- tés par angioplastie primaire et randomisés abciximab vs placebo) retrouve une diminution du critère combiné dkcès- récidive d'infarctus (10,7 sous abciximab vs 16.3 % sous placebo ; p = 0,008), une diminution du risque de décès (8,9 sous abciximab vs 12,5 % sous placebo ; p = 0,052) et une diminution du risque de récidive d'infarctus (2 sous abcixi- mab vs 4.7 % sous placebo ; p = 0,01), sans augmentation du risque de saignement. Ce bénéfice apparaît dès le pre- mier mois et se maintient à 3 ans. II est à interpréter en fonc- tion du haut risque de la population étudiée (8,5 de choc cardiogénique, 41 % d'infarctus antérieur).

Bénéfices de l'angioplastie systématique aprb fibrinolyse dans l'infarctus (J.P. Collet Paris, 2059)

L'angioplastie coronaire systématique au décours d'une fibri- nolyse pour infarctus avec susdécalage de ST améliore le pro- nostic des patients quel que soit le résultat de la fibrinolyse. Dans une méta-analyse portant sur 1 508 patients, I'angioplastie immédiate et systématique au décours de la fibrinolyse dimi- nue de 48 % le risque de décès et de récidive d'infarctus en

comparaison avec une attitude conservatrice (angioplastie différée et limitée aux patients avec récidive ischémique).

Angioplastie avec stents actifs

Angioplastie du tronc commun avec stent actif (1. Lefèvre, Massy, France, 2615)

Chez les patients avec sténose du tronc commun, la morta- lité 12 mois après revascularisation est variable selon les registres, aussi bien après pontage (2,3-14 %), qu'après angio- plastie avec stent actif (2,l % dans MILESTONE, 12,5 % dans ARRIVE I avec taxus). Dans le registre frangais portant sur 266 patients dilatés sur le tronc commun avec stent actif, le risque de décès était de 0,8 % lors de l'hospitalisation, et de 3,4 % à 7 mois, avec 5,4 % de nouvelles revascularisations et 12,4 % d'événements. Les facteurs prédictifs d'événements à 7 mois étaient le diabète, les lésions tritronculaires, les lésions distales du tronc, l'utilisation de 2 stents (92 % de stenting provisionnel en T). Une occlusion thrombotique est surve- nue chez 4 patients, à JI , J3, J8 et J60.

Étude ENDEAVOR III (D.E. Kandzari, Durham NC, 2610) Cette étude randomisée a comparé le cypher à un nouveau stent actif, libérant un immunosuppresseur (ABT 578, ENDEA- VOR) chez 436 patients avec angioplastie pour sténose entre 14 et 27 mm sur des vaisseaux entre 2,5 et 3,5 mm de dia- mètre. Le succès de procédure est plus fréquent avec lestent ENDEAVOR. Malgré une perte de lumière, et une proliféra- tion intimale plus importante à la coronarographie et à I'écho- graphie endocoronaire à 6 mois, il n'est pas retrouvé de dif- férence en termes d'événements cliniques à 9 mois (7,6 vs 7,l % avec cypher). Les taux de nouvelles revascularisations étaient de 6,3 % avec ENDEAVOR et 3,5 % avec cypher (NS).

TA~UAU II - Comparaison des wûtt du pontage, du stent actif et du stent nu chez les patients plwioPnculaim

Tritronculaires

Stent nu Stent actif Pontage p stent actif I A n-rr s\ 1

AMC pratique 1 no 145 1 janvier 2006 1

Étude économique de ARTS I et ARTS II (D Cohen, Boston, MA, 2611) Les résultats cliniques de l'étude ARTS II suggèrent une meilleure efficacité du stent actif comparéà la chirurgie chez les patients pluritronculaires, malgré une incidence plus impor- tante de diabétiqueset detritronculaires dans ARTS II (tableau II). Le coût de l'hospitalisation initiale est plus élevé en chi- rurgie. Cette différence persiste à 1 an (tableau II). Ces résul- tats ne sont pas applicables aux patients avec lésions dif- fuses ou du tronc commun qui étaient exclus de I'étude ARTS, et pourraient être différents avec un suivi plus long.

Étude SPIRIT (SPIRIT FlRST trial investigators, Rotterdam, Netherlands, 2612)

Cette étude randomisée a comparé un nouveau stent actif libérant de I'évérolimus à un stent nu (multilink vision) chez 60 patients traités par angioplastie. Le contrôle par écho- graphie endocoronaire à 6 mois objective une diminution de 60 % du volume néo-intimal, avec au contrôle angiogra- phique une réduction de 72 % de la perte de lumière com- parée au stent nu (0,23 vs 0,84 mm ; p < 0,0001). A 1 an, le taux d'événements liés au vaisseau cible est de 3,8 % avec I'évérolimus, vs 21 % avec le stent nu. Nous devrons attendre une comparaison de I'évérolimus avec les autres stents actifs pour préciser son apport en angioplastie coronaire.

Maladie coronaire et préventon cardio~ ---culaire

Étude SlSR (D. Holmes, Rochester, MN, 2614) Cette étude randomisée a comparé l'angioplastie avec cypher à la brachythérapie dans letraitement de la resténose intras- tent chez 384 patients. Le taux de nouvelles revascularisa- tions est plus important après brachythérapie (22 vs 11 % aveccypher ; p c 0,008), en raison d'un gain angiographique initial moins important et d'une perte de lumière tardive supérieure à ceux obtenus avec le stent actif. II n'est pas observé de différence en termes de thrombose tardive (0,8 %).

Angioplastie coronaire c 2,5 mm de diamètre : Cypher ou taxus ? (J. Segura, Cordoba, Spain, 2616)

Une étude randomisée portant sur 215 patients a comparé cypher ettaxus dans l'angioplastie coronaire dont le diamètre était < 2'5 mm. Les taux d'événements cliniques à 1 mois (3 vs 2 %) et à 17 mois (6 vs 8 %) étaient comparables dans les 2 groupes, malgré une perte de lumière et une sténose résiduelle plus importante avec le taxus (054 vs 0,28 mm ; p c 0,05).

Étude TAXUS V : résultats du stent taxus dans les petits vaisseaux (G. Stone, New York, NY, 2617)

Cette étude a comparé le taxus au stent nu dans les artères de 2,25 mm chez 203 patients parmi les 1 156 inclus dans TAXUS V. La perte de lumière est moins importante avec le

taxus (449 vs 0,9 mm ; p c 0,001). Le volume d'obstruction à l'échographie endocoronaire est diminué de 81 %, et le taux de nouvelle revascularisation de 52 % à 9 mois (10 vs 21 % avec lestent nu ; p c 403) et de 43 % à 12 mois (15 w 25 % avec le stent nu ; p < 0,04). 11 persiste cependant une resté- nose angiographique > 50 % chez 31 % des patients avec taxus vs 49 % avec stent nu, p c 401.

Étude TAXUS V : résultats du stent taxus dans les vaisseaux de 4 mm (S. Ellis, Cleveland, OH, 2619)

Cette étude a comparé le taxus au stent nu dans les artères de 4 mm chez 202 patients parmi les 1 156 inclus dans TAXUS V. La perte de lumière est moins importante avec le taxus (0,42 vs 0,87 mm ; p < 0,0001). Le volume d'obstruction à I'écho- graphie endocoronaire à 6 mois est plus faible (13 vs 27 % avec le stent nu ; p < 0,Ol) mais le taux de nouvelle revaxu- larisation à 9 mois est comparable dans les 2 groupes (6 vs 11 % avec le stent nu, NS) de même que le taux d'infarctus non Q (3 vs 6 % avec le stent nu, NS). II existe cependant une tendance à moins d'événements à 9 mois avec le taxus (8 vs 18 % avec le stent nu ; p = 406).

Évaluation coronaire par angioscanner (2650-2659)

De nombreuses communications ont porté sur les améliora- tions technologiques du scanner 64 barrettes dans les per- formances diagnostiques d'imagerie coronaire et dans I'ex- ploration des douleurs thoraciques nécessitant une opacification coronaire. La valeur prédictive négative de I'angioscanner est > 90 %. L'absence d'athérome coronaire dépisté au scanner est associée à un bon pronostic lors du suivi. Les limites de cette exploration sont : la présence d'un stent (mauvaisevisualisation chez plus d'un tiers des patients), les coronaires d'un diamètre c 3 mm, la présence de calcifi- cations (surestimation des sténoses). Les améliorations tech- nologiques portent sur l'apparition de logiciels de quantifi- cation de sténose, et sur l'analyse de la composition de la plaque. II est actuellement possible d'analyser la fonction ven- triculaire gauche (volume, FE, taille d'infarctus, viabilité). L'ana- lyse de la perméabilité des pontages artériels ou veineux est bien corrélée à l'angiographie conventionnelle, en particu- lier dans le diagnostic d'occlusion de pontage, mais l'an- gioxanner évalue plus difficilement la qualité du réseau natif en aval du pontage. De bonnes corrélations ont été rappor- tées entre le scanner et i'échographietrans-thoracique et tran- sœsophagienne dans i'évaluation de la surface aortique, mais la plupart des patients avaient une surface aortique > 1 cm2. Des études complémentaires sont nécessaires pour préci- ser la place du scanner dans le diagnostic de rétrecisse- ment aortique calcifié serré, justifiant un remplacement valvulaire.

26 1 AMC pratique 1 no 145 1 janvier 2006

Élaboration in vitro de vaisseaux sanguins pour pontage aorto-coronaire (N. L'Heureux, Novato, CA, 2982) Le nombre de pontages aorto-coronaires peut être limité chez certains patients en raison d'un capital vasculaire insuffisant. Les pontages vasculaires synthétiques sont décevants. Une alternative pourrait être l'utilisation de vaisseaux sanguins reconstitués à partir de fibroblastes et de cellules endothé- liales prélevées chez le patient (biopsies cutanée et veineuse),

mises en culture 6-8 semaines, puis modélisées en 3 dimen- sions sous forme d'un conduit vasculaire. Une première étude clinique a été présentée chez 9 patients dialysés, cesvaisseaux construits in vitro étant utilisés avec succès pour la réalisa- tion de fistules artério-veineuses. D'autres applications cli- niques potentielles sont envisagées : réparations coronaires en pédiatrie (ces vaisseaux pourraient se développer avec la croissance de l'enfant), valves cardiaques, revascularisation myocardique ou pour artérite des membres inférieurs.

L'échocardiographie de l'insuffisance cardiaque Cette nouvelle session de I'AHA a confirmé l'émergence des nouvelles techniques échographiques avec de nombreuses communications dans ce domaine, plus particulièrement sur l'évaluation de la fonction segmentaire (2D strain, strain rate et doppler tissulaire), et les analyses de la fonction VG globale avec I'échographie de contraste 2D et 3D et le 3D temps réel.

Échocardiocardiophie On peut aussi souligner les nombreuses communications sur I'évaluation des valvulopathies et l'intérêt de I'échographie dans I'asynchronisme ventriculaire.

Échographie et valvulopathies lnsuffisanœ mitrale La communication de la Cleveland Clinic (abstract 1976, Dia- mond et al.) analyse par échographie 3D, la géométrie de I'anneau mitral durant le cycle cardiaque chez des patients porteurs d'une insuffisance mitrale (IM) ixhémique. Grâce A cette étude, les auteurs ont pu confirmer la dilatation annu- laire mitrale et la perte de sa mobilité avec une surface de I'anneau mitral minimale en fin de systole pour des patients

avec cardiopathie ischémique alors qu'elle arrive dès le début de la systole pour les patients contrôles. En cas de cardiopa- thie ischémique avec fuite mitrale, I'anneau mitral présente une surface plus importante que celles des cas contrôles avec une diminution de la contraction de I'anneau et de son excur- sion longitudinale. Ces données 3D temps réel confirment les données déjà étudiées par l'équipe de Stamford, démon- trant l'implication des modifications géométriques de I'an- neau mitral dans la genèse de la fuite mitrale ixhémique. Par ailleurs, Messas et al. (abstract2374) ont démontré aussi par échographie 3D utilisant le logiciel « 3D color mapping D et les courbes pressions volume obtenues par les sonomicro- mètres, l'absence d'effet délétère sur la fonction contractile globale (Fraction d'éjection, Elastance, dpldt) et segmentaire

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