I

Polynésie française

Direction de la santé Département des Programmes de Prévention

Bureau des Pathologies Infectieuses

Bureau de Veille Sanitaire

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3ème édition – Juillet 2011

II

Coordination de l’édition 2011 : Dr Henri-pierre MALLET, Bureau de veille sanitaire, Direction de la santé Dr Jean-marc SEGALIN, Bureau des Programmes de Pathologies Infectieuses, Direction de la Santé Secrétariat : tél. 48.82.01, veille@sante.gov.pf

Liste des auteurs et collaborateurs

BAUDY Charlotte, Direction de la Santé BEAU Frédéric, Institut Louis Malardé BESSETTE Dominique, Direction de la Santé BIAREZ Philippe, Direction de la Santé CASAUBON Bernard, Service de Médecine du Travail CGPME CHANSIN René, Centre Hospitalier de Polynésie française CHENEL Claude, Centre Hospitalier de Polynésie française CHEVAL Pascale, Service de Médecine de Travail SIMTRA CLUZEAU Claude, Laboratoire de Paofaï COUDERT Cyril, Institut Louis Malardé De BARTHEZ Marie- Paule, Centre Hospitalier de Polynésie française DAUDENS Elise, Direction de la Santé DEBACRE Jérôme, Direction de la Santé DEMIRTAS Géraldine, Caisse de Prévoyance Sociale GARCIA Guillaume, Direction de la Santé HORNEZ Isabelle, Direction de la Santé HUBERT Bruno, Direction de la Santé HUIN BLONDEY Marie-Odile, Direction de la Santé JARNO Pascal, DPP, Direction de la Santé LARGERON Pascale, Direction de la Santé LENOIR Emilia, Direction de la Santé LEVY Marc, Centre Hospitalier de Polynésie française MALLET Henri-Pierre, Direction de la Santé MARGAROLI Frédéric, de la Santé MUSSO Didier, Institut Louis Malardé MATTIO Christophe, Direction de la Santé NGUYEN Lam, Direction de la Santé OUANICH Jocelyne, Centre Hospitalier de Polynésie française PARRAT Eric, Centre Hospitalier de Polynésie française PASCHE Jérôme, Centre Hospitalier de Polynésie française PESCHEUX Jean-Paul, Direction de la Santé RAYNAL Jacques, Clinique Cardella RENOU Laurence, Direction de la Santé ROCHAIS Rose-Marie, Direction de la Santé SEGALIN Jean-Marc, Direction de la Santé TEMARII Christiane, Direction de la Santé TEROROTUA Vaea, Direction de la Santé TIBAYRENC Jean- Marie, Service de Médecine de Travail SIMTRA TUHEIAVA Maire, Direction de la Santé VAUTERIN Gérard, Institut Louis Malardé VECCELLA Maeva, Direction de la Santé WIEGANDT Axel, Direction de la Santé YANG Francisca, Centre Hospitalier de Polynésie française Le chapitre concernant les enquêtes de dépistage autour d’un cas a été particulièrement remanié afin d’intégrer les recommandations les plus récentes issues des travaux du Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France (2006), de l’atelier de Nouméa (2008), et de l’OMS région Pacifique (2010)

III

Sommaire

1 ORGANISATION DU PROGRAMME ........................ .........................................................1

2 RAPPELS GÉNÉRAUX ................................. .....................................................................2

3 DIAGNOSTIC......................................................................................................................2

3.1 EXAMEN CLINIQUE ........................................................................................................... 2 3.2 EXAMENS COMPLEMENTAIRES .......................................................................................... 2 3.3 DEFINITIONS DE CAS ........................................................................................................ 3

4 TRAITEMENT .....................................................................................................................4

4.1 MISE EN ROUTE DU TRAITEMENT ....................................................................................... 4 4.2 PRECAUTIONS LORS DE LA PRISE EN CHARGE D’UN CAS DE TUBERCULOSE RESPIRATOIRE...... 5 4.3 EFFETS SECONDAIRES ET COMPLICATIONS LIES AU TRAITEMENT .......................................... 6 4.4 SURVEILLANCE POST-THERAPEUTIQUE .............................................................................. 6

5 SUIVI DE L'OBSERVANCE............................ ....................................................................7

5.1 VISITE INITIALE DE SANTE PUBLIQUE .................................................................................. 7 5.2 MODALITES DE SUPERVISION ............................................................................................ 7 5.3 CONDUITE A TENIR EN CAS DE RUPTURE D’OBSERVANCE..................................................... 7

6 ENQUETE AUTOUR D'UN CAS DE TUBERCULOSE........... ............................................ 8

6.1 LES OBJECTIFS DE L’ENQUETE .......................................................................................... 8 6.2 MECANISME DE TRANSMISSION DE LA TUBERCULOSE .......................................................... 8 6.3 STRATEGIE GENERALE DE L’ENQUETE ............................................................................... 8 6.4 SELECTION DES SUJETS CONTACT A DEPISTER ................................................................... 8 6.5 EXAMENS DE DEPISTAGE A REALISER POUR LES SUJETS CONTACTS ..................................... 9 6.6 ETAPES DE L’ENQUETE EN PRATIQUE................................................................................. 9

7 TRAITEMENT PREVENTIF DE L’INFECTION TUBERCULEUSE. ..................................10

7.1 INDICATIONS ................................................................................................................. 10 7.2 MODALITES DE TRAITEMENT ........................................................................................... 11 7.3 CAS PARTICULIERS ........................................................................................................ 11 7.4 SURVEILLANCE DU TRAITEMENT ...................................................................................... 11

8 SURVEILLANCE DU PERSONNEL SOIGNANT ............... .............................................. 11

8.1 SERVICES A FAIBLE RISQUE (AUCUN MALADE BACILLIFERE DANS L'ANNEE) .......................... 11 8.2 SERVICES AYANT REGULIEREMENT DES MALADES TUBERCULEUX ....................................... 11

9 VACCINATION BCG.................................. .......................................................................12

ANNEXES................................................................................................................................13

LISTE DES ABREVIATIONS ET ACRONYMES UTILISES....... ............................................. 33

REFERENCES PRINCIPALES ............................. ..................................................................33

ADRESSE UTILES..................................... .............................................................................34

1Introduction

L’incidence de la tuberculose en Polynésie française a connu une forte décroissance jusqu'au début des années 80. Puis, l’incidence s’est stabilisée jusqu’en 1998, date de la réorganisation du programme de lutte contre la tuberculose. Les grands principes de ce programme étaient les suivants :

- Coordination des acteurs et des pratiques : - un comité de lutte contre la tuberculose avait émis des recommandations afin de standardiser les pratiques de prise en charge des patients tuberculeux. - le Groupe d’Intervention et d’Epidémiologie de Terrain (GITE) du Bureau des Pathologies Infectieuses de la Direction de la Santé était chargé de la coordination des actions auprès de tous les intervenants.

- Amélioration de l’observance du traitement antituberculeux grâce à une supervision directe et systématique de la prise médicamenteuse. - Optimisation des enquêtes de dépistage autour des cas, avec :

- identification et le traitement des cas de tuberculose parmi les personnes en contact avec le malade - identification des cas d'infection récente dans l’entourage et administration (chez les enfants) d’une chimioprophylaxie antituberculeuse.

L'application de ce programme a permis de réduire l’incidence de 46/100 000 en 1998 à 20,4/100 000 en 2009 (annexe 1).

Cependant, la persistance de la transmission dans la population jeune et la fréquence des rechutes imposent aujourd’hui une réactualisation des recommandations de la lutte. Tenant compte des dernières recommandations internationales, les nouvelles stratégies sont centrées sur :

- le dépistage renforcé autour des cas et de traitement préventif large des infections latentes récentes.

- l’amélioration du diagnostic et de la prise en charge précoce des malades , afin de réduire les délais de mise sous traitement et d’en garantir la meilleure observance possible.

Objectifs du programme

1. Réduire la mortalité et la morbidité dues à la tuberculose

2. Réduire la transmission de l’infection et la prévalence des infections latentes

3. Prévenir l'apparition de résistances aux antibiotiques

4. Obtenir un taux de guérison de 85% des cas à frottis positif nouvellement dépistés

5. Réaliser les enquêtes de dépistage de façon exhaustive

1 Organisation du programme

La lutte contre la tuberculose est basée sur un programme intégrant tous les acteurs des secteurs public et privé. Ce programme est sous la responsabilité de la Direction de la Santé, la coordination étant assurée par le médecin responsable du Bureau des Programmes de Pathologies Infectieuses, en collaboration avec le Bureau de veille sanitaire.

Tous les cas de tuberculose doivent être signalés au Bureau de Veille Sanitaire par tout moyen approprié (téléphone, télécopie, …) par les cliniciens ou biologistes dès la connaissance du diagnostic.

Le formulaire de déclaration doit être ensuite complété et transmis au BVS par le médecin référent du patient (annexe 2 ).

Les acteurs impliqués sont :

� Le BPPI :

- coordination du programme - assistance technique à la prise en charge

médicale.

� Le BVS :

- enregistrement des cas et contacts, analyse épidémiologique et diffusion des données

- appui aux enquêtes de dépistage, à la supervision et au suivi des cas.

� Les services de pneumologie et de pédiatrie du Centre Hospitalier de PF :

- prise en charge initiale - expertise médicale spécialisée.

� La consultation spécialisée en maladies infectieuses et tropicales (CCSMIT) :

- suivi thérapeutique, expertise - traitement préventif de sujets contact infectés

� Les laboratoires de l’ILM et du CHPF :

- réalisation des examens bactériologiques � Les structures de soins et de prévention dans

les subdivisions (hôpitaux, centres médicaux, dispensaires, infirmeries, cellules de promotion de la santé) :

- enquêtes de dépistage autour des cas, avec l’appui du BVS

- prise en charge médicale et supervision de l’observance des patients

� Le secteur médical privé : - prise en charge médicale et supervision du

traitement des malades qui le souhaitent

� Le services de médecine du travail : - participation aux enquêtes de dépistage en

milieu professionnel - surveillance du personnel soignant

� Le service de médecine scolaire - réalisation des enquêtes de dépistage des

élèves en milieu scolaire en collaboration avec le BVS

2

2 Rappels généraux La tuberculose dans le monde représente un fléau majeur, avec près de 10 millions de nouveaux cas par an et 3 millions de décès. On estime à 2 milliards le nombre de personnes infectées.

L’incidence de la maladie varie de 5 à 10 nouveaux cas pour 100 000 habitants par an dans les pays industrialisés, à 200 voire 500 pour 100 000 dans les pays les plus pauvres et ceux touchés massivement par l’épidémie de VIH (figure 1 )

Figure 1 : incidence de la tuberculose dans le mond e

La tuberculose maladie (TM) ne représente que la partie émergée de l’iceberg, l’infection tuberculeuse latente (ITL) constituant le réservoir de la tuberculose.

En effet, c’est en moyenne 10% des personnes infectées qui développeront la maladie tuberculeuse au cours de leur vie (figure 2 ).

Ce risque est augmenté jusqu’à 50% dans les deux premières années suivant l’infection, et chez les personnes présentant des facteurs de risque particuliers : - enfants de moins de 5 ans, adolescents,

personnes de plus de 75 ans, - infection à VIH, traitements immunosuppresseurs,

hémodialyse, gastrectomie, certaines maladies (silicose, diabète, certains cancers..).

Le traitement préventif des ITL (chimioprophylaxie) permet théoriquement d’éviter entre 1 à 5% des tuberculoses actives survenant dans la population infectée (figure 2).

Surveillance de la tuberculose en Pf

Tout médecin ou biologiste ayant connaissance d’un cas de tuberculose doit le signaler sans délai au Bureau de veille sanitaire, afin de déclencher l’enquête autour du cas.

Une déclaration écrite peut être utilisée (modèle de formulaire en annexe 2 ).

Figure 2. Histoire naturelle de la tuberculose

3 Diagnostic

3.1 Examen clinique

Les symptômes suivants doivent faire évoquer le diagnostic de tuberculose pulmonaire : � une toux persistante est le signe le plus

fréquent. Cette toux est d’autant plus évocatrice qu’elle dure depuis au moins 3 semaines, malgré une antibiothérapie non spécifique correctement conduite.

� une altération de l’état général avec amaigrissement rapide et perte d’appétit.

� une hémoptysie ou des crachats hémoptoïques , signe fréquent mais non spécifique (également rencontré dans les dilatations des bronches et les cancers).

� une fièvre vespérale et des sueurs nocturnes , signes inconstants mais évocateurs.

Les symptômes de tuberculose extra-pulmonaire sont variables selon la localisation (adénopathies le plus souvent cervicales ou axillaires, cystite à urines claires, hématurie, leucocyturie sans germe…).

3.2 Examens complémentaires

1) La radiographie pulmonaire (face et profil) est l’examen indispensable (réalise 90% des diagnostics de tuberculose pulmonaire) ; un scanner peut être prescrit en cas de doute.

Exposition à une tuberculose contagieuse

Infection tuberculeuse latente

(ITL)

Tuberculose active (10%) 5% dans les 2 ans

5% dans le reste de la vie

Infection (10-30%)

Pas d’infection (70-90%)

Pas de traitement

Pas de symptômes Radio normale

Pas de contagiosité

1 à 5% de TB actives

évitées

Traitement

50% de décès dans les 2 ans

Guérison

Traitement préventif

32) La bactériologie des prélèvements respiratoires à

la recherche des bacilles (examen direct et culture) est également indispensable, avec au moins 3 prélèvements réalisés pendant 3 jours consécutifs.

- Il faut privilégier les produits de l'expectoration spontanée collectés au réveil à jeun, si besoin avec l'aide de kinésithérapie. Un rinçage préalable de la bouche à l'eau est recommandé. Les prélèvements d'aspect salivaire doivent être jetés.

- En cas de difficulté pour obtenir une expectoration, on peut réaliser un tubage gastrique, de préférence au réveil à jeun avant le lever du patient ; ce prélèvement peut nécessiter une hospitalisation pendant 3 jours consécutifs ou être réalisé en hospitalisation de jour (annexe 9 ).

Le recours à la fibroscopie bronchique n'est justifié qu'après 3 résultats négatifs à l'examen direct des expectorations.

L'examen direct de ces prélèvements permet de rechercher et de quantifier la présence de bacilles acido-alcoolo-résistants (BAAR).

La culture sur milieu solide permet de mettre en évidence le bacille en 3 à 4 semaines en moyenne. La culture en milieu liquide, disponible au CHPF, permet de raccourcir ce délai (environ 12 jours).

L’identification de M. Tuberculosis est réalisée par des techniques de biologie moléculaire directement sur le prélèvement en cas de BAAR à l’examen direct, ou à partir de cultures positives.

3) Examen histo-pathologique des prélèvements de localisations extra-pulmonaires.

4) L’Intra-dermo réaction (IDR) à la tuberculine purifiée (Tubertest ®) et les tests in vitro de libération de l’interféron gamma (TILG). Ce sont des tests de diagnostic d’infection et non de maladie. Ils peuvent apporter une aide au diagnostic des formes extra-pulmonaires de l’adulte ou chez l’enfant (annexe 10 ).

Dans la plupart des cas, c'est la convergence des examens cliniques et complémentaires qui permet de poser le diagnostic de tuberculose. 3.3 Définitions de cas

Il existe différentes formes de tuberculose selon la localisation et les caractéristiques bactériologiques, définies selon la nomenclature internationale OMS.

Les définitions concernant la prise en charge des patients et les issues de traitement sont également normalisées (Tableau 1 ).

Tableau 1. Définitions de cas � Tuberculose maladie • Cas probable : signes cliniques et/ou radiologiques compatibles avec une tuberculose et décision de traiter avec un traitement antituberculeux standard • Cas confirmé : maladie due à une mycobactérie du complexe tuberculosis prouvé par la culture � Infection tuberculeuse latente

Elle correspond à la survie de M. tuberculosis à l’état latent dans l’organisme. Il n’y a pas de signe clinique, pas d’anomalie radiologique, pas de diagnostic bactériologique. Le dépistage se fait par l’IDR à la tuberculine et/ou les tests de détection de la production d’interféron-gamma (TILG) � L’ITL chez un enfant de moins de 15 ans (ancienneme nt primo-infection tuberculeuse)

Doit être déclarée pour tout enfant sans signe clinique ni radiologique avec les résultats d’IDR suivants : - IDR > 15 mm (si vaccination antérieure par le BCG, ou IDR > 10 mm si pas de vaccination antérieure) - ou une augmentation de 10 mm par rapport à une IDR antérieure datant de moins de 2 ans. � Classification selon la localisation et les résulta ts des examens bactériologiques

• Tuberculose pulmonaire à examen direct positif ED+ (ou « bacillifère » ou « BAAR+ » ou « BK+ »)

- soit : au moins 2 prélèvements positifs à l’ED dans l'expectoration ou le tubage ou le liquide de lavage broncho-alvéolaire (LBA), et identification à la culture de M. tuberculosis - soit : un prélèvement positif dans l'expectoration ou le tubage ou le liquide de LBA et des images radiologiques cohérentes avec une tuberculose pulmonaire

• Tuberculose pulmonaire à examen direct négatif ED- (cas « non bacillifère » ou « BAAR » ou « BK- »)

- soit : aucun prélèvement positif à l’examen direct sur la série de 3 échantillons d'expectoration ou de tubage ou de liquide de LBA mais radiographie thoracique évocatrice d’une TM pulmonaire et prescription d’un traitement antituberculeux - soit : aucun prélèvement positif sur la série de 3 échantillons d'expectoration ou de tubage ou de liquide de lavage broncho-alvéolaire mais culture positive à M tuberculosis sur au moins deux prélèvements

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• Tuberculose extra-pulmonaire (TEP) - soit : existence de preuves cliniques et/ou de résultats histologiques compatibles avec une tuberculose évolutive et décision par un médecin de prescrire un traitement antituberculeux - soit : malade ayant un échantillon provenant d’un site extra-pulmonaire positif à M. tuberculosis; Remarques : - Une tuberculose qui atteint la plèvre est en pratique considérée comme tuberculose pulmonaire (sauf si aucune localisation pulmonaire n’a pu être décelée par le scanner). - Un patient atteint à la fois de tuberculose pulmonaire et de tuberculose extra-pulmonaire est classé comme cas de tuberculose pulmonaire. � Catégories de patients (aux fins d'enregistrement des cas après diagnostic) : • Nouveau cas : patient qui n'a jamais reçu de traitement antituberculeux ou qui a pris des médicaments antituberculeux pendant moins de un mois • Rechute : patient précédemment traité pour la tuberculose, qui a été déclaré guéri ou dont le traitement a été déclaré terminé, et chez qui on diagnostique une tuberculose sur la base d’un ED+ ou d’une culture bactériologiquement positifs • Reprise après interruption : patient avec une bactériologie positive qui reprend son traitement après une interruption de 2 mois ou plus � Résultats du traitement : • Traitement complet : patient qui a mené le traitement à son terme • Guérison : patient ED+ lors du diagnostic, et donnant des frottis négatifs au cours du dernier mois de traitement et à une reprise au moins auparavant ??? • Abandon : patient dont le traitement a été interrompu pendant deux mois consécutifs ou plus • Transfert : patient qui a été transféré à l'extérieur de la Polynésie française et dont les résultats du traitement ne sont pas connus • Décès : patient qui est mort au cours du traitement, quelle qu'en soit la cause • Echec : patient avec une bactériologie positive après cinq mois de traitement ou plus

4 Traitement 4.1 Mise en route du traitement

En raison des difficultés de diagnostic et de décision thérapeutique ainsi que de l’évaluation du risque de contagiosité, il est recommandé d’hospitaliser initialement tous les patients tuberculeux, et systématiquement s’il existe une atteinte pulmonaire radiologique.

Cette hospitalisation permet en outre le démarrage de l’enquête de dépistage, avec la réalisation par le personnel de la DS de l’entretien nécessaire à l’identification de l’entourage, ainsi que la mise en place de l’éducation thérapeutique et du contrôle de l’observance

Les patients à examen direct positif et les cas graves doivent être hospitalisés pendant au moins 10 jours (voire 2 à 3 semaines).

Devant des images radiologiques suspectes, il peut être nécessaire de prescrire une antibiothérapie non spécifique à l’exclusion des fluoroquinolones qui sont actives sur le BK (macrolide ou amoxicilline).

La sérologie VIH et la recherche d’Ag Hbs pour le doivent être systématiquement proposés lors du bilan initial (recommandations françaises et OMS).

Le protocole de traitement standardisé recommandé pour toutes les tuberculoses respiratoires est de 6 mois :

- quadrithérapie pendant deux mois, associant isoniazide, rifampicine, pyrazinamide et éthambutol

- suivie d’une bithérapie pendant quatre mois associant isoniazide et rifampicine.

Les posologies et présentations médicamenteuses sont détaillées dans l'annexe 3 .

Les tuberculoses osseuses ou méningées peuvent nécessiter un traitement plus long. D’autres protocoles sont réservés à des situations particulières.

Le traitement est à prendre en une seule prise par jour, si possible le matin à jeun ou à distance d'un repas (1 heure d’intervalle).

Une surveillance clinique et biologique du traitement, ainsi qu’un suivi radiologique post-thérapeutique doivent être à réalisés, selon le calendrier présenté dans le Tableau 2 .

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Tableau 2. Surveillance du traitement anti-tubercul eux et suivi post-thérapeutique

4.2 Précautions lors de la prise en charge d’un cas de tuberculose respiratoire

Toute tuberculose respiratoire est contagieuse. Le niveau de ce risque contagieux sera évalué par le médecin spécialiste, qui décidera des mesures à prendre.

Pendant l’hospitalisation initiale, les précautions à prendre sont de deux types : � lsolement respiratoire du malade � Port de masque pour le malade et pour les

soignants et visiteurs

Il faut insister sur la précocité de leur mise en œuvre, dès la suspicion clinique, puisque c'est avant tout traitement que la contagiosité est maximale.

Ces mesures sont poursuivies pendant la période pendant laquelle le malade est contagieux (ce qui implique que tout patient devrait théoriquement rester hospitalisé durant cette période).

On considère habituellement que la contagiosité a disparu après 2 à 3 semaines de traitement efficace.

Chaque malade contagieux sera informé du risque de transmission et des mesures de "précautions respiratoires" à prendre.

4.2.1 Isolement respiratoire

Il consiste en : - hospitalisation en chambre seule ; - avec porte de la chambre fermée en permanence ; - limitation au maximum des déplacements du malade;

- affiche sur la porte annonçant "précautions respiratoires, port de masque" ; - aération de la chambre suffisante (avec un minimum de 6 renouvellements horaires pour les hôpitaux climatisés, sinon par ouverture fréquente de la fenêtre, porte fermée).

En cas de climatisation, il est nécessaire de s'assurer que l'air est évacué vers l'extérieur, sans re-circulation dans les parties communes de l'établissement.

4.2.2 Port du masque

Il concerne aussi bien le personnel soignant (et de ménage) que les visiteurs, ainsi que le malade lors de ses déplacements :

- toute personne (personnel et visiteur) qui entre dans la chambre, même de façon brève, doit porter un masque de protection respiratoire de type FFP2 (ou FFP1 à défaut), correctement appliqué sur le visage jusqu'à la sortie.

- le malade, dont les déplacements hors de la chambre sont limités au maximum, doit porter un masque de soins (de type chirurgical) lorsqu’il se déplace et lorsqu’il reçoit un visiteur.

Une boîte de masques neufs sera disposée à l'extérieur de la chambre juste devant la porte.

Une poubelle sera disposée immédiatement à l'extérieur de la chambre pour y déposer les masques usagés.

Un masque ne sera pas réutilisé même après un seul usage.

Quadri-thérapie 2 mois et bi-thérapie 4 mois Surveillance post-Tt Examens

Initial J 15 J30 M2 M4 M6 M9 M12 M18

Consultation + + + + + + + + + Radiographie pulmonaire + + + + + Bactériologie (expectorations)

+ + (si BK+ initial)

+ (si BK+ initial)

+ (si BK+ initial)

Transaminases + + + + Créatininémie + + Uricémie, Natrémie + + + + NFS + Sérologie VIH + Sérologies Hépatites B et C + Examen ophtalmo (si ETH) +/- + +

6Si l’hospitalisation en isolement respiratoire d’un cas de tuberculose à examen direct positif n’a pu être maintenu pendant au moins 10 jours, des recommandations d’isolement à domicile doivent être données : chambre seule, aération, port de masques en cas de contact rapproché, pas de sortie du domicile et pas de visites.

4.2.3 Mesures de désinfection

Après la sortie d'un patient tuberculeux (ou après son séjour dans une pièce ou collectivité), aucune mesure de désinfection particulière n'est nécessaire. Il convient, après la sortie du patient, de laisser le système de ventilation fonctionner ou d'aérer largement par l'ouverture des fenêtres pendant au moins 2 heures. 4.3 Effets secondaires et complications liés

au traitement

Le traitement antituberculeux peut entraîner des effets secondaires indésirables. ll convient d’en avertir le patient, afin d’éviter les arrêts non justifiés de traitement. Signes cliniques :

- La survenue d’un prurit en début de traitement ne nécessite pas d’interruption de celui-ci. Un traitement symptomatique par antihistaminique suffit. Il en est de même pour les céphalées qui réagissent bien aux antalgiques simples.

- Les arthralgies induites par le pyrazinamide cèdent souvent aux anti-inflammatoires non stéroidiens.

Uricémie :

Une augmentation du taux d’acide urique peut être notée au cours de la période de quadrithérapie. Elle est provoquée par la prise de pyrazinamide qui est excrété en compétition avec l'acide urique). Cette hyperuricémie est en général bien tolérée et est un bon indicateur d’observance du traitement.

Cependant, si des arthralgies goutteuses apparaissent, elles doivent bénéficier d’un traitement par uricosurique (Bénémide®) et non pas par un inhibiteur de la xanthine-oxydase. Un régime pauvre en purines est recommandé : éviter poissons séchés ou produits fermentés (fafaru), abats, sauce de soja, lentilles, fafa, alcool. Créatininémie : La majorité des produits est éliminée par voie rénale, c’est pourquoi il est important de contrôler cette fonction. En cas d’insuffisance rénale, il faut adapter les posologies en fonction de la sévérité de l’atteinte rénale.

Surveillance hépatique :

L’isoniazide et le pyrazinamide sont hépatotoxiques. La rifampicine qui est inducteur enzymatique, peut aggraver cette toxicité. Il est donc essentiel de sensibiliser les patients sur l’apparition de signes cliniques évocateurs d’insuffisance hépatocellulaire

(nausées, vomissements, douleurs abdominales, asthénie…) afin de les inciter à consulter rapidement.

- L’hépatite médicamenteuse est rare, mais potentiellement mortelle. Le pyrazinamide peut représenter un facteur de surmortalité en cas d’hépatite fulminante. Son utilisation est contre-indiquée chez les insuffisants hépatiques. Les hépatites se déclarent le plus souvent dans les 2 premiers mois de traitement. Les facteurs de risque de survenue sont l’âge, l’éthylisme ou un bilan hépatique antérieurement perturbé.

- En début de traitement, on observe fréquemment une cytolyse hépatique modérée (augmentation du taux de transaminases). Il convient alors de vérifier les posologies des différents médicaments (notamment celle du pyrazinamide) et de poursuivre la surveillance clinique et biologique Une augmentation du taux de transaminases entre 3 et 5 fois la valeur normale nécessite un arrêt du pyrazinamide. Une augmentation du taux de transaminases des transaminases à 6 fois la valeur normale impose un arrêt immédiat du traitement et un avis spécialisé.

4.4 Surveillance post-thérapeutique

Une surveillance clinique et radiologique post-thérapeutique doit être assurée au 9ème et au 18ème mois suivant le début du traitement. Elle doit être assurée par le médecin ayant supervisé le traitement. Le BVS doit s’assurer de sa réalisation effective en contactant le médecin traitant et le patient. En pratique, devant une tuberculose : Dès la suspicion de tuberculose : � recherche de BK dans l'expectoration pendant 3

jours consécutifs � hospitalisation initiale si possible, et obligatoire en

cas de localisation pulmonaire � mesures d’isolement précoces (isolement, port du

masque, ..)

Dès la décision de mise en route du traitement : � contacter le BVS pour signaler le cas :

- déclaration et enregistrement du cas - envoi du carnet de suivi de traitement - réalisation de l'enquête dans l'entourage

� vérifier que les procédures d'isolement et de port de masque sont mises en place

� établir une demande de "longue maladie" à la CPS

� préparer avec le malade et le BVS l'organisation du suivi de l'observance

Pendant le traitement : � le patient devra bénéficier de trois consultations

spécialisées (au CHPF ou au CCSMIT) : à la sortie de l'hôpital, au moment du passage en bi-thérapie et à la fin de traitement

� adresser une copie des courriers médicaux et des résultats des cultures au BVS

A la fin du traitement : � Signer le certificat de fin de traitement � Envoyer le carnet de suivi de traitement au BVS

(ou à la cellule de promotion de la santé).

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5 Suivi de l'observance Les caractéristiques de la tuberculose multiplient les risques de non-observance :

- le malade devient rapidement asymptomatique sous l’influence bénéfique du traitement ;

- le traitement est long ; - les effets indésirables ne sont pas rares.

La supervision par traitement directement observé (DOT en anglais) est la priorité de l’OMS dans le cadre de la lutte contre la tuberculose.

Les objectifs de cette supervision sont :

1. d'obtenir une guérison rapide pour supprimer les risques de contagion ;

2. de réduire les risques de rechute ultérieure de la maladie ;

3. d'empêcher l'apparition de souches de BK résistantes aux antituberculeux.

Le principe est le suivant : un superviseur regarde quotidiennement le patient avaler ses médicaments permettant ainsi de s’assurer que celui-ci prend régulièrement : - le bon médicament, à la bonne dose, au bon

moment, - et surtout pendant toute la durée prescrite.

5.1 Visite initiale de santé publique

Assurée par les infirmiers du BVS ou des personnels des subdivisions, cette visite a lieu si possible pendant la période d’hospitalisation du patient. Elle peut également avoir lieu à domicile ou lors d’une consultation médicale. Cette visite a pour objectifs :

• d’approfondir les connaissances du patient vis-à-vis de sa maladie, du traitement et de ses effets indésirables, en complément des informations déjà données par l’équipe soignante (exemple de fiche d’information en annexe 4 )

• de présenter les principes et le fonctionnement de la supervision du traitement par un tiers

• d’organiser avec le patient le déroulement de son traitement, le choix du médecin traitant, la constitution du dossier de mise en longue maladie, les modalités d’obtention des médicaments

• d'établir une première liste des sujets contacts pour l'enquête de dépistage dans l'entourage.

• de repérer les patients à haut risque de rupture d’observance pour lesquels une procédure spéciale de suivi par une fiche hebdomadaire sera mise en place (annexe 5 ).

5.2 Modalités de supervision

• La supervision commence lors du séjour hospitalier initial, où le traitement doit être avalé en présence d’un personnel soignant.

• Le patient choisit pendant son hospitalisation, avec l’aide de l’infirmier de santé publique et l’accord du médecin traitant, la personne qui sera chargée de superviser son traitement.

Cela peut être un personnel de santé publique, une infirmière à domicile (prescription pendant l’hospitalisation et à renouveler tous les 15 jours), un membre de l’entourage familial ou professionnel. Dans tous les cas, il importe de s’assurer que cette pratique est bien acceptée par le patient comme une mesure d’aide et de soutien.

• La procédure de supervision est coordonnée par le médecin traitant. Un contact systématique avec ce médecin sera établi par la cellule de prévention ou l’infirmier du BVS à trois reprises :

- à la fin du 1er mois - lors du passage en bi-thérapie - en fin de traitement.

• Un carnet de suivi de traitement (carnet bleu) est transmis par le BVS au médecin traitant. Le carnet comporte un rappel des principes du traitement et de sa surveillance et des feuilles de suivi de traitement à remplir quotidiennement par le superviseur direct.

• Les patients à haut risque de rupture d’observance (rechutes, traitements après interruption…) dont l’objet d’un suivi hebdomadaire au moyen d’une fiche qui est transmise à la cellule de santé publique.

• La recherche de la coloration rouge orangée des urines (rifampicine) et de l’élévation de l’acide urique sérique (pyrazinamide), sont des éléments indirects de la surveillance de la prise médicamenteuse.

• La fiche de déclaration de fin de traitement située dans le carnet bleu de suivi doit être signée par le médecin traitant et transmise sous pli confidentiel au BVS.

5.3 Conduite à tenir en cas de rupture

d’observance 1. Prévenir le BVS de toute rupture de traitement, et

de tout changement de résidence.

2. Les mesures coercitives (placement d’un enfant par exemple) sont rarement nécessaires et ne sont pas souhaitables. Il peut être utile de demander l’appui des autorités locales (service social, mairies, autorités religieuses, …).

3. Si l’interruption de traitement se produit pendant la phase initiale du traitement et se prolonge deux semaines ou plus, le traitement doit être recommencé à son début.

4. Si l’arrêt est de moins de 2 semaines, le traitement peut être poursuivi. Dans tous les cas, le malade doit recevoir intégralement les 2 mois de traitement de la phase initiale.

5. Si l’interruption de traitement se produit pendant la phase de continuation et si le malade a pris

8plus de 80% de la dose totale, une prolongation

du traitement n’est pas nécessaire.

6. Si le patient a reçu moins de 80% du traitement et si l’arrêt a duré plus de 3 mois, le traitement doit être recommencé entièrement.

7. Si l’arrêt a duré moins de 3 mois, il suffit de reprendre le traitement jusqu’à ce que la totalité des doses requises aient été prise par le patient.

8. Un traitement séquentiel peut être proposé. Chez l’adulte le traitement est donné 3 fois par semaine aux posologies suivantes :

- isoniazide 10 mg/kg/j - rifampicine 10 mg/kg/j - pyrazinamide 35 mg/kg/j - ethambutol 30 mg/kg/j

Chez l’enfant de moins de 15 ans le traitement est donné 2 fois par semaine aux posologies suivantes : - rifampicine 10mg/kg/j - isoniazide 20 à 30 mg/kg/j (300 mg/j max) - pyrazinamide 40 à 60 mg/kg/j (2000 mg/j

max).

9. En cas de refus total du traitement, il est indispensable de garder le contact avec le patient et son entourage et de surveiller régulièrement une reprise évolutive ou l’apparition d’un cas secondaire. Le pire dans cette situation étant la disparition du patient.

6 Enquête autour d'un cas de tuberculose

Les personnes de l’entourage proche des malades atteints de tuberculose pulmonaire sont les plus exposées au risque d’infection tuberculeuse. De plus, c’est dans la période qui suit cette infectio n (entre 1 mois et 2 ans après le contact) que le risque de développer une tuberculose maladie est le plus grand.

6.1 Les objectifs de l’enquête

� Identifier les personnes infectées qui auraient déjà développé des signes de tuberculose maladie.

� Identifier les personnes infectées n'ayant pas encore évolué vers une tuberculose-maladie

� Identifier le contaminateur potentiel (cas source), en particulier autour d’un cas survenant chez un enfant de moins de 15 ans

� Identifier et traiter préventivement les sujets à risque, en particulier les enfants de moins de 5ans et les personnes immunodéprimées.

6.2 Mécanisme de transmission de la

tuberculose

La transmission de la tuberculose est essentiellement inter-humaine, par voie aérienne à partir d'un sujet contagieux, par l’inhalation d’aérosol contenant le bacille produit dans l'air expiré.

Toute tuberculose respiratoire doit être considérée comme contagieuse. Cela comprend les formes pulmonaire, pleurale ou laryngée .

Le degré de contagiosité du patient dépend du nombre de micro-organismes présents dans l'air qu’il expire. Ce nombre varie en fonction :

• de la durée de l'évolution de la maladie (que reflète schématiquement l'importance des lésions anatomiques, en particulier l’existence d’une caverne)

• de l'existence de toux ou de manœuvres médicales à risque : intubation, expectoration induite, aérosols, fibroscopie bronchique (un effort de toux produit jusqu'à 3 500 particules infectantes et un éternuement jusqu'à un million de particules)

• de la durée du traitement antibiotique : on considère habituellement que la contagiosité est très fortement diminuée après 2 semaines de traitement efficace.

6.3 Stratégie générale de l’enquête

Les principes fondamentaux d’une enquête efficace sont : la disponibilité de personnel formé, la formalisation de la visite de santé publique et de la collecte d’information sur les contacts, le suivi et l’évaluation finale de l’enquête, la rétro-information et la communication avec les différents partenaires.

L’enquête sera menée différemment selon le type de tuberculose :

• Le dépistage est prioritaire lorsque : - le cas présente un examen direct positif sur les

expectorations, le tubage ou le liquide de LBA - ou s’il présente une caverne à la radiographie

pulmonaire.

• Dans les autres cas de tuberculose respiratoire, le dépistage reste systématique, mais il visera en priorité l’entourage le plus à risque : enfants < 5 ans et immunodéprimés.

• Si le cas index est un enfant de moins de 15 ans, le dépistage recherche le contaminateur

• Autour des cas de tuberculose extra-pulmonaire chez des sujets de plus de 15 ans, le dépistage recherchera un contaminateur seulement chez les personnes symptomatiques de l’entourage.

NB : l’investigation ne doit pas être initiée si les arguments en faveur d’un diagnostic de tuberculose sont faibles (traitements d’épreuve par exemple), ou en cas de mycobactérie atypique. 6.4 Sélection des sujets contact à dépister

Les éléments à évaluer sont :

a) Le degré de contagiosité du cas index : localisation clinique de la tuberculose, présence de BAAR à l’examen direct, présence de caverne à la radiographie des poumons.

b) Les facteurs de risque individuels de progression de l’infection à la maladie :

9- âge < 5 ans et surtout < 2 ans, enfants de 10

à 15 ans - immunosuppression secondaire à une

maladie (infection à VIH) ou à un traitement (corticothérapie>15mg/j de prednisolone eq, immunosuppresseurs, anti-TNF α).

- cancers hématologiques, insuffisance rénale chronique, silicose, ..

c) La proximité des personnes en contact avec le patient tuberculeux et le temps passé au contact du patient. Les personnes en contact avec le malade sont ainsi classées en 3 catégories (contact étroit, régulier ou occasionnel) selon leur proximité et le temps passé au contact du malade. La période de contact à risque à considérer est de 3 mois avant le diagnostic du cas index

En pratique, pour sélectionner les personnes qui doivent être examinées et donner une priorité au dépistage autour d’un cas de tuberculose contagieuse, il est recommandé d’utiliser un des outils suivants:

- l’algorithme : Recommandations pratiques pour les enquêtes autour d'un cas de tuberculose, Groupe de travail du CSHPF, mars 2006, (annexe 6)

- la grille de score : Recommandations pratiques pour l’enquête autour d’un cas de tuberculose dans les territoires français du Pacifique, Groupe de travail de Nouméa, janvier 2009, (annexe 7).

L’identification des sujets contact doit se faire parmi les différents types d’entourage (figure 2).

Une fiche pratique pour la réalisation des enquêtes est présentée en annexe 12 En pratique, les membres de la famille vivant dans le même foyer que le cas contagieux sont toujours classés dans la catégorie des contacts prioritaires.

Parmi eux, le dépistage et la prise en charge éventuelle sont les plus urgents pour les enfants âgés de moins de 5 ans, les personnes âgées de plus de 65 ans et les immunodéprimés. Remarques importantes :

- La médecine du travail et la médecine scolaire sont des relais indispensables dresser la liste des

sujets contact. L’organisation des enquêtes en milieu scolaire est détaillée en annexe 13. - L’extension de l’enquête à un deuxième cercle (sujets contact non prioritaires et non dépistés d’emblée) doit s’envisager si on retrouve parmi les sujets contact prioritaires dépistés plus de 1 % de cas de tuberculose et/ou plus de 30% d’ITL . 6.5 Examens de dépistage à réaliser pour

les sujets contacts

Un interrogatoire doit systématiquement être mené pour chaque personne contact, idéalement entre 2 et 4 semaines (suivant le degré de contagiosité du cas index). On recherche 3 types d’informations en faveur de tuberculose maladie ou d’infection tuberculeuse latente (ITL) :

• La présence de facteurs de risque de progression : âge < 5 ans ou entre 10 et 15 ans, immunosuppression secondaire à une maladie ou à un traitement, insuffisance rénale, cancers ..

• La présence de signes cliniques évocateurs de tuberculose (toux > 3 semaines, hémoptysie, amaigrissement, asthénie, fièvre, sueurs nocturnes) ;

• Une taille augmentée de l’IDR réalisée dans le cadre du dépistage (mesurée en mm, et selon la technique et lecture décrites en annexe 8 ).

En fonctions des possibilités, il faut également pratiquer :

• Une radiographie pulmonaire, s’il existe des facteurs de risque, des signes cliniques évocateurs de tuberculose, ou si le cas index a un examen direct positif. En effet, une IDR négative n’élimine pas la possibilité d’une tuberculose maladie (près de 20 % d’IDR faussement négatives).

• Un examen des crachats , spontané ou après induction si possible, si le sujet présente des signes cliniques évocateurs de tuberculose ou si la radiographie est anormale. Chez le jeune enfant, il est préférable de réaliser un tubage gastrique (annexe 9 )., en hospitalisation ou si possible en consultation spécialisée

• Un test TILG (Quantiferon®) chez les sujets contacts de plus de 15 ans, en cas d’interprétation difficile de l’IDR (annexe 10 ).

Lorsque les investigations ne visent qu’à rechercher le cas source, notamment autour d’une tuberculose à examen direct négatif chez un enfant de moins de 15 ans, la consultation médicale et une radiographie pulmonaire suffisent. 6.6 Etapes de l’enquête en pratique

1. Lors de la consultation de santé publique du patient hospitalisé, une première liste de sujets contacts est établie.

CONTACTSPRIORITAIRES

TRAVAIL

ECOLE

LOISIRS

AMIS

ENVIRONNEMENT FAMILIAL

LIEU DE VIE

Figure 2. Cible pour l’identificationdes sujets contact

10

Cette liste, ainsi qu’un classeur d’investigation sont adressés à la cellule de promotion de la santé du secteur géographique du patient. Cette liste sera complétée en fonction des informations recueillies sur le terrain par la cellule et une copie sera adressée au BVS.

2. La cellule, ou éventuellement le BVS sur le secteur de Tahiti, va :

- visiter le patient à son domicile ainsi que le voisinage pour évaluer les risques de contamination

- visiter le lieu de travail ou de scolarisation, en collaboration avec la médecine du travail ou la médecine scolaire

- compléter la liste des personnes classées comme « contacts prioritaires ».

3. L’équipe de la cellule ou le BVS, avec le médecin chargé du dépistage (médecin du CCSMIT ou du dispensaire ou de l’hôpital) va :

- réaliser les premières investigations chez ces contacts prioritaires : antécédents, relevé des vaccinations BCG et IDR antérieures, éléments cliniques, IDR, radiographie pulmonaire

- déterminer la conduite à tenir pour ces sujets contact (surveillance, traitement préventif ou investigations complémentaires), à l’aide de l'arbre décisionnel de l’annexe 11

- convoquer les sujets contact « suspects » pour un examen médical approfondi et d’éventuels examens complémentaires (radio profil, scanner, recherche de BK dans les crachats, fibroscopie, LBA, ..).

4. Si des patients tuberculeux sont identifiés parmi les sujets contact prioritaires, il faut élargir l’enquête aux autres contacts, en procédant par cercles concentriques autour du cas (selon l’image du «caillou dans l’eau »).

5. En fin d'enquête, le classeur doit être adressé au BVS et une copie de la fiche «sujet contact » doit être conservée dans le dossier médical de chaque personne concernée.

6. Si le sujet contact est indemne de TM et d’ITL, la surveillance doit être poursuivie pendant 2 ans (consultation et radiographie), à raison d’une ou deux fois par an.

Des modalités particulières sont proposées pour l’adaptation au contexte des îles non médicalisées (annexe 14).

7 Traitement préventif de l’infection tuberculeuse

7.1 Indications L’objectif du traitement préventif est de traiter l’infection tuberculeuse latente, asymptomatique, avant le passage au stade de maladie tuberculeuse. L’indication concerne :

� Les enfants de moins de 5 ans et les personnes immunodéprimées (dont infections à VIH) ayant été en contact étroit avec un malade porteur d’une tuberculose pulmonaire, quel que soit leur résultat d’IDR ;

� Les infections tuberculeuses latentes dépistées par IDR ou Quantiféron® dans l’entourage d’une tuberculose pulmonaire :

� enfants entre 5 et 15 ans qui ont une IDR ≥ 15 mm (ou > 10 mm si pas de BCG antérieur)

� adultes de plus de 15 ans et de moins de 40 ans qui ont été en contact étroit avec un malade à examen direct positif et qui ont :

- soit un virage tuberculinique avec une augmentation de plus de 10 mm entre les 2 IDR successives

- soit une IDR > 15 mm ou un test Quantiferon® positif

L’indication de traitement peut être étendue à d’autres situations en fonction du contexte, notamment en cas de risque élevé de contagion. Le traitement est alors à discuter au cas par cas. La décision de mise sous traitement préventif doit être prise :

� après avoir éliminé une tuberculose maladie , au minimum par une radiographie pulmonaire Une attention particulière doit être portée à l'examen de la radiographie pulmonaire, notamment à la recherche d’adénopathies hilaires.

La recherche de BK dans les crachats doit être faite seulement en cas de signes cliniques ou de doute à la radiographie pulmonaire, surtout chez le jeune enfant (mais le tubage gastrique n’est pas systématique).

� après avoir évalué les effets indésirables et les contre-indications, en tenant compte de l’état de santé et de l’âge du patient

� après avoir évalué et favorisé l’observance au traitement

11 7.2 Modalités de traitement La décision de traitement est prise lors d’une consultation médicale spécialisée (au CCSMIT, au dispensaire ou à l’hôpital), en coordination avec le BVS.

Les médicaments peuvent être délivrés gratuitement par le dispensaire ou le CCSMIT, ou en officine sur ordonnance.

Le traitement préventif recommandé est une bi-thérapie associant l’isoniazide et la rifampicine pendant trois mois:

� Isoniazide : Rimifon®, comprimés à 50mg ou 100mg : 10 mg/kg/j chez l’enfant (soit 1 cp à 50mg par 5kg par jour) et 5 mg/kg/j chez l’adulte. Ces comprimés peuvent être utilisés écrasés dans l’alimentation.

� Rifampicine : Rifadine® sirop à 2% ou gélules à 300mg : 10 mg/kg/j, soit 1 petite cuillère-mesure (dosée à 50 mg) par 5 kg et par jour pour les enfants.

� Combinaison fixe d’isoniazide 150mg et rifampicine 300mg : Rifinah®, comprimés à 150/300mg : 1 à 3 cp/jour chez l’adulte

Le traitement est à prendre en une seule prise si possible le matin à jeun ou à distance d'un repas.

7.3 Cas particuliers • Grossesse : pas de contre-indication

• Hépatopathie : Rifampicine en monothérapie durant 3 à 6 mois

• Résistance documentée à l’INH et/ou la Rifampicine : expertise

• Enfant de moins de 5 ans : Tubage gastrique préalable si < 2 ans (pas de ponction lombaire)

Les personnes mises sous traitement préventif doivent faire l'objet d'une déclaration au BVS (voir modèle de fiche dans le classeur). 7.4 Surveillance du traitement La surveillance biologique concerne la fonction rénale en début de traitement et la fonction hépatique pendant le premier mois.

Pour les enfants de moins de 5 ans, il n’est pas nécessaire de réaliser de bilan biologique initial ni de surveillance ni de sérologie.

Un carnet de suivi de traitement sera également fourni pour les personnes sous chimioprophylaxie.

La supervision de l'observance devrait pouvoir être réalisée par la même personne que pour le cas index.

8 Surveillance des soignants Le personnel soignant régulièrement exposé à des malades tuberculeux nécessite une surveillance particulière, adaptée au risque. 8.1 Services à faible risque

(aucun malade bacillifère dans l'année)

La surveillance comprend :

� visites systématiques habituelles,

� pas de dépistage radiologique systématique mais prescription de radiographie au cas par cas à l'occasion des visites médicales

La surveillance des IDR tant négatives que positives est inutile : elle ne sera pratiquée qu'en cas de contage. Par contre, il est nécessaire d’avoir une IDR antérieure de référence, dûment notée dans le carnet de vaccination.

Les cas ponctuels de tuberculose bacillifère diagnostiqués chez des malades du service doivent être systématiquement signalés au médecin du travail afin de mettre en place une surveillance particulière qui vient s'ajouter à la surveillance médicale habituelle. 8.2 Services ayant régulièrement des

malades tuberculeux

Pour les personnels de ces services (pneumologie, réanimation, ..) les contages peuvent être fréquents. Les signalements systématiques de chaque cas au médecin du travail ont alors peu d'intérêt sauf en cas d'enquête particulière (épidémie nosocomiale).

La surveillance régulière repose sur :

� La surveillance médicale rapprochée, au mieux semestrielle avec, selon le contexte, une radiographie pulmonaire annuelle.

� L’information des agents de l'intérêt de cette surveillance et de l'importance de consulter en cas de symptômes .

� la surveillance de l'IDR n'a qu'une valeur indicative, et à condition de disposer d’une IDR de référence. Les réactions sont souvent très positives, ce qui rend le suivi de cette IDR difficile. Néanmoins, une IDR tous les 3 ans peut se discuter afin de dépister les variations importantes du diamètre d'induration.

� Les TILG peuvent être utilisés pour le suivi de ces personnels exposés, par la médecine du travail.

12

9 Vaccination BCG

La vaccination par le BCG n’empêche pas l’apparition de la maladie et a peu d'influence sur l’incidence de la tuberculose. Son efficacité est estimée à 50 % en moyenne. Chez le petit enfant, cette efficacité est supérieure (80 %), et surtout le BCG protège l’enfant des formes graves que sont la méningite ou la forme miliaire. La vaccination généralisée par le BCG à la naissance et jusqu’à 3 mois est obligatoire en Polynésie française (délibération 68-74 du 23 août 1968, arrêté 2728/S du 17 octobre 1968 et arrêté 451 CM du 1er avril 2010). Il n’y a pas d’injection de rappel. Elle reste fortement recommandée pour les enfants de 3 mois à 15 ans ; après l’âge de trois mois, une IDR doit être réalisée avant la vaccination par le BCG. Les contre-indications du BCG sont l’infection par le VIH ou toute maladie entraînant une immunodéficience sévère. En cas de prématurité il est conseillé de pratiquer la vaccination à la sortie de l’hôpital. L’hypotrophie n’est pas une contre-indication. Le BCG peut-être associé sans danger à n’importe quel autre vaccin, notamment celui de l’hépatite B.

La vaccination est intradermique avec le BCG lyophilisé, conservé à +4°C (attention : le flacon contient 1 ml). Seule cette forme vaccinale apporte une protection aux enfants vaccinés. Le vaccin reconstitué doit être utilisé rapidement (dans les 2 heures). La dose est de 0,05 ml avant l’âge de 1 an (soit 1/20ème du flacon). L’injection est réalisée à la jonction du 1/3 supérieur - 1/3 moyen du bras gauche, dans la région postéro-externe. Cette localisation favorise la recherche de cicatrice, et le ganglion de drainage est axillaire (intérêt esthétique). L’injection se fait à l’aide de seringues «à tuberculine » jetables avec une technique identique à celle de l'IDR. L’effet indésirable le plus fréquent est la formation d’adénites suppurées (bécégites) dont la guérison spontanée est la règle, bien que généralement tardive. Le traitement des adénites est local (pansement sec simple, ponction du ganglion si celui-ci devient fluctuant). Une ulcération superficielle au point d'injection, guérissant spontanément, peut apparaître après l'injection ; seuls des pansements secs sont recommandés. Il n’est pas nécessaire de pratiquer un test tuberculinique après la vaccination. Il n’y a pas de corrélation entre la protection apportée par le vaccin BCG et la réaction tuberculinique.

13

Annexes

Annexe 1 : Epidémiologie de la tuberculose en Polynésie française en 2010 Annexe 2 : Formulaire de déclaration d’un cas de tuberculose Annexe 3 : Médicaments anti-tuberculeux Annexe 4 Fiche d'information pour les malades Annexe 5 : Fiche de surveillance hebdomadaire de traitement Annexe 6: Algorithme de sélection des sujets contact (CSHPF, 2006) Annexe 7: Grille de score pour la sélection des sujets contact prioritaires (SPC, 2009) Annexe 8: Technique de l’intra dermo-réaction Annexe 9 : Technique du tubage gastrique pour la recherche de BK Annexe 10 : Principes, indications et utilisation des tests de libération de l’interféron gamma Annexe 11 Arbres décisionnels pour la prise en charge des sujets contact d’une tuberculose

respiratoire Annexe 12 : Fiche pratique pour la réalisation des enquêtes Annexe 13 : Organisation des enquêtes en milieu scolaire Annexe 14 : Modalités particulières pour les îles non médicalisées

14

Annexe 1 : Epidémiologie de la tuberculose en Polynésie française en 2010

Depuis 1998 et jusqu’en 2009, le taux de traitement complété est supérieur à 85 %, atteignant ainsi l’objectif de l’OMS ; ce taux était estimé à 73 % en France en 2009. Le taux de létalité reste cependant relativement élevé, de 7 % par an en moyenne, similaire aux taux déclaré en France. Aucune souche multi-résistante n’a été isolée sur la période.

Le bilan récent des enquêtes de dépistage réalisées entre 2007 et 2009 montre, pour 165 cas déclarés : 127 enquêtes menées à terme ; 11 sujets contact identifiés en moyenne autour de chaque cas, dont 92 % ont eu un dépistage par IDR et/ou radiographie pulmonaire ; 18 tuberculoses maladie dépistées et traitées (1,4 % des personnes dépistées) ; 93 infections latentes dépistées (7,3 %) dont 75 mises sous traitement préventif.

Avec 41 cas en 2010 , le taux d’incidence annuel global est passé de 46/100 000 habitants en 1998 à 15,2 / 100 000 en 2010. En France, l’incidence globale était de 8,2/105 en 2009, mais de 15,8/105 en Ile de France.

Le taux d’incidence des formes pulmonaires à examen direct positif (ED+) est de 5,6/100 000

Les femmes sont presque autant touchées que les hommes. En France, les hommes représentent 59 % des cas

Si l’incidence de la tuberculose reste encore la plus élevée chez les personnes âgées, le nombre de cas survenant chez les plus jeunes est en augmentation . En France, les incidences les plus fortes concernent les plus de 75 ans et les 25-39 ans

La majorité des cas surviennent à Tahiti, dans les communes les plus peuplées mais aussi dans les zones d’habitat à forte promiscuité. Tous les cas sont nés en Polynésie française. En France, près de la moitié des cas de tuberculose surviennent chez des personnes nées hors de France

Cas de tuberculose aux Iles du Vent, 2009 et 2010 (n=94)

15 Annexe 2 : Formulaire de déclaration d’un cas de tu berculose

Nom : Qualification : Date de la notification: ___ / ___ / ___

Adresse du lieu d'exercice Rue Commune Île

Téléphone Fax

Médecin clinicien référent (si différent):

Nom : Prénom : Lieu de naissance :

Date de naissance ___ / ___ / ___ Sexe M F Régime de prise en charge :

Adresse de résidence habituelle Téléphone : RST Sécurité Sociale

Rue Île / atoll RNS Autre

Commune CM RS

Circonstances de découverte consultation systématique Enquête autour d'un cas

Nature des symptômes toux sueurs fièvre asthénie hémoptysie amaigrissement

Date de début de ces symptômes ___ / ___ / ___ Date d e première consultation ___ / ___ / ___

Traitement débuté en: Hôpital Dispensaire Ambulatoire Date de début de traitement : ___ / ___ / ___

pulmonaire ganglionnaire hilaire ménigée Aspect radiologique des lésions thoraciques :

miliaire ganglionnaire autre digestive caverne miliaire image normale

pleurale ostéo-articulaire génito-urinaire nodule pleurésie autre

autre: infiltrat simple adénopathie hilaire

Expectoration ou tubage :

Examen direct : BAAR 1: positif négatif BAAR 2 : positif négatif BAAR 3 : positif négatif

Culture : positive négative en cours non faite

Fibro-aspiration :

Examen direct : positif négatif Culture : positive négative en cours non faite

Prélèvements d'autre origine ( (préciser: ) Direct : positif négatif Culture : positive négative

BCG vacciné date: ___ / ___ / ___ cicatrice présente inconnu non vacciné

Antécédents de tuberculose traitée oui / année de traitement : non inconnu

Contact antérieur avec un tuberculeux connu oui / N° de dossier : non

Sérologie VIH non faite faite résultat: positif négatif

Co-infections

Type d'habitat maison appartement Type d'activité (métier, école, sport,..) : Hépatite B Hépatite C

Nombre de personnes au domicile : Lieu précis de l'activité :

Nombre de pièces d'habitation :

Traitement complet Décès par TB Traitement abandonné Perdu de vue Transfert hors Polynésie

Surveillance thérapeutique (cocher si réalisé) : à M9 à M18 à M30

Localisation(s)

Traitement

Antécédents

Éléments épidémiologiques

Bactériologie

Résultats de traitement ( à remplir par les service s de santé publique)

Diagnostic

Déclaration de tuberculose (maladie et infection latente des moins de 15 ans)

à réaliser par les médecins, biologistes et infirmiers de centres isolés

Déclarant

Patient

Déclaration à faire à :

Médecin responsable de la Surveillance des maladies infectieuses et transmissibles

Direction de la Santé de Polynésie française - BP 611 Papeete

Tél. : 48.82.01 /Tél. urgence : 70.65.02 / Fax : 48.82.12

16

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17

Annexe 4 :Fiche d'information pour les malades

LA TUBERCULOSE

Qu'est-ce que la tuberculose ?

� La tuberculose est une maladie contagieuse provoquée par un microbe qui infecte les poumons mais peut aussi toucher les ganglions, les os, le foie, ..

� Ce microbe est diffusé dans l'air quand un malade tuberculeux non traité tousse ou éternue. � Les personnes de l'entourage proche d'un malade peuvent devenir infectées quand elles respirent l'air

contenant ces microbes. � Une toux durant plus de 3 semaines, parfois accompagnée d'un amaigrissement, doit faire penser à une

tuberculose et nécessite une consultation médicale. Comment prévenir la contagion ?

� Un malade doit prévenir la diffusion de ces microbes dans l'air en se couvrant la bouche lors de la toux ou d'un éternuement. Il doit dans certains cas être isolé à l’hôpital en début de traitement et porter un masque.

� Un malade qui prend régulièrement son traitement ne représente plus un risque de contagion pour son entourage, après 2 à 5 semaines

� Une enquête de dépistage est systématiquement réalisée dans l'entourage proche des malades pour rechercher d'autres personnes infectées. Des consultations, tests cutanés et radiographies pulmonaires pourront être proposées aux personnes ayant été en contact rapproché avec le malade.

Comment traiter la tuberculose ?

� La tuberculose est une maladie dont on guérit si le traitement est pris régulièrement pendant 6 mois. � Pour être aidé dans la prise régulière du traitement, la meilleure façon est d'avaler les comprimés devant une

autre personne (infirmière ou membre de la famille).

Une déclaration obligatoire de tuberculose est faite par le médecin, et adressée au Bureau de veille sanitaire de la Direction de la santé. La coordination du suivi des malades et de leur entourage est assurée par les services de la Direction de la Santé, en liaison avec les hôpitaux, dispensaires, médecins traitants, les laboratoires et les cellules de santé publique des îles pour s'assurer du bon déroulement du traitement de chaque malade.

TE MA'I TUTO’O Eaha te ma'i tuto’o ?

� E ma'i pe’e teie, fa’atupu hia e te ho'e ore’ore tei ha’ape i te mahaha. � E parare teie ore’ore i te mau vahi ato’a, ia hota, aore ra ia ma’itihe ana’e te ho'e taata ma'i tuto’o. � E nehenehe te mau ta’ata e ora ra i pihai iho te ho'e ta’ata ma’i tuto’o, e ro’ohia i teie ma’i na roto i te hutira’a i

te mata’i tei î i te ore’ore ma’i tuto’o. � Mai te mea, e toru hepetoma te maoro to oe hota noa ra’a e te pararai ‘tura to oe tino, ha’amana’o i te ma’i

tuto’o, farerei ‘oi’oi atu i te taote. Nahea te arai te ma’i tuto’o o te feia e ora ra i p ihai iho ia oe ?

� Ia hota oe e aore ra ia ma’itihe oe, e tu’u te rima i ni’a i te vaha ia ore te mau manumanu ia parare. � Ia fa’atere maita’i oe i ta oe ra’au, aita ‘oe e ha’afifi i te feia e noho i piaiho ia ‘oe. � Ia fa’aohipa tamau hia te tahi mau ma’imira’a i ni’a i te feia e ora ra i pihai iho ia oe no te araira’a te pararera’a

o teie ma’i. Nahea oe te fa’atere i ta oe ra’au ?

� E ora teie ma'i, ia faatere maita’i oe i ta oe ra’au e ono ava’e i te maoro. � No te tauturu ia oe i roto i te fa’aterera’a o ta oe ra’au, a momi atu ta oe ra’au huero i mua anei i te ho'e utuutu

ma’i, aore ra te ho'e mero o to oe utuafare. No te ha’amou te ma’i tuto’o i te fenua nei, ua ha’amau te pû fa’aterera’a i te Ea, te mau taote e rapa’au nei teie ma’i, te mau pû ma’imira’a e te mau pû utuutura’a ma’i, te hoê tapura ohipa ia tere maitai te ra’aura’a o te mau taata ato’a i ro’ohia i teie ma’i.

18

Annexe 5 : Fiche de surveillance hebdomadaire de tr aitement

Surveillance hebdomadaire de la quadri/bithérapie Semaine N° : du au Nom : Prénom : N° de dossier : Traitement/ Posologie :

Date Heure de la prise

Evaluation A = pas pris B = pris mais pas vu C = pris et vu

Remarques

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Lundi

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Mardi

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Mercredi

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Jeudi

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Vendredi

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Samedi

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A B C

Dimanche

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Bilan

Nbre de A : Nbre de B : Nbre de C :

Rendez-vous à prendre pour la semaine suivante

Clinique Radio Biologie Bactério : Ophtalmo

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Avec : Avec : Avec : Avec : Avec :

19

Annexe 6 : Algorithme de sélection des sujets conta ct (CHSPF, 2006)

D’après les recommandations pratiques pour les enquêtes autour d'un cas de tuberculose

Groupe de travail du CSHPF, mars 2006 - http://www.splf.org/s/IMG/pdf/CSHPF-24-3-06.pdf

Définitions

Personnes exposées : Personnes présentes dans une bulle de 2 mètres autour du cas index ou dans la même pièce.

Période de contagiosité : 3 mois avant le diagnostic en moyenne.

Risque de progression vers la maladie : Age inférieur à 5 ans et surtout à 2 ans et entre 10 et 15 ans, infection à VIH, insuffisance rénale chronique et hémodialyse, traitement immunosuppresseur, traitement par anti-TNF alpha, corticothérapie, cancers hématologiques, silicose, certaines chirurgies gastriques ; également : malnutrition, diabète, toxicomanie, alcoolisme, tabac

Manœuvres médicales à risque : rééducation respiratoire, aérosols irritants (expectoration induite), intubation trachéale et fibroscopie, autopsie

Facteurs de contagiosité importants : BAAR à l'EM direct, présence de caverne visible à la radiographie, localisation laryngée. Durée significative : à partir de 8 heures cumulées ou consécutives.

Confinement : dépend de la taille et de l'aération de la pièce (notion de densité d’unités pathogènes par volume d’air).

Proximité : définie par un contact régulier à faible distance (dormir dans le même lit par exemple).

20

Annexe 7 :Grille de score pour la définition des su jets contacts prioritaires (SPC, 2009)

D’après les recommandations pratiques pour l’enquête autour d’un cas de tuberculose dans les territoires français du Pacifique. Groupe de travail de Nouméa, janvier 2009

http://www.spc.int/tb/fr/publications/doc_download/2-tuberculosis-contact-tracing-guide-2010

Points attribués pour le calcul

Caractéristiques des contacts 1 point 0 point

Durée > 2 heures par contact < 2 heures par contact

Répétition > 2 contacts par semaine < 2 contacts par semaine

Proximité < 1 mètre > 1 mètre

Environnement lieu confiné lieu ouvert ou aéré

Risque de progression vers la maladie * oui non

Un contact prioritaire est un contact qui totalise 3 points ou plus Un contact non prioritaire est un contact qui total ise 2 points

* Risque de progression vers la maladie :

Age inférieur à 5 ans et surtout à 2 ans et entre 10 et 15 ans, infection à VIH, insuffisance rénale chronique et hémodialyse, traitement immunosuppresseur, traitement par anti-TNF alpha, corticothérapie, cancers hématologiques, silicose, certaines chirurgies gastriques ; également : malnutrition, diabète, toxicomanie, alcoolisme, tabac.

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Annexe 8 : Technique de l'intra-dermo réaction (IDR ) La réaction cutanée tuberculinique obtenue grâce à l’intra-dermo réaction (IDR) permet de savoir si un individu a été en contact avec le bacille tuberculeux. Le respect de la technique de l’IDR, des règles de conservation de la tuberculine en solution injectable et de la modalité de la lecture sont capitaux pour obtenir des résultats fiables. La fiabilité de ce test pour le diagnostic d’infection tuberculeuse reste limitée, avec une sensibilité maximale de 80 % et une mauvaise spécificité (# 60%) due aux réactions croisées avec les mycobactéries atypiques et la vaccination par BCG.

REALISATION Matériel : � Coton, alcool à 70° (n’interfère pas avec la tuberc uline), pas d’éther (ne désinfecte pas). � Un container pour aiguilles usagées. � Un flacon de 1 ml (10 doses) de tuberculine purifiée en solution injectable (Tubertest ®) ; après ouverture, le

produit peut être conservé pendant 28 jours entre +2°C et +8°C. � Seringues à tuberculine de 1 ml graduées en 1/10ème de ml avec leur aiguille intradermique adaptée, à biseau

court (1 seringue et une aiguille par personne testée). � Si l’aiguille n’est pas préalablement adaptée à la seringue, choisir des aiguilles intradermiques courtes (1 cm),

fines (5/10ème de mm) et à biseau court. � Une règle plate transparente graduée en mm, stylo, feuilles d’identification des personnes testées.

Technique : � Vérifier la date de péremption

� Prélever 0,1 ml de cette solution, ce qui correspond à 5 UI.

� Désinfection de la peau

� Injection strictement intra-dermique à la face antérieure de l’avant bras :

• Tenir le bras en tendant bien la peau. • Introduire l’aiguille biseau vers le haut sous l’épiderme bien tangentiellement à la surface de la peau, de

sorte qu’elle en pénètre uniquement les couches supérieures. Ne pas trop enfoncer l’aiguille (juste le biseau) et ne pas la diriger vers le bas, sinon l’injection serait sous-cutanée et donc ininterprétable.

• L’injection lente de 0,1 ml de tuberculine doit créer une petite saillie blanche gaufrée. Cette papule est due à la distension des pores de la peau, provoquant ainsi un œdème en peau d’orange : si l’injection ne crée pas cet œdème, elle doit être recommencée en u n autre point de l’avant bras.

• Le volume injecté ne doit pas excéder 0,1 ml. LECTURE � La lecture du test se fait 72 heures après l’injection (soit à partir du troisième jour après le test). Il faut donc

veiller à planifier ces tests en fonction des disponibilités des patients et du personnel afin d’en permettre une lecture en dehors d'un week-end.

� Il s’agit, dans un premier temps de palper l’induration. Cette appréciation tactile permet ensuite de mesurer le plus grand diamètre de l’induration. L’induration peut être entourée d’une cocarde rosée érythémateuse : on ne mesure que le diamètre de l’induration.

� Après vérification de l’identité de la personne testée, on inscrit sur son dossier la TAILLE en mm de

l’induration. La lecture ne doit pas être qualitative (positif ou négatif) car elle ne permet pas de comparaisons ultérieures.

� Dans quelques cas, la papule peut présenter des phlyctènes ou vésicules de liquide. Il faut alors mesurer cette phlyctène et préciser dans le dossier : « Réaction phlycténulaire de .… mm ».

� Une réaction d’apparition précoce (24 premières heures) et ayant disparu le lendemain est sans valeur : on ne mesure que l’induration du troisième jour.

marque de stylo

marque de stylo

Induration

Diamètre à mesurer Pour la mesure du diamètre de l’induration, on peut s’aider de la pointe d’un stylo que l’on fait courir sur la peau en partant de la périphérie vers l'induration, de part et d’autre de la zone de réaction, et qu’on arrête dès qu’on perçoit un ressaut. La mesure de l’intervalle entre les deux traits à l’aide d’une règle graduée en mm est plus facile et plus fiable que la palpation simple avec les doigts.

22

Annexe 9 : Technique du tubage gastrique pour reche rche de BK La surveillance et les soins relatifs à l’acte de p ose de sonde gastrique font partie du rôle propre d e l’infirmier(e) (Article 6 du décret de compétences du 11 février 2002) Principe Les sécrétions bronchiques dégluties pendant le sommeil sont aspirées à l'aide d'une sonde directement dans l'estomac. Le patient doit être à jeun. Le tubage gastrique devra être effectué 3 jours de suite. Le tubage gastrique doit être traité dans les 4 heures qui suivent le recueil car l'acidité gastrique est néfaste pour les mycobactéries (sinon neutraliser cette acidité en ajoutant 100 mg de bicarbonate de soude).

Préparation du patient - Préparation psychologique en expliquant le déroulement et le but du soin - Patient à jeun - L’installer en position assise, la tête légèrement penchée en avant, le menton « rentré » Contre-indications à la voie nasale : troubles de l’hémostase (risque d’épistaxis), traumatisme facial (risque de fausse route intracrânienne) - Mettre la protection autour du cou du patient

Préparation du matériel - Matériel standard- Matériel de tubage :· 2 paires de gants stériles, 2 sondes gastriques adaptées à l’âge du patient, seringue à grand embout (50cc), cupule + SS,·stéthoscope, sérum salé - Si prélèvement : flacon étiqueté - Ralange + système d’aspiration, ou seringue de 20 cc

Technique - Désinfecter les mains et préparer le matériel dans le plateau - Enfiler les gants stériles - Mesurer à l’aide de la sonde la distance entre le nez et lobe de l’oreille puis entre l’oreille et l’appendice xiphoïde afin de mesurer la longueur de la sonde à enfoncer ; noter le repère. - Lubrifier l’extrémité de la sonde avec le sérum salé (attention à ne pas lubrifier le haut de la sonde ou les gants) - Présenter la sonde perpendiculairement au plan facial, en l’orientant légèrement vers le bas. Si le patient présente des réflexes de toux après 10 cm environ, retirer légèrement la sonde. - Demander au patient de déglutir et avancer la sonde au moment où il avale. Si nausée, introduire rapidement la sonde - Si le patient présente des difficultés respiratoires à ce moment, retirer à nouveau la sonde et recommencer - Vérifier la bonne position de la sonde en injectant brutalement au moins 30cm d’air à l’aide de la seringue. En plaçant le stéthoscope au niveau de l’estomac, on doit alors entendre un borborygme évident - Fixer la sonde au nez du patient - On aspire à l’aide de la seringue une quantité suffisante (5 à 10 ml) de liquide gastrique. Si le volume des sécrétions recueillies est insuffisant, on peut injecter 10 ml de sérum physiologique puis le ré-aspirer. - Le contenu du liquide gastrique recueilli est alors versé dans un tube à vis stérile pour être adressé au laboratoire de bactériologie. - Surveiller les constantes : pouls, TA, FR

Complications - Fausse route dans la trachée : si le patient se met à tousser ou présente une dyspnée, retirer immédiatement la sonde de 10 cm et renouveler le geste - Hémorragie nasale (traumatisme lors du passage de la sonde dans le nez, souvent bénin) : vérifier l’hémostase du patient avant le geste, bien lubrifier la sonde, ne pas forcer sur un obstacle

Trucs et astuces - Demander au patient de souffler fort par le nez avant la pose de la sonde pour vérifier la perméabilité des voies nasales - Vérifier l’absence de déviation de la cloison nasale, sinon, utiliser la narine opposée. - Si vous n’avez pas de stéthoscope, vous pouvez vérifier la position de la sonde en posant la main sur l’estomac avec une légère pression. Vous pourrez ainsi ressentir les vibrations provoquées par l’injection de l’air.

23

Annexe 10 Principes, indications et utilisation en pratique

des tests de libération de l’interféron gamma (TILG ) Principes Il s’agit de tests in vitro mesurant la production d’IFNg par les lymphocytes T en réponse à une stimulation par des antigènes spécifiques de M. tuberculosis - soit par méthode ELISPOT sur sérum (T-Spot. TB®) : mesure le nombre de lymphocytes T

produisant de l’IFNg pour un nombre donné de globules blancs - soit test sur sang total (Quantiferon ®) : mesure la production totale d’IFNg dans un volume donné

de sang total Les indications actuelles consensuelles au niveau i nternational (HAS, CDC, NICE UK, Canada, Australie) sont :

Intérêt du test en pratique : - Impact psychologique pour le médecin et le patient car test nouveau et réponse binaire - reproductibilité du test - Plus sensible que l’IDR (58% vs 70%) - Meilleure spécificité que l’IDR (99%) et donc moins de traitements pour faux positifs (patients

vaccinés par BCG ou infectés par mycobactéries atypiques en particulier) - Pas de deuxième visite de lecture nécessaire - Stratégie de dépistage utilisant le test est plus coût efficace à terme Inconvénients et limites : - Ne distingue pas l’infection de la maladie - ne permet pas de dater l’ancienneté de l’infection ni de prédire le risque de passage de l’ITL à la

maladie - N’est pas un test diagnostic positif de tuberculose - Restrictions opérationnelles : 1) Phase pré-analytique nécessitant du personnel formé au

prélèvement, un transport rapide, un laboratoire avec du personnel formé et maîtrisant la technique Elisa ; 2) Un coût par test estimé entre 15 000 et 25 000 CFP (comprenant les réactifs et coûts humains et de structure)

Recommandations du groupe de travail Pacifique (Nouméa, Novembre 2008): • Dans le cadre d’indications individuelles, l’utilisation des TLIG est possible pour l’aide au diagnostic

d’exclusion des tuberculoses maladie, dans les cas difficiles, notamment dans les formes extra pulmonaires (bonne valeur prédictive négative du test)

• Dans le cadre des enquêtes autour d’un cas, l’utilisation est utile pour l’aide au diagnostic des ITL, en cas d’IDR indéterminée, chez les adultes (et enfants > 5 ans)

• Dans le cadre de la prévention, pour exclure une ITL avant mise sous traitement anti-TNF alpha

- aide au diagnostic d’exclusion de la tuberculose maladie dans les cas difficiles, notamment dans les formes extra pulmonaires

- aide au diagnostic des Infections Tuberculeuses Latentes (ITL) chez les sujets de plus de 15 ans, dans le cadre des enquêtes autour d’un cas

- pour exclure une ITL avant la mise sous traitement anti TNF alpha

- surveillance des personnels exposés

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26

Annexe 12 : Fiche pratique pour la réalisation des enquêtes

L’ENQUETE TUBERCULOSE EN PRATIQUE

Pourquoi une enquête ?

L’enquête vise à dépister et traiter précocement les cas de tuberculose maladie (TM) et d'infections tuberculeuses latentes (ITL) éventuels autour d’un cas de tuberculose (patient index).

Qu’est-ce qu’une enquête ?

C’est l’identification, l’évaluation du risque d’infection ou de maladie et l’exploration - pour les sujets jugés les plus à risque - des personnes ayant été en contact avec le patient index. Elle conduit au traitement préventif ou curatif des personnes infectées ou malades.

- En présence d’une tuberculose contagieuse (définie comme une tuberculose avec localisation respiratoire, c'est-à-dire bronchique, pulmonaire, pleurale ou laryngée), on recherche en priorité les personnes potentiellement infectées par le cas index.

- En présence d'une tuberculose peu ou pas contagieuse, et en particulier chez l’enfant de moins de 15 ans, on recherche en priorité le cas source et d’éventuels autres sujets infectés.

Visite initiale de santé publique

Elle est réalisée à l’hôpital (ou en consultation si patient ambulatoire), par un personnel de santé publique, le plus rapidement possible, idéalement dans les trois jours ouvrés suivant le signalement. . Le personnel enquêteur est un infirmier ou un médecin formé à l'enquête, de l’équipe du Bureau de veille sanitaire (BVS) sur l’île de Tahiti, ou des Cellules de santé publique (CSP) du secteur d’hospitalisation pour les hôpitaux périphériques de la DS.

Le but de cette consultation sera de : - informer et renseigner le malade sur sa maladie et l’enquête de dépistage (voir annexe 4) - obtenir l'accord éclairé du patient pour l'identification des sujets contact, - définir le caractère contagieux ou non du cas index - définir la stratégie générale de l’enquête : recherche d’un contaminateur, recherche de cas

secondaires - dresser une première liste des sujets contacts : personnes vivant dans le même foyer (toujours

classées dans la catégorie des contacts prioritaires) et autres contacts étroits en dehors du foyer (travail, école, loisirs, ..)

Les conclusions de cette consultation, ainsi qu’un classeur d’investigation autour d’un cas avec la liste initiale des sujets contact, seront adressés à la CSP du secteur géographique d’habitation du patient, qui organisera l’enquête avec les le personnel de la structure de santé publique du lieu d’habitation du cas index dans le cas des îles autres que Tahiti.

Visite à domicile et rencontre de la famille du cas index :

Elle est réalisée par le BVS et/ou la CSP des FSTN ou des FSTI sur l’île de Tahiti, par la CSP du secteur géographique d’habitation du cas index et/ou le personnel de la structure de santé publique du lieu d’habitation du cas index pour les autres îles. Le but de cette visite sera de :

- visiter le domicile du cas index, et son voisinage proche pour évaluer les conditions de vie, de promiscuité et donc, le risque de contamination

- compléter au besoin la liste des sujets contacts classés prioritaires - rencontrer la famille du cas index, expliquer le pourquoi de l’enquête, son but, et son déroulement ;

répondre aux questions éventuelles, lever les inquiétudes et les a priori, installer un climat de confiance indispensable pour obtenir l’adhésion de la famille.

- Prendre rendez-vous pour le dépistage des sujets contact.

27

Qui sont les sujets contacts ?

Un sujet contact est défini par la présence simultanée du cas index et du sujet contact dans une même pièce ou une « exposition » au cas index dans une "bulle" de 2 mètres de diamètre en milieu extérieur. Par convention la période concernée est de 3 mois avant le diagnostic, elle peut être allongée en cas de signes respiratoires plus anciens.

Identifier les sujets contact à explorer en priorit é

Elle est fonction du risque pour les sujets contact d’être infecté et de devenir malade. Les éléments à recueillir pour déterminer ce risque concernent : − la contagiosité du cas index, − les caractéristiques de l'exposition (confinement, proximité, durée), − les caractéristiques des sujets contact (risque de progression vers la maladie).

La sélection des sujets à explorer s’appuiera sur un algorithme (annexe 6) ou plus aisément sur une grille de score (annexe 7) :

Caractéristiques des contacts 1 point 0 point

Durée > 2 heures par contact < 2 heures par contact

Répétition > 2 contacts par semaine < 2 contacts par semaine

Proximité < 1 mètre > 1 mètre

Environnement lieu confiné lieu ouvert ou aéré

Terrain fragile oui non

Total de 3 points ou plus pour un sujet = contact p rioritaire

Quels examens réaliser aux sujets contacts ?

La consultation des sujets contact à lieu au sein de la structure de santé publique du lieu d’habitation du cas index : CCSMIT, FSTN, Consultation de l’hôpital de Taravao, Centres médicaux dans les îles :

• 1ère phase : consultation infirmière - remplir la partie état civil, les renseignements - peser systématiquement - rechercher les antécédents : BCG (cicatrice ?), IDR antérieure, tuberculose personnelle ou familiale - rechercher un facteur de risque : âge < 5 ans ou 10-15 ans, immunosuppression secondaire à une

maladie ou un traitement, certains cancers, insuffisance rénale, .. (prendre un avis médical si besoin) - rechercher la présence de signes cliniques évocateurs de tuberculose : toux évoluant depuis plus de

3 semaines, hémoptysie, amaigrissement, asthénie, fièvre (vespérale), sueurs nocturnes - réalisation d’une IDR et lecture (voir annexe 9)

• 2ème phase : consultation médicale des sujets contacts (avec résultat de l’IDR)

En cas de : - ATCD de tuberculose - facteur de risque - signes cliniques évocateurs - IDR > 15 mm si BCG antérieur ou > à 10 mm si pas de BCG antérieur

Ou si : - le cas index est bacillifère (examen direct positif). - Il s’agit d’une enquête à la recherche d’un contaminateur autour d’un cas de tuberculose chez un cas

index de moins de 15 ans.

La consultation comprendra alors :

- Un examen clinique - La prescription d’une radiographie pulmonaire en cas de :

o existence de facteur de risque ou des signes cliniques o cas index bacillifère o IDR positive (> 15 mm ou virage > 10mm)

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- La prescription d’un examen des crachats (direct et culture, 3 prélèvements) en cas de : o existence de signes cliniques (dont toux > 3 semaines) o cas index avec examen direct positif et radiographie pulmonaire pas possible. o radiographie pulmonaire anormale

Chez l’enfant, il est préférable de réaliser le prélèvement des crachats par tubage gastrique, réalisé 3 jours de suite en consultation externe spécialisée ou en hospitalisation courte. Si possible (île de Tahiti), on prescrira un dosage d’interféron gamma (Quantiféron ®) chez les sujets de plus de 15 ans présentant une IDR > 15 mm.

NB : lorsque les investigations ne visent qu’à rechercher le cas source (recherche d’un contaminateur) autour d’un cas de tuberculose chez un enfant de moins de 15 ans, la consultation médicale et une radiographie pulmonaire suffisent.

Interprétation des résultats du dépistage et prise en charge des sujets contact La décision de traitement curatif ou préventif ou de simple suivi avec consultation et radiographie des sujets contact sera prise à l’aide des algorithmes recommandés (voir annexe 10)

Suivi de l’enquête et évaluation Les laboratoires de biologie de Polynésie doivent communiquer systématiquement au BVS les résultats des cultures et l’antibiogramme, et l'identification éventuelle d'une mycobactérie atypique. Le BVS fait la synthèse des résultats de l’enquête à chaque temps du dépistage, avec les CSP et les formations sanitaires, afin d'adapter si nécessaire la stratégie d'enquête (élargissement du cercle de dépistage). Un bilan annuel des enquêtes est élaboré par le BVS, en utilisant les rapports d’enquête réalisés par les CSP et renvoyés au maximum 6 mois après le début de l’enquête

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Annexe 13 : Organisation des enquêtes en milieu sco laire • Cette organisation est uniquement valable pour les îles médicalisées ; dans les autres sites, la gestion de

l’enquête sera envisagée au cas par cas, sous la coordination du BVS et de la Subdivision médicale. • Le Centre de Consultations Spécialisées d’Hygiène et de Santé Scolaire (CCSHSS) ou la médecine

scolaire sont en charge des élèves de maternelle, primaire et secondaire (avec le CCSPI pour les moins de 6 ans et les centres médicaux pour les plus de 16 ans).

• Les enseignants et personnels des établissements scolaires doivent être pris en charge par la médecine du travail de l’établissement, en lien avec le BVS

Le teme Cellule de promotion de la santé (Cps) désigne ici soit la Cellule d’éducation pour la santé du CCSHSS soit la Cellule de promotion de la santé dont dépend le centre de médecine scolaire ;

le terme médecine scolaire désigne le CCSHSS ou le centre de médecine scolaire du secteur ;

le teme centre de santé désigne les dispensaires de FSTN, les centres médicaux ou les hôpitaux de la DS.

Étape 1 :

Alerte de la médecine scolaire par le BVS ou la Cps en charge de l’enquête du cas de tuberculose et information de l’investigation à men er

La médecine scolaire peut être sollicitée pour différents types d’enquête : - enquêtes prioritaires : autour de cas index très contagieux (examen direct positif) - autres enquêtes systématiques : autour de cas index contagieux (toutes les formes respiratoires) - des extensions d’enquête ( 2ème cercle) - enquêtes à la recherche d’un contaminateur : autour d’un cas index non contagieux

Étape 2 : Organisation et mise en place de l’investigation pa r la Cps et la médecine scolaire.

� La Cps établit la liste des élèves à dépister (la classe au minimum), en remontant 3 mois avant l’hospitalisation du cas index.

� En cas de changement d’établissement entre le moment de l’enquête et la période supposée contaminante, il faut retrouver les anciens camarades de classe.

� Les élèves qui ne seraient plus scolarisés doivent être signalés au BVS pour assurer le complément de l’enquête.

Étape 3 : Coordination de l’action avec les directions des en seignements I°et II°

� Le médecin responsable du programme tuberculose (BPPI ou BVS), en lien avec le médecin scolaire, communique et informe : - le Proviseur de vie scolaire de la DES pour le second degré, - Mr le Directeur de la DEP pour le premier degré, - puis la(les) direction(s) de(s) l’établissement concerné(s).

� La direction de l’établissement concerné établit la liste des enseignants sujets contact et saisit la médecine du travail ; en l’absence de médecine du travail, elle se rapproche du entre de santé de secteur ou du BVS

� La Cps planifie l’enquête, en collaboration avec le médecin scolaire ; un courrier à destination des parents est remis aux élèves (note d’information générale sur la maladie + demande d’autorisation parentale)

Étape 4 : Réalisation d’une information ciblée pour la popula tion exposée

� La Cps donne aux sujets contact des recommandations générales sur le dépistage et des informations succintes sur le cas index (préservation de l’anonymat), sous forme d’un courrier personnalisé pour chaque parent

� La Cps évalue le besoin d’une réunion d’information générale pour les parents et le personnel de l’établissement concerné, dont le but sera à la fois de dédramatiser la situation tout en informant correctement les personnes.

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Étape 5 Dépistage des contacts prioritaires en milieu scola ire

à J1 : � Sensibilisation collective des élèves par l’infirmière scolaire ou par la cellule si besoin � Consultation infirmière de dépistage : antécédents, éléments cliniques, IDR.

à J3 :

� Consultation infirmière de dépistage pour la lecture de l’IDR (en cas d’élève absent à la lecture de l’IDR, reprogrammer l’ensemble en respectant l’intervalle minimum préconisé selon le test utilisé)

� Couplée à la consultation médicale de dépistage, avec prescription éventuelle de radiographie pulmonaire (en cas de cas index bacillifère ou présence de signes cliniques ou facteurs de risque ou IDR >15 mm ou virage de l’IDR) ou de recherche de BK (en cas de présence de signes cliniques ou facteurs de risque ou cas index bacillifère et radiographie pulmonaire impossible à réaliser) ; voir arbres décisionnels de l’annexe 11 pour plus de détails

au plus tard à J7

En cas de résultat de dépistage normal :

� L’IDE en charge de l’enquête informe l’élève du résultat de la visite et lui remet un courrier explicatif destiné à ses parents.

� Si une deuxième IDR est préconisée pour le suivi (voir annexe 11), elle sera programmée au sein de l’établissement scolaire à 3 mois ; l’IDE fixe le prochain rendez-vous avec la direction de l’établissement ; en cas de résultat suspect (voir annexe 11), l’enfant sera re-convoqué au centre pour une consultation médicale par un courrier adressé aux parents (doublé d’un appel téléphonique).

� Un courrier d’information sera adressé aux parents pour leur recommander une surveillance médicale systématique par le médecin traitant des sujets contacts, au moins 1 fois par an pendant 2 ans (avec RP si nécessaire)

En cas d’examens complémentaires prescrits (RP et recherche BK) :

� L’IDE en charge de l’enquête se charge alors de contacter les parents, leur donne rendez-vous afin de leur expliquer la raison de ces examens complémentaires et de leur remettre les prescriptions et les pots pour les recherches de BK si nécessaire.

� Pour les élèves majeurs, on leur remet directement les prescriptions. � Les résultats des radiographies pulmonaires seront récupérés par le médecin scolaire � En cas de recherche de BK dans les crachats, les 3 pots de prélèvements réalisés à domicile seront

déposés à l’ILM qui transmettra les résultats directement au BVS.

Résultats des examens

L’IDE chargé de l’enquête :

� Si les résultats sont normaux ⇒ un courrier informatif sera expédié aux parents par le biais de l’établissement scolaire par le médecin scolaire

� Si un des résultats est anormal ⇒ l’IDE convoque l’élève et les parents pour une consultation médicale, afin de programmer si nécessaire une consultation spécialisée (pneumologie ou pédiatrie, au CCSMIT ou à l’hôpital)

Décision finale

En fonction des résultats de l’enquête :

����Traitement curatif de TB

����Chimio prophylaxie ����Surveillance médicale

annuelle sur deux ans (+/- RP)

Fin de l’enquête

réalisée par l’hygiène scolaire

- Garder une copie de la feuille d’investigation dans les carnets médico-scolaires des élèves

- Réexpédier au BVS le dossier original contenant toutes les fiches contacts et le tableau récapitulatif,

dans un délai de 6 mois

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Annexe 14 : Modalités particulières pour les îles n on médicalisées

MODALITES D’ENQUETE DANS LES ILES NON-MEDICALISEES En l’absence de médecin et de moyens radiologiques, l’enquête de dépistage doit être menée par le personnel infirmier de la structure de santé publique du lieu d’habitation de l’entourage du cas index dans le cas des îles autres que Tahiti. Dans ce cas, le dépistage des sujets contact est simplifié, basé essentiellement sur la clinique et l’IDR. Si nécessaire, un avis médical sera pris et un transfert pour investigations complémentaires (radiographie, fibroscopie, ..) pourra être organisé.

Visite à domicile et rencontre de la famille du cas index

Le but de cette visite sera de : - visiter le domicile du cas index, et son voisinage proche pour évaluer les conditions de vie, de

promiscuité et donc, le risque de contamination - compléter au besoin la liste des sujets contacts classés prioritaires - rencontrer la famille du cas index, expliquer le pourquoi de l’enquête, son but, et son

déroulement ; répondre aux questions éventuelles, lever les inquiétudes et les a priori, installer un climat de confiance indispensable pour obtenir l’adhésion de la famille.

- Prendre rendez-vous pour le dépistage des sujets contact.

Qui sont les sujets contacts ?

Un sujet contact est défini par la présence simultanée du cas index et du sujet contact dans une même pièce ou une « exposition » au cas index dans une "bulle" de 2 mètres de diamètre en milieu extérieur. Par convention la période concernée est de 3 mois avant le diagnostic, elle peut être allongée en cas de signes respiratoires plus anciens. Parmi ces sujets, seuls ceux présentant un risque significatif d’infection seront explorés.

Identifier les sujets contact à explorer en priorit é

Elle est fonction du risque pour les sujets contact d’être infecté et de devenir malade. Les éléments à recueillir pour déterminer ce risque concernent : − la contagiosité du cas index, − les caractéristiques de l'exposition (confinement, proximité, durée), − les caractéristiques des sujets contact (risque de progression vers la maladie).

La sélection des sujets à explorer s’appuiera sur la grille de score suivante :

Caractéristiques des contacts 1 point 0 point

Durée > 2 heures < 2 heures

Répétition > 2 contacts par semaine < 2 contacts partent semaine

Proximité < 1 mètre > 1 mètre

Environnement lieu confiné lieu ouvert ou aéré

Terrain fragile oui non

Total de 3 points ou plus pour un sujet = contact p rioritaire

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Dépistage des sujets contact et interprétation des résultats

La consultation infirmière comportera :

- remplir la partie état civil et les renseignements du dossier - peser systématiquement - rechercher les ATCD : BCG (cicatrice ?), IDR antérieure, tuberculose personnelle ou familiale - rechercher un facteur de risque : âge < 5 ans ou entre 10 et 15 ans, immunosuppression

secondaire à une maladie ou un traitement, certains cancers, insuffisance rénale, .. (au moindre doute prendre un avis médical)

- rechercher la présence de signes cliniques évocateurs de tuberculose : toux évoluant depuis plus de 3 semaines, hémoptysie, amaigrissement, asthénie, fièvre (vespérale), sueurs nocturnes

- réaliser un examen clinique approfondi : auscultation pulmonaire (recherche de bruits anormaux des bases et sommets pulmonaires, recherche d’épanchement pleural,...), palpation des aires ganglionnaires

- réalisation d’une IDR et lecture (voir annexe 9)

L’interprétation des résultats et la prise en charg e suivra le schéma suivant :

Examen clinique normal et

IDR < 10 mm

Signes cliniques ou IDR > 15mm

(si BCG antérieur, ou > 10mm si pas de BCG)

IDR augmentée de plus de 10 mm

IDR inchangée ou augmentée de

moins de 10 mm

IDR de contrôle à 3 mois

Suivi pendant 2 ans (examen clinique

+/- radio tous les ans) Avis médecin référent pour

radiographie et conduite à tenir

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Liste des abréviations et acronymes utilisés BAAR Bacille acido-alcoolo-résistant BCG Bacille de Calmette et Guerin (vaccination) BK Bacille de Kock BPPI Bureau des programmes de pathologies infectieuses BVS Bureau de veille sanitaire CCSHSS Centre de consultations spécialiées d’hygiène et de santé scolaire CCSMIT Centre de consultations spécialisées en maladies infectieuses et tropicales CHPF Centre Hospitalier de la Polynésie française Cps Cellule de promotion de la santé DEP Direction de l’enseignement primaire DES Direction de l’enseignement secondaire DPP Département des programmes de prévention DS Direction de la santé ED Examen direct FSTN Formations sanitaires de Tahiti Nui HCSPF Haut conseil de santé publique de France IDR Intra dermo réaction ILM Institut Louis Malardé ITL Infection tuberculeuse latente LBA Lavage broncho-alvéolaire RP Radiographie pulmonaire SPC Secrétariat de la Communauté du Pacifique TB Tuberculose TEP Tuberculose extra-pulmonaire TILG Test de libération de l’interféron gamma TM Tuberculose maladie

Références - Recommandations pratiques pour l’enquête autour d’un cas de tuberculose dans les territoires français du Pacifique, Groupe de travail de Nouméa, janvier 2009 ; annexe 8, in : Guidelines for tuberculosis contact tracing in Pacific island countries and territories : http://www.spc.int/tb/fr/publications/cat_view/66-technical-documents

- Recommandations pratiques pour les enquêtes autour d'un cas de tuberculose, Groupe de travail du CSHPF, mars 2006 : http://www.splf.org/s/IMG/pdf/CSHPF-24-3-06.pdf

- Tuberculosis contact investigation in low prevalence countries : a European consensus. Eur Respir J. 2010 Oct;36(4):925-49. Erkens CG, Kamphorst M, Abubakar I, Bothamley GH, Chemtob D, Haas W, Migliori GB, Rieder HL, Zellweger JP, Lange C.

- The epidemiology of tuberculosis in Pacific Island countries and territories: 2000-2007. Viney K, O'Connor J, Wiegandt A. Asia Pac J Public Health. 2011 Jan;23(1):86-99

- Sites internet utiles : http://www.spc.int/tb/ ; www.sante.gouv.fr ; www.has-sante.fr ; www.invs.sante.fr ; www.splf.org ; www.who.int/fr ; http://www.ass.nc/

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Adresse utiles

Direction de la santé

Direction centrale, BP 611 Papeete Tahiti

Bureau de Veille Sanitaire Tél : 488.201 - Fax : 488.212 Département des Programmes de Prévention Tél : 488.200 Bureau des Programmes de Pathologies Infectieuses Tél : 488.215 Cellules de santé publique :

Tahiti Nui Tél : 460 088 Tahiti Iti Tél : 547 774 Moorea Tél : 552 233 Iles Sous le Vent Tél : 600 205 Australes Tél : 950 379 Marquises Tél : 920 776 Tuamotu Gambier Tél : 543 236 Centre de Consultations Spécialisées en Maladies In fectieuses Tél : 543 242 Centre de Consultations Spécialisées d’Hygiène et S anté Scolaire Tél : 509 143

Institut Louis Malardé Laboratoire d’Analyses Médicales (bactériologiste) Tél : 416 432

Services hospitaliers spécialisés Centre Hospitalier de Polynésie française Tél : 486 262 Hôpital de Taravao Tél : 577 676 Hôpital de Uturoa Tél : 600 800

Centres médicaux des îles Centre médical de Mataura (Tubuai) Tél : 932 254 Centre médical de Moerai (Rurutu) Tél : 930 440 Centre médical de Rairua( Rapa) Tél : 954 231 Centre médical de Patio (Tahaa) Tél : 656 331 Centre médical de Hakahau (Ua Pou) Tél : 925 375 Centre médical de Avatoru (Tuamotu Gambier) Tél : 960 375 Centre médical de Fakarava (Tuamotu Gambier) Tél : 984 224 Centre médical de Hao (Tuamotu Gambier) Tél : 970 513 Centre médical de Makemo (Tuamotu Gambier) Tél : 980 325 Centre médical de Rikitea (Tuamotu Gambier) Tél : 978 216 Centre médical de Atuona (Hiva-Oa) Tél : 927 375 Centre médical de Teva i Uta (Tahiti) Tél : 547 270